Исаков В.А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.pylori – Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice. Русское издание. 2012. Вып.2. С.4-23

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Исаков В.А. / EHSG


Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori:
IV Маастрихтское соглашение
Расширенный реферат

В.А. Исаков, доктор медицинских наук, профессор, 
ФГБУ НИИ питания РАМН, Москва

Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.Pylori – Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice. Русское издание. 2012. Вып.2.С тех пор как по инициативе Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (EHSG) в 1996 г. в Маастрихте впервые собрались специалисты в этой области (чтобы обсудить все имеющиеся значимые клинические данные и выработать рекомендации по диагностике и лечению геликобактерной инфекции), такие конференции проводятся каждые 4-5 лет.

Во время конференции 2010 г. были пересмотрены вопросы, касающиеся клинической роли Н. pylori. При этом основное внимание уделялось показаниям и методам диагностики и лечения инфекции Н. pylori с дополнительным упором на проблемы профилактики, в частности, рака желудка.

В IV Маастрихтской согласительной конференции во Флоренции приняли участие 44 эксперта из 24 стран, внесших определенный вклад в изучение геликобактерной инфекции и/или разработку рекомендаций по ее диагностике и лечению: L.P. Andersen (Дания), J. Atherton (Великобритания), А. Axon (Великобритания), F. Bazzoli (Италия), А. Burette (Бельгия), X. Calvet (Испания), F. Chan (Гонконг), L. Coelho (Бразилия), J.C. Delchier (Франция), F. Di. Mario (Италия), Е. El-Omar (Великобритания), W. Fischbach (Германия), K.М. Fock (Сингапур), G. Gasbarrini (Италия), G. Gensini (Италия), J. Gisbert (Испания), K.L. Goh (Малайзия), D.Y. Graham (США), Р. Hungin (Великобритания), R. Hunt (Канада), V.A. Isakov (Россия), М. Кist (Германия), S. Koletzko (Германия), Е.J. Kuipers (Нидерланды), L. Kupcinskas (Литва), S. Ladas (Греция), А. Lanas (Испания), М. Leja (Латвия), J.C. Machado (Португалия), V. Mahachai (Таиланд), Р. Malfertheiner (Германия), К. МсСоll (Великобритания), F. Megraud (Франция), Y. Niv (Израиль), C. O'Morain (Ирландия), А. Pilotto (Италия), А. Ristimaki (Финляндия), Т. Rokkas (Греция), М. Rugge (Италия), R. Stockbrugger (Италия), К. Sugano (Япония), D. Vaira (Италия), N. Vakil (США), М. Vieth (Германия).

Процедура конференции

Рабочие группы в составе конференции рассматривали вопросы по трём основным направлениям:

  • показания и противопоказания к диагностике и лечению с упором на диспепсию, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ацетилсалициловой кислоты, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и внежелудочные проявления инфекции;
  • методы диагностики и лечения инфекции;
  • профилактика рака желудка и других осложнений.

Каждому из участников были предложены конкретные вопросы, обсуждение и принятие решения по которым проводились согласно стандартной процедуре. После тщательного обсуждения каждого положения определяли степень обоснованности выработанных рекомендаций и уровень доказательности. Для нескольких положений, достоверность которых подтверждалась только результатами экспериментальных исследований (но не клиническими исследованиями), уровень доказательности не был определен, но была установлена степень обоснованности рекомендаций. Для некоторых положений степень обоснованности рекомендаций не соответствовала уровню доказательности положения в связи с тем, что в ходе исследований, посвященных одному и тому же вопросу, были получены противоречивые результаты либо же при интерпретации результатов исследований экспертами оценка степени обоснованности рекомендации не соответствовала уровню доказательности положения. Все положения и рекомендации редактировались и окончательно принимались на последнем пленарном заседании. Каждое положение принималось при положительной оценке 70 % и более экспертов.

Стратегия «test-and-treat»* (1-я рабочая группа)

Malfertheiner Р, Megraud F, O'Morain СА, еt al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut. 2012 Мау;61(5):646-64.

Положение 1. Стратегия «test-and-treat»1 считается оптимальной для необследованных пациентов с жалобами на диспепсию в регионах с высокой распространенностью Н. pylori (≥ 20%). Этот подход может регулироваться с учетом соотношения затрат и пользы на местах и не применяется у больных с настораживающими симптомами (анемия, потеря массы тела, рвота и т. д.) и у пациентов пожилого возраста (возраст определяется на основании риска рака желудка в данном регионе).

Уровень доказательности 1a
Степень обоснованности рекомендаций А


Положение 2. Основными неинвазивными методами, которые рекомендуются для стратегии «test-and-treat», признаны уреазный дыхательный тест и определение антигена Н. pylori в кале с помощью моноклональных антител (фекальный антигенный тест). Могут также применяться утвержденные в данном регионе серологические методы обнаружения антител к Н. pylori.

Уровень доказательности 2а
Степень обоснованности рекомендаций В

H. pylori – наиболее распространенный патогенный микроорганизм, которым, по имеющимся оценкам, инфицированы 50 % населения во всем мире. Геликобактерная инфекция – распространенная и потенциально устранимая причина диспепсии и язвенной болезни. «Test-and-treat» – это стратегия, предполагающая использование неинвазивных методов диагностики у пациентов с диспепсией с целью выявить Н. pylori и с последующим лечением инфекции в случае ее обнаружения. Это позволяет избежать дополнительных расходов и неудобств, связанных с проведением эндоскопического исследования, и может оказать большую помощь в устранении симптомов заболевания. Это доказано в когорте пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью, в которой больше всего
больных с диспепсией.1 В популяциях с низкой распространенностью Н. pylori стратегию «test-and-treat» нужно применять с осторожностью, поскольку в таких условиях возрастает вероятность ошибки.2 У пациентов с повышенным риском рака желудка (в возрасте, превышающем региональный возрастной порог, или при наличии настораживающих симптомов) применение стратегии «test-and-treat» не рекомендуется. В таких случаях предпочтительной считается стратегия «эндоскопия-лечение».3 Кроме того, точность неинвазивных экспресс-методов диагностики снижается у пациентов пожилого возраста.4

1. Chiba N, Van Zanten Sl, Sinclair Р, еt al. Treating Helicobacter pylori infection in primary саге patients with uninvestigated dyspepsia: the Canadian adult dyspepsia empiric treatment-Helicobacter pylori positive (CADET-Hp) randomised controlled trial. ВМJ 2002;324: 1012е16.

2. Moayyedi Р, Axon АТ. Тhе usefulness of the likelihood ratio in the diagnosis of dyspepsia and gastroesophageal reflux disease. Аm J Gastroenterol 1999;94:3122е5.

3. Ikenberry SO, Harrison МЕ, Lichtenstein D, еt al. Тhе role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointest Endosc 2007;66: 1071е5.

4. Niv Y, Niv G, Коren R. 13C-urea breath test for diagnosis of Helicobacter pylori infection in the elderly. Dig Dis Sci 2004;49: 1840е4.

Кислота и функциональная диспепсия

Положение 3. Эрадикация Н. pylori – наилучший метод лечения функциональной диспепсии, поскольку приводит к исчезновению симптомов на длительное время у 1 из 12 инфицированных больных.

Уровень доказательности 1а
Степень обоснованности рекомендаций A


Положение 4. Н. pylori может вызывать как повышение, так и снижение секреции соляной кислоты в зависимости от характера поражения слизистой оболочки желудка.

Уровень доказательности 2b
Степень обоснованности рекомендаций
В

Обнаружено, что у многих пациентов, инфицированных Н. pylori, диспепсия – функциональное состояние, а не проявление язвенной болезни. Целесообразность эрадикационной терапии у таких больных не столь очевидна, как у пациентов с язвенной болезнью. Прогнозировать эффективность лечения для конкретного больного затруднительно. В одном рандомизированном контролируемом исследовании после эрадикации Н. pylori отмечено сокращение количества обращений к врачу по поводу диспепсии на 25% за период от 2 до 7 лет наблюдения в динамике.5 Результаты другого исследования позволяют предположить, что эрадикация Н. pylori приводит к аналогичному длительному купированию симптомов как у больных с функциональной диспепсией, так и у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. После успешной эрадикации Н. pylori секреция соляной кислоты в желудке может повышаться, снижаться или оставаться неизменной. Влияние на секрецию соляной кислоты зависит от исходного характера гастрита. Эрадикация Н. pylori приводит к исчезновению воспаления и по крайней мере частичной нормализации кислотообразующей функции желудка. Однако необходимо отметить, что клиническая значимость подобных изменений продукции соляной кислоты после лечения не доказана, поэтому их не следует использовать в качестве аргумента в пользу или против эрадикации Н. pylori.

5. Нагуеу RF, Lane JА, Nair Р, еt al. Clinical trial: prolonged beneficial effect of Helicobacter pylori eradication оn dyspepsia consultations – the Bristol Helicobacter Project. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:394е400.

Н. pylori и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Положение 5. В среднем инфицированность Н. pylori не влияет на тяжесть, рецидивирование симптомов и эффективность лечения. Эрадикация Н. pylori не вызывает обострения ГЭРБ и не снижает эффективность лечения.

Уровень доказательности 1а
Степень обоснованности рекомендаций А


Положение 6. Результаты эпидемиологических исcледований свидетельствуют о наличии отрицательной связи между распространенностью Н. pylori и тяжестью ГЭРБ и заболеваемостью аденокарциномой пищевода.

Уровень доказательности 2а
Степень обоснованности рекомендаций В

Обзор 26 исследований показал, что частота инфицирования Н. pylori у больных ГЭРБ составляет 39 % по сравнению с 50 % в контрольной группе.6 Точно также такие осложнения ГЭРБ, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, чаще развиваются у неинфицированных лиц. 7 С другой стороны, эрадикация Н. pylori у инфицированных больных не вызывает развития или обострения ГЭРБ. 8-10 Поэтому наличие ГЭРБ не должно служить противопоказанием к эрадикационной терапии. Кроме того, наличие или отсутствие Н. pylori не оказывает влияния на эффективность ИПП при их длительном применении для лечения ГЭРБ. 11

6. О'Connor НJ. Review article: helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease-clinical implications and management. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:117e27.

7. Rokkas Т, Pistiolas D, Sechopoulos Р, еt al. Relationship between Helicobacter pylori infection and esophageal neoplasia: а meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1413e17, 1417.

8. Yaghoobi М, Farrokhyar Р, Yuan Y, еt al. Is there an increased risk of GERD after Helicobacter pylori eradication?: а meta-analysis. Am J Gastroenterol 2010;105: 1007е13.

9. Moayyedi Р, Bardhan С, Young L, еt al. Helicobacter pylori eradication does not exacerbate reflux symptoms in gastroesopbageal reflux disease. Gastroenterology 2001; 121: 1120e6.

10. Qian В, Shijie М, Shang L, еt al. Effect of Н. pylori eradication on gastroesophageal reflux disease. Helicobacter 2011; 16:255е65.

11. Кlinkenberg-Кnol ЕС, Nelis F, Dent J, еt al. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000; 118:661e9.

Н. pylori, ацетилсалициловая кислота и НПВП

Положение 7. Геликобактерная инфекция повышает риск неосложненных и осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих НПВП или низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

Уровень доказательности 2а
Степень обоснованности рекомендаций В


Эрадикация Н. pylori приводит к снижению риска неосложненных и осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с длительным применением НПВП или низких доз ацетилсалициловой кислоты.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций А


Положение 8. Эрадикация Н. pylori перед началом применения НПВП оказывает благоприятное действие. Она обязательна у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций А

Однако проведение только эрадикации Н. pylori не приводит к снижению частоты язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, уже получающих НПВП. Эти больные кроме эрадикационной терапии нуждаются в длительном применении ИПП.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций А


Положение 9. Пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, принимающих ацетилсалициловую кислоту, следует обследовать на Н. pylori. Частота язвенных кровотечений в отдаленный период после эрадикационной терапии у таких больных снижается даже в отсутствие гастропротективного лечения.

