Турко Т.В., Махов В.М. Синдром раздраженного кишечника // Болезни органов пищеварения. РМЖ. 2006 г. 11 марта. № 1. С. 52-61.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Турко Т.В. / Махов В.М.


Синдром раздраженного кишечника

 Т.В. Турко, В.М. Махов 

Согласно современным представлениям синдром раздраженного кишечника (СРК) является биопсихосоциальным функциональным кишечным расстройством, в основе которого лежит взаимодействие двух основных патогенетических механизмов: психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности. Подобная комплексная характеристика СРК вносит значительные сложности при диагнозе, при дифференцировании его и осуществлении программы лечения.

До 1988 г. СРК описывался под различными названиями, такими как спастический колит, слизистая колика, нервная диарея, раздраженная толстая кишка, функциональный кишечный дистресс–синдром и другими. Эти названия отражали различные симптомы заболевания и не отображали единого понимания проблемы.

В 1988 г. в Риме Международная группа по изучению функциональной патологии желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) впервые официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника», дала его определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие в дальнейшем название «Римские критерии СРК». В 1999 г. критерии были дополнены и приняты «Римские критерии СРК II».

В соответствии с «Римскими критериями II» СРК – это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника – изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом (табл. 1).
Таблица 1. Римские критерии СРК
Боли и дискомфорт, которые:2 или более следующих симптома на протяжении 1/4 этого времени:
  • проходят после акта дефекации;
  • связаны с изменениями частоты стула (запорами, поносами или их чередованиями);
  • связаны с изменением консистенции стула
  • изменения частоты стула (чаще, чем 3 раза в день, или реже, чем 3 раза в неделю);
  • изменение формы кала (твердый, жидкий);
  • изменение акта дефекации;
  • императивные позывы;
  • чувство неполного опорожнения;
  • дополнительные потуживания, усилия;
  • выделение слизи;
  • метеоризм/вздутие живота

В зависимости от выраженности симптомов, течения заболевания, личностных особенностей и психологического статуса, а также по обращаемости к врачам и особенностям поведения больных с СРК принято подразделять на две группы – «не пациенты» и «пациенты» с СРК.

Первую группу, а это 75–90% больных, составляют «не пациенты», т.е. лица, которые или никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК, или, однажды обратившись, пройдя обследование и получив рекомендации по лечению, более к врачам не обращаются. Эти больные, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни, они ведут себя как практически здоровые люди – отсюда и название группы. В противоположность первой группе вторую составляют «пациенты с СРК». Это, как правило, лица, длительно и тяжело болеющие, они часто обращаются к врачам разных специальностей, трудно поддаются лечению, неоднократно подвергаются инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. Именно эти пациенты входят в контингент т.н. «трудных больных». Качество жизни лиц, страдающих СРК, снижается, трудоспособность ограничена, а ведут они себя как больные с тяжелым органическим заболеванием при явно удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни при динамическом наблюдении.

По данным психологического тестирования (SCL–90) у них часто выявляются депрессивные, тревожные, ипохондрические расстройства. При сравнении качества жизни пациентов, страдающих СРК, сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда, артериальной гипертензией и депрессией (тест SF–36), было выявлено, что качество жизни больных с СРК сопоставимо с таковым у лиц с диагностированной депрессией. Ряд исследователей рассматривают СРК как «маску» психического заболевания, чаще всего как «маску» депрессии, как результат личностной патологии и «болезненного поведения» или как отдельную «психофункциональную патологию» в кругу психосоматических заболеваний.

Распространенность СРК в большинстве стран мира в среднем составляет 20%, варьируя, по данным различных исследований, от 9 до 48%. Уровень культуры и социальное положение определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах она более высока. Опубликованные данные позволяют предположить, что заболеваемость в среднем составляет 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст – 30–40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 2:1. Среди мужчин «проблемного» возраста (после 50 лет) СРК распространен так же часто, как среди женщин. Средний возраст пациентов составляет 24–41 год. Появление признаков заболевания после 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. У таких пациентов следует исключить колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и другие органические заболевания кишечника.

