Пчелинцев М.В. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в свете последних рекомендаций. Место ингибиторов протонной помпы // Приложение Consilium medicum/ Гастроэнтерология. 2014. №1. С. 5-9.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Пчелинцев М.В.


Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в свете последних рекомендаций. Место ингибиторов протонной помпы

М.В. Пчелинцев

ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова
Минздрава России

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) остается наиболее распространенной патологией среди заболеваний органов пищеварения. Заболеваемость ГЭРБ имеет тенденцию к увеличению (ежегодный прирост примерно на 5%). В развитых странах Европы и в США за последние 10 лет отмечен трехкратный рост заболеваемости. В России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 20-30% [1]. О.Н. Минушкин и соавт. [2] установили, что распространенность ГЭРБ составила 30%, эрозивный эзофагит выявлен в 13%, неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) - в 16,7%. Широкому распространению ГЭРБ способствуют ожирение, коморбидные состояния, широкое применение препаратов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер и замедляющих опорожнение желудка. Так, при избыточной массе тела (индекс массы тела - ИМТ=25-30) относительный риск развития ГЭРБ повышается в 1,7 раза, а при ожирении (ИМТ>30) - в 2 раза. Проблема своевременной диагностики и лечения ГЭРБ является весьма актуальной. Несомненно, что препаратами выбора в медикаментозной терапии этого заболевания на протяжении последних лет остаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). В первую очередь это связано с их мощным антисекреторным эффектом, позволяющим контролировать интрагастральный и интраэзофагеальный рН в течение длительного времени [3, 4].

Между тем тактика применения препаратов этой группы продолжает уточняться и совершенствоваться. В частности, регулярно разрабатываются и обновляются разные международные и национальные соглашения по вопросам диагностики и лечения ГЭРБ. В 2013 г. вышел новый консенсус по диагностике и ведению пациентов с ГЭРБ, разработанный Американским колледжем гастроэнтерологии [5]. В этом же году опубликовано V Московское соглашение Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР), в котором также отражены стандарты диагностики и лечения ГЭРБ. В двух документах продемонстрированы в целом сходные подходы, однако имеются и определенные различия. При составлении консенсуса Американского колледжа гастроэнтерологии были учтены данные проведенных доказательных исследований. Для оценки уровня доказательств использовалась система GRADE - Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, выделяющая высокий (А), средний (В) и низкий (С) уровень доказательств. Их высокий уровень означает, что дальнейшие исследования не требуются. Средний (умеренный) уровень доказательств предполагает необходимость дополнительных исследований для уточнения эффективности. Низкий уровень доказательств означает, что новые исследования могут изменить мнение относительно эффективности терапевтического вмешательства. Кроме градации по уровню доказательств, все положения нового консенсуса представлены с учетом силы рекомендаций. При этом выделяют сильные, строгие (strong recommendations) рекомендации, означающие, что польза вмешательства значительно превышает нежелательные эффекты, а также условные, слабые (conditional recommendations) рекомендации, касательно которых о соотношении пользы и ее отсутствия однозначного мнения экспертов не существует. В консенсусах освещены разделы, диагностики немедикаментозного и медикаментозного лечения пациентов с разными формами и проявлениями ГЭРБ, потенциальные риски, связанные с применением ИПП.