Уровень доказательности 2b
Степень обоснованности рекомендаций В

Как геликобактерная инфекция, так и применение НПВП относятся к независимым факторам риска язвенной болезни и связанных с ней кровотечений. В отсутствие этих факторов риска язвенная болезнь встречается редко, а при наличии обоих факторов риск ее развития повышается.12 У лиц, не получавших ранее НПВП, и у пациентов, принимающих НПВП в течение длительного времени, польза от выявления и эрадикации Н. руlori различна. У больных, не получавших ранее НПВП, эрадикационная терапия весьма целесообразна. 13,14 В случае длительного лечения НПВП пользы от эрадикации Н. pylori не установлено. 15-17 Результаты метаанализа, однако, свидетельствуют о том, что эрадикационная терапия менее эффективна для профилактики НПВП-ассоциированных язв, чем длительное лечение ИПП.18 Требуются дополнительные исследования, чтобы определить, более ли безопасно применение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2. Что касается ацетилсалициловой кислоты, то даже на фоне лечения низкими дозами эрадикация Н. pylori способствует профилактике гастропатий и поэтому должна в обязательном порядке проводиться у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе.19-20 У таких больных после успешной эрадикации Н. pylori остается очень низкий риск язвенных кровотечений на фоне приема ацетилсалициловой кислоты.21

12. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RН. Role of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: а metaanalysis. Lancet 2002; 359: 14е22.

13. Chan FK, Sung JJ, Chung SC, еt al. Randomised trial of eradication of Helicobacter pylori before non-steroidal anti-inflammatory drug therapy to prevent peptic ulcers. Lancet 1997;350:975е9,

14. Chan FK, То KF, Wu JC, еt al. Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long-term treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs: а randomised trial. Lancet 2002;359:9e13.

15. de Leest НТ, Steen KS, Lems WF, еt al. Eradication of Helicobacter pylori does not reduce the incidence of gastroduodenal ulcers in patients on long-term NSAID treatment: double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Helicobacter 2007;12:477e85.

16. Lai КС, Lau CS, Ip WY, еt al. Effect of treatment of Helicobacter pylori on the prevention of gastroduodenal ulcers in patients receiving long-term NSAIDs: а double-blind, placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:799е805.

17. Hawkey CJ, Tulassay Z, Szczepanski L, еt al. Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients оп non-steroidal anti-inflammatory drugs: HELP NSAIDs study. Helicobacter Eradication for Lesion Prevention. Lancet 1998;352: 1016е21,

18. Vergara М, Catalan М, Gisbert JP, еt al. Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 2005;21 :1411e18,

19. Chan FK, Chung SC, Suen ВY, еt al. Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or naproxen. N Engl J Med 2001;344:967е73.

20. Lai КС, Lam SK, Chu КМ, еt аl. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin use. N Engl J Med 2002;346:2033е8,

21. Chan F, Ching J, Suen В, еt al. Н. pylori eradication on the long-term incidence of recurrent ulcer bleeding in high-tisk aspirin users: а 10-year prospective cohort study (abstr), Gastroenterology 2011; 140:S173е4.

Н. pylori и ИПП

Положение 10а. Длительное применение ИПП у H. руlоri-позитивных больных способствует возникновению гастрита с преимущественным поражением тела желудка. Это ускоряет процесс исчезновения специализированных желез, что приводит к развитию атрофического гастрита.

Уровень доказательности 1c
Степень обоснованности рекомендаций А


Положение 10b. Эрадикация Н. pylori у пациентов, получающих ИПП в течение длительного времени, приводит к излечению гастрита и предотвращает его прогрессирование до атрофии. Однако доказательства того, что это обусловливает снижение риска рака, отсутствуют.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций А

Подавление кислотности желудочного сока оказывает влияние на локализацию воспаления и способствует развитию гастрита с преимущественным поражением тела желудка. Оно может также ускорить исчезновение специализированных желез, приводя к развитию атрофического гастрита. У Н. pylori-позитивных больных на фоне приема ИПП возрастает активность воспаления в теле желудка и снижается его активность в антральном отделе. 22,23 Это изменяет характер гастрита с увеличением атрофических изменений в теле желудка. 24,25

22. Schenk ВЕ, Kuipers EJ, Nelis GF, еt al. Effect of Helicobacter pylori eradication оп chronic gastritis during omeprazole therapy. Gut 2000;46:615e21.

23. Lundell L, Havu N, Miettinen Р, еt al. Changes of gastric mucosal architecture during long-term omeprazole therapy: results of а randomized clinical trial. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:639е47.

24. Moayyedi Р, Wason С, Peacock R, еt al. Changing patterns of Helicobacter pylori gastritis in long-standing acid suppression. Helicobacter 2000;5:206е14.

25. Kuipers EJ, Lundell L, Кlinkenberg-Кnol ЕС, еt al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996;334:1018e22.

Н. pylori и кишечная метаплазия

Положение 11а. На сегодня растет число доказательств того, что после эрадикации Н. pylori возможно улучшение функции тела желудка. Однако приводит ли это к регрессии атрофических изменений, остается неизвестным.

Уровень доказательности 2а
Степень обоснованности рекомендаций В


Положение 11b. На сегодня отсутствуют доказательства того, что эрадикация Н. pylori может привести к регрессии кишечной метаплазии.

Уровень доказательности 2а
Степень обоснованности рекомендаций В

Эрадикационная терапия Н. pylori способна предотвратить прогрессирование предраковых состояний.26 Тем не менее считается, что существует некая точка невозврата в гистологическом каскаде от хронического гастрита до аденокарциномы, после которой эрадикация Н. pylori уже не может предотвратить развитие рака желудка. Доказано, что, если кишечная метаплазия уже развилась, эрадикация, хотя и затормозит ее прогрессирование, не сможет полностью предотвратить развитие рака желудка.27,28 Однако в отношении атрофии слизистой желудка это не совсем так, поскольку, по данным исследований, эрадикация Н. pylori приводит к значительному уменьшению атрофических изменений в теле, но не в антральном отделе.29

26. Correa Р, Fontham ЕТ, Bravo JC, еt al. Chemoprevention of gastric dysplasia: randomized trial of antioxidant supplements and anti-helicobacter pylori therapy. J Natl Саnсеr Inst 2000;92: 1881е8.

27. Leung WК, Lin SR, Ching JY, еt al. Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of а randomised trial on Helicobacter pylori eradication. Gut 2004;53: 1244е9.

28. Wong ВС, Lam SK, Wong WМ, еt al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in а high-risk region of China: а randomized controlled trial. JAMA 2004;291:187e94.

29. Wang J, Хu L, Shi R, еt al. Gastric atrophy and intestinal metaplasia before and after Helicobacter pylori eradication: а meta-analysis. Digestion 2011;83:253е60.

Н. pylori и MALT-лимфома (происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой)

Положение 12. Эрадикация Н. pylori считается терапией первой линии при лимфомах низкой степени злокачественности из клеток маргинальной зоны (MALT).

Уровень доказательности 1a
Степень обоснованности рекомендаций A

Около 50 % всех неходжкинских лимфом ЖКТ представлено МАLТ-лимфомами низкой степени злокачественности. Большинство из них связано с наличием инфекции Н. pylori и на ранних стадиях (I и II стадии в соответствии с классификацией, принятой в Лугано, Швейцария) в 60-80 % случаев может быть вылечено путем эрадикации Н. pylori.30-32 Однако при наличии хромосомной транслокации t(11;18) эрадикация Н. pylori, как правило, неэффективна, и таким больным требуется дополнительная или альтернативная терапия.33 После эрадикации Н. руlori все больные подлежат тщательному наблюдению. В случае отсутствия ответа на эрадикационную терапию или прorрессирования лимфомы должны применяться альтернативные методы лечения (химио- или лучевая терапия).34

30. Wotherspoon АС, Doglioni С, Diss ТС, еt al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;342:575е7.

31. Chen LT, Lin JT, Tai JJ, еt al. Long-term results of anti-Helicobacter pylori therapy in early-stage gastric high-grade transformed MALT lymphoma. J Natl Canсеr Inst 2005;97:1345e53.

32. Stathis А, Chini С, Bertoni F, еt al. Long-term outcome following Helicobacter pylori eradication in а retrospective study of 105 patients with localized gastric marginal zone В-сеll lymphoma of MALT type. Ann Oncol 2009;20: 1086е93.

33. Wundisch Т, Thiede С, Morgner А, еt al. Long-term follow-up of gastric МALТ lymphoma after Helicobacter pylori eradication. J Clin Oncol 2005;23 :80 18е24.

34. Ruskone-Fourmestraux А, Fischbach W, Aleman ВМ, еt al. EGILS consensus report. Gastric extranodal marginal zone В-сеll lymphoma of MALT Gut 2011;60:747е58.

Н. pylori и внежелудочные заболевания

Положение 13. На сегодня имеются доказательства роли Н. pylori в развитии железодефицитной анемии неизвестной этиологии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) и дефицита витамина B12 . При этих состояниях необходимо проводить исследование на Н. pylori и эрадикационную терапию.

Железодефицитная анемия

Уровень доказательности 1a
Степень обоснованности рекомендаций А

ИТП

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций А

Дефицит витамина B12

Уровень доказательности 3b
Степень обоснованности рекомендаций В

Имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии несомненной причинно-следственной связи между инфекцией Н. pylori и наличием других внежелудочных заболеваний.

Положение 14. Полученные на сегодня данные указывают на отсутствие защитной роли Н. pylori против следующих состояний, а также свидетельствуют о том, что эрадикация Н. pylori не вызывает их появления или ухудшения.

1. Бронхиальная астма и другие атопические заболевания.

2. Ожирение и связанные с ним заболевания.


Положение 15. У Н. руlоri-позитивных больных эрадикационная терапия приводит к повышению биодоступности тироксина и леводопы.

Уровень доказательности 2b
Степень обоснованности рекомендаций В

Связь железодефицитной анемии неизвестной этиологии с Н. pylori была убедительно доказана как у взрослых, так и детей. Результаты 2 метаанализов свидетельствуют в пользу этой связи, причем в одном из них связь между Н. pylori и железодефицитной анемией была четко проиллюстрирована (рис. 1), а в другом было показано, что эрадикация Н. pylori у таких пациентов приводит к повышению уровня гемоглобина.35,36 Точно так же, что касается взрослых с ИТП, в последних систематических обзорах было продемонстрировано общее повышение числа тромбоцитов после успешной эрадикационной терапии более чем у 50 % пациентов, а также увеличение частоты случаев повышения числа тромбоцитов в популяциях с более высокой распространенностью Н. pylori.37-39

35. Qu ХН, Huang XL, Xiong Р, еt аl. Does Helicobacter pylori infection рlау а rоlе in iron deficiency anemia? А meta-analysis. World J Gastroenterol 2010;16:886е96.

36. Muhsen К, Соhеn D. Helicobacter pylori infection and iron stores: а systematic review and meta-analysis. Helicobacter 2008;13:323е40.

37. Pellicano R, Franceschi F, Saracco G, еt аl. Helicobacters and extragastric diseases. Helicobacter 2009; 14 (Suppl 1):58е68.

38. Amold DM, Bemotas А, Nazi I, еt аl. Platelet count response to Н. pylori treatment in patients with immune thrombocytopenic purpura with and without Н. pylori infection: а systematic review. Haematologica 2009;94:850е6.

39. George JN. Definition, diagnosis and treatment ofimmune thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009;94:759е62.

Рис. 1. Результаты метаанализа связи Н. pyloгi и железодефицитной анемии

Рис. 1. Результаты метаанализа связи Н. pylori и железодефицитной анемии (цит. по [35]).
М-Х случ. – оценка гетерогенности по методу Мантеля-Хэнзеля, модель со случайными эффектами. Горизонтальные линии – 95%-е доверительные интервалы (95% ДИ). Прямоугольники – точечные оценки соответствующего исследования, размер прямоугольника соответствует весу каждого исследования в метаанализе. Ромб – суммарная оценка; его размер соответствует 95% ДИ суммарной оценки (цит. по [35])

Факторы вирулентности Н. pylori и генетический полиморфизм организма хозяина

Положение 16. Известно, что определенные факторы вирулентности Н. pylori и полиморфизм некоторых генов организма хозяина влияют на развитие конкретных заболеваний, ассоциированных с Н. pylori. Однако на сегодня нет доказательств того, что стратегии, основанные на выявлении этих факторов, имеют клиническое значение для лечения конкретных больных.

Диагностика и лечение инфекции Н. pylori (2-я рабочая группа)

Неинвазивные методы диагностики

Положение 1. Диагностическая точность фекального актигенного теста (ФАТ) (в случае применения валидированного лабораторного теста с моноклональными антителами) эквивалентна точности уреазного дыхательного теста.

