Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Оптимизация лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эффективность использования комбинации альгинатов и антацидов // Приложение Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2014. № 1 (17). С. 14-17.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Успенский Ю.П. / Барышникова Н.В.


Оптимизация лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эффективность использования комбинации альгинатов и антацидов

Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова

ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Минздрава России

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное попаданием желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод вне зависимости от того, развивается ли при этом воспаление его слизистой оболочки или нет. Актуальность ГЭРБ обусловлена высокой распространенностью заболевания, а также вероятностью развития тяжелых осложнений (пищевод Барретта, аденокарцинома желудка) при отсутствии его своевременного лечения.

Патогенез

Основной патогенетический механизм развития ГЭРБ - это гастроэзофагеальный рефлюкс, т.е. заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. Однако в последнее время в патогенезе ГЭРБ большое значение как фактору риска отводится формированию «кислотного кармана». «Кислотный карман» - это слой соляной кислоты, локализующийся в проксимальном отделе желудка вблизи зоны гастроэзофагеального соединения и находящийся в прямом с ним контакте (рис. 1) [1,2].

Рис. 1. Схема изображения «кислотного кармана»

Рис. 1. Схема изображения «кислотного кармана»

Согласно теории «кислотного кармана» только над пищевым комком в верхних отделах желудка его содержимое обладает высокой кислотностью, тогда как нижележащие слои желудочного содержимого имеют значительно меньшую кислотность. «Кислотный карман» формируется через 15-20 мин после еды и сохраняется около 2 ч [3]. При этом риск развития кислого гастроэзофагеального рефлюкса тем выше, чем выше по отношению к диафрагме располагается «кислотный карман [3,4]. Следует отметить, что в условиях патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, т.е. при наличии у пациента недостаточности кардиального жома, нарушений моторики гастродуоденальной зоны, гиперхлоргидрии, патологического рефлюкса и т.п., «кислотный карман» способен длительно персистировать, имеет большую проксимальную протяженность.

Избыточная продукция кислоты в желудке и длительное существование «кислотного кармана» могут приводить к развитию симптомов диспепсии и нарушения пищеварения, а именно: боль и дискомфорт в верхних отделах живота, реже в нижнем отделе грудной клетки, изжога, тошнота, вздутие живота, ощущение переполнения живота. Таким образом, у пациентов с ГЭРБ присутствуют не только основной и изнуряющий их симптом - изжога, а также и множественные признаки диспепсии, существенно ухудшающие самочувствие и качество жизни больного.

Принципы терапии

Лечение пациентов с ГЭРБ в условиях длительного существования «кислотного кармана» должно быть комплексным и сочетать диетические рекомендации, модификацию образа жизни и прием лекарственных препаратов.

Рекомендации по диете и изменению образа жизни заключаются в следующем:

  1. часто и дробно питаться;
  2. употреблять продукты, обладающие щелочной реакцией (молоко, сметана, творог, паровые омлеты, отварное мясо);
  3. избегать обильного приема пищи и не есть на ночь; после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; ограничить потребление продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на него (животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые, ржаной хлеб, газированные напитки);
  4. не носить тесную одежду и тугой пояс;
  5. отказаться от курения, так как никотин ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера;
  6. не допускать развития упорных запоров, чтобы избежать дополнительного повышения внутрибрюшного давления при натуживании;
  7. по возможности ограничить прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты);
  8. cпать с приподнятым головным концом кровати;
  9. избегать длительных наклонов;
  10. избегать выполнения гимнастических упражнений, связанных с напряжением мышц брюшного пресса. 
Фармакологическое лечение ГЭРБ заключается в использовании антисекреторных средств:  антацидовН2-гистаминоблокаторовингибиторов протонной помпы (ИПП). Результатом их действия являются снижение кислотности желудочного сока и, следовательно, уменьшение агрессивного его действия на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Однако длительная и стойкая кислотосупрессия может приводить к негативным последствиям, так как в условиях гипохлоргидрии и ахлоргидрии:

  1. существует риск развития мальабсорбции железа, кальция, цинка;
  2. непредсказуемо изменяется абсорбция ряда лекарственных препаратов при пероральном приеме (фармакокинетика лекарств базируется на нормальных значениях кислотности в желудке): препараты железа, дипиридамол, флюконазол, тироксин, карбонат кальция, теофиллин и др.;
  3. повышается риск развития инфекций желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы;
  4. желудок колонизируют микроорганизмы из орофарингеальной области и кишечника;
  5. заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
  6. повышается риск появления онкологических заболеваний (некоторые из микроорганизмов, не инактивирующихся в желудке в условиях гипо- и ахлоргидрии, могут вырабатывать канцерогены). Кроме того, по данным последних исследований, после применения ИПП не отмечено значимого эффекта по нейтрализации «кислотного кармана» [5]. Следовательно, несмотря на уменьшение размеров «кислотного кармана» и изменение его положения на фоне приема ИПП, сохраняются условия для рефлюкса и развития симптомов ГЭРБ [5].