Рассмотрим в сравнительном аспекте ряд положений и подходов, сформулированных в американском и российском консенсусах, которые коснулись тактики лечения ГЭРБ и, в частности, особенностей применения препаратов из группы ИПП.
Немедикаментозное лечение пациентов с ГЭРБ
В обоих консенсусах рекомендуется начинать терапию пациентов с ГЭРБ с модификации образа жизни. Рекомендации в отношении модификации образа жизни, их влияние на симптомы ГЭРБ сводятся к следующему. Необходимы снижение массы тела пациента, подъем головного конца кровати и избегание приема пищи за 2-3 ч и позднее перед сном, особенно у пациентов с ночными проявлениями ГЭРБ. Несколько неожиданным является указание на то, что пациенты могут не отказываться от шоколада, продуктов, содержащих кофеин, газированных напитков, цитрусовых, если эти продукты не вызывают симптомов заболевания.
Лечение эрозивной ГЭРБ
Основные положения терапии эрозивной ГЭРБ, предложенные в американском консенсусе, с указанием уровня доказательности той или иной рекомендации сформулированы в таблице.
Таблица 1. Рекомендации по лечению ГЭРБ с точки зрения доказательных исследований
Рекомендации Характеристика доказательности по GRADE
8-недельный курс ИПП является терапией выбора при наличии эрозивного эзофагита
ИПП, покрытые оболочкой, растворяющейся в кишечнике, должны назначаться за 30-60 мин до еды
ИПП следует назначать 1 раз перед приемом пищи
Пациентам с неполным ответом на ИПП возможно назначение препарата 2 раза в сутки. Это особенно касается пациентов с ночной симптоматикой ГЭРБ
Изменение частоты приема ИПП у этих пациентов или замена ИПП может привести к дополнительному уменьшению симптоматики
Поддерживающая терапия ИПП должна назначаться пациентам с ГЭРБ в случаях появления симптоматики ГЭРБ при отмене ИПП или развитии осложнений - эрозивный эзофагит и/или пищевод Барретта
Пациентам, которые требуют длительного лечения ИПП, препарат следует назначать в минимальной эффективной дозе
Антагонисты Н2-рецепторов могут использоваться в качестве поддерживающей терапии у пациентов без эрозивной формы ГЭРБ, в том случае если их применение приводит к уменьшению изжоги  2В
При приеме ИПП утром (стандартное лечение) антагонисты Н2-рецепторов могут при необходимости в качестве дополнительной терапии использоваться перед сном у пациентов с доказанным ночным рефлюксом. При этом возможно снижение чувствительности к антагонистам Н2-рецепторов через несколько недель после их использования
Сукральфат при лечении ГЭРБ не имеет значения, за исключением беременных
ИПП безопасны у беременных и могут применяться при имеющихся показаниях
Лечение ГЭРБ препаратами, не обладающими способностью вызывать кислотосупрессию (например, прокинетики), не должно использоваться без соответствующего диагностического обследования
Примечание. 1 - сильные, строгие рекомендации; 2 - условные, слабые рекомендации.

Для описания эндоскопической картины рефлюкс-эзофагита рекомендована Лос-Анджелесская система классификации заболевания [6]. В американском консенсусе в качестве терапии выбора для облегчения симптомов ГЭРБ и заживления эрозивного эзофагита рекомендуется применение ИПП в течение не менее 8 нед. Традиционные ИПП, имеющие таблетки, покрытые защитной от кислоты оболочкой для получения максимального эффекта контроля за рН в желудке, должны приниматься строго за 30-60 мин до еды. Лечение ИПП должно начинаться с однократного приема препарата утром до завтрака. В российском консенсусе ИПП (омепразол 20 мг; лансопразол 30 мг; пантопразол 40 мг; рабепразол 20 мг; эзомепразол 20-40 мг) также следует назначать за 30-60 мин до еды. Рекомендованная длительность приема ИПП составляет 6-8 нед. Однако у пожилых пациентов и больных с внепищеводными симптомами продолжительность лечения увеличивается до 12 нед. В двух консенсусах рекомендуются увеличение кратности приема ИПП до 2 раз в сутки и прием двойных суточных доз препаратов в случае их недостаточной эффективности, т.е. у пациентов с частичным клиническим ответом на однократный прием стандартных доз ИПП. Прежде всего это касается пациентов с ночными симптомами (кислотными прорывами) и расстройством сна. У этих больных можно попробовать назначение обычных доз ИПП, но не утром, а перед сном. В американских рекомендациях отмечается возможность повышения эффективности лечения при замене одного ИПП на другой. В российских рекомендациях в отличие от американских советуют использовать в комбинации с ИПП альгинаты и антациды для более быстрого и стойкого устранения симптомов ГЭРБ. Также такие комбинации рекомендованы для потенцирования эффектов ИПП в случае недостаточной эффективности «стандартных» доз ИПП. Антациды или альгинаты могут быть добавлены к базисной терапии ИПП в качестве адъювантной терапии на всех этапах лечения ГЭРБ. Этот подход аналогичен подходу, отраженному в европейских рекомендациях по лечению ГЭРБ [7].

