Чупрынова М.Ю. Особенности течения H. Pylory-ассоциированного гастрита у подростков при инфицировании слизистой оболочки желудка вирусом Эпштейн-Барр. Диссертация к.м.н., 14.01.08 - педиатрия. ОмГМА, Красноярск, 2014.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Чупрынова М. Ю.


Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 1,77 МБ)

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 0,98 МБ)

На правах рукописи

Особенности течения Helicobacter Pylory-ассоциированного гастрита у подростков при инфицировании слизистой оболочки желудка вирусом Эпштейн-Барр

Чупрынова Мария Юрьевна

14.01.08 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск – 2014


Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Потрохова Елена Александровна

Официальные оппоненты:

Поливанова Тамара Владимировна, доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН, заведующий клиническим отделением патологии пищеварительной системы у детей, г. Красноярск

Решетник Любовь Александровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой детских болезней, г. Иркутск

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Хабаровск.

Защита диссертации состоится «18» сентября 2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, http://www.krasgmu.ru

Автореферат разослан «___» _________________ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент Штарик Светлана Юрьевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Проблема H. pylori-ассоциированных состояний в настоящее время хорошо освещена. Глубоко изучен патогенез заболеваний, связанных с H. pylori. Помимо хронического неатрофического гастрита и язвенной болезни, H. pylori имеет значение в возникновении таких грозных заболеваний, как аденокарцинома желудка и MALT – лимфома. Проведение эрадикационной терапии с использованием современных высокоэффективных схем, позволяет не только достигнуть эрадикации инфекта у большого процента пациентов, что в большинстве случаев сопровождается регрессом мононуклеарного инфильтрата собственной пластинки СОЖ и исчезновением клинической симптоматики, но и рассматривается в качестве канцеропревентивного фактора (Аруин Л. И., 1997; L. Zhou et al., 2003).

Однако H. pylori не единственный микроорганизм, чье патологическое действие может приводить к значительным изменениям в органах и тканях желудочно-кишечного тракта. На сегодняшний день важными претендентами на роль альтернативного возбудителя гастрита являются представители семейства герпес-вирусов и, в частности, вирус Эпштейна-Барр (В. А. Крулевский и др., 2009; В. Н. Нелюбин, 2011; M. G. Cardenas-Mondragon et al., 2013). Персистенция одновременно двух патогенов в СОЖ возможно могла бы привнести определенные клинические и морфологические особенности в картину H. pylori – ассоциированного гастрита.

Широкое внедрение эрадикационной терапии, в том числе и при лечении детей, позволило также выявить проблему развития эксхеликобактерного гастрита, при котором даже после удаления инфекта хроническое воспаление СОЖ не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, и сохраняется риск рецидива клинических симптомов в течение года (А. В. Кононов, 2002; А. В. Кононов и др., 2005; S. Akira et al., 2006). Причины данного состояния до настоящего времени не ясны. Выявление возможных факторов риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков, позволило бы улучшить диагностику и прогноз заболевания.

Цель исследования

Оценить влияние ВЭБ на течение H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков для усовершенствования системы наблюдения за данной категорией пациентов.

Задачи исследования

  • Выявить особенности течения H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков с персистирующей в СОЖ ВЭБ инфекцией.
  • Изучить влияние полиморфизма гена TLR9 T-1237C на инфицирование СОЖ ВЭБ.
  • Выявить факторы риска неблагоприятного исхода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков, сопровождающегося персистенцией воспалительного инфильтрата в СОЖ в течение 12 месяцев после эрадикации инфекта.
  • Усовершенствовать алгоритм наблюдения за подростками с H. pylori – ассоциированным гастритом в зависимости от наличия или отсутствия ВЭБ в СОЖ.

Научная новизна работы

  • В исследовании показано, что инфицирование ВЭБ СОЖ у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом чаще происходит при носительстве полиморфного гена –1237ТC TLR9 и не имеет каких-либо клинических и морфологических особенностей.
  • Период после эрадикации H. pylori характеризуется альтернативными вариантами течения: с регрессом воспалительного инфильтрата и преобладанием в клинической картине синдрома функциональной диспепсии или персистенцией воспалительного инфильтрата, сопровождающейся клиническими симптомами кислотозависимых заболеваний.
  • Подростки, у которых в постэрадикационном периоде H. pylori – ассоциированного гастрита отмечается персистенция воспаления в СОЖ, характеризуются дисфункцией вегетативной нервной системы.
  • Фактором риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков является инфицирование ВЭБ клеток воспалительного инфильтрата с увеличением в них экспрессии белка bcl-2, ответственного за иммортализацию клеток.
  • Исход H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков не зависит от полиморфизма гена TLR9 T-1237C.

