Вавринчук С.А., Косенко П.М. Глава 7. Электрофизиологическая характеристика моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных язвенной болезнью ДПК, осложненной перфорацией

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Вавринчук С.А.  / Косенко П.М.



Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


Глава 7

Электрофизиологическая характеристика моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных язвенной болезнью ДПК, осложненной перфорацией

С.А. Вавринчук, П.М. Косенко


7.1. Клиническая характеристика больных

Обследовано 64 больных с ПЯ ДПК. Ушивание ПЯ ДПК выполнено 26 (40,6 %) пациентам и РДП – 38 (59,4 %) больным.

ПЭГЭГ проводилась нами на 4–5-е и 9–10-е сутки послеоперационного периода.

Распределение больных по полу, возрасту и длительности язвенного анамнеза представлено в таблице 7.1.

Таблица 7.1. Распределение больных с ПЯ ДПК по возрасту, полу и лительности язвенного анамнеза

Группа больных

n

Средний возраст (M±s)

Пол

Продолжительность

язвенного анамнеза

(годы)

М

Ж

Ушивание ПЯ

26

49,8±4,2

22(84,6 %)

4 (15,4 %)

5,3±0,9

РДП

38

48,4±5,0

25 (65,8 %)

13 (34,2 %)

5,1±0,8

У 49 (76,6 %) пациентов язвенный анамнез варьировал от 1 года до 10 лет. У остальных 15 (23,4 %) больных он отсутствовал. Ушивание ПЯ ДПК производилось традиционно путём наложения двурядного узлового кишечного шва. РДП выполнялась в вариантах мостовидной и сегментарной дуоденопластики по методу В.И. Оноприева [91].

Диаметр перфорационного отверстия варьировал от 0,3 до 2,0 см и язвенного инфильтрата – от 1,5 до 5,0 см (таблица 7.2).

Особенностью операции РДП является последовательное выполнение этапов экстрадуоденальной и интрадуоденальной ревизии.

Интрадуоденальная ревизия позволила нам осуществить, в отличие от ушивания ПЯ ДПК, оценку размеров и локализации ПЯ, а также наличие сочетанных язвенных осложнений (таблица 7.3, 7.4).

Таблица 7.2. Диаметр перфорационного отверстия и параязвенного инфильтрата у больных с ПЯ ДПК

Диаметр перфорационного отверстия (см)

Количество случаев

%

Диаметр язвенного

инфильтрата

(см)

Количество случаев

%

До 0,5

42

65,6

До 2,0

31

48,4

0,5-0,9

12

18,8

2,1-3,0

22

34,4

1,0-2,0

8

12,5

3,1-4,0

8

12,5

Более 2-х

2

3,1

4,1-5,0

3

4,7

Всего

64

100

Всего:

64

100

Таблица 7.3. Локализация ПЯ по результатам интрадуоденальной ревизии

Локализация язвы ДПК

Число случаев

%

Базальный отдел

10

26,3

Корпоральный отдел

21

55,3

Апикальный отдел

4

10,5

Постбульбарный отдел

3

7,9

Всего

38

100

Таблица 7.4. Сочетанные язвенные осложнения у больных с ПЯ ДПК по результатам интрадуоденальной ревизии

Признак

Кол-во случаев

%

«Зеркальная язва» ДПК

4

10,5

«Зеркальная язва» ДПК, осложненная кровотечением

3

7,9

Пенетрация язвы задней стенки ДПК

2

5,2

ПДС

Компенсированный

7

18,5

Субкомпенсированный

3

7,9

Всего

19

50,0

При проведении интрадуоденальной ревизии, сочетанные язвенные осложнения выявлены нами у 19 (50,0 %) больных (таблица 7.4). Из них наиболее часто встречались ПДС (до 26,4 %), на что указывают и другие авторы [18, 120, 128].

Результаты послеоперационного эндоскопического и рентгенологического обследования приведены в таблицах 7.5 и 7.6.