Применение антагонистов Н2-рецепторов
Возможность использования препаратов этой группы констатируется в обоих консенсусах.

В американском консенсусе рекомендуется применять эти препараты в качестве поддерживающей терапии у пациентов без эрозивной формы ГЭРБ, в том случае если их использование приводит к уменьшению изжоги. При условии приема ИПП утром (стандартное лечение) антагонисты Н2-рецепторов могут при необходимости в качестве дополнительной терапии использоваться перед сном у пациентов с доказанным ночным рефлюксом, «ночным кислотным прорывом». При этом возможно снижение чувствительности к антагонистам Н2-рецепторов (тахифилаксии) через несколько недель их использования. В российском консенсусе при непереносимости, недостаточной эффективности ИПП и «ночных кислотных прорывах» рекомендуется применение фамотидина в течение 10 дней.
Применение прокинетиков
В американском консенсусе из прокинетиков рассматриваются метоклопрамид и домперидон. Их назначение рекомендуется только пациентам, у которых выполнено дополнительное обследование. Отмечается, что при отсутствии нарушения эвакуации из желудка роль прокинетиков в терапии ГЭРБ сомнительна. При хорошем клиническом эффекте использование прокинетиков возможно в условиях тщательного мониторинга нежелательных реакций, а именно: удлинения интервала QT и аритмий.

Согласно рекомендациям НОГР прокинетики следует применять при выявлении нарушений эвакуаторной функции желудка и выраженном дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе. Рекомендовано назначение итоприда гидрохлорида, метоклопрамида, домперидона. Отмечается необходимость мониторинга за нежелательными явлениями, которые могут вызвать препараты этой группы. Длительный прием метоклопрамида (более 2 нед) - нежелателен, особенно у пожилых пациентов, поскольку вызывает экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы). Домперидон следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистой патологией из-за риска развития аритмий.
Поддерживающее лечение ГЭРБ
В обоих консенсусах подчеркивается, что при рецидивирующем ГЭРБ у пациентов, у которых после отмены ИПП вновь появляются симптомы заболевания, формируется эрозивный эзофагит, а также у больных с разными осложнениями, включая формирование пищевода Барретта, необходима длительная, непрерывная терапия ИПП. В российском консенсусе приводятся стандартные дозы ИПП для поддерживающей терапии (омепразол 20 мг; лансопразол 30 мг; пантопразол 40 мг; рабепразол 20 мг; эзомепразол 20-40 мг). Минимальные эффективные дозы ИПП рекомендованы пожилым больным и пациентам с НЭРБ. В американском консенсусе указывается, что пациентам, которым требуется длительный прием ИПП, препараты должны назначаться в наименьших эффективных дозах при постоянном приеме, а также терапии «по требованию» и «интермиттирующем» лечении.
Лечение ГЭРБ у беременных
В американском консенсусе впервые констатирован высокий уровень безопасности ИПП у беременных. Препараты этой группы могут быть назначены беременным без особых ограничений при наличии показаний.

