Лазебник Л.Б., Бордин Д.С, Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2007. – № 5. – с. 4–10.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Лазебник Л.Б. / Бордин Д.С. / Машарова А.А.


Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю

Л.Б. Лазебник, Д.С. Бордин, А.А. Машарова 

 
Словосочетание Evidence-based medicine (доказательная медицина), впервые предложенное группой канадских ученых из университета МакМастер (1990), вошло в широкое употребление в последнее десятилетие. Четкого определения этот термин не имеет, но концепции, стоящие за ним, быстро распространяются, в том числе и на подходы к диагностике и лечению патологии пищеварительного тракта. Широко известны Римские критерии I, II, III (международное соглашение по диагностике и лечению функциональных заболеваний пищеварительного тракта), Маастрихтский консенсус I, II, III (международные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori), Московское соглашение по диагностике и терапии кислотозависимых заболеваний. В этом ряду достойное место занимают Генвальское и Монреальское соглашения, посвященные вопросам диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Десятилетие миновало с октября 1997 г., когда на междисциплинарном конгрессе в Генвале (Бельгия) ГЭРБ получила признание в качестве самостоятельной нозологической единицы. Тогда было принято первое руководство по диагностике и лечению этого заболевания, основанное на принципах доказательной медицины [1]. Согласно генвальскому определению, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, рефлюксная болезнь) имеет место у всех больных, подвергающихся риску физических осложнений в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), а также тех, у кого наблюдается клинически существенное ухудшение самочувствия (качества жизни) из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после соответствующего подтверждения доброкачественной природы этих симптомов. Наиболее частым симптомом заболевания была признана изжога, наблюдаемая как минимум у 75 % пациентов. При этом такой важный симптом, как регургитация, в документе даже не упоминался, что следует признать его существенным недочетом. Под физическими осложнениями подразумеваются как повреждение непосредственно пищевода (рефлюкс-эзофагит, язва, стриктура пищевода, пищевод Барретта), так и внепищеводные проявления заболевания (астма, ларингит и др.).

Таким образом, наиболее важными клиническими проявлениями заболевания являются ассоциированные с рефлюксом симптомы, прежде всего изжога, и обнаруживаемые при эзофагогастродуоденоскопии поражения пищевода, в первую очередь рефлюкс-эзофагит. Поскольку далеко не у всех больных, испытывающих изжогу, выявляются изменения пищевода, а ее влияние на самочувствие пациента (качество жизни) не отличается при наличии и при отсутствии эзофагита, было выделено две формы ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит, который характеризуется наличием выявляемых при эндоскопии повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозии, язвы), и эндоскопически негативная (ГЭРБ без эзофагита). При последней у больных с клиническими проявлениями ГЭРБ не выявляется повреждений слизистой пищевода. Такой подход нашел отражение в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, в которой ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1).

В последовавшие после публикации Генвальских соглашений годы были опубликованы многочисленные исследования, отражающие различные аспекты ГЭРБ. При этом авторы отличались в трактовке нозологии, описании симптомов заболевания и критериях установления диагноза.

Распространено мнение, что ГЭРБ, несмотря на название "болезнь", нозологической единицей не является, а представляет собой комплекс клинических симптомов и/или морфологических изменений, которые возникают в результате обратного заброса содержимого желудка в пищевод [2,3].

В ряде работ [4] цитируется определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в котором ГЭРБ рассматривается в качестве хронического рецидивирующего заболевания, обусловленного нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующегося спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода. Подобное определение дает Ю.В. Васильев (2002), характеризующий гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как хроническое, как правило, постепенно прогрессирующее рецидивирующее заболевание, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к появлению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода [5]. В этих определениях в полной мере отражена патогенетическая суть заболевания и придается особое значение изменениям слизистой оболочки пищевода. Однако при этом не учитывается диагностическое значение ассоциированных с рефлюксом симптомов, что затрудняет их использование клиницистами.