Истинная природа СРК остается до конца не ясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, уже много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, социологи, экспериментаторы–психологи, нейробиологи. Несколько десятилетий первичное нарушение двигательной функции кишечника рассматривалось, как патофизиологическая основа СРК. В результате было доказано отсутствие изменений моторики в базальных условиях, обнаружен аггравированный моторный ответ кишечника на прием пищи, описаны характерные ранние групповые сокращения, возникающие во II фазу пищеварительного цикла работы моторного мигрирующего комплекса. Однако выявить специфичные для СРК нарушения моторики не удалось; наблюдаемые изменения регистрировались и у больных с органическими заболеваниями, плохо коррелировали с симптомами СРК, в связи с чем сейчас исследования двигательной функции кишечника самостоятельного диагностического значения не имеют.

Более успешным оказалось изучение особенностей восприятия боли и церебро–энтеральных взаимодействий. Whitehead с помощью баллонно–дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки у больных с СРК (рис. 1).

Рис. 1. Висцеральная гиперчувствительность при синдроме раздраженного кишечника [Баранская Е.К., 200 г.]

Рис. 1. Висцеральная гиперчувствительность при синдроме раздраженного кишечника [Баранская Е.К., 2000 г.]

Было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности: 1) снижение порога восприятия боли и 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия. Висцеральная гиперчувствительность у больных с СРК характеризовалась избирательностью в отношении механических стимулов: применение электрических, термических и химических воздействий на стенку кишки не выявило различий восприятия по сравнению со здоровыми лицами. Наблюдалась избирательность нарушения висцеральной афферентации: уровень соматической афферентации – тактильная чувствительность, резистентность к электрическим и термическим стимулам кожи у больных не менялись. При СРК наблюдался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. Выраженность висцеральной гиперчувствительности хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно–дилатационный тест оказался легко воспроизводимым, высокоспецифичным и чувствительным методом исследования. В связи с этим висцеральная гипералгезия расценивается, как биологический маркер СРК, а баллонно–дилатационный тест – как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов при их клинических испытаниях.

Условием формирования висцеральной гиперчувствительности является воздействие так называемых сенсибилизирующих факторов, среди которых рассматриваются кишечная инфекция (в частности, перенесенная дизентерия), психосоциальный стресс, физическая травма, так или иначе ассоциированные с абдоминальной болью. Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли. На практике аллодиния подтверждается наблюдаемыми переходами одной клинической формы СРК в другую, а также результатами лечения, когда при стихании болевого синдрома отмечаются уменьшение метеоризма и нормализация стула.

С помощью позитронной эмиссионной томографии было показано, что в ответ на проведение баллонно–дилатационного теста у здоровых лиц отмечается активация передней части ободка перешейка коры. Эта зона лимбической системы связана с активными опиатными соединениями, что, возможно, в норме обеспечивает снижение восприятия входящих болевых стимулов. У больных СРК активируются другие отделы коры головного мозга – префронтальная зона, которая не связана с опиатами.

Предполагается, что при СРК нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли, т.е. имеется центральная антиноцицептивная дисфункция.

Talley и соавт. впервые применили близнецовый метод к изучению причин развития CРК. Было исследовано 437 пар, среди которых достоверно чаще встречались монозиготные, а не дизиготные близнецы. Возможно, наследственный фактор определяет реакцию организма на сенсибилизирующий фактор и/или дальнейшее течение патологических процессов заболевания.

Клинические наблюдения в отношении связи симптомов СРК со стрессорными воздействиями привели к необходимости изучения психопатологической компоненты СРК.

Известно, что тяжелые формы СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями, перенесших фатальные жизненные потрясения. По шкале тяжести воздействия, разработанной Drossman и соавт., из всех видов психосоциальных травмирующих ситуаций, таких как физические и сексуальные домогательства, наиболее достоверно коррелировали с симптомами СРК. Потеря родителей в раннем возрасте, развод родителей в анамнезе также были существенно связаны с проявлениями СРК и их выраженностью.