В рекомендациях НОГР преимущество в лечении беременных отдается невсасывающимся антацидам и альгинатам. Приоритетным считается алюминия фосфат, во время применения которого редко развиваются запоры. Он может быть назначен по показаниям в терапевтических дозах в I—III триместрах беременности. Альгинаты безопасны для беременных и ограничений к применению не имеют. При недостаточной эффективности антацидов и альгинатов возможно назначение Н2-блокаторов (категория безопасности Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США - FDA - В), наибольшая доказательная база безопасности есть у ранитидина. Для ИПП в российских рекомендациях предусмотрены более строгие ограничения. Они рекомендуются при тяжелых поражениях пищевода во II и III триместрах беременности (за исключением омепразола), по рекомендации консилиума врачей и после подписания пациенткой информированного согласия.
ГЭРБ и Helicobacter pylori
В обеих рекомендациях обсуждается вопрос о целесообразности проведения эрадикации Helicobacter pylori. И в американском консенсусе, и в рекомендациях НОГР указывается, что наличие Н. pylori не влияет на тяжесть симптомов, частоту рецидивов и потенциальную эффективность лечения ГЭРБ. Однако в рекомендациях НОГР отмечается, что на фоне значительного и длительного подавления продукции соляной кислоты при приеме ИПП происходит распространение Н. pylori из антрального отдела на тело желудка (транслокация Н.pylori). При этом могут ускоряться процессы потери функций специализированных желез желудка, ведущие к развитию атрофического гастрита и, возможно, рака желудка. Именно поэтому НОГР рекомендует пациентам с ГЭРБ, нуждающимся в длительной антисекреторной терапии, проведение диагностики Н. pylori, при выявлении - эрадикации. Аналогичное положение закреплено и в Масстрихтском (Флорентийском) консенсусе [8]. Эрадикация Н. pylori у больных, длительно получающих ИПП, способствует уменьшению выраженности гастрита и предотвращает его прогрессирование в атрофический гастрит, уменьшает вероятность развития метапластических процессов и предупреждает развитие рака желудка.

Ряд подходов к лечению ГЭРБ отражен только в консенсусе, разработанном Американским колледжем гастроэнтерологии.
Лечение ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (астма, хронический кашель и ларингиты)
У всех пациентов с экстраэзофагеальными проявлениями должно проводиться тщательное обследование для выявления других (не связанных с ГЭРБ) причин. В качестве метода постановки диагноза ассоциированных с ГЭРБ астмы, хронического кашля и ларингита фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) не рекомендуется. Лечение ИПП советуют пациентам, имеющим не только экстраэзофагеальные проявления, но и типичные симптомы ГЭРБ. В случае если прием ИПП в течение 2-3 мес не дает значимых клинических результатов, то необходимо проводить дальнейшее обследование пациента. У всех пациентов с экстраэзофагеальными симптомами, но не имеющих типичных симптомов ГЭРБ, до назначения ИПП необходимо проводить мониторинг рН в пищеводе. У пациентов с экстраэзофагеальными проявлениями ГЭРБ, не отвечающих на терапию ИПП, не должно проводиться хирургическое лечение.
ГЭРБ, рефрактерная к ИПП
Всем больным с рефрактерной к ИПП ГЭРБ обязательно должна быть проведена ФЭГДС для исключения других причин изжоги и диспептических симптомов. Пациенты с экстраэзофагеальными симптомами ГЭРБ, не отвечающие на ИПП-терапию, должны быть тщательно обследованы соответствующими специалистами (оториноларингологом, пульмонологом, аллергологом). Пациенты с рефрактерной ГЭРБ и негативными данными эзофагогастродуоденоскопии, имеющие типичную симптоматику, должны пройти пищеводный рН-мониторинг. Тестирование на фоне приема ИПП для исключения некислотных рефлюксов может проводиться только путем импеданс-рН-мониторинга. У пациентов с негативными данными импеданс-рН-мониторинга маловероятна ГЭРБ, терапия ИПП у них должна быть прекращена. У пациентов, рефрактерных к лечению ИПП с объективно подтвержденным рефлюксом как причиной симптомов, должны рассматриваться другие дополнительные методы лечения, такие как хирургия или применение ингибиторов спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера.
Осложненная ГЭРБ
При наличии пищевода Барретта лечение проводится таким же образом, как и у пациентов без пищевода Барретта. Пациенты с пищеводом Барретта должны проходить периодическое эндоскопическое обследование. В случае проведения дилатации стриктур пищевода после нее должна проводиться продолжительная терапия ИПП для уменьшения симптомов дисфагии и необходимости повторных дилатации.
Риски, ассоциирующиеся с приемом ИПП
Учитывая частую необходимость длительного применения ИПП в американском консенсусе с позиций доказательной медицины, оценены потенциальные риски, ассоциирующиеся с их приемом. Констатируется, что побочные эффекты ИПП в виде головной боли, диареи и диспепсии наблюдаются менее чем у 2% пациентов. Отмечено, что краткосрочный прием ИПП может повышать риск внебольничных пневмоний, однако этот риск не распространяется на пациентов, длительно принимающих ИПП. В 2010 г. FDA указало на потенциальную опасность переломов при длительном использовании ИПП. Снижение кислотопродукции приводит к уменьшению освобождения ионизированного кальция из кальциевых солей и белковых соединений. Таким образом, прием ИПП может способствовать развитию остеопороза. Однако, несмотря на это, пациенты с остеопорозом могут продолжать терапию ИПП. Риск перелома бедра у пациентов с остеопорозом не должен влиять на решение о длительном применении ИПП, за исключением пациентов, имеющих другие факторы риска для перелома бедра.