Альгинаты

Широко используются в лечении ГЭРБ, особенно неэрозивной формы, альгинаты, имеющие другой механизм действия, чем антисекреторные средства. Альгинаты - группа препаратов на основе альгиновой кислоты, получаемой из морских бурых водорослей, в частности, из Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты (лат. alga - морская трава, водоросль) - это полисахариды, молекулы которых построены из остатков β-D-маннуроновой и α-L-гулуроновой кислот, находящихся в пиранозной форме и связанных в линейные цепи гликозидными связями [6]. Блоки, построенные из полиманнуроновой кислоты, придают вязкость альгинатным растворам, блоки гулуроновой кислоты ответственны за силу геля и специфическое связывание двухвалентных ионов металлов.

Основной антирефлюксный механизм действия альгинатов - это формирование механического барьера-плота (альгинат натрия), который препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. При этом не нарушаются механизм выработки соляной кислоты в желудке, а следовательно, и процесс пищеварения. Одним из широко известных представителей альгинатных препаратов является Гевискон форте. Входящий в его состав гидрокарбонат калия (источник С02) придает плоту «плавучесть», тогда как карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. Помимо антирефлюксного действия альгинаты обладают рядом полезных эффектов, обеспечивающих их эффективность в лечении ГЭРБ: прокинетический, обволакивающий, легкий слабительный, цитопротективный, гемостатический, и сравнимы по эффективности со многими антацидами, в ряде случаев превосходя последние по выраженности и количеству позитивных свойств. В обобщенном виде место и свойства альгинатов среди других средств, применяемых для лечения кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, в том числе ГЭРБ, представлены в табл. 1 [7].

Таблица 1. Сравнительная характеристика основных эффектов альгинатов, антацидов и антисекреторных препаратов

Лекарственные средства

Стойкое влияние на интрагастральный рН

Сорбционные свойства

Обвола-кивающие свойства

Антиреф-люксное действие

Гемоста-тическое действие

Цитопро-текторное действие

Антациды, содержащие Al(OH)3, Mg(OH)2

+

+

+

+

-

++

Антациды, содержащие экстракт ромашки (гвайазулен)

+

-

+

-


+

Н2-гистаминоблокаторы

++

-

-

-

-

-

ИПП

+++

-

-

-

-

-

Альгинаты

+

+

++

+++

+

++

Безопасность альгинатов была оценена FAO/WHO Объединенным экспертным комитетом по пищевым добавкам (JECFA), который установил приемлемое ежедневное потребление как «неограниченное» для альгиновой кислоты и ее солей, и подтверждена в многочисленных исследованиях [6]. Многочисленные токсикологические исследования, проведенные в мире в 1940-1970-х годах, подтвердили безопасность использования альгинатов, в частности, альгината натрия.

Комбинация антацида и альгината

Однако использование альгинатов для формирования защитного барьера решает только часть проблемы. Необходимо также нейтрализовать «кислотный карман» с целью купирования симптомов диспепсии. Для подобных случаев, когда у пациента имеют место множественные жалобы: изжога и симптомы диспепсии, был разработан препарат Гевискон Двойное действие (Гевискон ДД), который является комбинацией альгината и антацида в оптимальных дозировках (табл. 2).

Таблица 2. Состав Гевискона и Гевискона ДД

Ингредиент

Гевискон (в 10 мл, минимально эффективная доза)

Гевискон ДД (в 10 мл, минимально эффективная доза)

Натрия альгинат, мг

500

500

Натрия гидрокарбонат, мг

267

213

Кальция карбонат, мг

160

325

Действие

  • Формирование протективного барьера

  • Формирование протективного барьера
  • Нейтрализация избытка соляной кислоты в желудке

Как видно из представленной таблицы, Гевискон ДД содержит альгинат натрия и увеличенную дозу кальция карбоната в сравнении с Гевисконом форте, что обеспечивает и антирефлюксное действие (за счет альгината натрия создает защитный слой при попадании в желудок, механически подавляет процесс рефлюкса), и кислотосупрессивное действие (за счет кальция карбоната нейтрализует «кислотный карман» в месте его непосредственной локализации). Эффективность Гевискона ДЦ подтверждена in vitro и in vivo результатами рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [8,9].

Применение комбинации антацида и альгината способно приводить к смещению и даже, в отдельных случаях, к исчезновению (нейтрализации) «кислотного кармана», что наглядно продемонстрировано (рис. 2) в работе M. Kwiatek и соавт. (2011 г.) [10].