Уровень доказательности 1а
Степень обоснованности рекомендаций А

Для применения в повседневной клинической практике утверждено несколько неинвазивных методов диагностики геликобактерной инфекции. Лучшим методом диагностики геликобактерной инфекции остается дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С. Он обладает высокой точностью и прост в исполнении.40 В течение нескольких последних лет были разработаны новые модификации ФАТ с использованием моноклональных антител вместо поликлональных, что привело к повышению качества реагентов. К этим модификациям относятся: 1) лабораторные тесты (ELISA) и 2) экспресс-тесты с использованием иммунохроматографического анализа для применения в амбулаторных условиях. Метаанализ 22 исследований показал, что лабораторные ФАТ с использованием моноклональных антител обладают высокой точностью как для первичной диагностики инфекции Н. pylori, так и для контрольного обследования после лечения.41 Эти данные были подтверждены результатами недавно проведенных исследований.42,43 Напротив, точность амбулаторных экспресс-тестов ограничена.44,45

40. Gisbert JP, Pajares JМ. Review aгticle: 13C-urea breath test in the diagnosis оf Helicobacter pylori infectionda critical review. Aliment Pharmacol Ther 2004;20: 1001e17.

41. Gisbert JP, de lа MF, Abraira V. Accuracy of monoclonal stool antigen test for the diagnosis of Н. pylori infection: а systematic review and metaanalysis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1921е30.

42. Deguchi R, Matsushima М, Suzuki Т, еt al. Comparison of а monoclonal with а polyclonal antibody-based enzyme immunoassay stool test in diagnosing Helicobacter pylori infection after eradication therapy. J Gastroenterol 2009;44:713e16.

43. Shimoyama Т, Kato С, Kodama М, еt al. Applicability of а monoclonal antibodybased stool antigen test to evaluate the results of Helicobacter pylori eradication therapy. Jpn J Infect Dis 2009;62:225е7.

44. Calvet Х, Lario S, Ramirez-Lazaro MJ, еt al. Accuracy of monoclonal stool tests for delermining cure of Helicobacter pylori infection after treatment. Helicobacter 2010; 15:201e5.

45. Schwarzer А, Lottspeich С, Russmann Н, еt al. Evaluation of а novel rapid one-step monoclonal chromatographic immunoassay for detection of Helicobacter pylori in stool from children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26:475е80.

Положение 2. Не все серологические тесты эквивалентны друг другу. Поскольку разные коммерческие методики обладают разным уровнем точности, на практике рекомендуется применять только утвержденные (валидированные) серологические методы, основанные на обнаружении антигеликобактерных антител класса IgG.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций В


Положение 3. Утвержденные (валидированные) серологические тесты, основанные на обнаружении антигеликобактерных антител класса IgG, могут использоваться после недавнего применения антимикробных* или антисекреторных препаратов, а также в случае кровотечения, атрофии и рака желудка.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций В

* Мнение эксперта (5D)

Серологический метод считается третьим неинвазивным методом, который часто используется для диагностики инфекции Н. pylori. С учетом того, что эта инфекция хроническая, возможность использования этого метода принимается во внимание, однако предпочтительным считается метод ELISA.

  • Стратегия «tеst-and-treat» (см. также положение 1, 1-я рабочая группа)
  • Диагностика инфекции Н. pylori у пациентов, получающих ИПП

Положенuе 4. У пациентов, получающих ИПП:

1. По возможности прием ИПП следует прекратить за 2 нед. до бактериологического, гистологического исследований, быстрого уреазного теста, уреазного дыхательного теста или ФАТ.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций А


2. В случае невозможности отмены ИПП может использоваться утвержденный серологический тест с определением антигеликобактерных антител класса IgG.

Уровень доказательности 2b
Степень обоснованности рекомендаций B

В нескольких исследованиях было показано, что прием ИПП приводит к локальным изменениям в желудке за счет увеличения рН в его просвете. Бактериальная нагрузка снижается, особенно в антральном отделе. Это служит причиной ложноотрицательных результатов тестов, за исключением серологических. В большинстве исследований применяли уреазный дыхательный тест. Частота ложноотрицательных результатов этого теста составляет 10-40%.46,47 Аналогичные данные были получены и для ФАТ,48,49 а также для тестов, в которых исследуются участки биопсии (включая посевы, быстрый уреазный тест и гистологическое исследование).50 Частота ложноотрицательных результатов при полимеразной цепной реакции не изучалась.

В отношении гистологического исследования мнения специалистов расходятся. Специалисты в данной области до сих пор считают, что этот метод может применяться для диагностики инфекции Н. pylori, поскольку даже в отсутствие бактерий сохраняются косвенные признаки инфекции (например, инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными лейкоцитами). Другие патоморфологи не разделяют этого мнения.

Учитывая тот факт, что антитела к бактериям присутствуют в течение нескольких месяцев после подавления и даже после эрадикации Н. pylori, серологический метод считается единственным, на диагностическую способность которого не влияет терапия. Тем не менее прекращение приема ИПП за 2 нед. до проведения исследования позволяет бактериям вновь заселить желудок, и ранее отрицательные тесты (уреазный дыхательный тест, ФАТ, быстрый уреазный тест, гистологическое и бактериологическое исследования) снова могут стать положительными. Более того, ни в одном из исследований не оценивался период вымывания после длительного приема ИПП. Что касается уреазного дыхательного теста, в одном исследовании утверждается, что прием кислого пробного завтрака может устранить проблему ложноотрицательных результатов.51 Применение блокаторов Н2-рецепторов значительно реже приводит к ложноотрицательным результатам, поэтому при использовании лимонной кислоты необязательно прекращать их прием перед проведением теста.

46. Lеvinе А, Shevah О, Shabat-Sehayek У, еt al. Masking of 13С urea breath test by proton pomp inhibitors is dependent оn tуре of medication: comparison between omeprazole, pantoprazole, lansoprazole and esomeprazole. Aliment Pharmacol Ther 2004;20: 117c22.

47. Ozturk Е, Yesilova Z, Ilgan S, еt al. Performance of acidified 14C-urea capsule breath test during pantoprazole and ranitidine treatment. J Gastroenterol Hepatol 2009;24: 1248е51.

48. Erzin У, Altun S, Dobгucali А, еt al. Evaluation of two enzyme immunoassays for detecting Helicohacter pylori in stool specimens of dyspeptic patients after eradication therapy. J Med Microbiol 2005;54:863е6.

49. Asfeldt АМ, Lochen ML, Straume В, еt al. Accuracy of а monoclonal antibodybased stool antigen test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 2004;39: 1073е7.

50. Graham DY, Opekun AR, Hammoud F, еt al. Studies regarding the mechanism of false negative urea breath tests with proton pump inhibitors. Аm J Gastгoenterol 2003;98: 1005е9.

51. Shirin Н, Levine А, Shevab О, еt al. Eradication of Helicobacter pylori can be accurately confirmed 14 days after termination of triple therapy using а high-dose citric acid-based 13С urea breath test. Digestion 2005;71: 208е12.

Методы диагностики Н. pylori, связанные с эндоскопическим исследованием

Положение 5.

1. В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину перед назначением терапии первой линии, если планируется применение трехкомпонентной схемы с кларитромицином, следует обязательно проводить посев со стандартным определением чувствительности Н. pylori к антибиотикам. Посев и стандартный тест чувствительности к антибиотикам необходимо выполнять во всех регионах перед назначением терапии второй линии при проведении эндоскопического исследования по любому поводу, а также во всех случаях неэффективности терапии второй линии.

Уровень доказательности 5
Степень обоснованности рекомендаций D


2. Если стандартное определение чувствительности к антибиотикам невозможно, следует использовать молекулярные методы выявления резистентности Н. pylori к кларитромицину и фторхинолонам непосредственно в биопсийных препаратах слизистой желудка.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций А

Необходимость проведения этого теста объясняется тем, что в случае резистентности к кларитромицину эффективность трехкомпонентной схемы, содержащей кларитромицин, составляет всего 10-30 %.52,53

При неэффективности терапии второй линии посев с определением чувствительности к антибиотикам должен выполняться во всех случаях, как уже было рекомендовано на предыдущей Маастрихтской конференции.

Необходимо отметить, что в каждой группе антибиотиков существует перекрестная резистентность в связи с общностью механизма резистентности: резистентность к кларитромицину означает наличие резистентности ко всем макролидам, резистентность к левофлоксацину – наличие резистентности ко всем фторхинолонам, включая, например, моксифлоксацин. Перекрестная резистентность между группами антибиотиков с разными механизмами резистентности отсутствует. 54 Тем не менее для достижения хороших результатов важно применять определенный по схеме препарат, а именно кларитромицин из группы макролидов, тетрациклина гидрохлорид, а не доксициклин, левофлоксацин или моксифлоксацин, а не ципрофлоксацин из группы фторхинолонов.

52. Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:343е57.

53. Megraud F. Helicobacter pylori and antibiotic resistance. Gut 2007;56:1502.

54. Megraud F, Lehours Р. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev 2007;20:280е322.

Положенuе 6.

1.Если для посева Н. pylori используется биоптат слизистой желудка, то анализ на чувствительность к антибиотикам должен включать определение чувствительности к метронидазолу.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций А


2. Если чувствительность к кларитромицину оценивается с помощью молекулярного теста, то дополнительный посев для определения чувствительности к метронидазолу не оправдан.

Уровень доказательности 5
Степень обоснованности рекомендаций D

Обоснованием этих положений служит то, что стандартное определение чувствительности к метронидазолу обладает низкой воспроизводимостью,55 а альтернативный молекулярный тест отсутствует.

Обнаружено, что резистентность к метронидазолу приводит к снижению частоты эрадикации Н. pylori (на 5-25 %)56 как при трехкомпонентной, так и последовательной терапии 57 по сравнению с теми случаями, когда штамм Н. pylori чувствителен к препарату. Было также отмечено, что эту резистентность можно частично преодолеть путем повышения дозы метронидазола и увеличения длительности лечения.

55. Glupczynski Y, Broutet N, Cantagrel А, еt аl. Comparison of the Е test and agar dilution method for antimicrobial suceptibility testing of Helicobacter pylori. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:549е52.

56. Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:343е57.

57. Gatta L, Vakil N, Leandro G, еt al. Sequentia1 therapy or triple therapy for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in adults and children. Аm J Gastroenterol 2009; 1 04:3069е79.

Лечение

Стратегии лечения

(УД – уровень доказательности, СО – степень обоснованности рекомендаций, ИПП – ингибиторы протонной помпы.)

1. В регионах с резистентностью к кларитромицину более 15-20 % не рекомендуется применение трехкомпонентной схемы, содержащей ИПП и кларитромицин, без предварительного определения чувствительности к антибиотикам (УД 5, СО D).

2. В регионах с низкой резистентностью к кларитромицину трехкомпонентная схема с кларитромицином рекомендуется в качестве терапии первой линии. Альтернативной терапией служит четырехкомпонентная схема с висмутом (УД 1a, СО А).

3. В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину в качестве эмпирической терапии первой линии рекомендуется применение четырехкомпонентной схемы с висмутом. Если такая схема недоступна, то рекомендуется проведение последовательной терапии или назначение четырехкомпонентной схемы без висмута (УД 1а, СО А).

4. Применение высоких доз ИПП (2 раза в сутки) повышает эффективность трехкомпонентной схемы (УД 1b, СОА).

5. Увеличение длительности применения трехкомпонентной схемы, содержащей ИПП и кларитромицин, с 7 до 10-14 дней повышает частоту успешной эрадикации примерно на 5 %, в связи с чем возможность увеличения длительности лечения должна приниматься во внимание (УД 1а, СО А).

6. Схемы ИПП + кларитромицин + метронидазол и ИПП + кларитромицин + амоксициллин считаются эквивалентными (УД 1а, СО А).

7. Применение некоторых про- и пребиотиков в качестве адъювантной терапии дало многообещающие результаты в отношении уменьшения побочных эффектов (УД 5, CO D).

8. При использовании схем, содержащих ИПП и кларитромицин, отсутствует необходимость адаптировать лечение под конкретного больного, за исключением подбора доз препаратов (УД 5, СО D).

9. В случае неэффективности схемы, содержащей ИПП и кларитромицин, рекомендуется назначение либо четырехкомпонентной схемы с висмутом, либо трехкомпонентной схемы с левофлоксацином (УД 1а, СО А).

10. Следует учитывать растущую резистентность к левофлоксацину (УД 2b, СО В)

11. После неудачи терапии второй линии лечение по возможности должно назначаться после определения чувствительности к антибиотикам (УД 4, СО А).

12. В качестве неинвазивных методов подтверждения эффективности эрадикационной терапии рекомендуются уреазный дыхательный тест и утвержденный лабораторный фекальный антигенный тест с моноклональными антителами. Серологические тесты для этой цели не используются (УД 1а, СО А).