Снижение кислотопродукции может влиять на кишечную флору. Установлено значительное увеличение риска появления инфекций кишечной группы и Clostridium difficile. Исходя из того, что прием ИПП может выступать фактором риска для инфекции С. difficile, это всегда должно учитываться у пациентов с повышенным риском развития данной инфекции.

Весьма важной проблемой, нашедшей отражение в консенсусе и вызывавшей па протяжении последних лет острые дискуссии среди кардиологов и гастроэнтерологов, является вопрос о значимости лекарственного взаимодействия клопидогрела и ИПП. В октябре 2008 г. был опубликован Консенсус American College of Cardiology Foundation/American College of Gastroenterology/American Heart Associations по снижению гастроинтестинального риска от антиагрегантной терапии и нестероидных противовоспалительных препаратов. В нем указывалась необходимость применения ИПП при назначении клопидогрела в случае наличия у пациента факторов риска желудочно-кишечного кровотечения. Однако вскоре стали появляться данные о снижении антиагрегационного эффекта клопидогрела в присутствии ИПП. В последние годы были проведены метаанализы, которые не подтвердили опасность сочетания клопидогрела и ИПП [9—11]. В результате систематизированного обзора установлено, что при сочетании ИПП и клопидогрела наблюдаются падение индекса реакционной способности тромбоцитов, снижение 5-дифосфатиндуцируемой агрегации тромбоцитов, повышение реактивности Р2У12-рецепторов тромбоцитов и более высокий риск резистентности к клопидогрелу. Однако это не приводит к отличиям в частоте сердечно-сосудистых осложнений между группами пациентов, принимающих клопидогрел и клопидогрел в сочетании с ИПП [12]. Таким образом, терапия ИПП не должна отменяться при необходимости приема этим пациентом клопидогрела.

Эта рекомендация имеет максимальный уровень доказательности на сегодня. В целом ИПП являются наиболее эффективными и в высокой степени безопасными антисекреторными препаратами для лечения кислотозависимых заболеваний.

Рассмотренные американские рекомендации по лечению ГЭРБ отличаются от существующих на сегодня подходов в России тем, что не детализируют терапию ИПП в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита. Эти рекомендации ориентированы прежде всего на больных ГЭРБ, у которых изначально проводится эмпирическая терапия ИПП без проведения первичной диагностической ФЭГДС. В России и ряде других европейских стран практически всегда пациенту проводят фиброгастродуоденоскопию и лечение ИПП в зависимости от тяжести рефлюкс-эзофагита. В частности, при рефлюкс-эзофагитах степени В и D по Лос-Анджелесской классификации часто рекомендуют назначать сразу двойные дозы ИПП сроком не менее 8 нед, а затем придерживаться стратегии Step-down, т.е. при хорошем ответе на ИПП переходить на стандартные поддерживающие дозы ИПП, которые могут использоваться в течение длительного времени. При НЭРБ и рефлюкс-эзофагитах степени А и В по Лос-Анджелесской классификации продолжительность лечения ИПП в стандартной дозе может составлять 6-8 нед. Далее выбирается один из видов поддерживающей противорецидивной терапии - постоянная, интермиттирующая или терапия «по требованию», при которой ИПП в стандартных дозах могут применяться 12-24 нед.