На практике диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на выявлении и оценке жалоб больного (изжога и регургитация), в то время как инструментальные методы (эзофагогастродуоденоскопия, суточный рН-мониторинг пищевода, манометрия пищевода и другие) являются дополнительными или уточняющими диагноз [6,7]. Этим определяется важность точного и одинакового понимания терминов "изжога" и "регургитация" врачами и больными.

Механизмы формирования ощущения изжоги до сих пор не до конца понятны. Наиболее часто изжога является следствием патологического ГЭР, при этом ее возникновение, как правило, ассоциировано с воздействием на слизистую оболочку пищевода кислого желудочного содержимого, однако и дуоденальный рефлюктат способен вызвать этот симптом. Кроме того, формирование ощущения изжоги может быть связано с нарушениями моторики пищевода и с повышенной чувствительностью его слизистой вследствие расстройства центральной и периферической иннервации [8-10].

Особо следует подчеркнуть, что наряду с ГЭРБ изжога может быть симптомом первичных заболеваний пищевода (ахалазия кардии), а также вторичного его поражения при системных заболеваниях, в частности при склеродермии [11], ревматоидном артрите, системной красной волчанке, а также при сахарном диабете, амилоидозе, хроническом алкоголизме, микседеме [12].

Проведенный в 2003-2004 гг. систематический поиск показал, что изжога, а также регургитация (отрыжка) не всегда однозначно рассматриваются исследователями как характерные проявления ГЭРБ. Авторами лишь 163 из 300 опубликованных работ, посвященных ГЭРБ, изжога и отрыжка расценивались как равнозначные симптомы ГЭРБ [13]. Причина этого в первую очередь кроется в отсутствии общепринятых и четких определений этих симптомов. Различные трактовки и определения ГЭРБ и ее симптомов вносят существенные трудности при диагностике и выборе тактики лечения больных, а также изучении распространенности заболевания.

Указанные разногласия и противоречия привели к необходимости нового международного соглашения по проблемам ГЭРБ для исследователей и практикующих врачей, включающего единое определение заболевания, описание симптомов и классификацию заболевания. Была сформирована международная группа экспертов (согласительная комиссия), в состав которой вошли 44 специалиста из 18 стран Северной и Южной Америки, Азии, Европы и Австралии. На составление положений соглашения, их модификацию и окончательное утверждение, достигнутое после четырех последовательных анонимных голосований, ушло около двух лет. Впервые результаты этой работы были представлены и получили одобрение на Международном конгрессе гастроэнтерологов, прошедшем в Монреале в 2005 г., поэтому опубликованное в августе 2006 г. соглашение, определение и классификация ГЭРБ получили название Монреальских [14].

Международная рабочая группа руководствовалась жесткими методологическими подходами, сочетавшими принципы доказательной медицины и метода Дельфи. Для обеспечения доказательной базы все выносимые на рассмотрение экспертов положения составлялись на основе систематического обзора литературных данных, представленных в трех базах данных (Embase, регистр исследований Cochrane, Medline), что способствовало достижению соглашения не на основе клинических мнений экспертов, а на основе принципов доказательной медицины. Метод Дельфи позволяет достичь единого мнения экспертов при решении сложных вопросов из различных областей естествознания [15]. Он предусматривает процесс анонимного голосования экспертов, допускающий изменение оценки эксперта по поводу того или иного положения в ходе последующего голосования. Положения, касающиеся определения и классификации ГЭРБ, модифицировались до тех пор, пока по ним не было достигнуто соглашения большинства экспертов. Более 90% экспертов в целом одобрили 48 из 51 внесенного на итоговое рассмотрение положения. Итоговый документ содержит 50 положений, к каждому из которых приведен комментарий. Работа финансировалась за счет гранта, предоставленного компанией "АстраЗенека". Влияние спонсоров на исход голосования исключалось в связи с анонимностью голосования.

В качестве международного предложено следующее определение заболевания: ГЭРБ - это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. При этом наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (срыгивание, кислая отрыжка), а наиболее распространенным осложнением - рефлюкс-эзофагит.