Таблица 7.5. Результаты эндоскопического исследования больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ ДПК и РДП

Признак

Характер операции

Ушивание ПЯ

РДП

кол-во случаев n=26

%

кол-во случаев n=38

%

1.

Язва желудка

1

3,8

2.

Наличие натощак секреторной жидкости с примесью пищевых масс

4

15,3

-

-

3.

Увеличение в размерах желудка

4

15,3

2

5,2

4.

Эрозии ДПК

8

30,7

-

-

5.

«Зеркальная язва» ДПК

6

23,0

-

-

6.

Наличие язвенного дефекта в ДПК

14

53,8

-

-

7.

Дуоденит

13

50,0

5

13,1

8

Сужение привратника

5

19,2

-

-

9.

Наличие престенотических дивертикулов

6

23,0

-

-

10

Зияние привратника

4

15,3

2

5,2

11

Деформация привратника

небольшая

6

23,0

-

-

умеренная

7

26,9

-

-

выраженная

5

19,2

-

-

12

Деформация луковицы ДПК

небольшая

5

19,2

5

13,1

умеренная

8

30,7

4

10,5

выраженная

9

34,6

-

-

После ушивания ПЯ ДПК стеноз выявлен нами у 5 (19,2 %) и дилятация привратника с наличием престенотических дивертикулов ДПК – у 6 (23,0 %) больных, что указывало на наличие не выявленного во время операции ПДС. Отсутствие при ушивании ПЯ ДПК интрадуоденальной ревизии, по данным нашей клиники, приводило к неправильному описанию в большинстве случаев локализации ПЯ (диаграмма 7.1).

Отличительной особенностью эндоскопической картины у больных после РДП было отсутствие явлений ПДС, сочетанных язвенных поражений ДПК и послеоперационной деформации привратника.

Диаграмма 7.1. Сравнительный характер описания локализации ПЯ при ушивании ПЯ ДПК и РДП (по С.А. Вавринчуку [18])

Диаграмма 7.1. Сравнительный характер описания локализации ПЯ при ушивании ПЯ ДПК и РДП (по С.А. Вавринчуку [18])

1 – антральный отдел желудка, 2 – препилорический отдел желудка, 3 – привратник, 4 – базальный отдел ДПК, 5 – корпоральный отдел ДПК, 6 – апикальный отдел ДПК, 7 – постбульбарный отдел ДПК

Имеющееся по данным послеоперационного обследования у 5,2 % больных увеличение размеров желудка и зияние ранее дилатированного рубцово-язвенным процессом привратника в этой группе пациентов, мы рассматриваем как остаточные функциональные нарушения, которые после устранения ПДС нормализовались в срок от 1 недели до 6 месяцев. Аналогичные данные приводит и А.А. Рудик [120].

Таблица 7.6. Результаты рентгенологического исследования больных ПЯ ДПК после ушивания ПЯ ДПК и РДП

Признак

Характер операции

Ушивание ПЯ

РДП

кол-во случаев n=26

%

кол-во случаев n=38

%

Желудок

1.

Размеры

Не увеличены

19

73,0

29

76,3

Умеренно увеличены

4

15,4

9

23,7

Резко увеличены

3

11,6

2.

Характер перистальтических волн

Средние

17

65,4

34

89,5

Глубокие

9

34,6

4

10,5

3.

Количество жидкости натощак

Незначительное

17

65,4

21

55,3

Умеренное

5

19,2

11

28,9

Большое

4

15,4

6

15,8

4.

Начальная эвакуация

Своевременная

10

38,5

35

92,2

Ускоренная

4

15,4

2

5,2

Замедленная

12

46,1

1

2,6

Двенадцатиперстная кишка

5.

Пассаж бария

Не изменён

15

57,7

27

71,0

Замедленный

6

23,1

6

15,8

Ускоренный

5

19,2

5

13,2

6.

Деформация луковицы ДПК

Не отмечено

9

23,7

Небольшая

6

23,1

21

55,3

Умеренная

18

69,2

5

13,2

Выраженная

2

7,7

3

7,8

7.