В качестве адъювантных средств в сочетании с ИПП могут быть использованы антациды и альгинаты.

Хотя в рассматриваемых рекомендациях по лечению ГЭРБ не отмечено существенных различий между отдельными представителями препаратов из группы ИПП в устранении субъективной симптоматики и репарации эрозивно-язвенных поражений пищевода. Все же в американских рекомендациях упоминается некоторое преимущество эзомепразола в эффективности терапии ГЭРБ среди ИПП.
В чем же отличие эзомепразола от других ИПП?
Биологически активные вещества, в том числе лекарства, как правило, существуют в форме стереоизомеров. Стереоизомеры (соединения, молекулы которых имеют одинаковую последовательность химических связей атомов, но разное расположение этих атомов относительно друг друга в пространстве) могут отличаться по фармакологической активности. Пары оптических изомеров обозначаются как R (rectos - правый или по часовой стрелке) и S (sinister - левый или против часовой стрелки).

В 2001 г. лауреатами Нобелевской премии по химии стали трое ученых - Вильям Ноулз, Бэрри Шарплесс и Риоджи Нойори. Они разработали новые технологии разделения оптических изомеров. Благодаря их исследованиям стал возможен синтез молекул с принципиально новыми свойствами. Примером внедрения этих разработок в медицину является эзомепразол - моноизомер омепразола. Эзомепразол - это S-изомер омепразола, единственный из имеющихся в настоящее время в России ИПП, существующий как чистый оптический изомер. Все другие представители этого класса являются смесью R- и S-изомеров в равной пропорции (рацематами). Эзомепразол полностью метаболизируется ферментами цитохромами Р-450, но соотношение метаболизируемых разными изоферментами цитохромов R- и S-изомеров различно. R-изомер почти полностью, на 98%, метаболизируется на CYP2C19, образуя 5-гидрокси-метаболит (94%) и 5-О-десметил-метаболит (4%). Только 2% R-изомера метаболизируется с помощью CYP3A4. Эзомепразол в форме S-изомера - на CYP2C19 в значительно меньшей степени (73%). При этом 27% препарата превращается в 5-гидрокси-метаболит, а 46% - в 5-О-десметил-метаболит. Остальные 27% метаболизируются на CYP3A4 до сульфона [13]. Следствием этого является более низкий клиренс из организма эзомепразола по сравнению с омепразолом, что определяет его более высокую биодоступность и поступление к протонным помпам - Н+, К+-АТФазам париетальных клеток желудка.
Результаты исследований
В разных клинических исследованиях были продемонстрированы преимущества антисекреторной активности и клинической эффективности эзомепразола в сравнении с другими препаратами из группы ИПП. TAndersson и соавт. [14] сопоставили действие 20 мг эзомепразола и 20 мг омепразола на кислотную продукцию, стимулированную пентагастрином, у здоровых добровольцев. В результате первого приема эзомепразол снижал кислотную продукцию на 31% более выраженно, чем омепразол; на 5-й день антисекреторный эффект эзомепразола превышал таковой омепразола на 14%. KRohss и соавт. оценивали показатели суточной рН-метрии при назначении 40 мг эзомепразола и 40 мг омепразола в перекрестном исследовании у 130 пациентов с ГЭРБ. Как оказалось, эзомепразол обеспечивал более продолжительное поддержание рН>4,0. В первые сутки эзомепразол и омепразол обеспечивали такой уровень рН в течение, соответственно, 48,6 и 40,6% времени; на 5-е сутки - 68,4 и 62,0% [15].