G. Engel предложил биопсихосоциальную модель, предполагающую, что социальные потрясения вносят вклад в клинические проявления заболевания. Он отстаивал точку зрения, что СРК развивается в результате стрессорного вмешательства в биологические, психологические и социальные сферы, взаимодействующие на различных уровнях. Гипотеза подводила концептуальную базу к пониманию причин появления гастроинтестинальных симптомов, которые не находили объяснения известными органическими нарушениями и не могли быть отнесены к определенному заболеванию. Психосоциальные исследования показали, что СРК развивается не в результате нарушения кишечной моторики, а отражает расстройство регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой. Патологический феномен поврежденной висцеральной чувствительности обеспечивает болезненное восприятие даже подпорогового гастроинтестинального регуляторного импульса, а кортикальные процессы регулируют восприятие симптомов.

Таким образом, СРК является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг – кишка», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. У таких больных болевой порог в 3 раза меньше, чем у здоровых лиц. По современным представлениям, это связано с тем, что периферические раздражители (в частности, растяжение стенки кишки) вызывают перевозбуждение большего количества, чем в норме спинальных нейронов с последующим формированием болевых ощущений. В дальнейшем в возникновении симптоматики у больных СРК большое значение имеет следовая память, когда при обычном наполнении кишки возникает боль. При этом у больных с СРК может быть нарушен также и процесс нисходящего (т.е. обусловленного влиянием коры головного мозга) подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечника.

В настоящее время не вызывает сомнений факт, что при СРК как тонкая, так и толстая кишка проявляют повышенную реактивность в отношении различных стимулов, включая лекарственные препараты, стресс, баллонное растяжение и даже еду.

F. Weber и R. McCllum предложили клиническую классификацию, в которой в зависимости от ведущего симптома выделяются три варианта течения СРК:
  1. с преобладающими болями в животе и метеоризмом; 
  2. с преобладающей диареей; 
  3. с преобладающими запорами. 
Выделение вариантов СРК важно с практической точки зрения, т.к. определяет выбор лечения. Однако такое деление условно, поскольку у половины больных наблюдается высокая частота сочетания различных симптомов и трансформация одной формы СРК в другую (например, при смене запоров поносами и наоборот), что затрудняет определение доминирующего проявления болезни (рис. 2).

Рис. 2. Частота сочетаний симптомов при СРК [Баранская Е.К., 2000 г.]

Рис. 2. Частота сочетаний симптомов при СРК [Баранская Е.К., 2000 г.]

Специфической симптоматики СРК не существует. Характерным для СРК является наличие абдоминальной боли в сочетании с диареей или запорами. Боль в животе может быть различной интенсивности, локализуется, как правило, внизу живота, хотя может отмечаться и в других его отделах. Она часто усиливается после нарушения диеты, при всплеске эмоций, на фоне нервного и физического переутомления. Боль уменьшается обычно после акта дефекации или отхождения газов и, что очень важно, не беспокоит в ночное время. Наряду с болями пациенты нередко отмечают изменения частоты стула: патологическим считается стул более трех раз в день и менее трех раз в неделю. У больных с СРК могут также наблюдаться изменения формы и консистенции кала, появление слизи в кале. Обширный перечень симптомов, обусловленных нарушением пассажа по кишечнику и нарушением акта дефекации, является ведущим в длинном изложении жалоб больными СРК. Пациенты могут предъявлять жалобы, свойственные нейроциркуляторной дистонии с разными синдромами – кардиалгическим, респираторных расстройств, астеническим, цефалгическим и т.д.

Отличительной особенностью СРК является многообразие жалоб – и гастроэнтерологических, и негастроэнтерологических, а также наличие психоневрологических расстройств. Типичным считается длительное течение заболевания и резистентность к лечению сугубо гастроэнтерологическими средствами, при рецидивах болезни обычно просматривается связь обострений заболевания с психоэмоциональными нагрузками. Боли весьма разнообразны, чаще – резкие, схваткообразные, усиливающиеся при эмоциях, сразу после еды (гастроцекальный рефлекс), через несколько часов после приема пищи, содержащей жиры, копчености.