Дивертикулы

2

7,7

Данные послеоперационного рентгенологического исследования показали, что после ушивания ПЯ явления ПДС в виде увеличения размеров желудка имели место в 7 (27 %) случаев с наличием умеренного и большого количества жидкости натощак у 9 (34,6 %) больных.

Характерная для ушивания ПЯ ДПК умеренная деформация луковицы ДПК выявлена нами у 18 (69,2 %) пациентов.

После РДП при рентгенологическом исследовании в 9 (23,7 %) случаях выявлено увеличение желудка, которое носило остаточный характер после устранения рубцово-язвенного ПДС.

7.2. Анализ показателей ПЭГЭГ после ушивания ПЯ ДПК

В литературе имеются лишь единичные работы [4], посвящённые изучению показателей ПЭГЭГ после ушивания ПЯ ДПК, которые носят противоречивый характер и не соответствуют данным послеоперационного обследования МЭФ желудка другими методами.

М.В. Баглаенко [4] анализируя показатели ПЭГЭГ у больных после ушивания ПЯ на 4-е, 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода, не выявил статистически значимых различий значений показателей Pi/Ps и Критм желудка, ДПК и тощей кишки с их нормальными значениями.

Проведенный нами анализ показателей ПЭГЭГ у больных после ушивания ПЯ показал статистически значимое (p<0,001) возрастание базального значения Ps до 20,99±4,6 мВ, связанное с увеличением Pi всех отделов ЖКТ. При этом отмечено статистически достоверное (p<0,05) увеличение значения Pi желудка до 5,69±1,19 мВ и толстой кишки до 9,25±2,22 мВ (таблица 7.7, диаграмма 7.2).

После пищевой стимуляции отмечено статистически недостоверное снижение Pi всех отделов ЖКТ (p>0,05) (диаграмма 7.3), что сопровождалось статистически значимым (p<0,05) снижением показателей компенсации ЭА желудка до 1,27±0,48 и перистальтической активности желудка до 0,97±0,14.

Электрофизиологические признаки начала эвакуации пищи из желудка в ДПК, подтверждённые рентгенологическим методом, наблюдались у всех больных и составили 17±4 минуты, статистически значимо (p<0,05) превышая этот показатель у здоровых лиц и у больных ПЯ ДПК после РДП.

Анализ значений показателей Pi/Ps (диаграмма 7.4) и Pi/P(i+1) (таблица 7.7) отделов ЖКТ у больных после ушивания ПЯ не выявил каких-либо статистически значимых различий со значениями контрольной группы, что соответствует данным М.В. Баглаенко [4].

Оценка показателя Критм отделов ЖКТ выявила возрастание его значений всех отделов ЖКТ со статистически значимыми (p<0,05) изменениями Критм желудка до 6,38±0,65 и толстой кишки до 9,68±1,03.

После пищевой стимуляции происходило статистически недостоверное (p>0,05) снижение значений данного показателя всех отделов ЖКТ (диаграмма 7.5).

Диаграмма 7.2. Значения Ps (мВ) у больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП

Диаграмма 7.2. Значения Ps (мВ) у больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП

* – статистически значимое различие (p<0,05) с контрольной группой p1 – статистически значимое различие (p<0,05) показателей после ушивания ПЯ с показателями после РДП

Диаграмма 7.3. Значения Pi (мВ) отделов ЖКТ больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП

Диаграмма 7.3. Значения Pi (мВ) отделов ЖКТ больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП

* – статистически значимое различие (p<0,05) с контрольной группой ** – Pi тощей кишки + Pi подвздошной кишки

Таблица 7.7. Средние значения показателей ПЭГЭГ у больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП (M±m)

Таблица 7.7. Средние значения показателей ПЭГЭГ у больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП (M±m)

* – статистически значимое различие (p<0,05) с контрольной группой

P1 – статистически значимое различие (p<0,05) при сравнении показателей после ушивания ПЯ с показателями после РДП

Диаграмма 7.4. Значения Pi/Ps (%) отделов ЖКТ больных ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП

Диаграмма 7.4. Значения Pi/Ps (%) отделов ЖКТ больных ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП

* – статистически значимое различие (p<0,05) с контрольной группой

Диаграмма 7.5. Значения Критм отделов ЖКТ у больных после ушивания ПЯ и РДП

Диаграмма 7.5. Значения Критм отделов ЖКТ у больных после ушивания ПЯ и РДП

* – статистически значимое различие (p<0,05) с контрольной группой

Анализ графиков ЭА желудка в большинстве случаев показал стандартные изменения в виде отсутствия стимулированного физиологического трехфазного ответа желудка с уменьшением количества перистальтических волн и нарастанием их амплитуды к концу стандартного 40-минутного исследования на фоне признаков задержки пропульсивной перистальтической ЭА в ДПК.

Выявленные изменения ПЭГЭГ соответствовали субкомпенси-рованному ПДС по гипомоторному типу с нарушением пропульсивной перистальтики и начальными признаками декомпенсации моторики желудка, что подтверждено данными послеоперационного рентгенологического и эндоскопического обследования пациентов (таблицы 7.5, 7.6).

Клинический пример

Больной В., 33 лет, история болезни № 16246, поступил в ГУЗ ККБ № 2 28.11.2010 с диагнозом ПЯ ДПК. Страдал ЯБ ДПК в течение 5 лет с ежегодными сезонными обострениями.

В экстренном порядке выполнена операция № 864 – ушивание ПЯ ДПК. Интраоперационно выявлена ПЯ передней стенки препило-рического отдела желудка до 0,4 см в диаметре. Выполнено ушивание ПЯ двурядным кишечным швом, санация и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде по назогастральному зонду отмечалось выделение до 600-700 мл/сутки застойного желудочного содержимого.

С 4–5 суток после операции больной стал предъявлять жалобы на чувство тяжести в эпигастрии после употребления незначительного количества пищи.

При ПЭГЭГ (рисунок 7.1, 7.2) выявлены признаки субкомпенсированного ПДС по гипомоторному типу.

Рисунок 7.1. График Pi отделов ЖКТ больного В. на 10-е сутки послеоперационного периода. Отмечается отсутствие физиологического трёх-фазного ответа на пищевую стимуляцию, снижение стимулированной ЭА всех отделов ЖКТ

Рисунок 7.1. График Pi отделов ЖКТ больного В. на 10-е сутки послеоперационного периода. Отмечается отсутствие физиологического трёхфазного ответа на пищевую стимуляцию, снижение стимулированной ЭА всех отделов ЖКТ

Рисунок 7.2. Значения показателей ПЭГЭГ больного В. на 10-е сутки послеоперационного периода. Отмечается снижение показателей ЭА и Критм всех отделов ЖКТ

Рисунок 7.2. Значения показателей ПЭГЭГ больного В. на 10-е сутки послеоперационного периода. Отмечается снижение показателей ЭА и Критм всех отделов ЖКТ

При рентгеноскопии желудка (рисунок 7.3), выявлено, значительное увеличение в размерах желудка, наличие большого количества жидкости в желудке натощак, а так же задержка начала эвакуации контраста в ДПК до 8 часов.

При ФГДС (рисунок 7.4) в желудке натощак выявлено значительное количество жидкости, гиперемия слизистой антрального отдела. Привратник сомкнут, начальные отделы ДПК резко деформированы, эндоскоп с трудом проходит область сужения.

Рисунок 7.3. Рентгенограмма желудка больного В. на 10-е сутки после ушивания ПЯ через 6 часов после приема контраста. Отмечается увеличение желудка в размерах, отсутствие эвакуации контраста в ДПК

Рисунок 7.3. Рентгенограмма желудка больного В. на 10-е сутки после ушивания ПЯ через 6 часов после приема контраста. Отмечается увеличение желудка в размерах, отсутствие эвакуации контраста в ДПК

Рисунок 7.4. Эндоскопическое исследование желудка больного В. Отмечается сужение привратника и деформация луковицы ДПК

Рисунок 7.4. Эндоскопическое исследование желудка больного В. Отмечается сужение привратника и деформация луковицы ДПК

Учитывая наличие у пациента клинических, эндоскопических, рентгенологических и электрофизиологических признаков субком-пенсированного ПДС больному рекомендовано плановое оперативное лечение.