Эзомепразол - в целом ряде клинических исследований превзошел омепразол и другие ИПП по эффективности при лечении ГЭРБ. C.Wilder-Smith и соавт. [16] выявили большую эффективность 40 мг эзомепразола по сравнению с 40 мг пантопразола у пациентов с ГЭРБ. Преимущества эзомепразола были подтверждены результатами рН-метрии. В двух многоцентровых двойных слепых исследованиях сравнивали частоту купирования симптомов и устранения проявлений рефлюкс-эзофагита при применении эзомепразола (в дозе 40 мг) и омепразола (в дозе 20 мг). Тяжесть рефлюкс-эзофагита при включении больных в исследование оценивали в соответствии с критериями Лос-Анджелесской классификации. План исследований был сходным. В одно исследование были включены 2425 больных [17], в другое - 1304 [18]. В двух исследованиях эзомепразол превосходил омепразол по быстроте купирования симптомов и срокам заживления слизистой пищевода. Через 4 нед лечения в первом исследовании в группе эзомепразола больных с заживлением эзофагита было на 13% больше, чем в группе омепразола, а во втором - на 11 %. Через 8 нед терапии таких больных в группе эзомепразола было больше на 10% по данным первого исследования и на 7% - по данным второго. Применение эзомепразола обеспечивало одинаково эффективное устранение эзофагита вне зависимости от его исходной степени тяжести. Причем больные с тяжелым эзофагитом (В, С и D) значительно легче поддавались терапии эзомепразолом по сравнению с омепразолом. По мере нарастания тяжести эзофагита увеличивалось превосходство эзомепразола над омепразолом в эффективности терапии.

Эффекты эзомепразола и лансопразола (в стандартной дозе 30 мг) при рефлюкс-эзофагите сравнивались в исследовании EAZEE [19, 20]. В него был включен 5241 пациент с ГЭРБ с эрозивным эзофагитом. Эзомепразол вызывал более быстрое и эффективное купирование симптомов ГЭРБ и заживление эрозий пищевода, причем больные с более тяжелым эзофагитом лучше поддавались терапии эзомепразолом, чем лансопразолом.

Эзомепразол в дозе, составлявшей 1/2 от стандартной терапевтической, использовали для поддерживающей терапии у больных, успешно прошедших курсовое лечение рефлюкс-эзофагита. Доля больных, у которых через 6 мес при эндоскопии выявлена ремиссия, при применении эзомепразола в дозе 20 мг в сутки составила в исследованиях 79% [21] и 93% [22], а при применении плацебо - 29%.

Приведенные данные нашли еще одно подтверждение в опубликованных метаанализах сравнительных исследований эффективности разных ИПП. Результаты этих метаанализов продемонстрировали преимущества эзомепразола перед другими представителями группы ИПП [23, 24].

Результаты всех этих исследований и метаанализов продемонстрировали, что эзомепразол, являясь одним из наиболее современных ИПП париетальных клеток желудка, будучи лекарственным препаратом - моноизомером, демонстрирует высокую эффективность в лечении разных форм ГЭРБ.

Следует отметить, что в настоящее время на фармацевтический рынок в России выходит Нео-зекст® (эзомепразол производства компании «Сандоз»). Этот препарат произведен по стандартам Надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Practice) и имеет все необходимые исследования, биоэквивалентен оригинальному эзомепразолу что позволяет рекомендовать его самому широкому кругу пациентов с кислотозависимыми заболеваниями. При производстве препарата использована MUT-технология - технология двойной защиты действующего вещества, позволяющая адаптировать препарат к потребностям конкретного пациента. В результате возможен прием таблеток как целиком, так и в виде взвеси после растворения в воде, что удобно пациентам с нарушением глотания. Взвесь можно также при необходимости вводить пациенту через желудочный зонд.