Рис. 2. Нейтрализация «кислотного кармана» на фоне приема Гевискона ДД: а - натощак; б - через 20 мин после приема пищи с высоким содержанием жира; в - через 20 мин после приема Гевискона ДД

Рис. 2. Нейтрализация «кислотного кармана» на фоне приема Гевискона ДД: а - натощак; б - через 20 мин после приема пищи с высоким содержанием жира; в - через 20 мин после приема Гевискона ДД [10]

Примечание. ГЭС - гастроэзофагеальное соединение, т.е. зона соединения пищевода и желудка, где преимущественно локализуется «кислотный карман». Именно в этой зоне возможно формирование осложнений ГЭРБ.

Крайне важным эффектом Гевискона ДД является быстрота его действия: по данным V. Strugala и соавт. (2010 г.), установлено, что эффект препарата наступает уже через 3 мин после приема [11], а длительность его действия достигает 4 ч.

На основании всего изложенного можно предложить алгоритм лечебной тактики при разных вариантах ГЭРБ: эрозивной и неэрозивной. В обоих случаях следует использовать комбинацию альгинатов и антацидов (Гевискон ДД), при эрозивном варианте течения заболевания комбинируя с активными средствами для кислотосупрессии, а при неэрозивном - с прокинетиками и средствами психофармакокоррекция (рис. 3).

Рис. 3. Принципы дифференцированной фармакотерапии ГЭРБ

Рис. 3. Принципы дифференцированной фармакотерапии ГЭРБ

Подводя итоги, следует отметить, что Гевискон ДД - это уникальный по составу и действию препарат для лечения ГЭРБ, который за счет нейтрализации «кислотного кармана» оптимален для использования у больных, страдающих множественными симптомами (изжога, кислая отрыжка, тошнота, вздутие живота, ощущение переполнения живота и тяжести в эпигастральной области после еды, дискомфорта после приема пищи и т.п.). Препарат рекомендуется назначать пожилым полиморбидным пациентам с симптомами ГЭРБ, уже принимающим большое количество лекарственных препаратов, так как Гевискон ДД не оказывает влияния на фармакокинетику других лекарственных средств, в том числе используемых в кардиологии [12]. Таким образом, высокая эффективность Гевискона ДД, а также высокий профиль его безопасности, в том числе возможность использования препарата при беременности и лактации, раскрывают большие перспективы для его использования в терапии ГЭРБ в широкой клинической практике, в том числе в качестве монотерапии данного заболевания.

Литература

  1. McColl KE Clarke A, Seenan J. Acid pocket, hiatus hernia and acid reflux. Gut 2010;59:430-1.
  2. Губергриц Н.Б., Голубова О.А, Лукашевич Г.М., Рахметова B.C. Ингибиторы протонной помпы при ГЭРБ: стоит ли ждать полного оправдания надежд или признать легкое разочарование? Сучасна гастроентерология. 2013; 2 (70): 99-102.
  3. Beaumont Н, Bennink R, DeJong J et al. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD. Gut 2010; 59:441-51.
  4. Pandolfino J, Zhang Q, Ghosh S et al. Acidity surrounding the squamocolumnar junction in GERD patients: «acid pocket» versus «acidfilm». Am J Gastroenterol 2007; 102:2633-41.
  5. Rohof WO, Bennink RJ, Boeckxstaens GE. Effect of PPI on the size, position and acidity of the postprandial acid pocket. Gastroenterology 2012; 124: S-92.
  6. Васильев Ю.В. Гевискон как производное альгинатов в терапии гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни. Рус. мед. журн. 2012; 15 [электронный ресурс], http://www.rmj.ru/articles_8299htm (дата обращения 21.03.2014)
  7. Успенский Ю.Л., Барышникова Н.Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у беременных: актуальность использования альгинатов. Лечащий врач. 2012; 11:17-20.
  8. Hampson EC, Jolliffe IG, Bakhtyari A et al. Alginate-antacid combinations: raft formation and gastric retention studies. Drug Dev Ind Pharm 2010; 36 (5): 614-23.
  9. Thomas E, Wade A, Crawford G et al. Randomised clinical trial: relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-targeting alginate-antacid (Gaviscon Double Action) - a double-blind, placebo-controlled,pilot study in gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39 (6): 595-602.
  10. Kwiatek MA, Roman S, Fareeduddin A et al. An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action liquid) can eliminate or displace the postprandial 'acidpocket in symptomatic GERD patients. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2011; 34 (1): 59-66.
  11. Strugala V, Dettmar PW, Sarratt К et al. A randomized, controlled, crossover trial to investigate times to onset of the perception of soothing and cooling by over-the-counter heartburn treatments. J Int Med Res 2010; 38:449-5 7.
  12. Махов B.M., Турко Т.В., Тарба К.С. Лечение гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни - многофакторный подход. Рус. мед. журн. 2013; 31:3-6.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.