Больные отмечают облегчение болей после стула, отхождения газов, иногда только одной слизи. Реже пациенты жалуются на тупые ноющие боли. Переносимость клетчатки во многом зависит от психоэмоционального состояния, от наличия симптома бродильной диспепсии, ассоциированного со степенью лактазной недостаточности, секреторной функции желудка, поджелудочной железы, печени. Пальпация может выявить спазмированную сигмовидную кишку, чувствительность и даже болезненность. Подвижность и характеристика (эластичность, рельеф) кишки не отличаются от нормы. Пальпаторно определяется болезненность ободочной и слепой кишки. Следует иметь в виду относительность понятия болезненность, зависимость ощущений болезненности от многих, в том числе и субъективных факторов.

Объективное состояние больных СРК обычно не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно соотносится с их личностными особенностями и психопатологическими расстройствами невротического, аффективного и неврозоподобного регистров. По нашим данным, лишь у 5% пациентов c СРК при психиатрическом обследовании не было выявлено каких–либо психических расстройств. У лиц без психической патологии функциональные расстройства кишечника носили симптоматический характер и хорошо купировались традиционными методами терапии. У подавляющего же числа пациентов была выявлена психическая патология: аффективные расстройства – у 40% (34% – циклотимия, 6% – дистимия), личностные расстройства различной структуры у 38%, ипохондрические – у 17% больных.

Психологическое тестирование больных с СРК выявило преобладание эмоционально нестабильных акцентуаций характера (эмотивных, циклоидных, демонстративных, ригидных) по К. Леонгарду (рис. 3).

Рис. 3. Девиации личности у больных СРК до 50 лет (тест К. Леонгарда) [Махов В.М., Гатаулина О.В., 2001 г.]

Рис. 3. Девиации личности у больных СРК до 50 лет (тест К. Леонгарда) [Махов В.М., Гатаулина О.В., 2001 г.]

Регистр психических расстройств по шкале SCL–90 определялся депрессивным, тревожным, тревожно–фобическим и соматизированным синдромами (рис. 4).

Рис. 4. Регистр психических расстройств у больных СРК до 50 лет (тест SCL-90) [Махов В.М., Гатаулина О.В., 2001 г.]

Рис. 4. Регистр психических расстройств у больных СРК до 50 лет (тест SCL-90) [Махов В.М., Гатаулина О.В., 2001 г.]

Результаты соматического обследования этих больных (УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, суточная внутрижелудочная рН–метрия, колоноскопия, анализ кала на дисбактериоз) показали, что какие–либо органические изменения со стороны ЖКТ у них отсутствовали. Клинико–динамические закономерности СРК у больных в значительной мере определялись характером имеющегося у них актуального психического расстройства. Подобная тесная связь соматической (СРК) и психической патологии, более того, ее по существу обусловленность психическим расстройством, по нашему мнению, дают основание считать, что СРК следует рассматривать, как составляющую определенных психопатологических (психосоматических) синдромов. Таким образом, СРК является неспецифическим синдромом функционального уровня и при соматических, и при психических расстройствах.

Диагностика синдрома основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов – боли внизу живота в сочетании с нарушениями функции дистальных отделов кишечника, которые не находят объяснения известными на сегодняшний день морфологическими и метаболическими нарушениями, т. е. ограничена исключением органической патологии.

Неспецифичность клинических проявлений поражения кишечника делает крайне сложной постановку диагноза на нозологическом уровне. Гораздо проще определить, в рамки какого синдрома укладываются симптомы, и начать симптоматическое лечение. Выбор более легкого пути синдромной диагностики чреват грубыми диагностическими ошибками и повышенным риском несвоевременной диагностики органического заболевания. В связи с этим принята определенная стратегия постановки диагноза СРК.