Это определение ГЭРБ соответствует общепринятому определению заболевания как патологического состояния, характеризуемого как минимум двумя из трех перечисленных признаков [16]:
  1. связь с определенным этиологическим фактором (факторами); 
  2. определенный комплекс признаков и симптомов; 
  3. наличие анатомических изменений, обусловливающих симптомы и признаки. 
Монреальское определение предлагает концептуально новый подход к трактовке ГЭРБ. Во-первых, диагноз этого заболевания признан правомерным при наличии беспокоящих пациента симптомов рефлюкса. Авторы при выборе термина, описывающего симптоматику заболевания, остановились на характеристике "беспокоящие пациента" (troublesome), поскольку она наилучшим образом описывает множество проявлений заболевания, вызывающих у пациента дискомфорт, ухудшение самочувствия, и подразумевает вариабельность симптоматики ГЭРБ. Кроме того, подобная характеристика симптомов рефлюкса была выбрана экспертами как наиболее легкая для восприятия и перевода на другие языки. Во-вторых, при оценке выраженности симптомов в отличие от генвальского определения было принято решение ориентироваться на самочувствие пациента, а не на качество жизни. Это объяснено тем, что, несмотря на снижение качества жизни по мере утяжеления симптомов ГЭРБ, на этот показатель помимо основного заболевания оказывают влияние и множество других факторов. Кроме того, качество жизни далеко не всегда оценивается в клинической практике, в то время как самочувствие пациента легко оценить с его слов.

Диагноз ГЭРБ в соответствии в новым определением может быть выставлен только на основании характерных симптомов или инструментальных методов, подтверждающих рефлюкс содержимого желудка (например, мониторирование рН пищевода), либо при наличии изменений со стороны слизистой пищевода (по данным эндоскопического исследования, гистологического или электронно-микроскопического исследования биоптата слизистой пищевода). Важной особенностью этого подхода является то, что больные без характерной для ГЭРБ симптоматики, но с развившимися осложнениями все равно попадают под это определение, при этом выбор метода подтверждения диагноза не играет роли. Новое определение также предусматривает возможность, что рефлюктант, вызывающий у пациентов появление беспокоящих симптомов, может быть не только кислым. Это особенно актуально в связи с развитием новой технологии рефлюкс-мониторинга - комбинированного многоканального внутрипросветного импеданса и рН-мониторинга, позволяющего наряду с кислыми выявлять слабокислые, щелочные и газовые рефлюксы [17-19].

Концептуальному пересмотру подверглась и классификация проявлений ГЭРБ. Предложен синдромальный подход как наиболее полно отражающий вариабельную клиническую картину этого заболевания, что уже по итогам первого голосования было одобрено более чем 90% экспертов. Клинические проявления ГЭРБ разделены на пищеводные и внепищеводные синдромы (табл. 1). Наличие рефлюкс-ассоциированных симптомов при отсутствии повреждения слизистой пищевода расценивается как пищеводный синдром, проявляющийся исключительно симптомами, а при наличии повреждения слизистой пищевода - как пищеводные синдромы с повреждением пищевода (осложнения). Внепищеводные синдромы разделили, в свою очередь, на синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена, и синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается. Целесообразность подобной терминологии для клиницистов обусловлена различиями в объеме проводимого обследования каждого пациента. Так, например, в клинической практике многим пациентам не проводится эндоскопическое исследования с целью подтверждения диагноза ГЭРБ, а у многих пациентов, которым данное исследование было проведено, признаков поражения пищевода выявлено не было. В связи с этим монреальское определение ГЭРБ предусматривает, что диагноз этого заболевания выставляется на основе симптомов, в то время как наличие признаков повреждения слизистой пищевода позволяет дать более полную характеристику патологического процесса. Понятие неэрозивной рефлюксной болезни сохранилось и рассматривается в рамках классического рефлюксного синдрома без повреждения пищевода. Рефлюкс-эзофагит попал в категорию пищеводных синдромов с повреждением пищевода.
Таблица 1. Определение и классификация ГЭРБ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь -  это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений
Пищеводные синдромы Внепищеводные синдромы
синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами синдромы с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ) синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается
1. Классический рефлюксный синдром
2. Синдром боли в грудной клетке
1. Рефлюкс-эзофагит
2. Стриктура пищевода
3. Пищевод Барретта
4. Аденоцарцинома
1. Кашель рефлюксной природы
2. Ларингит рефлюксной природы
3. Бронхиальная астма рефлюксной природы
4. Эрозии зубной эмали рефлюксной природы
1. Фарингит
2. Синуситы
3. Идиопатический фиброз легких
4. Рецидивирующий средний отит