Лечение Helicobacter руlоri-позитивной язвенной болезни

(УД – уровень доказательности, СО – степень обоснованности рекомендаций, ИПП – ингибиторы протонной помпы.)

1. При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не рекомендуется продолжать прием ИПП после завершения эрадикационной терапии (УД 1а, СО А).

2. При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки прием ИПП рекомендуется продолжить (УД 1b, СО А).

3. У больных с язвенным кровотечением эрадикационная терапия должна быть начата сразу после восстановления перорального питания (УД 1b, СО А).

Положение 7. Если резистентность к кларитромицину в данном регионе превышает 15-20 %, следует избегать назначения трехкомпонентной схемы с ИПП и кларитромицином без предварительного определения чувствительности Н. pylon к антибиотикам.

Уровень доказательности 5
Степень обоснованности рекомендаций D

Существует несколько причин снижения эффективности стандартной трехкомпонентной схемы: низкая приверженность к лечению, высокая кислотность желудочного сока, высокая бактериальная нагрузка, тип штамма Н. pylori. Однако гораздо большее значение имеет повышение резистентности Н. pylori к кларитромицину. В целом уровень резистентности к кларитромицину в Европе повысился с 9 % в 1998 г.58 до 17,6 % в 2008 г.59

Схему лечения следует выбирать с учетом высокой или низкой резистентности к кларитромицину в регионе. В регионах с низкой резистентностью распространенность резистентных штаммов составляет менее 20 %, а с высокой резистентностью – более 20 %. В случае неудачи терапии первой линии терапия второй линии выбирается после определения резистентности, а при дальнейшей неудаче – на основании результатов определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

ИПП – ингибиторы протонной помпы.

58. Glupezynski Y, Megraud F, Lopez-Brea М, еt al. European multicentre survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter pylori. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001 ;20:820е3.

59. Megraud F, Coenen S, Versporten А, еt al. Surveillance of Helicobacter pylori resistance to antibioties in Europe 2008-2009. (in press).

Регионы с низкой резистентностью к кларитромицину

Терапия первой линии

Положение 8. В регионах с низкой резистентностью к кларитромицину в качестве эмпирической терапии первой линии рекомендуются схемы, содержащие кларитромицин. Альтернативной терапией служит четырехкомпонентная схема с висмутом.

Уровень доказательности 1a
Степень обоснованности рекомендаций А

В этих регионах в качестве терапии первой линии по-прежнему рекомендуется стандартная схема с ИПП и кларитромицином, а также схемы, содержащие соли висмута.

Для повышения эффективности схем, содержащих ИПП + кларитромицин + амоксициллин (или метронидазол), было предложено несколько способов.

◊ Повышение дозы ИПП.

Положение 9. Использование высоких доз ИПП (2 раза в сутки) приводит к повышению эффективности трехкомпонентной схемы.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций А

Существуют непрямые и прямые доказательства того, что применение высоких доз ИПП может повысить частоту излечения после эрадикационной терапии.

Непрямые доказательства были получены ранее в многочисленных исследованиях, в которых было обнаружено, что применение высоких доз ИПП необходимо для эффективности двухкомпонентной схемы, а также в метаанализах, в которых было показано, что применение ИПП 2 раза в сутки в составе трехкомпонентной схемы эффективнее, чем 1 раз в сутки.60 Кроме того, частота излечения после стандартной трехкомпонентной терапии зависит от биодоступности ИПП, которая, в свою очередь, обусловлена наличием полиморфизма генов CYP2C19 и MDR. Результаты метаанализа показали, что среди пациентов с высокой скоростью метаболизма частота эрадикации была ниже, хотя такая разница наблюдалась только при использовании омепразола.61 У пациентов с генотипом MDR Т/Т отмечалась более низкая частота эрадикации, чем у больных с генотипами Т/С и C/C.62

Прямые доказательства содержатся в метаанализе, в котором было показано, что применение высоких доз ИПП при водит к повышению частоты излечения на 6-10 % по сравнению со стандартными дозами (рис. 2).63 Результаты субанализа данных свидетельствуют о том, что максимальная разница наблюдалась в исследованиях, в которых сравнивалась эффективность высоких доз более мощных ИПП II поколения (40 мг ээомепразола* 2 раза в сутки) с таковой стандартных доз ИПП I поколения (также 2 раза в сутки).63 Эти результаты объясняются тем, что разница в уровне желудочной секреции между группами становится более выраженной при использовании двойных доз более мощных ИПП. На основании данных этого субанализа повышение дозы ИПП, например, с 20 мг омепразола до 40 мг эзомепразола* или рабепразола 2 раза в сутки, может привести к увеличению частоты излечения на 8-12 %.

* в инструкции по медицинскому применению препарата Нексиум (таблетки, покрытые оболочкой, 20 и 40 мг) (регистрационное удостоверение П N013775/01, изменение № 2 от 28.05.12) на территории РФ рекомендовано назначать эзомепразол в составе комбинированной эрадикационной терапии Н pylori в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение недели. – Прим. науч. ред.

60. Vallve М, Vergara М, Gisbert JP, еt аl. Single vs. double dose of а proton pump inhibitor in triple therapy for Helicobacter pylori eradication: а metaanalysis. Аliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1149е56.

61. Padol S, Yuan Y, Thabane М, еt al. The effect of CYP2C 19 polymorphism on Н. pylori eradication rate in dual and triple first-line РРI therapies: а meta-analysis. Аm J Gastroenterol 2006;101: 14б7е75.

62. Furuta Т, Sugimoto М, Shirai N. Effect of MDRl С3435Т polymorphism on cure rates of Helicobacter pylori infection by triple therapy with lansoprazole, amoxicillin and clarithromycin in relation to CYP 2C19 genotypes and 23S rRNA gеnоtypes of H. pylori. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:693е703.

63. Villoria А. Acid-related diseases: аrе higher doses of proton pump inhibitors more effective in the treatment of Helicobacter pylori infection? Gastroenterol Hepatol 2008;31:546е7.

Рис. 2. Результаты метаанализа использования обычных и высоких доз ИПIl в схемах антигеликобактерной терапии

Рис. 2. Результаты метаанализа использования обычных и высоких доз ИПП в схемах антигеликобактерной терапии (цит. по [63]).
95% ДИ – 95%-й доверительный интервал; ИПП – ингибиторы протонной помпы; ОР – относительный риск.

◊ Увеличение длительности лечения.

Положение 10. Увеличение длительности применения трехкомпонентной схемы, содержащей ИПП и кларитромицин, с 7 до 10-14 дней приводит к повышению частоты эрадикации Н. pylori примерно на 5 %, что следует учитывать при назначении лечения.

Уровень доказательности 1a
Степень обоснованности рекомендаций A

В 4 метаанализах были получены аналогичные результаты, свидетельствующие о том, что увеличение длительности лечения до 10 дней приводит к повышению частоты эрадикации на 4%, а до 14 дней – на 5-6 % по сравнению с 7-дневным курсом терапии.64-67 Разницы в частоте побочных эффектов отмечено не было. В то время как повышение эффективности статистически значимое, увеличение длительности лечения может быть признано обоснованным или необоснованным в зависимости от других факторов, таких как стоимость лечения.

64. Calvet Х, Garcia N, Lopez Т, еt al. А meta-analysis of short versus long therapy with а proton pomp inhibitor, clarithromycin and either metronidazole or amoxycillin for treating Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:603е9.

65. Ford А, Moayyedi Р. How can the current strategies for Helicobacter pylori eradication therapy be improved? Can J Gastroenterol 2003; 17(Suppl В):36Be40В.

66. Fuccio L, Minardi МЕ, Zagari RМ, еt аl. Meta-analysis: duration of first-line proton pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Аnn Intern Med 2007;147:553е62.

67. Haydee В, Salvana А, Ang ELR, еt аl. Duration of proton-pump inhibitor-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication: а meta-analysis. Gastroenterology;138,5, suppl. 1 :S-340.

◊ Применение метронидазола вместо амоксициллина в качестве второго антибиотика.

Положение 11. Схемы ИПП + кларитромицин + метронидазол и ИПП + клартиромицин + амоксициллин эквивалентны.

Уровень доказательности 1a
Степень обоснованности рекомендаций A

Метаанализ. выполненный Gisbert et al.,68 был обновлен для IV Маастрихтской конференции. Был выполнен субанализ исследований, в которых использовались одинаковые высокие дозы кларитромицина (500 мг) в обеих группах. Согласно результатам субанализа, частота эрадикации на фоне трехкомпонентной схемы с метронидазолом составила 71 %, а на фоне трехкомпонентной схемы с амоксициллином – 65 %, однако эта разница не была статистически значимой (ОШ 0,82; 95% ДИ 0,58-1,16).

При сравнении эффективности трехкомпонентных схем с метронидазолом и амоксициллином у пациентов, инфицированных резистентными к кларитромицину штаммами, разница в эффективности была статистически значимой (p < 0,001), однако это могло быть вызвано статистической неоднородностью исследований. Включение нескольких сравнительных исследований в анализ не дало возможности установить, была ли наблюдавшаяся разница в частоте эрадикации обусловлена разной эффективностью лечения или влиянием кофакторов.

68. Gisbert JP, Gonzalez L, Calvet Х, et al. Proton pump inhibitor, clarithromycin and either amoxycillin or nitroimidazole: а meta-analysis of eradication of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1319е28.

◊ Добавление адъювантной терапии.

Положение 12. Применение некоторых про- и пребиотиков в качестве адъювантной терапии дало многообещающие результаты в отношении снижения частоты побочных эффектов.

Уровень доказательности 5
Степень обоснованности рекомендаций D

С целью повысить эффективность лечения инфекции Н. руlori был использован лактоферрин. В 2 метаанализах были получены аналогичные результаты, которые свидетельствуют о том, что применение лактоферрина приводит к повышению эффективности трехкомпонентной схемы, содержащей ИПП и кларитромиции.69,70 Однако необходимо отметить низкое качество некоторых исследований и ограниченное количество медицинских центров, принимавших в них участие. Это снижает обоснованность положительной рекомендации.

Результаты метаанализов исследований, в которых применялись препараты лактобактерий, недостаточно убедительны, поскольку в этих исследованиях использовались разные виды и штаммы бактерий. В дальнейшем требуются дополнительные исследования, чтобы определить конкретные штамм, дозу и схему применения препарата.71,71а

Обнадеживающие результаты были получены в ходе метаанализа исследований, в которых в качестве адъювантной терапии применялись препараты Saccharomyces boulardii (ОШ 0,46; 95% ДИ 0,3-0,7).72

Все эти методы лечения, скорее всего, приводят к снижению частоты побочных эффектов, особенно диареи, и косвенно могут способствовать повышению частоты эрадикации. Требуются дополнительные исследования.

69. Zou J, Dong J, Yu X. Meta-analysis: Lactobacil1us containing quadruple therapy versus standard triple first-line therapy for Helicobacter pylori eradication. Helicobacter 2009; 14:97е 107.

70. Sachdeva А, Nagpal J. Meta-analysis: efficacy of bovine lactoferrin in Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:720е30.

71. Tong JL, Ran ZH, Shen J, et al. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther 2007;25: 155е68.

71а. Sachdeva А, Nagpal J. Effect of fermented milk-based probiotic preparations on H. pylori eradication: а systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 1 :45е53.

72. Szajewska Н, Horvath А, Piwowarczyk А. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment. Aliment Pharmacol Ther 2010;32: 1069е79.

◊ Другие факторы.

Положение 13. Схемы, содержащие ИПП и кларитромицин, не нужно адаптировать для лечения конкретного пациента, за исключением подбора доз препаратов.

Уровень доказательности 5
Степень обоснованности рекомендаций D

Кроме полиморфизма генов СУР2С19 и MDR1, которые влияют на биодоступность ИПП, и полиморфизма IL-1β, который влияет на кислотность в желудке при геликобактерной инфекции, изучались также другие факторы: характер заболевания, ИМТ и курение.

Результаты лечения у пациентов с язвенной болезнью были стабильно более высокими, чем у пациентов с функциональной диспепсией. В нескольких исследованиях была продемонстрирована связь между резистентностью к кларитромицину и наличием функциональной диспепсии у пациента без указания причин этой связи.

У пациентов с высоким ИМТ, особенно у больных с ожирением, для которых характерен большой объем распределения препарата, вероятность попадания препарата в слизистую оболочку желудка будет ниже, а риск терапевтической неудачи соответственно выше.73 Поэтому у пациентов азиатского происхождения, обладающих, как правило, низким ИМТ, эффективность лечения будет выше.