Теоретическая и практическая значимость

Определение полиморфизма гена TLR9 T-1237C помогает прогнозировать риск инфицирования СОЖ ВЭБ. Предложенный усовершенствованный алгоритм наблюдения, основанный на выявлении персистирующей в СОЖ ВЭБ инфекции у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом, позволит прогнозировать течение постэрадикационного периода и выявить группу риска по развитию эксхеликобактерного гастрита.

Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», лечебной работе БУЗ ОО ГДКБ №2 имени В.П. Бисяриной города Омска. По результатам исследования подготовлены методические рекомендации для врачей-педиатров, детских гастроэнтерологов «Алгоритм наблюдения за подростками с Helicobacter pylori – ассоциированным гастритом».

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России в рамках государственного задания «Разработка персонифицированного прогноза рака желудка у больных с Helicobacter pylori - инфекцией на основе панели биомаркеров» (№ гос. регистрации 01201251439).

Положения, выносимые на защиту

  • Персистирующая в СОЖ инфекция ВЭБ у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом не имеет каких-либо клинических и морфологических особенностей.
  • Риск неблагоприятного течения постэрадикационного периода у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом, сопровождающегося сохранением воспалительного инфильтрата в СОЖ после уничтожения инфекта, значительно возрастает при инфицировании ВЭБ клеток воспалительного инфильтрата с увеличением в них экспрессии антиапоптотического белка bcl-2, и не зависит от полиморфизма гена TLR9 T-1237C.

Степень достоверности и апробация результатов работы. О достоверности результатов работы свидетельствуют достаточный объем выборки, современные и адекватные методы статистической обработки материала с использованием пакета программ Microsoft Excel, STATISTICA® (StatSoft Inc.) версии 6.1 (лицензионный номер программного продукта BXXR904E306823FAN10), «Biostat». Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на: I-м Съезде врачей общей врачебной практики (семейных врачей) Сибирского федерального округа «Общая врачебная практика (семейная медицина) в Сибири: проблемы и решения» (г. Омск, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблем детского туберкулеза» (г. Омск, 2011 г.); Всероссийской научной школе «Превентивная медицина: вызовы XXI века» (г. Омск, 2011 г.); Конкурсе молодых ученых XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (диплом III степени за стендовый доклад) (г. Москва, 2012 г.); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». (г. Красноярск, 2012 г.); региональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика В.П. Бисяриной «Актуальные вопросы педиатрии (г. Омск, 2012 г.); V-й научной конференции молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения». (г. Омск, 2013 г.); конкурсе научных работ молодых ученых XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2013 г.); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии в практике врача-педиатра» (г. Омск, 2013 г.); научно-практической конференции, посвященной 50-летию БУЗОО «ГДКБ №3» «Современная медицина: диагностика, лечение, профилактика в педиатрии и детской хирургии» (г. Омск, 2013 г.).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 11 научных статей, из них в журналах по перечню ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации – 5, 1 методические рекомендации для врачей-педиатров и детских гастроэнтерологов .

Личный вклад автора

Автором были выполнены следующие этапы работ: анализ данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, формулировка цели и задач исследования, разработка методологии его выполнения. Личное участие автора заключалось в клиническом обследовании пациентов, математической обработке и статистическом анализе полученных результатов, написании текста диссертации и публикаций в соавторстве.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице печатного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов и списка литературы, включающего 157 литературных источников, в том числе 106 публикаций в зарубежных журналах (изданиях).

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось с 2009 по 2012 год на базе педиатрического отделения БУЗ ОО ГДКБ №2 имени В.П. Бисяриной г. Омска. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России (протокол № 36 от 26.01.2011 г.).

Объекты исследования - 104 подростка мужского и женского пола в возрасте от 10 до 18 лет, госпитализированные с жалобами, соответствующими предварительному диагнозу «Желудочная диспепсия».

В ходе работы были определены 2 исследовательские точки (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования

Рис. 1. Дизайн исследования

На первом этапе исследования клинически у всех пациентов был выставлен диагноз H. pylori- ассоциированного хронического гастрита.

В зависимости от наличия или отсутствия ВЭБ в слизистой оболочке желудка, выявляемого методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), у подростков с H. pylori инфекцией были сформированы группы сравнения:

I группа - подростки с H. pylori-ассоциированным гастритом без ВЭБ инфекции в СОЖ (32);

II группа - подростки с H. pylori-ассоциированным гастритом с ВЭБ инфекцией в СОЖ (48).