 Пищеводные синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами, обусловленными ГЭР, представлены классическим рефлюксным синдромом и синдромом боли в грудной клетке. Первый подразумевает наличие изжоги и/или регургитации, беспокоящих пациента. Помимо этих симптомов, больного также могут беспокоить боль в эпигастральной области или расстройство сна.

Поскольку диагностика классического рефлюксного синдрома (по классификации ВОЗ, эндоскопически негативной ГЭРБ) базируется на выявлении жалоб, их правильная и однозначная трактовка пациентом и врачом имеет принципиальное значение. Вместе с тем общепринятого определения изжоги нет и в клинической практике термину "изжога" придают различный смысловой оттенок. Поэтому уже в Генвале (1997) прозвучала рекомендация не просто использовать слово "изжога", но и давать его определение как чувства жжения, по ощущениям поднимающегося из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее. При таком описании изжоги, по мнению R. Carlsson, J. Dent и соавт. (1998), анкетирование оказывается более чувствительным диагностическим методом диагностики ГЭРБ (чувствительность 92%), чем эндоскопия и рН-мониторинг [20]. Вот почему, с нашей точки зрения, положение Монреальского соглашения (2006), в котором было принято решение под изжогой понимать чувство жжения за грудиной, не является оптимальным. В частности, не вполне понятны мотивы экспертов, отказавшихся от важного для дифференциальной диагностики указания на распространение чувства жжения вверх. Вот почему Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) с учетом генвальских и монреальских рекомендаций, на основе традиции отечественной школы, предложило национальное определение изжоги, получившее одобрение 7-го съезда НОГР (21 марта 2007 г.): изжога - чувство жжения за грудиной и/или под ложечкой, распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения.

Определенная путаница связана и с терминами "регургитация" и "отрыжка". Под отрыжкой (eructation) следует понимать отхождение газов из пищевода или желудка через рот (отрыжка воздухом). Если при этом в пищевод, глотку или ротовую полость попадает содержимое желудка, то говорят о срыгивании (regurgitation). В Монреале предложено следующее определение: регургитация - попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки. Наиболее адекватными переводами термина "регургитация" на русский язык следует признать "срыгивание", "кислая отрыжка" или "отрыжка пищей".

Эксперты сочли, что определение частоты симптомов рефлюкса, свыше которой они начинают беспокоить респондентов, имеют весьма ограниченное значение. В клинической практике при постановке диагноза следует в первую очередь ориентироваться на то, беспокоят пациента симптомы рефлюкса или нет, вне зависимости от их частоты и длительности. Тем не менее количественные критерии весьма полезны при планировании крупномасштабных эпидемиологических исследований или исследований по изучению эффективности того или иного метода лечения ГЭРБ. Для получения сопоставимых данных таких исследований особо важен консенсус. В Генвале и Монреале предложены разные подходы. Согласно Генвальским рекомендациям, наличие рефлюксной болезни возможно в случаях, когда изжога появляется два или более раз в неделю, на основании негативного воздействия частоты этого симптома на самочувствие (качество жизни) [1]. Монреальское соглашение рекомендовало придерживаться количественных критериев диагностики ГЭРБ клиники Мэйо [21], получивших широкое распространение в качестве инструмента при эпидемиологических исследованиях [22,23]: наличие изжоги и/или регургитации (кислой отрыжки) как минимум один раз в неделю. Очевидно, что данные, полученные на основе первого и второго подхода, несопоставимы. Это можно проиллюстрировать на примере данных Московского эпидемиологического исследования (2003 г.), первого российского исследования, проведенного по жесткой международной методологии с использованием переведенного на русский язык и культурально адаптированного опросника клиники Мэйо. Распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или регургитации один раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) составила 23,6 % [24]. При использовании Генвальских критериев (изжога 2 или более раз в неделю) распространенность ГЭРБ в Москве, по данным того же исследования, составляет 14,2 % [25]. Это подчеркивает важность единых общепринятых диагностических критериев при оценке данных эпидемиологических исследований. С учетом Монреальских соглашений следует использовать критерии клиники Мэйо.