Курение также служит фактором риска неэффективности лечения. В метаанализе суммарное ОШ терапевтической неудачи у курящих больных по сравнению с некурящими составило 1,95 (95% ДИ 1,55-2,45), что соответствует средней разнице в частоте успешной эрадикации 8,4%. 74 Причиной снижения эффективности может быть замедление доставки антибиотика из-за нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка, а также снижение рН в просвете желудка у курильщиков. Кроме того, никотин может усиливать активность вакуолизирующего токсина Н. pylori в клетках слизистой желудка. Курение также может быть показателем слабого соблюдения режима лечения.

73. Abdullahi М, Annibale В, Capoccia D, еt аl. The eradication of Helicobacter pylori is affected by body mass index (ВМI). Obes Surg 2008; 18: 1450е4.

74. Suzuki Т, Matsuo К, Ito Н, еt аl. Smoking increases the treatment failure for Helicobacter pylori eradication. Аm J Med 2006;119:217е24.

Терапия второй линии

Положение 14.

1. После неудачи схемы, содержащей ИПП и кларитромицин, рекомендуется применение четырехкомпонентной схемы с висмутом или трехкомпонентной схемы с левофлоксацином.

Уровень доказательности 1a
Степень обоснованности рекомендаций A

2. Следует учитывать растущую резистентность к левофлоксацину.

Уровень доказательности 2b
Степень обоснованности рекомендаций B

Обоснованием этой тактики служит необходимость избежать применения кларитромицина в ходе эмпирической терапии второй линии, поскольку в данном случае высока вероятность наличия у больного кларитромицин-резистентного штамма. В 3 исследованиях оценивали рекомендации III Маастрихтской конференции в отношении эффективности трехкомпонентной терапии с последующим применением четырехкомпонентной схемы в повседневной клинической практике.75-77 Результаты этих исследований свидетельствуют о высокой частоте эрадикации Н. pylori при использовании такого подхода. Исследования, проведенные в Азии, показали, что этот подход также эффективен и в странах Азии.78 В выполненном недавно метаанализе исследований, в которых применялась четырехкомпонентная схема, было обнаружено, что резистентность к метронидазолу практически не влияла на результат лечения при адекватном подборе доз и достаточной длительности лечения. Метаанализ также продемонстрировал высокую степень соблюдения режима лечения по четырехкомпонентной схеме. В проведенных недавно исследованиях отмечена высокая эффективность квадротерапии при использовании препарата, включающего все четыре компонента в одной капсуле.79-81 Этот препарат соответствует критериям терапии второй линии:80 он не содержит основной антибиотик первой линии (кларитромицин),76 на результаты лечения не влияет резистентность к кларитромицину78 и резистентность к метронидазолу in vitro,82 соблюдение требований режима лечения высокое,80 лечение им эффективно практически во всех странах мира.

С учетом полученных в предыдущие годы результатов альтернативой для терапии второй линии служит 10-дневный курс применения комбинации ИПП + левофлоксацин + амоксициллин.83,84 Тем не менее быстрое развитие резистентности может в будущем угрожать эффективности этой схемы. Настоятельно рекомендуется избегать применения левофлоксацина у больных с хронической бронхолегочной патологией, которые могли уже получать лечение фторхинолонами. По возможности рекомендуется перед назначением левофлоксацина определять чувствительность к нему Н. pylori.

75. Rokkas Т, Sechopoulos Р, Robotis I, еt аl. Cumulative Н. pylori eradication rates in clinical practice by adopting first and second-line regimens proposed by the Maastricht III consensus and а third-line empirical regimen. Am J Gastroenterol 2009;104:21e5.

76. Lee JM, Breslin NP, Hyde DK, еt аl. Treatment options for Helicobacter pylori infection when proton pump inhibitor-based triple therapy fails in clinical practice. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:489е96.

77. Gisbert JP, Gisbert JL, Marcos S, еt аl. Empirical rescue therapy after Helicobacter pylori treatment failure: а 10-уеаг single-centre study of 500 patients. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:346е54.

78. Lee ВН, Kim N, Hwang TJ, еt аl. Bismuth-containing quadruple therapy as secondline treatment for Helicobacter pylori infection: effect of treatment duration and antibiotic resistance on the eradication rate in Korea. Helicobacter 2010; 15:38е45.

79. Laine L, Hunt R, El-Zimaity Н, еt аl. Bismuth-based quadruple therapy using а single capsule of bismuth biskalcitrate, metronidazoleand tetracycline given with omeprazole versus omeprazole, amoxicillinand clarithromycin for eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer patients: а prospective, randomized, multicenter, North American trial. Am J Gastroenterol 2003;98:562e7.

80. O'Morain С, Borody Т, Farley А, еt al. Efficacy and safety of single-triple capsules of bismuth biskalcitrate, metronidazole and tetracycline, given with omeprazole, for the eradication of Helicobacter pylori: an international multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:415е20.

81. Malfertheiner Р, Bazzoli F, Delchier JC, еt al. Helicobacter pylori eradication with а capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazoleand tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: а randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011 ;377:905e13.

82. Luther J, Higgins PD, Schoenfeld PS, еt al. Empiric quadruple vs. triple therapy for primary treatment of Helicobacter pylori infection: systematic review and metaanalysis of efficacy and tolerability. Am J Gastroenterol 2010;105:65e73.

83. Gisbert JP, Morena F. Systematic review and meta-analysis: levoftoxacin-based rescue regimens after Helicobacter pylori treatment failure. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:35е44.

84. Saad RJ, Schoenfeld Р, Kim НМ, еt al. Levoftoxacin-based triple therapy versus bismuth-based quadruple therapy for persistent Helicobacter pylori infection: а meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006; 101 :488е96.

Терапия третьей линии

Положение 15. После неудачи терапии второй линии выбор лечения должен быть основан на результатах определения чувствительности к антибиотикам, которое следует выполнить при первой возможности.

Уровень доказательности 4
Степень обоснованности рекомендаций А

При эмпирической терапии после двух неудач в лечении, очевидно, следует избегать назначения ранее применявшихся антибиотиков. Однако при первой же возможности рекомендуется выполнить биопсию слизистой оболочки желудка с дальнейшим определением чувствительности Н. pylori к антибиотикам. Это даст возможность выбрать лучший антибиотик и избежать тех, к которым у Н. pylori уже, возможно, развилась резистентность. Кроме уже упомянутых кларитромицина и левофлоксацина может также применяться рифабутин.85,86,87

85. Gisbert JP, Gisbert JL, Marcos S, еt al. Empirical rescue therapy after Helicobacter pylori treatment failure: а 10-year single-centre study of 500 patients. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:346е54.

86. Van der PD, Katelaris РН. The effectiveness of rifabutin triple therapy for patients with difficult-to-eradicate Helicobacter pylori in clinical practice. Aliment Рhаrmасоl Ther 2007;26: 1537е42.

87. Gisbert J, Calvet Х. Review article: rifabutin in the treatment of refractory Н. pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:20ge21.

Регионы или популяции с высокой резистентностью к кларитромицину

Терапия первой линии

Положение 16. В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину в качестве эмпирической терапии первой линии рекомендуется четырехкомпонентная схема с висмутом. Если применение этой схемы невозможно, то рекомендуется последовательная терапия или четырехкомпонентная терапия без висмута.

Уровень доказательности 4
Степень обоснованности рекомендаций A

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину терапией первой линии служит четырехкомпонентная схема с висмутом. Очевидно, что следует избегать применения кларитромицина в стандартной схеме, если нет возможности определить чувствительность к нему. В рекомендуемую схему лечения входят соли висмута, к которым не было описано резистентности, тетрациклин, к которому резистентность в странах Европы развивается редко, и метронидазол, к которому резистентность in vitro встречается часто, однако ее можно преодолеть путем увеличения длительности лечения.

В нескольких исследованиях, в которых применялись подобные схемы, были получены хорошие результаты. Кроме того, несмотря на большое количество таблеток, отмечается удовлетворительный уровень соблюдения режима лечения при использовании этих схем, а количество побочных эффектов не выше, чем при стандартной трехкомпонентной терапии с кларитромицином.88

Однако в некоторых регионах препараты висмута не применяют. В таком случае рекомендуется последовательная терапия. Несмотря на то что эта терапия не идеальна, поскольку содержит кларитромицин, обнаружено, что в некоторых случаях резистентность к кларитромицину можно преодолеть. На самом деле частота успешной эрадикации при наличии кларитромицин-резистентных штаммов составляет 75 %.89 Возможно также применение четырехкомпонентной схемы без висмута (так называемой одновременной терапии).

88. Ford АС, Malfertheiner Р, Giguere М, еt al. Adverse events with bismuth salts for Helicobacter pylori eradication: systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol 2008; 14:7361е70.

89. Gisbert JP, Calvet Х, О'Connor А, et al. Sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: а critical review. J Clin Gastroenterol 2010;44:313е25.

Терапия второй линии

Положение 17.

1. В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи висмутсодержащей четырехкомпонентной терапии рекомендуется применение трехкомпонентной терапии с левофлоксацином.

Уровень доказательности 5
Степень обоснованности рекомендаций D

2. Необходимо учитывать растущую резистентность к левофлоксацину.

Уровень доказательности 2b
Степень обоснованности рекомендаций B

После неудачи на фоне четырехкомпонентной схемы с висмутом рекомендуется назначать трехкомпонентную терапию, содержащую ИПП и левофлоксацин.90,91 Однако при этом следует учитывать растущую резистентность к левофлоксацину.

90. Gisbert JP, Morena F. Systematic review and meta-analysis: levoftoxacin-based rescue regimens after Helicobacter pylori treatment failure. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:35е44.

91. Saad RJ, Schoenfeld Р, Kim НМ, еt al. Levoftoxacin-based triple therapy versus bismuth-based quadruple therapy for persistent Helicobacter pylori infection: а meta-analysis. Аm J Gastroenterol 2006; 101 :488е96.

Терапия третьей линии

Положение 18. В случае неудачи терапии второй линии лечение следует назначать с учетом результатов определения чувствительности к антибиотикам, которое следует выполнить при первой возможности.

Уровень доказательности 4
Степень обоснованности рекомендаций А

Эта рекомендация такая же, как и для регионов с низкой резистентностью к кларитромицину.

Походы к лечению больных с аллергией на nенициллин

Положение 19. У больных с аллергией на пенициллин в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину может назначаться комбинация ИПП + кларитромицин + метронидазол, а в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину – четырехкомпонентная схема с висмутом.

В качестве резервной терапии второй линии у больных с аллергией на пенициллин в регионах с низкой резистентностью к фторхинслонам может использоваться схема с левофлоксацином (содержащая также ИПП и кларитромицин).

Уровень доказательности 2с
Степень обоснованности рекомендаций В

В этой достаточно обширной подгруппе больных трехкомпонентная терапия, содержащая ИПП, кларитромицин и метронидазол, представляет одну из наиболее часто рекомендуемых схем в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину.92 В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину альтернативной служит схема ИПП + тетрациклин + метранидазол, а также четырехкомпонентная схема с висмутом.

В качестве резервной терапии у таких больных применяется левофлоксацин,93 однако его эффективность в некоторых регионах может оказаться низкой.

92. Gisbert JP, Gisbert JL, Marcos S, еt al. Helicobacter pylori first-line treatment and rescue options in patients allergic to penicillin. Aliment Phаrmасоl Ther 2005;22:1041e6.

93. Gisbert JP, Perez-Aisa А, Castro-Femandez М, еt al. Helicobacter pylori first-line treatment and rescue option containing levofloxacin in patients allergic to penicillin. Dig Liver Dis 2010;42:287е90.

Наблюдение в динамике после лечения

Положение 20. Для определения эффективности эрадикационной терапии рекомендуется использование уреазного дыхательного теста и лабораторного ФАТ с моноклональными антителами в качестве неинвазивных методов исследования. Серологические методы для этой цели не применяются.

Уровень доказательности 1а
Степень обоснованности рекомендаций A


Положение 21. Контроль эрадикации должен проводиться не ранее чем через 4 нед, после окончания лечения.

Уровень доказательности 2b
Степень обоснованности рекомендаций B

В отдельных случаях, когда был выставлен диагноз язвенной болезни желудка или МАLТ-лимфомы, необходимо эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ в динамике. В такой ситуации имеется возможность биопсийного исследования для подтверждения эрадикации Н. pylori. В остальных случаях используют неинвазивные методы.