7.3. Анализ показателей ПЭГЭГ у больных с ПЯ ДПК после РДП

Анализ показателей ПЭГЭГ у больных после РДП выявил умеренное (p>0,05) повышение базального значения Ps и его значительное статистически достоверное (p<0,05) возрастание после пищевой стимуляции (диаграмма 7.2), обусловленное возрастанием базальных и стимулированных значений Pi желудка и кишечника (таблица 7.7).

Показатели компенсации ЭА и перистальтической активности желудка оставались в пределах контрольных значений.

После РДП отмечено статистически значимое (p<0,05) снижение значения Pi/Ps ДПК в обе фазы исследования, что было связано как со снижением базальных и стимулированных значений показателя Pi ДПК, так и с возрастанием значения Ps (диаграмма 7.4).

Возрастание базального и стимулированного значения Pi/P(i+1) желудок/ДПК, указывало на усиление антродуоденальной моторики, что проявлялось своевременной или ускоренной эвакуацией контрастного вещества из желудка в ДПК (рисунок 7.5, 7.6).

На 10-е сутки послеоперационного периода электрофизиологические признаки эвакуации пищи из желудка в ДПК наблюдались через 10±4 минуты.

В этой группе пациентов нами отмечено снижение базального и стимулированного значения показателя Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка (p<0,05), что характеризовало усиление ЭА тонкой кишки на фоне восстановления проходимости ДПК (таблица 7.7).

Базальные и стимулированные значения показателя Kритм всех отделов ЖКТ после РДП не имели статистически достоверных (p>0,05) отличий от их контрольных значений (диаграмма 7.5). После РДП нами отмечено наличие физиологичного стимулированного трёхфазного ответа на графиках ЭА желудка со снижением амплитуды ЭА к концу стандартного 40-минутного исследования с регистрацией своевременного или ускоренного начала пропульсивной перистальтической ЭА ДПК.

Данные изменения соответствовали данным послеоперационного эндоскопического и рентгенологического обследования пациентов и указывали на устранение при РДП факторов, вызывающих нарушение МЭФ желудка и ДПК при осложнённой ЯБ.

Рисунок 7.5. Рентгеноконтрастное исследование желудка больной Р. на 10-е сутки после РДП. Отмечается ускоренная эвакуация контрастного вещества из желудка в ДПК

Рисунок 7.5. Рентгеноконтрастное исследование желудка больной Р. на 10-е сутки после РДП. Отмечается ускоренная эвакуация контрастного вещества из желудка в ДПК

Рисунок 7.6. График Pi отделов ЖКТ больной Р. Отмечается повышение ЭА желудка, ДПК и тонкой кишки после пищевой стимуляции, признаки ускоренной эвакуации из желудка в ДПК

Рисунок 7.6. График Pi отделов ЖКТ больной Р. Отмечается повышение ЭА желудка, ДПК и тонкой кишки после пищевой стимуляции, признаки ускоренной эвакуации из желудка в ДПК

Сравнительный анализ средних значений показателей ПЭГЭГ после ушивания ПЯ (таблица 7.7) показал, что их значения и графики ЭА отделов ЖКТ соответствовали гипомоторному типу субкомпенсированного ПДС.

После РДП на 10-е сутки было отмечено наличие физиологического трѐхфазного ответа электрофизиологической кривой со снижением её амплитуды, своевременная или укоренная эвакуация пищевого стимулятора из желудка в ДПК, усиление антродуоденальной моторики с возрастанием значений показателя Pi/P(i+1) желудок/ДПК, наличие нормальных значений Критм и показателей компенсации ЭА и перистальтической активности желудка.

7.4. Моделирование моторно-эвакуаторных нарушений у больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП

С целью создания электрофизиологической модели моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ у больных после ушивания ПЯ ДПК и РДП мы использовали метод дискриминантного анализа.