Среди пищеводных синдромов с симптоматикой ГЭРБ отдельно выделен синдром грудной боли, вызванный рефлюксом. Для данного синдрома характерно полное отсутствие симптомов, характерных для классического рефлюксного синдрома, либо существенное преобладание боли в грудной клетке над другими симптомами рефлюкса. При этом боль в грудной клетке по своему характеру может быть не отличимой от таковой при приступе стенокардии. Распространенность грудной боли в общей популяции составляет около 15% [26] и может достигать 25 % [27].

Среди пищеводных синдромов с признаками поражения пищевода выделены рефлюкс-эзофагит, стриктуры, пищевод Барретта (ПБ) и аденокарцинома. Наиболее распространенным повреждением слизистой пищевода при ГЭРБ является рефлюкс-эзофагит - осложнение, характеризующееся появлением эрозий на слизистой оболочке пищевода. При выполнении эндоскопического исследования признаки эзофагита выявляются менее чем у 50% пациентов с симптомами ГЭРБ. Термин "рефлюкс-эзофагит" более предпочтителен для применения, чем "эрозивный эзофагит", в связи с тем, что частота выявления эрозий пищевода может существенно варьировать в зависимости от применяемого диагностического метода. Так, у пациентов, у которых при обычном эндоскопическом исследовании эрозии не обнаружены, они могут быть выявлены при более чувствительном исследовании - эндоскопии высокого разрешения. Кроме того, у пациентов с нормальной эндоскопической картиной при гистологическом или электронно-микроскопическом исследовании биоптата слизистой могут быть выявлены признаки ее повреждения, например расширение межклеточных пространств [28]. Основное преимущество новой терминологии и классификации заключается в том, что их правомерность не зависит от развивающихся методов диагностики, позволяющих более детально оценивать повреждения пищевода при ГЭРБ.

Для классификации степени тяжести эзофагита было разработано несколько классификаций. Однако наибольшее распространение получила Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита. Были получены убедительные доказательства, что видимые повреждения слизистой пищевода являются наиболее достоверными эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита. Прочие изменения со стороны слизистой оболочки пищевода, такие как эритема или нерегулярность Z-линий, не являются достоверными признаками заболевания.

Данные по естественному течению ГЭРБ немногочисленны. У большинства пациентов вне зависимости от того, получают они лечение или нет, заболевание не склонно к прогрессированию. Вполне вероятно, что у части больных ГЭРБ может медленно прогрессировать. В пользу этого говорят следующие факты: среди лиц пожилого возраста степень тяжести заболевания выше, распространенность таких осложнений, как ПБ и рак пищевода, с возрастом увеличивается. Точно предугадать эндоскопическую картину заболевания, ориентируясь на ее клиническую картину у каждого конкретного пациента, невозможно.

Стойкая, прогрессирующая дисфагия (неприятные ощущения, связанные с прохождением пищи через пищевод) или дисфагия, начинающая беспокоить пациента, являются тревожными симптомами, заставляющими заподозрить формирование стриктуры или рак пищевода. Поэтому возникновение данных симптомов требует незамедлительного обследования больных. Стриктуры пищевода могут сформироваться в исходе рефлюкс-эзофагита тяжелой степени. Причиной их формирования является выраженный воспалительный процесс, приводящий впоследствии к сужению просвета пищевода. Данное осложнение развивается менее чем у 5 % больных ГЭРБ [29]. Как правило, больные, заболевание которых осложнилось развитием стриктур, предъявляют жалобы на трудности при проглатывании пищи. Часто этим больным помимо лечения препаратами, угнетающими секрецию кислоты, требуется оперативное лечение, направленное на расширение просвета пищевода, с целью ликвидации мучительных для больного симптомов.