Таким образом, в рамках современных консенсусов по лечению ГЭРБ препараты из группы ИПП по-прежнему сохраняют ведущее положение как средства, быстро и эффективно устраняющие симптомы заболевания, способствующие заживлению слизистой оболочки пищевода и препятствующие развитию осложнений, в том числе пищевода Барретта. Несмотря на высокую эффективность и включение в консенсусы всех представителей группы ИПП, эзомепразол часто демонстрирует более высокие показатели эффективности при ГЭРБ, оцененные в большом количестве доказательных клинических исследований и метаанализов.

Литература
  1. Лазебник Л.Л., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ). Терапевт. арх. 2011; 1:45-50.
  2. Минушкин О.Н., Масловский Л.Я., Теплухина О.Ю., Аникина Н.Ю. Гастроэзофагеалъная рефлюксная болезнь: эпидемиологические, патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты. Cons. Med. 2006; 2:31- 7
  3. Bell NJV, Burget D, Howden CW et at. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease. Digestion 1992; 51 (Suppl. 1): 59-67.
  4. Ивашкин В.Т., Трухманов A.C. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. В кн.: Болезни пищевода. М, Триада-Х, 2000; с. 56-68.
  5. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am. J Gastroenterol 2013; 108:308-28.
  6. Lundell L, Dent J, Bennett J et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45:172 -80.
  7. Tytgat GN, McColl K, Tack J et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27 (3): 249-56.
  8. Malfertheiner P, Megraud F et al. Management of Helicobacterpylori infection - Maastricht IV /Florenct Consensus Report. Gut 2012; 61: 646-664.
  9. Gerson LB, McMahon D, Olkin I et al. Lack of significant interactions between clopidogrel and proton pump inhibitor therapy: meta-analysis of existing literature. DigDisSci 2012; 57:1304-13-
  10. Kwok CS et al. No consistent evidence of differential cardiovascular risk amongst proton pump inhibitor when used with clopidogrel: meta-analysis. Int J Cardiol 2013.
  11. Chen M et al. A meta-analysis of impact of proton pump inhibitors on antiplatelet effect of clopidogrel. Cardiovasc Ther 2012; 30:227-33.
  12. Chen J et al. Pharmacodynamic Impacts of Proton Pump Inhibitor on the Efficacy of Clopidogrel in Vivo - A Systematic Review. Clin Cardiol 2013; 36 (4): 184-9.
  13. Abelo A, Andersson ТВ, Bredberg E et al. Stereo selective metabolism by human liver CYP enzymes of a substituted benzimidazole. DrugMetab Dispos 2000; 28:58-64.
  14. Andersson T, RohssK, Hassan-Alin M, Bredberg E. Pharmacokinetic sand dose-response relationship of esomeprasole. Gastroenterology2000; 118:A1210.
  15. Rohss K, Hasselgren G, Hedenstrom H Effect of esomeprazole 40 mg vs omeprazole 40 mg on 24-hour intragastric pH in patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease. DigDis Sci 2002; 47:954-8.
  16. Wilder-Smith C, Rohss K, Lundin C, Rydholm H Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than pantoprazole 40 mg. Gastroenterology 2000; 118: A22.
  17. Richter J, Kahrilas P, Johanson J et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive oesophagitis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2001;96:656-65.
  18. Kahrilas P, Folk J, Johnson D et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-58.
  19. Castell B, Castell D, Kahrilas P et al. Esomeprazole provides more effective healing than lansoprazole in GERD patients with erosive esophagitis. Gut 2001; 49 (Suppl. Ill): A3363.
  20. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive oesophagitis. Am J Gastroenterol 2002; 97:575-83.
  21. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA et al. The new proton pump inhibitors omeprazole is effective as a maintanence therapy in GERD patients with healed erosive eosophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:927-35-
  22. Johnson D, Benjamin S, Vakil N et al. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive eosophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2001; 96: 27-34.
  23. Edwards SJ, Lind T, Lundell L Systematic review of proton pump inhibitors for the acute treatment of reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:1729-36.
  24. Edwards SJ, Lind T, Lundell L. Systematic review: proton pump inhibitors (PPIs) for the healing of reflux oesophagitis - a comparison with over PPIs. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 743-50.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.