Критериями включения в исследование на первом этапе являлись: 1) возраст 10-18 лет, 2) европеоидная раса, 3) клинически синдром желудочной диспепсии, 4) наличие персистирующей в СОЖ H. pylori-инфекции, 5) информированное добровольное согласие родителей или ребенка (при достижении 15 лет) на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования на первом этапе являлись:

  1. отказ от участия в исследовании,
  2. наличие сопутствующих заболеваний, способных оказать влияние на течение основной патологии (системные заболевания, воспалительные заболевания кишечника, острые инфекционные заболевания, вирусные гепатиты и т.д.),
  3. отсутствие персистирующей в СОЖ H. pylori-инфекции,
  4. прием антисекреторных и антибактериальных препаратов в течение предшествующих 4х недель.

Всем пациентам, у которых была выявлена H. pylori инфекция, в случае согласия родственников, проводилась антихеликобактерная терапия в соответствии с «Российскими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции H. pylori у детей» и международным консенсусом «Маастрихт III» (В. А. Исаков, П. Л. Щербаков, 2002; И. А. Морозов и др., 2001; F. Mana, 2009).

Вторая исследовательская точка соответствовала 12 месяцам после проведенной антихеликобактерной терапии и обосновывалась данными литературы, свидетельствующими о сроках регресса инфильтрата после удаления инфекта (6-12 месяцев) (Л. И. Аруин, 1998). На данном этапе из исследования были исключены пациенты, у которых H. pylori обнаруживался хотя бы в одном из трех диагностических методов (гистобактериоскопия, ПЦР, быстрый уреазный HELPIL-тест). Таким образом, число подростков, соответствующих критериям включения на втором этапе исследования, составило 54 человека. При расчете необходимого минимального объема выборки выявилась ее недостаточная репрезентативность, в связи с чем был произведен дополнительный набор пациентов в соответствие с критериями включения в количестве 18 человек.

На основании результатов морфологического исследования биоптатов СОЖ (наличие или отсутствие мононуклеарного инфильтрата в слизистой оболочке тела и/или антрального отдела желудка) на втором этапе исследования были сформированы группы сравнения:

А группа: подростки с минимальными морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка в постэрадикационном периоде H. pylori - ассоциированного гастрита по данным гистологического исследования СОЖ (32 пациента), (степень воспаления -/+).

Б группа: подростки с наличием воспалительного инфильтрата в СОЖ в постэрадикационном периоде H. pylori - ассоциированного гастрита по данным гистологического исследования (40 пациентов), (степень воспаления ++/+++).

Клиническое исследование включало детализацию жалоб, подробный сбор анамнеза, физикальное обследование, комплекс лабораторных и инструментальных методов в соответствии с медико-экономическими стандартами.

Из инструментальных методов применялись фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка, ультразвуковое исследование органов пищеварительной системы, суточная pH-метрия (для подтверждения диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) на аппарате "Гастроскан-ГЭМ" (НПП "Исток-Система", Россия).

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводилось на аппаратах фирмы «Olympus» GIF-XPE, GIF-Q150 (Япония) и сопровождалось прицельной биопсией слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка (по 4 кусочка).

Гистологическое исследование биоптатов проводилось по стандартной методике с окраской гематоксилинэозином. Оценка морфологических изменений СОЖ проводилась с использованием разработанной на основе Сиднейской системы классификации хронического гастрита (A. B. Price, 1991) визуально-аналоговогой шкалы для полуколичественного определения признаков - отсутствие признака, слабая, умеренная и выраженная степень проявления признака (M. F. Dixon et al., 1996). Оценивали такие признаки как, степень обсемененности H. pylori, активность процесса, выраженность воспаления, наличие атрофии и кишечной метаплазии. Для выявления инфекции H. pylori применяли: гистобактериосокопический метод с окраской биоптатов по методу Гимзе, метод ПЦР с использованием набора реагентов «Хеликопол» (НПФ «Литех», Москва), быстрый уреазный HELPIL-тест («Синтана СМ», С. Петербург).

Диагностику ВЭБ в слизистой оболочке желудка, а также сыворотке крови проводили с помощью метода ПЦР с использованием реагентов фирмы «AmpliSens» ФГУН ЦНИИЗ Роспотребнадзора (Россия). Для серологической диагностики ВЭБ с целью определения антител разных классов в сыворотке крови использовали метод иммуноферментного анализа (реактивы «Вектор Бест», Новосибирск: ВектоВЭБ – NA – IgG, ВектоВЭБ – EA – IgG, ВектоВЭБ – VCA – IgM).