На сегодня накоплено бесчисленное количество доказательств того, что уреазный дыхательный тест – идеальный метод для контрольного обследования после эрадикационной терапии.94 Рецидивы, возникающие через 6 мес. или через год после эрадикации Н. pylori, обусловлены в основном активизацией того же штамма, а не повторным заражением. В связи с этим период 4 нед. перед контрольным обследованием представляется спорным. Были высказаны предложения о продлении этого периода до 6 или 8 нед. Однако последние данные не свидетельствуют в пользу этих предложений.

94. Gisbert JP, Pajares JМ. Review article: 13C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection – a critical review. Aliment Phаrmасоl Ther 2004;20: 1001e17.

Положение 22.

1. При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не рекомендуется продолжать прием ИПП после завершения эрадикационной терапии.

Уровень доказательности 1а
Степень обоснованности рекомендаций А

2. При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжить прием ИПП.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций А

H. pylori – основной этиологический фактор язвенной болезни. Проведение эрадикационной терапии рекомендуется как при язвенной болезни желудка, так и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, поскольку доказано, что частота заживления язв после эрадикации Н. pylori составляет более 90 %.95,96 Более того, после успешной эрадикации Н. pylori при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки дальнейшее применение ИПП не требуется.97,98

С другой стороны, данные относительно необходимости продолжения приема ИПП после успешной эрадикации Н. руlori при язвенной болезни желудка представляются спорными.98-100 Лечение язвы желудка требует более длительного подавления кислотности, чем лечение язвы двенадцатиперстной кишки, и для подтверждения заживления язвенного дефекта в желудке необходимо контрольное эндоскопическое исследование. Тем не менее продолжение приема ИПП способствует заживлению язвы при неэффективности эрадикационной терапии. Точно так же в исследованиях, посвященных лечению язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, рекомендуется продолжать прием ИПП после эрадикации Н. pylori.101,102 В связи с этим прием ИПП после эрадикации при язвенной болезни желудка следует продолжить до полного заживления язвенного дефекта, а при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – до подтверждения эрадикации Н. pylori.

95. Ford АС, Delaney ВС, Forman D, еt al. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003840.

96. Leodolter А, Kulig М, Brasch Н, et al. А meta-analysis comparing eradication, healing and relapse rates in patients with Helicobacter pylori-associated gastric or duodenal ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1949е58.

97. Marzio L, Cellini L, Angelucci D. Triple therapy for 7 days vs. triple therapy for 7 days plus omeprazole for 21 days in treatment of active duodenal ulcer with Helicobacter pylori infection. А double blind placebo controlled trial. Dig Liver Dis 2003;35:20е3.

98. Gisbert JP, Pajares JМ. Systematic review and meta-analysis: is 1-week proton pump inhibitor-based triple therapy sufficient to heal peptic ulcer? Aliment Pharmacol Ther 2005;21 :795е804.

99. Higuchi К, Fujiwara Y, Tominaga К, еt аl. Is eradication sufficient to heal gastric ulcers in patients infected with Helicobacter pylori? А randomized, controlled, prospective study. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 111е17.

100. van Zanten SV, van der Кnoop В. Gastric ulcer treatment: cure of Helicobacter pylori infection without subsequent acid-suppressive therapy: is it effective? Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;20:489е91.

101. Arkkila РЕ, Seppala К, Kosunen TU, еt al. He1icobacter pylori eradication as the sole treatment for gastric and duodenal ulcers. Eur J Gastroenterol HepatoI2005;17:93e101.

102. Malfertheiner Р, Кirchner Т, Kist М, еt al. Helicobacter pylori eradication and gastric ulcer healingecomparison of free pantoprazole-based triple therapies. Aliment Рhаnnасоl Ther 2003; 17: 1125е35.

Положение 23. При язвенном кровотечении эрадикационная терапия должна начинаться сразу после восстановления перорального питания.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций A

Кровотечение – частое и тяжелое осложнение язвенной болезни. Установлено, что эрадикация Н. pylori способствует эффективной профилактике рецидивов кровотечений у инфицированных больных.103,104 Поскольку эффективность ИПП в профилактике повторных кровотечений более выражена у Н. руlоri-позитивных больных, было высказано предположение о целесообразности отложить начало лечения инфекции до полного заживления язвенного дефекта. 105 Тем не менее установлено, что ни наличие инфекции, ни ее эрадикация не оказывают влияния на частоту ранних повторных кровотечений после эндоскопического гемостаза.106,107 С другой стороны, откладывание лечения до выписки больного приводит к снижению уровня соблюдения режима лечения или выбыванию из-под наблюдения без лечения.108 В соответствии с аналитической моделью принятия решений было высказано предположение о том, что назначение эмпирической эрадикационной терапии пациентам с язвенным кровотечением сразу после восстановления перорального питания представляется экономически наиболее эффективной стратегией для предотвращения повторных кровотечений.109 Наиболее значимой переменной в этом анализе была распространенность инфекции Н. pylori среди пациентов с язвенным кровотечением. Среди больных с язвенным кровотечением распространенность инфекции Н. pylori ниже, чем у пациентов с неосложненной язвенной болезнью, и, по данным проведенных в Европе исследований, составляет 43-56 %. Возможно, развитие кровотечений у таких больных связано с применением НПВП.110

В регионах с низкой распространенностью инфекции Н. pylori вместо эмпирической терапии рекомендуется применение стратегии «обследование-лечение». В случае язвенного кровотечения высокой специфичностью обладают гистологическое исследование и быстрый уреазный тест. Однако эти методы характеризуются низкой чувствительностью, что может привести к назначению недостаточно эффективной терапии.111,112 На результаты серологических методов не влияет кровотечение из верхних отделов ЖКТ, поэтому использование этих методов в данном случае было рекомендовано на предыдущей Маастрихтской конференции. Точность уреазного дыхательного теста у таких больных остается достаточно высокой, несмотря на применение ИПП.113 Настоящее соглашение рекомендует при кровотечении из верхних отделов ЖКТ отложить проведение теста на 4-8 нед. после купирования кровотечения.114

103. Маlfегthеinеr Р, Megraud F, O'Morain С, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensuns Report. Gut 2007;56:772е81.

104. Gisbert JP, Кhorrami S, Carballo F, еt al. Н. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-tenn maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004062.

105. Sung JJ. Marshall and Warren Lecture 2009: peptic ulcer bleeding: an expedition of 20 years from 1989-2009. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:229e33.

106. Schilling D, Demel А, Nusse Т, еt al. Helicobacter pylori infection does not affect the early rebleeding rate in patients with peptic ulcer bleeding after successful endoscopic hemostasis: а prospective single-center trial. Endoscopy 2003;35:393е6.

107. Racz I, Bircher К, Karasz Т, еt al. The influence of Helicobacter pylori infection on early rebleeding rate in patients with peptic ulcer bleeding. Endoscopy 2004;36:461е2.

108. McAlindon МЕ, Taylor JS, Ryder SD. The long-term management of patients with bleeding duodenal ulcers. Aliment Рharmacol Ther 1997;11:505e10.

109. Gene Е, Sanchez-Delgado J, Calvet Х, еt al. What is the best strategy for diagnosis and treatment of Helicobacter pylori in the prevention of recurrent peptic ulce bleeding? А cost-effectiveness analysis. Value Health 2009; 12:759е62.

110. van Leerdam МЕ. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best ract Res Clin Gastroenterol 2008;22:209е24.

111. Gisbert JP, Abraira V. Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients ith bleeding peptic ulcer: а systematic review and meta-analysis. Аm J Gastroenterol 2006; 101:848е63.

112. Sanchez-Delgado J, Gene Е, Suarez D, еt al. Has Н. pylori prevalence in bleeding eptic ulcer been underestimated? А meta-regression. Am J Gastroenterol 011; 106:398е405.

113. Gisbert JP, Esteban С, Jimenez I, еt al. 13С-urea breath test during hospitalization or the diagnosis of Helicobacter pylori infection in peptic ulcer bleeding. Helicobacter 2007;12:231е7.

114. Barkun AN, Bardou М, Kuipers EJ, еt al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper astrointestinal bleeding. Ann lntern Med 2010; 152: 101e13

Профилактика рака желудка и других осложнений (3-я рабочая группа)

Положение 1. Геликобактерная инфекция наиболее постоянный фактор риска рака желудка. Следовательно, ликвидация этой инфекции представляется наиболее перспективной стратегией снижения заболеваемости раком желудка.

Уровень доказательности 1a
Степень обоснованности рекомендаций A

Новые доказательства, основанные на эпидемиологических данных, результатах исследований на экспериментальных моделях in vitro и in vivo подтвердили то, что геликобактерная инфекция служит самым распространенным доказанным фактором риска рака некардиального отдела желудка у человека.

Обсервационные и контролируемые исследования

Эрадикация геликобактерной инфекции служит эффективной мерой профилактики рака желудка при условии, что у больного не успели развиться предраковые состояния/изменения. Статистически значимое уменьшение заболеваемости раком после эрадикации наблюдали только у лиц с нормальной концентрацией пепсиногенов в сыворотке. Эти данные свидетельствуют о том, что появление рака после эрадикации связано с обширным атрофическим гастритом, который развился до ликвидации геликобактерной инфекции. Эрадикация Н. pylori целесообразна у большинства лиц с нормальной концентрацией пепсиногена 1 в сыворотке и при незначительной атрофии.115

115. Yanaoka К, Oka М, Ohata Н, еt al. Eradication of Helicobacter pylori prevents cancer development in subjects with mild gastric atrophy identified by serum pepsinogen levels. Int J Canсеr 2009;125:2697e703.

Положение 2. Имеются убедительные доказательства того, что H. pylori оказывает прямое мутагенное действие.

Уровень доказательности не подлежит указанию
Степень обоснованности рекомендаций С

В исследованиях на мышах установлено, что Н. pylori оказывает прямое мутагенное действие.116,117 В экспериментальных моделях in vivo Н. pylori вызывает предраковые изменения и рак, что указывает на геликобактерную инфекцию как на причину запуска каскада процессов, ведущих к раку желудка.

116. Touati Е, Michel V, Thiberge JМ, еt al. Chronic Helicobacter pylori infections induce gastric mutations in mice. Gastroenterology 2003; 124: 1408e19.

117. Touati Е, Michel V, Thiberge JМ, еt al. Deficiency in OGG1 protects against inflammation and mutagenic effects associated with Н. pylori infection in mouse. Helicobacter 2006; 11 :494е505.

Положение 3. Риск рака желудка зависит от факторов вирулентности бактерий, однако рекомендовать какие-либо конкретные маркеры вирулентности для использования в клинической практике пока невозможно.

Уровень доказательности 1a
Степень обоснованности рекомендаций A


Положение 4. Риск рака желудка зависит от генетических факторов макроорганизма, однако в настоящее время предложить какой-либо маркер для генетического исследования в клинической практике невозможно.

Уровень доказательности 1b
Степень обоснованности рекомендаций A

Давно установлено значение семейного риска, обусловленного наличием Н. pylori.118 Это связано с полиморфизмом генов организма человека, кодирующих цитокины. Были установлены и другие гены, включая кодирующие фактор некроза опухоли α, ИЛ-10, интерферон-γ, ИЛ-8.119-121

118. Brenner Н, Bode G, Boeing Н. Helicobacter pylori infection among offspring of atients with stomach cancer. Gastroenterology 2000; 118:31е5.

119. Hou L, El-Omar ЕМ, Chen J, еt al. Polymorphisms in Th1-type cell-mediated response genes and risk of gastric сanсеr. Carcinogenesis 2007;28: 118e23.

120. El-Omar ЕМ, Rabkin CS, Gammon МD, еt al. Increased risk of noncardia gastric cancer associated with proinflammatory cytokine gene polymorphisms. Gastroenterology 2003; 124: 11 93е201.

121. Amieva MR, El-Omar ЕМ. Host-bacterial interactions in Helicobacter pylori infection. Gastroenterology 2008;134:306e23.

Положение 5. Влияние факторов окружающей среды имеет второстепенное значение по сравнению с действием геликобактерной инфекции.

Уровень доказательности 1a
Степень обоснованности рекомендаций A

В октябре 2009 г. Международное агентство по изучению рака (подразделение Всемирной организации здравоохранения) отнесло ацетальдегид, который содержится в алкогольных напитках и образуется эндогенно после их употребления, к канцерогену группы 1. Это вещество обнаруживают в алкогольных напитках. Также оно образуется эндогенно после употребления алкоголя. Ацетальдегид, который тоже связан с Н. pylori, – значимый канцероген, особенно у лиц с атрофическим гастритом.122

Регулярное употребление НПВП может в определенной степени предотвращать развитие рака желудка. Это в некоторой мере подтверждается и в отношении пациентов с язвой желудка, особенно в сочетании с геликобактерной инфекцией.