Процесс диагностики СРК имеет несколько этапов. Сначала ставится предварительный диагноз (табл. 2) с выделением доминирующего симптома и соответственно его клинической формы. Затем исключаются симптомы «тревоги» (табл. 3) и проводится дифференциальный диагноз, завершается скрининг органического заболевания при выполнении оптимума диагностических тестов, который включает клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо– или колоноскопию и ирригоскопию. После верификации диагноза назначают первичный курс лечения, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности – проводится дополнительное обследование. При болевой форме наибольшую ценность могут иметь такие диагностические тесты, как серийная энтерография, интестинальная манометрия, баллонно–дилатационный тест; при диарейной – лактозотолерантный тест, аспирация содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры; при запорах – радиоизотопное исследование транзита, изучение аноректальных функций и др.
Таблица 2. Признаки, свидетельствующие в пользу функционального генеза клинических расстройств
  • изменчивость жалоб;
  • рецидивирующий характер жалоб;
  • отсутствие прогрессирования;
  • отсутствие снижения веса;
  • усиление расстройства под действием стресса;
  • связь с другими функциональными расстройствами, такими как синдром диспепсии, синдром вегетативной астении, ортостатические сосудистые расстройства, неврозы, синдром раздраженного мочевого пузыря и др.
Таблица 3. Симтомы, исключающие синдром раздраженного кишечника
Жалобы и анамнез:
  • немотивированная потеря массы тела
  • ночная симптоматика
  • постоянные интенсивные боли в животе, как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ
  • начало в пожилом возрасте
  • рак толстой кишки у родственников
Физикальное обследование:
  • лихорадка
  • изменение в статусе (гепатомегалия, спленомегалия)
Лабораторные показатели:
  • кровь в кале
  • лейкоцитоз
  • анемия
  • увеличение СОЭ
  • изменения в биохимии крови

Диагноз СРК является диагнозом исключения. Больные предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение и прогностически неблагоприятных органических заболеваний, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

Прежде всего при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относится хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная (банкетная) еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Среди лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, калия, мезопростол и др.

Физиологические состояния женщин – предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами СРК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму течения СРК можно рассматривать «медвежью болезнь».

Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРК, является врожденная ферментопатия – лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой является диета исключения, не содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.

Органические заболевания кишечника – колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез обязательно входят в круг дифференциально диагностического поиска. Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и VIP–омы, на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК. Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРК клиническую картину. Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу диарейной формы СРК (рис. 5).

Рис. 5. Дифференциальный диагноз синдрома раздраженного кишечника

Рис. 5. Дифференциальный диагноз синдрома раздраженного кишечника

Важно помнить, что многие из перечисленных состояний могут не только сопровождаться гастроинтестинальными симптомами, но и сочетаться с СРК, взаимно утяжеляя друг друга.

Ключевым моментом диагностики СРК является проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения больной должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и согласованно с больным принять решение не проводить дальнейшее обследование.

Лечение больных синдромом раздраженного кишечника является трудной задачей. Это связано с многообразием факторов, приводящих к развитию заболевания, часто возникающими расстройствами психоэмоциональной сферы, наличием в большинстве случаев сопутствующих заболеваний органов пищеварения, что вызывает необходимость одновременного назначения нескольких лекарственных препаратов.

Непрекращающиеся до настоящего времени попытки разработать эффективную схему терапии СРК с пролонгированным действием пока не дали результата ни для одного варианта течения заболевания. Очевидно, это связано с тем, что проблема поиска и объективной оценки эффективности того или иного препарата очень затруднена из–за сложности и малоизученности патофизиологии СРК и достаточно высокого эффекта плацебо в этой группе пациентов.

При проведении лечения от врача требуется мастерство и терпение. Ключевыми моментами терапии являются обучение пациента и использование препаратов в соответствии с симптоматикой.

Лечение включает меры психосоциальной адаптации, диетотерапию и лекарственную терапию в зависимости от преобладания симптомов – боли, диареи или запоров.

Очень важно правильно оценить психическое состояние больного с СРК. Необходимо акцентировать внимание пациента на нормальных показателях исследований и постоянно подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. При этом нельзя «отмахиваться» от больного, без объяснений заявляя, что он полностью здоров: в противном случае пациент потеряет доверие к врачу и станет с еще большей тщательностью искать помощи у других специалистов. Необходимо проинформировать больного о сущности заболевания, познакомить его с прогнозом. Больной должен поверить в отсутствие у него тяжелого, угрожающего жизни органического заболевания; болезнь должна перестать быть единственной темой его размышлений. Подобные мероприятия во многом определяют, в какой группе окажется больной – в группе «пациентов» или «не пациентов» СРК, что в значительной степени влияет на эффективность последующей терапии.

Врач должен уметь правильно оценить психическое состояние больных. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами, вегетологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии. Вмешательство в эти сферы неспециалистов может нанести дополнительную травму больному и отдалить его от врача.