Иммуногистохимическое исследование (непрямой вариант) гастробиоптатов выполняли с целью определения экспрессии антиапототического белка bcl-2 с использованием моноклональных мышиных антител к белку bcl-2 (клон 124, «Dako», Дания), а также белка LMP-1 вируса Эпштейна-Барр (клон CS. 1-4, «Dako», Дания).

Молекулярно-генетическое исследование проводилось для изучения полиморфизма гена TLR9 T-1237C с помощью праймеров, синтезированных в институте химической биологии и фундаментальной медицины (Новосибирск). Соответствие распределения генотипов TLR9 уравнению Харди-Вайнберга оценивалось с помощью он-лайн калькулятора, доступного по адресу http://www.genes.org.uk/software/hardy-weinberg.shtml.

Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики (С. Гланц, 1998; О. Ю. Реброва, 2002).

Определялся тип распределения изучаемых переменных, который отличался от нормального. В качестве основных характеристик описательной статистики использовались медиана, нижний 25-й (L) и верхний 75-й (Н) квартили.

Для анализа достоверности различий между группами формулировался наиболее распространенный тип статистического вывода – доказательство того, что найденные различия между двумя выборками неслучайны, и, следовательно, отражают действительные различия между двумя генеральными совокупностями.

Для сравнительного анализа качественных показателей в группах пациентов использовали метод хи-квадрат (χ2), точный критерий Фишера (для выборки малых размеров), количественных показателей - непараметрический критерий Манна – Уитни (U), а также критерий Вальда-Вольфовица (Z).

Пороговая величина вероятности ошибки при проверке нулевой гипотезы устанавливалась на уровне, равном р<0,05. Для выявления факторов риска инфицирования слизистой оболочки желудка ВЭБ, а также неблагоприятного течения постэрадикационного периода (эксхеликобактерного гастрита) были проведены вычисления специфичности и чувствительности признаков, имеющих достоверно значимые различия, а также расчет отношения шансов.

Для расчетов использован статистический пакет Microsoft Excel, программное обеспечение STATISTICA® (StatSoft Inc.) версии 6.1 (лицензионный номер программного продукта BXXR904E306823FAN10), «Biostat».

Результаты исследования и их обсуждение

Молекулярно-генетические факторы риска инфицирования слизистой оболочки желудка вирусом Эпштейна-Барр

По данным нашего исследования инфицированность подростков ВЭБ приближается к 100% (84% и 92% в I и II группе, соответственно), но персистенция вируса в СОЖ обнаруживалась только у 60% детей. Для выявления вероятного фактора риска инфицирования ВЭБ мукозального эпителия был исследован полиморфизм гена TLR9 в точке T – 1237C, выбор которого основывался на его роли в первичном распознавании вирусов и запуске противовирусного иммунного ответа (K. W. Boehme, T. Compton, 2004; V. Levitsky, M. G. Masucci, 2002).

При сравнительном анализе частот встречаемости генотипов TLR9 (T–1237C) у 50 подростков с наличием и отсутствием ВЭБ в СОЖ была выявлена ассоциация мукозальной персистенции ВЭБ с генотипом Т/C (р=0,05; ОШ 5,52; ДИ 95%: 0,99; 30,81; Sc 44,12%, Sp 87,5%; рис. 2).

м

Рис. 2. Распределение генотипов полиморфного локуса T–1237C гена TLR9 в группах подростков с наличием и отсутствием ВЭБ в слизистой оболочке желудка (р=0,05)

Таким образом, генотип –1237ТC TLR9 можно рассматривать в качестве фактора риска проникновения ВЭБ в СОЖ.

Особенности течения H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков при инфицировании СОЖ ВЭБ

При детальном изучении анамнестических данных было выявлено, что большинство подростков в группах с наличием и отсутствием ВЭБ в СОЖ имели неблагоприятную наследственность по патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (16/32 и 29/48 – в I и II группах, соответственно, χ2 =0,476, р=0,490). Среди заболеваний родственников подростков отмечались хронический неатрофический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка, которые встречались с одинаковой частотой в сравниваемых группах (3/32 и 2/48 – в I и II группах, соответственно, p=0,384). Продолжительность заболевания у детей была сопоставима в обеих группах и составила в среднем 2 (0,5; 3) года. Манифестация симптомов в группе с мукозальной локализацией ВЭБ, происходила несколько раньше, в среднем с 10 лет, а в группе без ВЭБ - c 12 лет (р=0,113).