В дискриминантный анализ были включены базальные и стимулированные показатели ПЭГЭГ (всего 40 показателей). В качестве группирующего признака выбран характер оперативного вмешательства. Для каждого рассматриваемого признака нами были рассчитаны коэффициенты и уровни значимости.

В результате анализа были выявлены 15 показателей ПЭГЭГ дискриминирующих группы больных после ушивания ПЯ и РДП. Статистически значимые показатели ПЭГЭГ вошедшие в созданную математическую модель послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений представлены в таблице 7.8.

Использование полученных показателей для дифференциальной диагностики нарушений МЭФ желудка и кишечника после РДП и ушивания ПЯ показало высокую прогностическую эффективность (92,5 %) созданной модели (таблица 7.9).

Проведенный дискриминантный анализ показал наличие статистически значимых различий в значениях показателей ПЭГЭГ у здоровых лиц и больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП, и позволил определить наиболее значимые для прогнозирования распределения пациентов по группам показатели ПЭГЭГ.

Таблица 7.8. Показатели ПЭГЭГ дискриминирующие контрольную группу и больных ПЯ ДПК после РДП и ушивания ПЯ

Показатели модели

Показатели дискриминантного анализа

Лямбда Уилкса

Частичная лямбда

F-статистика (1,20)

p

Tolerance

1-Toler. (R-Sqr.)

Ps (мВ) баз.

0,237846

0,585794

12,02046

р<0,001

0,000858

0,999142

Pi (мВ) ДПК стим.

0,189445

0,735457

6,11487

р<0,01

0,093361

0,906640

Pi (мВ) подвздошная кишка баз.

0,240032

0,580458

12,28721

р<0,001

0,004110

0,995890

Pi (мВ) толстая кишка баз.

0,226451

0,615272

10,63005

р<0,001

0,002489

0,997511

Pi/Ps (%) желудок баз.

0,214242

0,650334

9,14044

р<0,001

0,018026

0,981974

Pi/Ps (%) ДПК стим.

0,182027

0,765431

5,20972

р<0,01

0,094248

0,905752

Pi/Ps (%) толстая кишка баз.

0,204263

0,682106

7,92283

р<0,01

0,012577

0,987423

Pi/Ps (%) толстая кишка стим.

0,192525

0,723691

6,49068

р<0,01

0,016317

0,983683

P(i)/P(i+1) желудок/ДПК стим.

0,168719

0,825804

3,58601

р<0,03

0,389293

0,610707

Pi/P(i+1) тощая/ подвздошная кишка баз.

0,252117

0,552635

13,76169

р<0,001

0,079808

0,920192

Kритм желудка стим.

0,209879

0,663854

8,60804

р<0,001

0,078438

0,921562

Показатель компен. перистальтической активности желудка

0,238186

0,584959

12,06188

р<0,001

0,021978

0,978022

Pi/P(i+1) подвзд./ толстая кишка баз.

0,191942

0,725890

6,41954

р<0,01

0,062718

0,937282

Kритм подвздошная кишка баз.

0,181084

0,769417

5,09465

р<0,01

0,020459

0,979541

Kритм подвздошная кишка стим.

0,265930

0,523930

15,44708

р<0,001

0,044934

0,955066

Примечание: 27 шагов, число переменных в модели 15, число групп – 3. Лямбда Уилкса: 0,21313 approx. F (36,98)=3,1744. Р< 0,0000

Таблица 7.9. Наблюдаемое и предсказанное по данным ПЭГЭГ распределение здоровых лиц и больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП

Матрица переклассификации

Наблюдаемое распределение

Предсказанное распределение

Группы пациентов

n

Группы пациентов

% правильной классификации

Контрольная группа

ушивание ПЯ ДПК

РДП

Контрольная группа

28

28

0

0

100

Ушивание ПЯ ДПК

26

2

24

0

91,6

РДП

38

6

2

30

78,5

Всего

92

36

26

30

92,5


Рисунок 7.7. Распределение больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ, РДП и здоровых лиц на основании дискриминантного анализа показателей ПЭГЭГ

Рисунок 7.7. Распределение больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ, РДП и здоровых лиц на основании дискриминантного анализа показателей ПЭГЭГ

Как было показано нами ранее, у больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ, выявлены электрофизиологические признаки нарушения моторики отделов ЖКТ, характерные для гипомоторного типа субкомпенсированного ПДС. Это подтвердилось данными дискриминантного анализа, 91,6 % больных были классифицированы в отдельную группу (рисунок 7.7).