Диетотерапия

При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки питания, которые сами по себе могут вызывать хронические симптомы СРК. Больному назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты, однако увеличение в рационе балластных веществ достоверно не доказало своей эффективности по результатам двойных слепых плацебо–контролируемых исследований последних лет.

Нередко «не пациентам» с СРК мер психосоциальной поддержки и соблюдения диетических рекомендаций бывает достаточно: в дальнейшем им не требуется назначение медикаментозной терапии, что, безусловно, является наиболее благоприятным вариантом течения болезни.

Наиболее часто для купирования абдоминальной боли и уменьшения метеоризма используют спазмолитики. Значительной эффективностью при болевом синдроме обладают миотропные спазмолитики, селективные антагонисты кальциевых каналов – мебеверин (Дюспаталин) и пинавериум бромид. Их преимуществом является избирательное действие на гладкую мускулатуру кишечника и сфинктера Одди, а также отсутствие побочных эффектов, характерных для антихолинергических препаратов.

Дюспаталин оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+ (рис. 6).

Рис. 6. Механизм действия препарата Дюспаталин

Рис. 6. Механизм действия препарата Дюспаталин

В результате предотвращается поступление в клетки Са2+, становится невозможным фосфорилирование миозина и, как следствие этого – не происходит сокращения мышечных клеток. Вторым компонентом механизма действия является блокада Са2+ депо, ограничение выхода К+ из клетки и предотвращение развития гипотонии.

Таким образом, Дюспаталин является нормализатором моторики ЖКТ. Мебеверин оказывает спазмолитический эффект, не вызывающий блокады мускариновых рецепторов, что позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при применении антихолинергических препаратов. Препарат назначается по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сутки за 20 минут до еды. Эффект от применения Дюспаталина проявляется быстро (через 20–30 минут) и продолжается в пределах 12 часов.
Пинавериум бромид оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Препарат также лишен антихолинергических эффектов и не влияет на сердечно–сосудистую систему, действует селективно в результате низкой абсорбции (только 5–10% его абсорбируется в кровоток). Пинавериум бромид назначается по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды.

Боль является основной мишенью для спазмолитиков, но эти препараты также помогают при вздутии и иногда при нарушениях стула. Было предложено использовать в качестве спазмолитиков применяемые в кардиологии блокаторы кальциевых каналов (верапамил), но, к сожалению, клинические испытания привели к разочаровывающим результатам.

При запорах, если обогащение рациона питания балластными веществами оказывается недостаточным, прибегают к назначению осмотических слабительных, среди которых хорошо зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко и макроголь 4000.

Постановки очистительных клизм следует, по возможности, избегать, поскольку, механически возбуждая парасимпатический рецепторный аппарат дистального отдела толстой кишки, они способствуют повышению давления в ее полости, что может провоцировать спазм, боль и увеличение секреции.

В настоящее время препаратом выбора для лечения диареи в рамках СРК считается лоперамида гидрохлорид. Он подавляет быстрые пропульсивные сокращения кишечника, что приводит к замедлению продвижения каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, способствует повышению абсорбции жидкости и электролитов. Кроме этого, препарат снижает восприимчивость стенки толстой кишки к растяжению, что повышает порог восприятия боли, смягчает и устраняет тенезмы. В механизме действия – и повышение тонуса анальных сфинктеров, что способствует улучшению контроля актов дефекации. Преимуществом лингвальной формы лоперамида является более быстрое наступление эффекта, возможность использования при тошноте и рвоте. При СРК хорошо зарекомендовал себя также препарат, в состав которого входит лоперамид и симетикон – вещество, абсорбирующее газы.

При доминировании в клинической картине СРК диареи можно применять лоперамида гидрохлорид и диоктаэдрический смектит, а также обволакивающие средства – дерматол, белую глину, висмут азотнокислый.

Многие авторы считают необходимым включать в комплексную терапию СРК транквилизаторы и антидепрессанты, некоторые рекомендуют сочетание антидепрессантов с нейролептиками. С одной стороны, эффективность антидепрессантов является указанием на наличие скрытой депрессии в сочетании с соматическим неблагополучием; с другой – учитывая, что 20–70% больных с функциональными заболеваниями реагируют на плацебо, некоторыми авторами ставится под сомнение собственно психотропная активность психофармакологических средств у этих больных. Еще раз следует подчеркнуть, что назначению этих средств должны предшествовать психометрические исследования и консультация психиатра.