Термин "пищевод Барретта" трактуется весьма вариабельно. Для устранения терминологической путаницы, создающей трудности в работе клиницистов и исследователей, Монреальское соглашение предложило ввести в международную практику его четкое определение и "золотой стандарт" диагностики. Многочисленные дефиниции ПБ подразумевают наличие в дистальном отделе пищевода очаговой метаплазии многослойного плоского эпителия в цилиндрический. На сегодняшний день диагноз ПБ устанавливается как по данным эзофагоскопии, так и по результатам гистологического исследования биоптата слизистой пищевода. Тем не менее большинство клиницистов придерживаются мнения, что постановка этого диагноза правомерна только после выявления участков метаплазии слизистой пищевода при гистологическом исследовании. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной чувствительности и специфичности эндоскопического исследования для постановки диагноза ПБ.

В ходе обсуждения эксперты пришли к согласию, что необходимо сформулировать термины, позволяющие дифференцировать диагноз ПБ, поставленный по результатам эндоскопического исследования, от диагноза, подтвержденного гистологически. При подозрение на метаплазию слизистой пищевода при эзофагоскопии диагноз ПБ носит вероятностный характер, поэтому в этом случае правильнее применять термин "эндоскопическое подозрение на пищевод Барретта" (табл. 2).

Табл. 2. Новый подход к постановке диагноза пищевода Барретта
Подозрение на пищевод Барретта в ходе эндоскопического исследования = ESEM (Endoscopically suspected esophageal metaplasia; подозрение на метаплазию слизистой пищевода при эндоскопическом исследовании) Метаплазия отсутствует = Диагноз пищевода Барретта исключается
Желудочная метаплазия (GM) = Пищевод Барретта, GM+
Кишечная метаплазия (IM) = Пищевод Барретта, IM+

 Если в ходе эндоскопического исследования возникло подозрение на метаплазию слизистой пищевода, то необходимо провести биопсию из нескольких близко расположенных друг к другу участков очага метаплазии. При проведении гистологического исследования особое внимание следует уделить определению участков кишечной метаплазии или тяжелой дисплазии в связи с тем, что эти состояния являются предраковыми. Наиболее чувствительным методом забора материала для гистологического исследования является биопсия из четырех квадрантов округлого метаплазированного участка, проводимая с интервалом 1 мм. При проведении гистологического исследования следует иметь в виду, что участки кишечной метаплазии наиболее часто выявляются в проксимальных участках очага метаплазии. Важное практическое значение имеет оценка величины участка метаплазии. Это определяется наличием прямой взаимосвязи между площадью метаплазии и риском аденокарциномы. Получены убедительные данные, что риск аденокарциномы пищевода увеличивается по мере увеличения размера очага метаплазии свыше 3 см. При этом у 75% пациентов с метаплазией пищевода размер ее очагов не превышает 3 см.

Если в ходе эндоскопического исследования возникло подозрение на метаплазию слизистой пищевода и при последующем гистологическом исследовании биоптатов выявляются участки цилиндрической метаплазии, то выставляется диагноз ПБ. Диагноз правомерен как при наличии, так и при отсутствии фокусов кишечной метаплазии. Тем не менее при гистологическом подтверждении ПБ в окончательном диагнозе следует обязательно отразить наличие или отсутствие фокусов кишечной метаплазии. Отмечается, что риск аденокарциномы у больных пищеводом Барретта без фокусов кишечной метаплазии не известен. Однако следует помнить, что чувствительность большинства методик биопсии (в том числе и наиболее совершенных на сегодняшний день) в отношении определения фокусов кишечной метаплазии остается недостаточно высокой. Причина этого кроется не только в вариабельности техники забора материала, но и в различной методике окрашивания биоптатов и субъективной интерпретации результатов исследования.

Получены убедительные доказательства в пользу того, что аденокарцинома является осложнением ГЭРБ, длительность и частота симптомов которой напрямую связаны с риском аденокарциномы [30,31]. Основным фактором риска аденокарциномы пищевода является длинный сегмент пищевода Барретта с фокусами кишечной метаплазии.