У больных ПЯ ДПК после РДП большинство значений показателей ПЭГЭГ было ближе к контрольным их значениям и показателям компенсации, в связи, с чем они в 15,8 % случаев классифицировались по данным дискриминантного анализа показателей ПЭГЭГ как здоровые, с процентом правильной классификации – 78,5 %.

По полученным нами данным все пациенты контрольной группы были классифицированы абсолютно (100 %) правильно.

Таким образом, полученные нами в результате дискриминантного анализа 15 показателей ПЭГЭГ позволяют различать данные группы с высокой прогностической эффективностью (92,5 %).

Эти данные являются важными в клинической практике для сравнительной оценки результатов оперативного лечения больных ПЯ ДПК.

Клинический пример

Больная И., 73 лет, и/б № 10474. Поступила 09.08.2008 г.с диагнозом ПЯ ДПК. В экстренном порядке выполнена операция № 736: ушивание ПЯ ДПК. В послеоперационном периоде, предъявляла жалобы на чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи.

При рентгеноскопии желудка выявлена деформация луковицы ДПК с депонированием бария. Начало эвакуации бария из желудка через 20 минут. Желудок обычных размеров (рисунок 7.8).

Рисунок 7.8. Рентгеноскопия желудка больной И. на 10-е сутки после ушивания ПЯ ДПК. Отмечается деформация луковицы ДПК с депонированием бария

Рисунок 7.8. Рентгеноскопия желудка больной И. на 10-е сутки после ушивания ПЯ ДПК. Отмечается деформация луковицы ДПК с депонированием бария

Рисунок 7.9. Отсутствует физиологичный ответ желудка на пищевую стимуляцию, задержка эвакуации пищи в ДПК до 20-й минуты исследования

Рисунок 7.9. Отсутствует физиологичный ответ желудка на пищевую стимуляцию, задержка эвакуации пищи в ДПК до 20-й минуты исследования

На ФГДС – в желудке умеренное количество жидкости, деформация и отёк луковицы ДПК, сужение её просвета до 1,8 см с наличием на передней стенке луковицы ДПК язвы до 0,4 см в диаметре.

По данным ПЭГЭГ имелось повышение стимулированных значений Pi, Критм, коэффициентов компенсации ЭА и перистальтической активности желудка, отсутствие физиологичного трехфазного ответа желудка, задержка эвакуации пищи в ДПК до 20-й минуты исследования, что соответствовало электрофизиологическим признакам компенсированного ПДС (рисунки 7.9 и 7.10).

Рисунок 7.10. Значения показателей ПЭГЭГ больной И. на 10-е сутки послеоперационного периода. Отмечается возрастание стимулированных значений показателей Ps, Pi всех отделов ЖКТ, Pi/P(i+1) верхних отделов ЖКТ, а также Критм желудка и ДПК

Рисунок 7.10. Значения показателей ПЭГЭГ больной И. на 10-е сутки послеоперационного периода. Отмечается возрастание стимулированных значений показателей Ps, Pi всех отделов ЖКТ, Pi/P(i+1) верхних отделов ЖКТ, а также Критм желудка и ДПК

Клинический пример

Больная Л., 60 лет, и/б № 11524. Госпитализирована с диагнозом ПЯ ДПК. Страдала ЯБ ДПК в течение 5 лет. 11.08.2008 г. выполнена операция № 742: Радикальная мостовидная дуоденопластика. Интраоперационно выявлена ПЯ передней стенки юкстапилорического отдела луковицы ДПК со стенозом ДПК до 0,7 см в диаметре. Выполнено устранение стеноза ДПК, радикальная мостовидная дуоденопластика. Устранение перидуоденальных рубцовых сращений. Течение послеоперационного периода гладкое.