Ashish Saxena с соавт. (2008 г.) отмечают, что одновременное инфицирование СОЖ ВЭБ и H. pylori достоверно чаще обнаруживается при раке желудка и язвенной болезни желудка и ДПК в сравнении с неязвенной диспепсией. В проведенном нами исследовании подобных различий выявлено не было. Такие нозологические формы, как функциональная диспепсия (24/32 и 40/48 - в I и II группах, соответственно; χ2 =0,394, р=0,530), ГЭРБ (6/32 и 7/48 в I и II группах, соответственно; χ2 =0,034, р=0,853), гастрит/дуоденит с эрозиями (3/32 и 5/48 в I и II группах, соответственно; р=1,000), язвенная болезнь ДПК (4/32 и 4/48 в I и II группах, соответственно; р=0,707), диагностировались с одинаковой частотой в группах пациентов с моноинфекцией H. pylori и в сочетании с ВЭБ в СОЖ.

В клинической картине обследованных подростков присутствовали болевой, диспепсический и астено-вегетативный синдромы, частота встречаемости которых не зависела от присутствия ВЭБ в СОЖ (табл.1).

Таблица 1. Клинические синдромы у подростков групп сравнения

Клинические синдромы

I группа

n=32

II группа

n=48

р

абс.

доля

абс.

доля


Болевой

28

0,88

45

0,94

χ2 =0,320

р=0,572

Диспепсический

20

0,63

39

0,81

χ2 =2,585

р=0,108

Астено-вегетативный

15

0,47

21

0,44

χ2 =0,002

р=0,963

Примечание: n – количество пациентов, р – достоверность различий между группами (критерий χ2)

Наиболее характерной жалобой у обследованных подростков были абдоминальные боли, интенсивность которых варьировала от слабой до выраженной (рис. 3), и которые по локализации, характеру, частоте и выраженности не отличались в сравниваемых группах. Диспепсические проявления встречались реже и были представлены отрыжкой, чувством раннего насыщения, переполнения желудка, нарушением аппетита и стула с одинаковой частотой в I и II группах (рис. 4).

Рис. 3. Интенсивность болевого синдрома в сравниваемых группах (р>0,05)

Рис. 3. Интенсивность болевого синдрома в сравниваемых группах (р>0,05)

Рис. 4. Характеристика диспепсического синдрома в сравниваемых группах (р>0,05)

Рис. 4. Характеристика диспепсического синдрома в сравниваемых группах (р>0,05)

По данным эндоскопического исследования в большинстве случаев отмечено сочетанное поражение СОЖ и ДПК, в единичных случаях диагностировались эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, дуодено-гастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы вне зависимости от наличия или отсутствия ВЭБ в СОЖ (табл. 2).

Таблица 2. Структура поражения гастродуоденальной зоны у подростков групп сравнения по данным фиброгастродуоденоскопии

Варианты

гастродуоденальной

патологии

I группа

n=32

II группа

n=48

р

абс

доли

абс

доли

Нет изменений

3

0,09

0

0

р=0,06

Гастрит:

29

0,90

48

1

χ2= 2,439

р= 0,118

гастрит тела

3

0,10

3

0,06

р= 0,667

антрум-гастрит

6

0,21

12

0,25

χ2= 0,024

р= 0,877

пангастрит

20

0,69

33

0,69

χ2= 0,055

р= 0,815

Эрозии антрального отдела желудка

2

0,06

4

0,08

р= 1,000

Эрозии двенадцатиперстной кишки

2

0,06

1

0,02

р= 0,561

Язва ДПК

4

0,125

4

0,08

р= 0,707

Дуоденит

28

0,88

45

0,94

χ2= 0,320

р= 0,572

Дуоденогастральный рефлюкс

3

0,09

3

0,06

р= 0,679

Гастроэзофагеальный рефлюкс

6

0,19

8

0,17

χ2= 0,004

р= 0,952

Примечание: n – количество пациентов, р – достоверность различий между группами (критерий χ2, точный критерий Фишера).

При сравнительном анализе морфологических параметров состояния слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка не было отмечено каких-либо статистически значимых отличий у подростков групп сравнения (рис. 5, 6).

Рис. 5. Морфологические параметры состояния слизистой оболочки антрального отдела желудка в группах сравнения (р>0,05)

Рис. 5. Морфологические параметры состояния слизистой оболочки антрального отдела желудка в группах сравнения (р>0,05)


Рис. 6. Морфологические параметры состояния слизистой оболочки тела желудка в группах сравнения (р>0,05)

Рис. 6. Морфологические параметры состояния слизистой оболочки тела желудка в группах сравнения (р>0,05)

Таким образом, персистенция ВЭБ в СОЖ у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом не сопровождается клинико-эндоскопическими и морфологическими особенностями.