При лечении пациентов с СРК следует с большой осторожностью подходить к назначению антибактериальных препаратов. По нашим данным, дисбиоз при СРК, как правило, бывает незначительным. На течение СРК влияет не столько нарушение соотношений бактерий кишечника, сколько отношение больных к результату анализа кала на дисбактериоз. У пациентов складывается собственная внутренняя картина заболевания, где ведущей причиной данного состояния является нарушение соотношения бактерий в кишечнике. Некоторые пациенты считают заболевание «инфекционным», в связи с чем при появлении первых симптомов начинают самостоятельно принимать антибиотики. Результатом такого самолечения может быть резкое ухудшение самочувствия. Поэтому явления дисбиоза в патогенезе СРК в большей мере следует рассматривать, как пусковой механизм психопатологических расстройств у пациентов с конституциональной предрасположенностью к патологическому реагированию.

Наиболее эффективной при СРК является комплексная терапия с включением всех необходимых средств и методов, при условии, что каждое из них занимает адекватное место. Кроме этого, важен и индивидуальный подход к каждому конкретному больному.

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях. Прогноз жизни при СРК благоприятный. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

Противоположная ситуация складывается в отношении индивидуального прогноза «пациентов» с СРК, который чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний. У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни «пациентов» с СРК в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно снижено.

Литература

  1. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки. Практическое руководство для врачей. М, РГА, 1999; 28.
  2. Thompson W. G., Longstreth G. F., Drossman D. A., Heaton K. W., Irvine E. J., Muller–Lissner S.A. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: A Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders. Gut, 1999; 45 (Suppl. II): 1143–8.
  3. Camilleri M., Choi M.–G. Review article: irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3–15.
  4. Drossman D. A., Camilli M, Whitehead W. E. American Gastroenterological Association technical review on irritable bowel syndrom. Gastroenterology 1998; 95: 701–8.
  5. Kay L., Jorgensen T., Jensen K. N. The epidemiology of irritable bowel syndrome in a random population: prevalence, incidence, natural history and risk factors. J Intern Med 1994; 236: 23–30.
  6. Talley N. J., O’Keefe E. A., Zinsmeister A. R., Melton L. J. Prevelence of gastrointestinal symptoms in the eldery: a population–based study. Gastroenterology 1998; 1021: 895–901.
  7. Шептулин А.А. Синдром раздраженной кишки: современные представления о патогенезе, клинике, диагностике, лечении. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1997;5: 88–90.
  8. Drossman D. A. Presidental Address: Gastrointestinal illness and Biopsychosocial Model. Psychosom Med 1998; 60: 258–67.
  9. Jard B. Knowles, Douglas A. Drossman. Irritable bowel syndrome: diagnosis and treatment. In: Evidence based Gastroenterology and Hepatology. Edited by J. McDonald, A. Burnoughs, B. Hagan, – London; BMJ Books 1999; 241: 260.
  10. Thompson W. G., Dotevall G., Drossman D. A., Heaton K. W., Kruis W. Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol int 1989; 2: 92–5.
  11. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М, Медицина 1998; 228.
  12. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение. // Consilium medicum.– Том 2/N 7/2000.
  13. Маев И.В., Черемушкин С.В., Лебедева Е.Г. Синдром раздраженной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Том X 2000, №2. 
  14. Маев И.В., Черемушкин С.В. Диагностика и лечение синдрома раздраженной кишки. «В мире лекарств» №3–4 (5–6) (Декабрь, 1999). 
  15. Маев И.В., Черемушкин С.В. Критерии диагностики и терапии синдрома раздраженного кишечника. Врачебная газета, №2, февраль, 2003 г. 
  16. Синдром раздраженного кишечника. Учебное пособие под редакцией Маева И.В., Москва 2004 г.
  17. Галлямова С. А., Махов В. М. Синдром раздраженного кишечника – локальное проявление системного функционального заболевания. Materia Medica, 2002, № 2 (34), с. 59–67


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.