Внепищеводные синдромы остались за рамками настоящей статьи. Им будет посвящена отдельная публикация.

Таким образом, международная группа экспертов, входящая в состав согласительной комиссии, одобрила новые определение и классификацию ГЭРБ, получившие название Монреальских. Достичь соглашения по обсуждаемым положениям удалось за счет объединения принципов доказательной медицины и метода Дельфи. Результаты работы представляют собой основу для создания общепринятой терминологии этого заболевания и его осложнений. Монреальское определение и классификация ГЭРБ в конечном счете призваны облегчить работу и исследователям, и практикующим врачам. Ценность данной работы для практикующих врачей заключается в обозначении четких критериев постановки диагноза ГЭРБ. В отсутствие осложнений постановка диагноза правомерна, если симптомы ГЭР (изжога и/или регургитация) вызывают беспокойство пациента. При этом следует убедиться в правильном и одинаковом понимании этих симптомов врачом и больным. Также изменился и подход к постановке диагноза пищевода Барретта. Новый диагностический алгоритм этого осложнения ГЭРБ препятствует необоснованной постановке диагноза. Ценность Монреальского соглашения для исследователей заключается в создании единой терминологической базы, облегчающей как обмен информацией с исследователями из других стран, так и возможность проведения международных исследований.

Данная статья публикуется в рамках проекта "Общество против изжоги" НОГР. Этот проект направлен как на просвещение пациентов с изжогой, объясняя значимость этого симптома и необходимость обращения к врачу, так и на профессиональное сообщество с целью внедрение единых подходов практических врачей к трактовке ГЭРБ как нозологии, алгоритмов диагностики и лечения больных.
 