Варианты течения постэрадикационного периода у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом, факторы риска неблагоприятного исхода H. pylori – ассоциированного гастрита

На втором этапе исследования через 12 месяцев после эрадикации H. pylori у большинства подростков отмечалась положительная клиническая и морфологическая динамика (рис.7, 8).

Рис. 7. Динамика клинико-эндоскопической картины обследованных подростков через 12 месяцев после эрадикации H. pylori (р=0,0001)

Рис. 7. Динамика клинико-эндоскопической картины обследованных подростков через 12 месяцев после эрадикации H. pylori (р=0,0001)

Рис. 8. Динамика морфологических показателей состояния слизистой оболочки антрального отдела желудка подростков через 12 месяцев после эрадикации H. pylori

Рис. 8. Динамика морфологических показателей состояния слизистой оболочки антрального отдела желудка подростков через 12 месяцев после эрадикации H. pylori

Несмотря на это, у некоторых пациентов в постэрадикационном периоде диагностировались функциональная диспепсия, ГЭРБ, а также в ряде случаев отмечен рецидив эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в отсутствии H. pylori. Морфологически регресс инфильтрата до оценки его как «минимальный» также произошел не у всех детей.

Согласно дизайну исследования, на втором этапе исследования, подростки были стратифицированы на группы в соответствии с данными морфологической картины состояния СОЖ: А-группа с регрессом воспалительного инфильтрата (32 пациента); Б-группа с персистенцией воспалительного инфильтрата (40 пациентов). Клинико-эндоскопическая диагностика выявила достоверно значимые различия в группах сравнения. Так, при регрессе воспаления в подавляющем большинстве случаев диагностировалась функциональная диспепсия (17/32), в то время как в случае персистенции воспаления, данные клинической картины и инструментальных методов исследования свидетельствовали о наличии неосложненной ГЭРБ (10/40), гастрита/дуоденита с эрозиями, язвенной болезни ДПК (8/40), то есть кислотозависимых заболеваний (χ2= 11,793, p= 0,01). Обращает на себя внимание различия в частоте встречаемости синдрома вегетативной дистонии с преобладанием его в группе детей с персистенцией воспаления (5/32 и 18/40 - в А и Б группах, соответственно; χ2=5,770; p=0,016).

Неоднократно предпринимались попытки выяснить в каких случаях можно ожидать персистенцию воспаления после удаления инфекта. Рассматривалась роль непрофессиональных антигенпрезентирующих клеток (Е.А. Потрохова, А. В. Кононов, Т. А. Сыкчина, 2005), генетических особенностей макроорганизма и инфекта (Е.Г. Поморгайло, 2012). Доказана роль про- и антиапоптотических внутриклеточных систем в поддержании жизнеспособности клеток воспалительного инфильтрата (Е.А. Потрохова, 2004). С этой позиции, целесообразным является предположить возможную роль ВЭБ в обеспечении иммортализации персистирующего клеточного пула за счет способности вируса сохранять клетки, необходимые для его жизненного цикла (C. B. Coleman et al., 2014).

Методом иммуногистохимии была исследована экспрессия вирусного белка LMP-1 в биоптатах подростков в группах с регрессом и персистенцией воспаления. Достоверно чаще LMP-1 определялся в группе с неблагоприятным течением постэрадикационного периода (с персистенцией воспаления) по сравнению с подростками с полным обратным развитием гастрита через 12 месяцев после эрадикации инфекта (табл. 3).

Таблица 3. Экспрессия вирусного белка вируса Эпштейна-Барр в СОЖ у подростков с регрессом и персистенцией воспалительного инфильтрата

LMP-1 в гастробиоптатах

А группа

n=32

абс./доля

Б группа

n=30

абс./доля

p

ВЭБ+

15/0,47

26/0,87

p=0,001

ВЭБ-

17/0,53

4/0,13

Примечание: n – количество пациентов, p – достоверность различий между группами (точный критерий Фишера).

Таким образом, при наличии ВЭБ в СОЖ, риск неблагоприятного течения постэрадикационного периода у подростков возрастает в 7 раз (p=0,001; ОШ 7,39; ДИ 95%: 1,95; 27,78; Sc 86,67%, Sp 53,12%).