Рисунок 7.11. Рентгеноконтрастное исследование желудка больной Л. на 10 сутки послеоперационного периода. Отмечается увеличение желудка в размерах, наличие жидкого содержимого натощак

Рисунок 7.11. Рентгеноконтрастное исследование желудка больной Л. на 10 сутки послеоперационного периода. Отмечается увеличение желудка в размерах, наличие жидкого содержимого натощак

При рентгеноскопии желудка (рисунок 7.11) выявлено умеренное увеличение желудка в размерах с наличием перистальтических волн средней глубины, укорочение луковицы ДПК. Эвакуация бария в ДПК своевременная.

На ФГДС – в желудке умеренное количество жидкости, привратник зияет, деформация передней стенки луковицы ДПК, эндоскоп свободно проходит во внелуковичные отделы ДПК.

Больной выполнено исследование МЭФ желудка методом ПЭГЭГ (рисунки 7.12).

Рисунок 7.12. График Pi/Ps больной Л. на 10 сутки после РМД, по поводу ПЯ ДПК в сочетании с субкомпенсированным ПДС. Отмечается физиологичный трехфазный ответ желудка на стимуляцию, признаки эвакуации пищи в ДПК с 10 минуты исследования

Рисунок 7.12. График Pi/Ps больной Л. на 10 сутки после РМД, по поводу ПЯ ДПК в сочетании с субкомпенсированным ПДС. Отмечается физиологичный трехфазный ответ желудка на стимуляцию, признаки эвакуации пищи в ДПК с 10 минуты исследования

На графике Pi/Ps после РДП выявлен физиологичный ответ желудка на пищевую стимуляцию с признаками ускоренной (на 5-й минуте) эвакуации пищевого стимулятора из желудка в ДПК.

Таким образом, при сохраняющихся после устранения ПДС эндоскопических и рентгенологических признаках увеличения в размерах желудка, у больной отмечена нормализация его МЭФ.

Таблица 7.10. Виды осложнений и характер повторных операций у больных ПЯ ДПК после органосохраняющих операций (по С.А. Вавричуку)

Вид осложнения

Характер операции

Количество больных

Ушивание

ПЯ ДПК

n=489

РДП

n=185

РДП+СПВ n=21

n

%

n

%

n

%

1.

Стеноз

Резекция желудка

6

1,2

1

0,5

-

-

Радикальная мостовидная дуоденопластика

1

0,2

-

-

-

-

Радикальная мостовидная дуоденопластика + СПВ

4

0,8

-

-

-

-

Радикальная сегментарная дуоденопластика + СПВ

4

0,8

-

-

-

-

2.

Повторная

перфорация

язвы ДПК

Ушивание ПЯ

Однократно

21

4,3

1

0,5

-

-

Двукратно

2

0,4

-

-

-

-

Трёхкратно

1

0,2

-

-

-

-

Резекция желудка

1

0,2

-

-

-

-

3.

Кровотечение

Радикальная сегментарная дуоденопластика

3

0,6

-

-

-

-

Радикальная мостовидная дуоденопластика

4

0,8

-

-

-

-

Резекция желудка

15

ЗД

-

-

-

-

Всего

63

12,8

2

1,0

-

-

Полученные нами сравнительные данные о моторноэвакуаторных нарушениях после ушивания ПЯ ДПК и РДП показали необходимость отказа от ушивания ПЯ ДПК в пользу РДП, что улучшило результаты её хирургического лечения, позволило избежать релапаротомий по поводу ранних послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений и повторных операций по поводу стеноза в отдалённые сроки, сократить летальность в этой группе пациентов на 50 % и улучшить их качество жизни (таблица 7.10.) [18].



Предыдущий разделК оглавлению Следующий раздел


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.