Результаты недавно выполненного метаанализа свидетельствуют о том, что регулярное употребление ацетилсалициловой кислоты характеризовалось снижением риска рака некардиального отдела желудка, особенно среди европейцев.123

122. http://www.iаrc.fr/еn/media-centre/pr/2009/pdfs/pr196_E.pdf 2011.

123. Yang Р, Zhou Y, Chen В, еt al. Aspirin use and the risk of gastric cancer: meta-analysis. Dig Dis Sci 2010;55: 1533е9.

Положение 6. Гистопатологические изменения на морфологическом уровне свидетельствуют о том, что:

1) рак желудка редко развивается в отсутствие хронического активного гастрита;

2) площадь и тяжесть гастрита наряду с атрофией и кишечной метаплазией характеризуются положительной взаимосвязью с раком.

Уровень доказательности 2b
Степень обоснованности рекомендаций A

Рак желудка – многоэтапное и многофакторное заболевание. Геликобактерная инфекция – наиболее значимый патогенетический фактор развития хронического гастрита 124,125,126 и один из неотъемлемых факторов, участвующих в развитии 71-95% всех карцином желудка.127 У всех инфицированных людей Н. pylori индуцирует развитие хронического активного гастрита.128 У больных с геликобактерным гастритом с преимущественным поражением тела желудка существенно повышен риск рака желудка.129 Проспективные данные указывают на то, что у лиц с геликобактерной инфекцией значительно повышен риск рака желудка: у больных с атрофией и кишечной метаплазией – в 5-6 раз, с пангастритом – в 15 раз, с гастритом с преимущественным поражением тела желудка – в 34 раза.130 Кишечная метаплазия и атрофия – показатели повышенного риска злокачественной трансформации и рассматриваются как предраковые состояния.131 Кишечная метаплазия, которая развивается вследствие геликобактерной инфекции и после атрофического гастрита,132 связана с повышенным риском рака желудка.133,134 Аденокарцинома кишечного типа часто развивается на фоне метапластических изменений, тогда как аденокарцинома диффузного типа может наблюдаться в слизистой оболочке без метаплазии. Следует отметить, что в ряде случаев аденокарцинома кишечного типа развивалась в слизистой оболочке без метаплазии.135

124. Malfertheiner Р, Sipponen Р, Naumann М, еt а1. He1icobacter pylori eradication as the potential to prevent gastric cancer: а state-of-the-art critique. Аm J Gastroenterol 2005;100:2100eI5.

125. Correa Р, Fontham ЕТ, Вгауо JC, еt al. Chemoprevention of gastric dysplasia: randomized trial of antioxidant supplements and anti-helicobacter pylori therapy. Natl Cancer Inst 2000;92: 1881е8.

126. de Martel С, Franceschi S. Infections and cancer: established associations and ew hypotheses. Crit Rev Oncol Hematol 2009;70: 183е94.

127. Ekstrom АМ, Held М, Hansson LE, еt al. Helicobacter pylori in gastric cancer stablished bу CagA immunoblot as а marker of past infection. Gastroenterolog 2001; 121 :784е91.

128. Dixon MF, Genta RМ, Yardley JН, еt al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system. International workshop on the Histopathology of gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol 1996;20: 1161e81.

129. Matsuhisa Т, Matsukura N, Yamada N. Topography of chronic active gastritis in Helicobacter pylori-positive Asian populations: age-, gender-and endoscopic diagnosis-matched study. J Gastroenterol 2004;39:324е8.

130. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, еt al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001;345:784е9.

131. Hattori Т. Development of adenocarcinomas in the stomach. Cancer 1986;57: 1528е34.

132. Byrd JC, Yan Р, Stemberg L, еt al. Aberrant expression of gland-type gastric mucin in the surface epithelium of Helicobacter pylori-infected patients. Gastroenterology 997; 113:455е64.

133. Stеmmеrmаnn GN. Intestinal metaplasia of the stomach. А status report. Canser 1994;74:556е64.

134. Tahara Е. Molecular mechanism of stomach carcinogenesis. J Cancer Res Clin Oncol 1993;119:265е72.

135. Namikawa Т, Hanazaki К. Mucin phenotype of gastric cancer and clinicopathology of gastric-type differentiated adenocarcinoma. World J Gastroenterol 2010;16:4634e9.

Положение 7. Механизмы на функциональном уровне указывают на то, что:

1) атрофический гастрит тела желудка вызывает гипохлоргидрию;

2) на фоне гипохлоргидрии наблюдается чрезмерно быстрый рост негеликобактерных микроорганизмов, способных продуцировать метаболиты, обладающие канцерогенным потенциалом.

Уровень доказательности 2с
Степень обоснованности рекомендаций А

Существуют прямые и непрямые доказательства того, что атрофический гастрит тела желудка ведет к развитию гипохлоргидрии. 136

У пациентов с гипохлоргидрией в желудке отмечается низкая концентрация или отсутствие аскорбиновой кислоты, нейтрализующей активный кислород.

Аскорбиновая кислота – антиоксидант, который нейтрализует канцерогенные N-нитрозамины и активные формы кислорода. Она накапливается в слизистой оболочке желудка. У здорового человека концентрация аскорбиновой кислоты в просвете желудка выше, чем в плазме. Вследствие геликобактерной инфекции концентрация аскорбиновой кислоты в просвете желудка снижается. У пациентов с ахлоргидрией аскорбиновая кислота практически полностью исчезает из желудка.137-143

136. Malfertheiner Р. The intriguing relationship of H. pylori infection and acid secretion in peptic ulcer disease and gastric cancer. Dig Dis 2011 ;29:459е64.

137. Mirvish SS. Effects of vitamins С and Е on N-nitroso compound formation, carcinogenesisand cancer. Cancer 1986;58(8 Suppl): 1842е50.

138. Guttenplan JВ. Inhibition by L-ascorbate of bacterial mutagenesis induced by two N-nitroso compounds. Nature 1977;268:368е70.

139. Sobala GM, Pignatelli В, Schorah CJ, еt al. Levels of nitrite, nitrate, N-nitroso compounds, ascorbic acid and total bile acids in gastric juice of patients with and without precancerous conditions of the stomach. Carcinogenesis 1991; 12: 193е8.

140. Sobala GM, Schorah CJ, Sanderson М, еt al. Ascorbic acid in the human stomach. Gastroenterology 1989;97:357е63.

141. Sobala GM, Schorah CJ, Shires S, еt а1. Effect of eradication of Helicobacter pylori on gastric juice ascorbic acid concentrations. Gut 1993;34: 1038е41.

142. O'Connor HJ, Schorah CJ, Habibzedah N, еt al. Vitаmin С in the human stomach: relation to gastric рН, gastroduodenal disease and possible sources. Gut 1 989;30:436е42.

143. Waring AJ, Drake IМ, Schorah CJ, еt al. Ascorbic acid and total vitamin С concentrations in plasma, gastric juice and gastrointestinal mucosa: effects of gastritis and oral supplementation. Gut 1996;38: 171е6.

Положение 8. Эрадикация H. pylori устраняет воспалительную реакцию и замедляет или останавливает прогрессирование атрофии. В некоторых случаях возможно обратное развитие атрофии.

Уровень доказательности 1a
Степень обоснованности рекомендаций А

Успешная эрадикация Н. pylori в отсутствие предраковых состояний восстанавливает нормальное состояние воспаленной слизистой оболочки желудка. Активный воспалительный процесс, характеризующийся инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами, обычно проходит за 4 нед., однако хроническое воспаление с лимфоцитарной инфильтрацией нередко сохраняется в течение 1 года.144

Изменения, связанные с атрофией, в определенной степени регрессируют, однако проведенные исследования свидетельствуют о том, что атрофия слизистой оболочки желудка может быть обратима только в теле желудка, но не в антральном отделе. Общепризнанно, что кишечная метаплазия необратима.145,144,146,147-160

144. Tulassay Z, Stolte М, Engstrand L, еt al. Twelve-month endoscopic and histological analysis following proton-pump inhibitor-based triple therapy in Helicobacter pylori positive patients with gastric ulcers. Scand J Gastroenterol 2010;45: 1048е58.

145. Wang J, Xu L, Shi R, еt аl. Gastric atrophy and intestinal metaplasia before and after Helicobacter pylori eradication: а meta-analysis. Digestion 2011;83:253е60.

146. Rokkas Т, Pistiolas D, Sechopoulos Р, еt аl. The long-term impact of Helicobacter pylori eradication on gastric histology: а systematic review and meta-analysis. Helicobacter 2007;12(Suppl 2):32e8.

147. van der Hulst RW, van der ЕА, Dekker FW, еt аl. Effect of Helicobacter pylori eradication on gastritis in relation to cagA: а prospective 1-year follow-up study. Gastroenterology 1997;113:25е30.

148. Tepes В, Kavcic В, Zaletel LK, еt аl. Two- to four-year histological follow-up of gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication. J Pathol 1999;188:24е9.

149. Sung JJ, Lin SR, Ching JY, еt аl. Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure of Н. pylori infection: а prospective, randomized study. Gastroenterology 2000;119:7е14.

150. Kim N, Lim SH, Lee КН, еt аl. Long-term effects of Helicobacter pylori eradication on intestinal metaplasia in patients with duodenal and benign gastric ulcers. Dig Dis Sci 2000;45: 1754е62.

151. Ohkusa Т, Fujiki К, Takashimizu I, еt аl. Improvement in atrophic gastritis and intestinal metaplasia in patients in whom Helicobacter pylori was eradicated. Аnn Intem Med 2001; 134:380е6.

152. Ito М, Haruma К, Kamada Т, еt аl. Helicobacter pylori eradication therapy improves atrophic gastritis and intestinal metaplasia: а 5-year prospective study of patients with atrophic gastritis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1449е56.

153. Annibale В, Di GЕ, Caruana Р, еt аl. The long-term effects of cure of Helicobacter pylori infection on patients with atrophic body gastritis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1723е31.

154. Yamada Т, Miwa Н, Fujino Т, еt аl. Improvement of gastric atrophy after Helicobacter pylori eradication therapy. J Clin Gastroenterol 2003;36:405е10.

155. Zhou L, Sung JJ, Lin S, еt аl. А five-year follow-up study on the pathological changes of gastric mucosa after Н. pylori eradication. Chin Med J (Engl) 2003;116: 11е14.

156. Ley С, Mohar А, Guarner J, еt аl. Helicobacter pylori eradication and gastric preneoplastic conditions: а randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Cancer Epidemiol Biomark Prev 2004;13:4е10.

157. Salih BA, Abasiyаnik MF, Saribasak Н, еt аl. А follow-up study on the effect of Helicobacter pylori eradication on the severity of gastric histology. Dig Dis Sci 2005;50: 1517е22.

158. Lahner Е, Bordi С, Catlaruzza MS, еt аl. Long-term follow-up in atrophic body gastritis patients: atrophy and intestinal metaplasia are persistent lesions irrespective of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:471е81.

159. Arkkila РЕ, Seppala К, Farkkila МА, еt аl. Helicobacter pylori eradication in the healing of atrophic gastritis: а one-year prospective study. Scand J Gastroenterol 2006;41 :782е90.

160. Toyokawa Т, Suwaki К, Miyake Y, еt аl. Eradication of Helicobacter pylori infection improved gastric mucosal atrophy and prevented progression of intestinal metaplasia, especially in the elderly population: а long-term prospective cohort study. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:544e7.

Положение 9. Имеются убедительные доказательства того, что эрадикация Н. pylori снижает риск рака желудка.

Уровень доказательности 1c
Степень обоснованности рекомендаций A

Предположение о целесообразности эрадикации Н. pylori как средства профилактики рака желудка изначально было основано на данных эпидемиологических и интервенционных исследований на животных и наблюдательных исследований с участием человека. 161 Результаты рандомизированных контролируемых исследований подтвердили эффективность эрадикации Н. pylori в предупреждении предраковых изменений 162,163,164 и первичной, и вторичной профилактике рака желудка.165

161. Malfertheiner Р, Sipponen Р, Naumann М, ее аl. Helicobacter pylori eradication has the potential to prevent gastric cancer: а state-of-the-art critique. Am J Gastroenterol 2005;100:2100e15.

162. Correa Р, Fontham ЕТ, Bravo JC, еt аl. Chemoprevention of gastric dysplasia: randomized trial of antioxidant supplements and anti-helicobacter pylori therapy. J Natl Cancer Inst 2000;92:1881е8.

163. Leung WK, Lin SR, Ching JY, еt аl. Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of а randomised trial on Helicobacter pylori eradication. Gut 2004;53: 1244е9.