Для объяснения возможных механизмов влияния ВЭБ на феномен персистенции воспалительного инфильтрата через 12 месяцев после эрадикации H. pylori, была исследована экспрессия антиапоптотического белка bcl-2 в клетках воспалительного инфильтрата методом иммуногистохимии. Выбор для исследования именного этого белка был связан с тем, что ВЭБ вырабатывает протеин BHRF1, являющийся гомологом человеческого антиапоптотического белка bcl-2 (S. Henderson et al., 1993). Установлено, что показатели экспрессии bcl-2 в клетках инфильтрата выше в присутствии ВЭБ, как в случае анализа объединенной группы А+Б (Z= -1,96; p= 0,04, рис. 9), так и отдельно в группе Б (с персистенцией инфильтрата) (Z=-2,756; p=0,005, рис. 10).

Рис. 9. Экспрессия bcl-2 в клетках воспалительного инфильтрата СОЖ у подростков с H. pylori - ассоциированным гастритом через 12 мес. после эрадикации инфекта (группы А+Б) в зависимости от наличия и отсутствия ВЭБ (p= 0,04)

Рис. 9. Экспрессия bcl-2 в клетках воспалительного инфильтрата СОЖ у подростков с H. pylori - ассоциированным гастритом через 12 мес. после эрадикации инфекта (группы А+Б) в зависимости от наличия и отсутствия ВЭБ (p= 0,04)

Рис. 10. Экспрессия bcl-2 в клетках воспалительного инфильтрата СОЖ у подростков группы Б (персистенция воспаления) в зависимости от наличия и отсутствия ВЭБ (p=0,005)
Рис. 10. Экспрессия bcl-2 в клетках воспалительного инфильтрата СОЖ у подростков группы Б (персистенция воспаления) в зависимости от наличия и отсутствия ВЭБ (p=0,005)

Таким образом, персистенция ВЭБ в мононуклеарных клетках СОЖ сопровождается увеличением экспрессии в них антиапоптотического белка bcl-2, ответственного за выживаемость клеток воспалительного инфильтрата и формирование эксхеликобактерного гастрита.

В качестве еще одного фактора риска развития эксхеликобактерного гастрита был рассмотрен полиморфизм гена TLR9 в точке T–1237C, для которого была обнаружена ассоциация с инфицированием ВЭБ СОЖ. При исследовании полиморфизма данного гена было отмечено отсутствие связи различных генотипов с течением постэрадикационного периода у подростков (рис. 11).

Рис. 11. Частота встречаемости генотипов полиморфного локуса T–1237C гена TLR9 у подростков с различными вариантами течения постэрадикационного периода (р>0,05)

Рис. 11. Частота встречаемости генотипов полиморфного локуса T–1237C гена TLR9 у подростков с различными вариантами течения постэрадикационного периода (р>0,05)

Учитывая полученные при исследовании данные, был предложен усовершенствованный алгоритм наблюдения за подростками с H. pylori – ассоциированным гастритом, который предполагает диагностику ВЭБ, и, в случае персистенции возбудителя в СОЖ - дополнительное эндоскопическое и морфологическое исследование подростков через 12 месяцев после успешной эрадикации H. pylori для своевременной диагностики эксхеликобактерного гастрита (рис. 12).

Рис. 12. Алгоритм наблюдения за подростками с H. pylori – ассоциированным гастритом

Рис. 12. Алгоритм наблюдения за подростками с H. pylori – ассоциированным гастритом

Выводы

  • Фактором риска инфицирования СОЖ ВЭБ у подростков является носительство полиморфного гена –1237ТC TLR9 (р=0,05; ОШ 5,52; ДИ 95%: 0,99; 30,81; Sc 44,12%, Sp 87,5%).
  • Персистенция ВЭБ в СОЖ у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом не сопровождается какими-либо клинико-морфологическими особенностями.
  • Постэрадикационный период H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков характеризуется двумя вариантами течения:

а) благоприятным - с регрессом воспалительного инфильтрата в СОЖ и клинически преобладанием синдрома функциональной диспепсии;

б) неблагоприятным – с персистенцией воспалительного инфильтрата в СОЖ и клинически преобладанием кислотозависимых заболеваний и синдрома вегетативной дистонии.

  • Фактором риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков, сопровождающегося сохранением воспалительного инфильтрата, является персистенция в СОЖ ВЭБ (p=0,001; ОШ 7,39; ДИ 95%: 1,95; 27,78; Sc 86,67%, Sp 53,12%).
  • Присутствие ВЭБ в СОЖ у пациентов с персистенцией воспалительного инфильтрата в течение 12 месяцев после эрадикации H. pylori, сопровождается увеличением экспрессии в нем антиапоптотического белка bcl-2.
  • Полиморфизм гена TLR9 T-1237C не влияет на прогноз постэрадикационного периода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков.
  • Разработанный алгоритм наблюдения за подростками с H. pylori – ассоциированным гастритом, основанный на выявлении ВЭБ в СОЖ, позволяет прогнозировать течение постэрадикационного периода и своевременно выделять группу риска по сохранению воспалительного инфильтрата в СОЖ.