Литература

  1. Dent, J. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop report / J. Dent, J. Brun, A.M. Fendrick et al. // Gut. 1999. № 44. P. 1-16. 
  2. Иваников, И.О. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.О. Иваников, В.А. Исаков, И.В. Маев // Тер. арх. 2004. № 2. С. 71-75. 
  3. Рысс, Е.С. Некоторые актуальные проблемы функциональной патологии пищевода / Е.С. Рысс // Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга. 2002. № 1. С. 6-9. 
  4. Маев, И.В. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов / И.В. Маев, А.С. Трухманов // Рус. мед. журн. 2004. № 23. С. 1344-1348. 
  5. Васильев, Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина / Ю.В. Васильев. - М. 2002. С. 11-14. 
  6. Иваников, И.О. Рациональная диагностика и терапия гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни / И.О. Иваников, В.А. Исаков, И.В. Маев // Тер. арх. 2004. № 2. С. 71-75. 
  7. Бордин, Д.С. Методология и возможности манометрии в диагностике заболеваний пищевода / Д.С. Бордин, S. Воr, Ю.В. Васильев // Тер. арх. 2007. № 4. С. 63-71. 
  8. Dickman, R. The pathophysiology of GERD / R. Dickman, R. Fass // Gastroesophageal reflux disease. Principles of disease, diagnosis, and treatment / F.A. Grranderath, T. Kamolz, R. Pointher (Eds.). - Wien - NY: Springer, 2006. P. 13-22. 
  9. van Pinxteren, B. Shortterm treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageai reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease / B. van Pinxteren, M.E. Numan, P.A. Bonis et al. / Cochrane Database Syst. Rev. 2004. № 4. CD002095. 
  10. Fass, R. Focused clinical review: noneroseve reflux disease / R. Fass // Medscape Gastroenterol. 2001. № 3. P. 1-13. 
  11. Lock, G. Gastrointestinal manifestations of progressive systemic sclerosis / G. Lock, A. Holstege, B. Lang et al. // Am. J. Gastroenterol. 1997. №92. P. 763-771. 
  12. Бордин, Д.С. Клиническое значение манометрии пищевода / Д.С. Бордин, С. Бор // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2006. № 6. С. 25-34. 
  13. Nilsson, M. Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and the influence of age and sex / M. Nilsson, R. Johnsen, W. Ye et al. // Scand. J. Gastroenterol. 2004. № 39. P. 1040-1045. 
  14. Vakil, N. The Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus / N. Vakil, S.V. van Zanden, P. Kahrilas et al. // Am. J. Gastroenterol. 2006. № 101. P. 1900-1920. 
  15. Tinstone, H. The Delphi method: Techniques and applications / H. Linstone, M. Turoff // http://www.is.njit.edu/pubs/delphibook. 
  16. Stedman's online medical dictionary. http://www.stedmans.com. 
  17. Tutuian, R. Multichannel Intraluminal Impedance: General principles and technical Issues / R. Tutuian, D.O. Castell //Gastrointest Endoscopy Clin. N. Am. 2005. № 15. P. 257-264. 
  18. Tutuian, R. Reflux monitoring: Role of combined multichannel Intraluminal Impedance and pH / R. Tutuian, D.O. Castell //Gastrointest Endoscopy Clin. N. Am. 2005. № 15. P. 361-371. 
  19. Bredenoord, A.J. Addition of esophageal impedance monitoring to pH monitoring increases the yield of symptom association analysis in patients off PPI therapy / A.J. Bredenoord, B.L.A.M. Weusten, R. Timmer et al. // Am. J. Gastroenterol. 2006. № 101. P. 1-7. 
  20. Carlsson, R. The usefulness of a structured questionnaire in the assessment of symptomatic gastroesophageal reflux disease / R. Carlsson, J. Dent, E. Bolling-Sternevald et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1998. № 33. P. 1023-1029. 
  21. Locke, G.R. A new questionare for gastroesophageal reflux disease / G.R. Locke, N.J. Talley, A.L. Weaver et al. // Mayo Clin. Proe. 1994. № 69. P. 539-547. 
  22. Locke IH, G.R. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: A population-based study in Olmsted country, Minnesota / G.R. Locke III, N.J. Tatley, S.L. Fett et al. // Gastoenterology. 1997. № 112. P. 1448-1456. 
  23. Bor, S. Gastroesophageal reflux disease in a low-income region in Turkey / S. Bor, A. Mandiracioglu, G. Kitapcioglu et al. // Am. J. Gastroenterol. 2005. № 100. P. 759-765. 
  24. Bor, S. The prevalence of gastroesophageal reflux in Moscow / S. Bor, L.B. Lazebnik, G. Kutapcioglu et al. // j. Clin. Gastroenterol. 2006. №40(Suppl. 4). S199. 
  25. Лазебник, Л.Б. Изжога как один из основных критериев ГЭРБ (результаты одного эпидемиологического исследования) / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев, И.В. Мананников // Эксперим. клинич. гастроэнтерология. 2004. № 1. С. 164-165. 
  26. Richards, H. Social and gender variation in the prevalence, presentation and general practitioner provisional diagnosis of chest pain / H. Richards, A. McConnachie, С Morrison et al. // J. Epidemiol. Community Health. 2000. № 54. P. 714-718. 
  27. Brattberg, G. A longitudinal study of pain: Reported pain from middle age to old age / G Brattberg, M.G. Parker, M. Thorslund // Clin. J. Pain. 1997. №13. P. 144-149. 
  28. Caviglia, R. Dilated intercellular spaces of esophageal epithelium in nonerosive reflux disease patients with physiological esophageal acid exposure / R. Caviglia, M. Ribolsi, N. Maggiano et al. // Am. J. Gastroenterol. 2005. № 100. P. 543-548. 
  29. Sonnenberg, A. Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease / A. Sonnenberg, H.B. El-Serag // Yale J. Biol. Med. 1999. №72. P. 81-92. 
  30. Lagergren, J. Symptomatic gastro-esophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma / J. Lagergren, R. Bergstrom, A Lindgren et al. // New Engl. J. Med. 1999. № 340. P. 825-831. 
  31. Avidan, B. Hiatal hernia size, Barrett's length, and severity of acid reflux are all risk factors for esophageal adenocarcinoma /B. Avidan, A. Sonnenberg, T.G. Schnell et al. // Am. J. Gastroenterol. 2002. № 97. P.3 1930-1936.





Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.