164. Mera R, Fontham ЕТ, Bravo LE, еt аl. Long term follow up of patients treated for Helicobacter pylori infection. Gut 2005;54:1536е40.

165. Wong ВС, Lam SK, Wong WМ, еt аl. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in а high-risk region of China: а randomized controlled trial. JAMA 2004;291: 187е94.

Положение 10. Риск рака желудка снижается более эффективно, если проводить эрадикационную терапию до развития предраковых изменений.

Уровень доказательности 1а
Степень обоснованности рекомендаций А

Результаты ряда когортных исследований свидетельствуют о снижении риска рака желудка после эрадикации Н. pylori. В одном из недавно выполненных метаанализов установлено, что эрадикация Н. pylori снижает риск рака желудка.

Положение 11. Эрадикация Н. pylori с целью профилактики рака желудка экономически эффективна в определенных сообществах, характеризующихся высоким риском этого заболевания.

Уровень доказательности 3
Степень обоснованности рекомендаций В

Эрадикация Н. pylori с целью профилактики рака желудка экономически эффективна в определенных сообществах с высоким риском рака желудка.

Положение 12. Эрадикация Н. pylori помимо профилактики рака желудка обеспечивает дополнительные клинический и финансовый эффекты.

Уровень доказательности зависит от заболевания (1а-4)
Степень обоснованности рекомендаций А

Эрадикация предотвращает развитие пептической язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки в будущем.166 Пациенты с факторами риска желудочно-кишечных заболеваний, получающие ацетилсалициловую кислоту, нередко не принимают гастропротекторы, что повышает риск повреждения слизистой оболочки на фоне наличия Н. pylori.167 Более того, поскольку профилактическая эрадикация снижает риски, связанные с приемом ацетилсалициловой кислоты, эрадикация язвы опосредованно предупреждает возможное взаимодействие между ИПП и двойной антиагрегантной терапией.168 Наконец, эрадикация Н. pylori обеспечивает излечение гастрита (МКБ-10) и способна предотвратить распространение инфекции, снизить возможные затраты на лечение Н. руlоri-ассоциированных заболеваний в будущем. Согласно результатам одного проспективного исследования, стратегия «test-and-treat» в развитых странах способна окупить себя в течение 10 лет.169-171

166. Malfertheiner Р, Chan FK, МсСоll КЕ. Peptic ulcer disease. Lancet 2009;374: 1449е61.

167. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, еt аl ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. Аm J Gastroenterol 2008; 1 03 :2890е907.

168. Targownik LE, Metge CJ, Leung S. Underutilization of gastroprotective strategies in aspirin users аt increased risk of upper gastrointestinal complications. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:88е96.

169. Ford АС, Forman D, Bailey AG, еt аl. А community screening program for Helicobacter pylori saves money: 10-year follow-up of а randomized controlled trial. Gastroenterology 2005;129:1910e17.

170. Hansen JM, Wildner-Christensen М, Hallas J, еt аl. Effect of а community screening for Helicobacter pylori: а 5-Yr follow-up study. Аm J Gastroenterol 2008;103:1106e13.

171. van Leerdam МЕ, Vreeburg ЕМ, Rauws ЕА, еt аl. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol 2003;98: 1 494е9.

Положение 13. В сообществах с высокой заболеваемостью раком желудка следует оценить перспективы стратегии «скрининг-лечение» в отношении Н. pylori.

Уровень доказательности 2с
Степень обоснованности рекомендаций А


Положение 14. Утвержденные серологические тесты на Н. pylori и маркеры атрофии (например, пепсиногены) – лучшие из доступных неинвазивных методов выявления лиц с высоким риском рака желудка.

Уровень доказательности 1a
Степень обоснованности рекомендаций В

Определение пепсиногена I в сыворотке позволяет выявлять тяжелые предраковые изменения (например, тяжелую атрофию). Серологический скрининг подходит для клинического применения в странах с относительно низкой заболеваемостью раком желудка, поскольку он дает возможность эндоскопического наблюдения за пациентами с отклонением от нормы серологических показателей, свидетельствующим об атрофическом гастрите.172 У пациентов с тяжелой атрофией желудка, у которых исчез Н. pylori и которые, следовательно, серологически отрицательны на Н. pylori, риск особенно высок.

Комбинация геликобактерной инфекции и атрофического гастрита, установленного серологически, позволяет выявить лиц с высоким риском рака желудка.

172. De Vries АС, Kuipers EJ. Epidemiology of premalignant gastric lesions: implications for the development of screening and suгveillance stгategies. Helicobacter 2007;12 (Supp1 2):22е31.

Положение 15. Целесообразна стратификация риска у пациентов с предраковыми изменениями желудка. Она должна быть основана на тяжести и площади распространения предраковых изменений.

Уровень доказательности 2b
Степень обоснованности рекомендаций В

Эрадикация Н. pylori способна предотвратить развитие рака желудка. Однако последние данные, полученные после долгосрочного наблюдения, свидетельствуют о том, что эрадикация Н. pylori не гарантирует предотвращение развития рака желудка, особенно у лиц с предраковыми изменениями слизистой желудка, появившимися до эрадикации (рис. 3 и 4).45 Следовательно, целесообразна стратификация риска у пациентов с предраковыми изменениями желудка, основанная на тяжести и распространенности этих изменений.

Рис. 3. В проспективном наблюдении в течение 7,5 лет после: эрадикации Н. pylory или приема плацебо авторы не смогли обнаружить различий в частоте возникновения рака желудка

Рис. 3. В проспективном наблюдении в течение 7,5 лет после: эрадикации Н. pylory или приема плацебо авторы не смогли обнаружить различий в частоте возникновения рака желудка (цит. по [28])

Рис. 4. В проспективном наблюдении в течение 7,5 лет после эрадикации Н. pylory или приема плацебо, если учитывались пациенты в начале исследования без атрофии и кишечной матаплазии слизистой, все 6 случаев рака желудка возникли в группе, получавшей плацебо

Рис. 4. В проспективном наблюдении в течение 7,5 лет после эрадикации Н. pylory или приема плацебо, если учитывались пациенты в начале исследования без атрофии и кишечной матаплазии слизистой, все 6 случаев рака желудка возникли в группе, получавшей плацебо (цит. по [28])

Положение 16. Эрадикация Н. pylori с целью профилактики рака желудка целесообразна в следующих ситуациях:

1) ближайшие родственники лиц с диагнозом рака желудка;

2) пациенты, у которых ранее была выявлено неоплазия желудка и которым уже выполнено эндоскопическое лечение или субтотальная резекция желудка;

3) пациенты с риском гастрита: тяжелый пангастрит, гастрит с преимущественным поражением тела желудка, тяжелая атрофия;

4) пациенты с хроническим (> 1 года) угнетением продукции кислоты желудочного сока;

5) пациенты со значительными факторами риска рака желудка, связанными с окружающей средой (интенсивное курение, сильное воздействие пыли, угля, кварца, цемента и/или работа в каменоломнях);

6)Н. pylori -позитивные пациенты, испытывающие беспокойство по поводу возможного развития рака желудка.

Уровень доказательности 1a-4
Степень обоснованности рекомендаций А

У пациентов с высоким риском необходима эрадикация Н. pylori с целью профилактики рака желудка. У ближайших родственников больного раком желудка повышен риск этого заболевания.173 Если рак желудка развился более чем у одного ближайшего родственника, риск для остальных повышается в 10 раз.

173. Rokkas Т, Sechopoulos Р, Pistiolas D, еt аl. Helicobacter pylori infection and gastric histology in first-degree relatives of gastric cancer patients: а meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:1128e33.

Положение 17. Эрадикацию Н. pylori с целью профилактики рака желудка следует выполнять в популяциях с высоким риском.

Уровень доказательности 1c
Степень обоснованности рекомендаций А

Геликобактерная инфекция – необходимый, но не достаточный фактор риска рака желудка. Последние рекомендации по геликобактерной инфекции предлагали проводить скрининг населения на Н. pylori и лечение в регионах с повышенным риском.174 Эту стратегию можно считать экономически эффективной там, где высока заболеваемость раком желудка. Наибольшая ее эффективность отмечается у лиц без атрофии слизистой оболочки желудка. В популяциях с высоким риском необходима эрадикационная терапия с целью профилактики рака желудка.

174. Fock КМ, Таllеу N, Moayyedi Р, еt аl. Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer prevention. J Gastгoenteгol Hepatol 2008;23:351e65.

Положение 18. Факторы, которые следует учитывать в стратегиях профилактики:

1) заболеваемость раком желудка в сообществе, где планируется проводить профилактику;

2) возможные будущие тенденции заболеваемости раком, если профилактику не при менять;

3) доступность средств первичного звена здравоохранения и другие вопросы материально-технического обеспечения;

4) предполагаемая степень соблюдения населением требований профилактики;

5) доступность финансовых средств;

6) возможность повторного обследования и лечения в случае неэффективности эрадикации,

Уровень доказательности не подлежит указанию
Степень обоснованности рекомендаций А


Положение 19. Комбинацию антибиотиков следует выбирать в соответствии с местной структурой антибиотикоустойчивости Н. pylori.

Уровень доказательности 2b
Степень обоснованности рекомендаций В

Положение 20. Вакцинация – возможно, лучший вариант избавления населения от геликобактерной инфекции.

На разработку вакцины должны быть направлены значимые усилия.

Уровень доказательности 4
Степень обоснованности рекомендаций А


Положение 21.

1. Пациентов с предраковыми изменениями и высоким риском малигнизации следует наблюдать с использованием эндоскопических методов.

2. Для определения оптимальной периодичности наблюдения требуются проспективные исследования.

Уровень доказательности 2с
Степень обоснованности рекомендаций А

У пациентов с такими изменениями, как атрофический гастрит и кишечная метаплазия, повышен риск рака желудка.

Следует ли наблюдать за этими изменениями эндоскопически и какова оптимальная периодичность наблюдения, еще предстоит выяснить в проспективных исследованиях.

♦ Пациентов с предраковыми изменениями следует наблюдать с использованием эндоскопических методов, если:

  • установлен диагноз пернициозной анемии с гистологическим подтверждением аутоиммунного атрофического гастрита типа А;
  • имеются гистологические и/или серологические признаки субтотального либо тотального гастрита с гипо- или ахлоргидрией;
  • установлен диагноз/удалена аденома(ы) желудка.

♦ Регулярные контрольные обследования при умеренной или тяжелой атрофии следует проводить каждые 2-3 года, а в случае наличия дисплазии – каждые 3-6 мес.

Основные положения по Helicobacter pylori и раку желудка, значимые для стратегии профилактики

(УД – уровень доказательности, СО – степень обоснованности рекомендаций)

1. Геликобактерная инфекция – наиболее постоянный фактор риска рака желудка. Ликвидация этой инфекции представляется наиболее перспективной стратегией для снижения заболеваемости раком желудка (УД 1а, СО А).

2. Влияние факторов окружающей среды имеет второстепенное значение по сравнению с действием геликобактерной инфекции (УД 1а, СО А).

3. Эрадикация Н. pylori устраняет воспалительную реакцию и замедляет или останавливает прогрессирование атрофии. В некоторых случаях возможно обратное развитие атрофии (УД 1а, СО А).

4. Имеются убедительные доказательства того, что эрадикация Н. pylori снижает риск рака желудка (УД 1с, СО А).

5. Риск рака желудка снижается более эффективно, если проводить эрадикационную терапию до развития предраковых изменений (УД 1а, СО А).

б. Эрадикация Н. pylori с целью профилактики рака желудка экономически эффективна в определенных сообществах с высоким риском этого заболевания (УД 3, СО В).

7. Эрадикация Н. pylori помимо профилактики рака желудка обеспечивает дополнительные клинический и финансовый эффекты (УД зависит от заболевания 1а-4, СО А).

8. В сообществах с высокой заболеваемостью раком желудка следует оценить целесообразность применения стратегии «скрининг-лечение» (УД 2с, СО А).

9. Утвержденные серологические тесты на Н. pylori и определение маркеров атрофии (например, пепсиногенов) – лучшие из доступных неинвазивных методов выявления лиц с высоким риском рака желудка (УД 1а, СО В).

10. В популяциях с высоким риском рака желудка необходима эрадикация Н. pylori с целью профилактики этого заболевания (УД 1с, СО А).

11. Пациентов с предраковыми изменениями с высоким риском малигнизации следует наблюдать с использованием эндоскопических методов исследования. Для определения оптимальной периодичности контрольных обследований требуются проспективные исследования (УД 2с, СО А). 





Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.