Практические рекомендации

  • Детям, инфицированным ВЭБ следует проводить исследование полиморфизма гена TLR9 T-1237C для выявления группы риска по инфицированию вирусом СОЖ.
  • Подросткам с H. pylori – ассоциированным гастритом необходимо определять наличие ВЭБ в СОЖ для прогнозирования течения постэрадикационного периода и выявления группы риска по развитию эксхеликобактерного гастрита.
  • Подросткам с персистирующей в СОЖ ВЭБ инфекцией целесообразно дополнительное проведение эндоскопического исследования с биопсией СОЖ через 12 месяцев после эрадикационной терапии для своевременной диагностики эксхеликобактерного гастрита и дальнейшего наблюдения за данной категорией пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Особенности течения хеликобактерассоциированного гастрита у подростков, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова, Н. В. Соботюк // Врач-аспирант - 2011. - № 3 (46) - С.32-37.
  2. Морфологические особенности хеликобактерассоциированного гастрита у подростков, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр / Чупрынова М. Ю. // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: сб. материалов науч.-практ. конф. – Омск, 2011. – С.60-64.
  3. Клиническая характеристика синдрома функциональной диспепсии у подростков с хеликобактерассооциированным гастритом, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // тезисы докладов Всероссийской научной школы «Превентивная медицина: вызовы XXI века». – Омск, 2011. – С.183-185
  4. Клинические и морфологические особенности хеликобактерассоциированного гастрита у подростков, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр / М. Ю. Чупрынова // Педиатрическая фармакология. – 2012. – Т. 9, № 2. – С. 144-145.
  5. Персистенция вируса Эпштейн-Барр и течение хеликобактерассоциированного гастрита у подростков / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: сб. материалов науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых, посвященный 100-летию со дня рождения академика РАМН В.П. Бисяриной. – Омск, 2012. – С.108-114.
  6. Роль вируса Эпштейна-Барр в патологии органов желудочно-кишечного тракта / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // Детские инфекции. – 2013. – Т. 12, № 2. – С. 27-30.
  7. Особенности течения постэрадикационного периода у подростков, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // сб. материалов Всероссийской науч. – практ. конф., г. Прокопьевск, 8-9 июля 2013 г. / Центр науч. знаний PaRus. – 2013. – С. 33-40.
  8. Механизмы развития эксхеликобактерного гастрита у подростков / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова, М. А. Романова // Вестник НГУ. – 2013. – Т. 11, вып. 3. – С. 136-141.
  9. Значение вируса Эпштейна-Барр при патологии гастродуоденальной зоны / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // сб. материалов науч. – практ. конф., посвященной 50-летию БУЗОО «ГДКБ №3». – Омск, 2013. – С. 72-78.
  10. Эксгеликобактерный гастрит у детей: возможные механизмы развития / М. Ю. Чупрынова, Е. А. Потрохова // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. – 2014. - №1. – С. 26-30.
  11. Полиморфизм гена TLR9 T–1237C как фактор риска инфицирования слизистой оболочки желудка вирусом Эпштейна-Барр / М. Ю. Чупрынова, Е.А. Потрохова, О.В. Вдович, О.А. Сидорова // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: сб. материалов науч.-практ. конф. – Омск, 2014. – С.80-84.
  12. Алгоритм наблюдения за подростками с Helicobacter pylori – ассоциированным гастритом: метод. рекомендации / Е. А. Порохова, М. Ю. Чупрынова ; Омская мед. акад. – Омск, 2014. – 35 c.

Список сокращений и условных обозначений

ГЭРБ

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДИ

доверительный интервал

ДНК

дезоксирибонуклеиновая кислота

ДПК

двенадцатиперстная кишка

ОШ

отношение шансов

ПЦР

полимеразная цепная реакция

СОЖ

cлизистая оболочка желудка

ФД

функциональная диспепсия

bcl-2

маркер апоптоза

H. pylori

Helicobacter pylori – пилорический хеликобактер

LMP

latent membran protein – латентный мембранный протеин

MALT

mucosa-associated lymphoid tissue - лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками

OR

odds ration – показатель отношения шансов

Sc

sensation - показатель чувствительности признака

Sp

specifificity - показатель специфичности признака

TLR

толл-подобный рецептор



Открыть диссертация в новом окне (формат pdf - 1,77 МБ)

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 0,98 МБ)


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.