Вавринчук С.А., Косенко П.М. Глава 1. Причины возникновения и диагностика моторно-эвакуаторных нарушений желудка и ДПК у больных с осложнённой язвенной болезнью

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Вавринчук С.А.  / Косенко П.М.



Предыдущий раздел

К оглавлению

Следующий раздел


Глава 1

Причины возникновения и диагностика моторно-эвакуаторных нарушений желудка и ДПК у больных с осложнённой язвенной болезнью

С.А. Вавринчук, П.М. Косенко


1.1. Основные причины нарушений МЭФ желудка и ДПК у больных с осложнённой язвенной болезнью

Нарушения МЭФ желудка и ДПК возникают у 10,0–56,3 % больных ЯБ [2, 38, 56, 93, 121].

Патоморфологической основой их формирования является сочетание и непрерывное чередование процессов некроза и фиброза стенки ДПК и желудка, периульцерозного воспаления. Эти процессы приводят как к абсолютному сужению просвета поражённых органов, так и к их рубцово-язвенным деформациям, а также к поражению интрамурального нервного аппарата и периневральных структур с нарушением физиологических рефлекторных связей и с расстройствами антродуоденальной моторики [2, 71, 93, 95, 121, 146].

В основе возникновения и развития нарушений МЭФ при ЯБ лежат общие патогенетические механизмы, часто объединяемые понятием «моторно-эвакуаторные нарушения», которые разделяют на нарушения моторики и нарушения эвакуации только при изучении характера послеоперационных осложнений (механические и постваготомические) [17, 21, 35, 40, 41, 62, 89, 109, 239, 244, 245].

К нарушениям МЭФ желудка чаще всего приводит ПДС, возникающий у 18–57 % больных ЯБ [2, 71, 95, 121, 146]. Основой его является образование грубоволокнистой рубцовой ткани, фиброз стромы слизистой оболочки и миофиброз вследствие изменения сосудов в дне дуоденальной язвы вне зависимости от длительности ЯБ [88, 93, 197].

С.И. Пиманов [103] указывает, что воспалительный отёк приводит к появлению компенсированного стеноза даже при его отсутствии в фазе ремиссии ЯБ и усугубляет степень уже имеющегося стеноза на одну ступень.

С.Р. Генрих [28], В.И. Оноприев и соавт. [142] установили, что язвенный дефект приводит к длительному спазму мышечных слоёв стенки ДПК, постепенно сменяющемуся органическим стенозом.

По данным В.И. Оноприева и соавт. [87, 93, 135, 142], зона рубёцового сужения состоит из первичной шпоры, представленной рубцово-язвенным очагом, и вторичной шпоры в виде удвоения стенки ДПК в результате её втяжения контрлатеральным спазмом в просвет луковицы. Это приводит к формированию псевдопривратника, надстенотической дилятации истинного привратника и формированию псевдодивертикулов.

Характерным для ПДС является возникновение в области вторичной шпоры язв по типу зеркальных с разрушением псевдопривратника и формированием истинного рубцового кольца [2, 87, 93, 121, 142].

G. Gabella [197–200], изучая стенозы экспериментально, выявил первоначальные стереотипные изменения (гипертрофию гладкой мускулатуры, увеличение толщины базальной мембраны, накопление в интерстиции коллагеновых волокон и новообразование капилляров в циркулярном слое кишки), которые к 6-й неделе приводили к снижению митотической активности миоцитов и исчезновению из поля зрения нексусов с уменьшением толщины стенки кишки.

I.Y. Changet et al. [175–177] также путём эксперимента установили, что частичная обструкция кишки приводит к снижению числа пейсмейкеров, определяющих частоты МВ электрического потенциала гладкой мышечной ткани, а также частоту перистальтики различных отделов ЖКТ и их контактов с интерстициальными клетками Кахаля. Данные изменения являются основой расстройств электрической и сократительной активности мышечных слоёв, а также гипертрофии миоцитов и нарушения соотношения миоцитов и стромальных элементов. Устранение обструкции приводило к восстановлению популяции клеток Кахаля. На основании этих данных другие авторы [87] сделали вывод об обратимости патологических изменений, возникающих в результате частичной обструкции полого органа.

В.И. Оноприев [91], А.А. Рудик [120] и другие авторы [18] приводят собственные клинические данные о восстановлении анатомических размеров желудка, его моторики и регуляторной функции привратника в сроки до 5–6 месяцев после дуодено- и пилоропластики по поводу ПДС.

В.В. Оноприев [87] при ПДС наблюдал в нервном межмышечном сплетении дилатированной стенки желудка выраженные изменения, которые проявлялись периневральным и эндоневральным отёком в межмышечных ганглиях с явлениями хроматолиза и вакуолизации цитоплазмы нейронов. Проведённые им гистологические исследования стенки желудка показали наличие лизиса эластических волокон с развитием в дальнейшем лизиса эластичного каркаса желудка и его дилатации.

Г.О. Смирнова и В.А. Ступин, изучая моторику желудка у больных с ПДС, указывают на первоначальное её возрастание с последующим, при декомпенсации стеноза, снижением базальной и стимулированной ЭА [130].

На основе экспериментальных данных В.В. Оноприев [87] сообщает, что через 13 недель после сужения просвета ДПК гипертрофия мускулатуры желудка сменялась гипотрофией с выраженным уменьшением толщины мышечной оболочки желудка и сопутствующим ему уменьшением толщины мышечной пластинки слизистой оболочки.

Основоположники дуоденопластики Т. Kennedy [221] и N.C. Tanner [251] указывали, что, как бы близко к привратнику ни располагался язвенный стеноз, он всегда является постпилорическим.

С.Р. Генрих [28] при ПДС выявил повреждение миоструктуры пилорического сфинктера в 82,8 % случаев. Истинное язвенное поражение привратника имело место лишь в 5,5 % случаев. В остальных случаях им был диагностирован миосклероз привратника, обусловленный подпилорическими дуоденальными язвами. Эти сведения подтверждаются и другими современными данными [43, 111, 121].

В основе классификаций язвенных стенозов лежит определение их локализации и протяжённости, оценка общего состояния больного, активности язвенного процесса и показатели МЭФ желудка [47, 79, 96, 105, 127]. Для оценки МЭФ желудка наиболее часто используется рентгеноскопия или УЗИ желудка и значительно реже – манометрия желудка и ЭГГ [47, 79, 96].

Общепризнанными и используемыми чаще других являются классификации ПДС Ю.М. Панцырева и А.А Гринберга [96] (таблица 4) и степени нарушения МЭФ желудка при язвенных стенозах М.И. Кузина и соавт. [73] (таблица 1). Эти классификации отражают прогрессирующее течение ПДС, разделяя его на стадии развития и степени тяжести.

Один из самых важных критериев существующих классификаций ПДС – степень его компенсации [96, 105, 127].

В доступной литературе мы не нашли единого определения этого понятия и его чётких параметров, в то время как оценка компенсации ПДС является основополагающей для установления адекватного объёма его хирургического лечения.

Н.В. Рухляда и соавт. [121] справедливо полагают, что одной из причин неоднозначной оценки степени компенсации язвенных ПДС является существенное различие имеющихся способов его хирургического лечения, в том числе органосохраняющих операций и РЖ.

Большинство авторов [2, 47, 79, 96, 105, 121, 127] в качестве основных критериев компенсации ПДС использует рентгенологические признаки нарушения эвакуации контраста из желудка и клинические проявления ПДС.

В.А. Самсонов [126], В.И. Кукош [52], Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг [96] и другие авторы [2, 48, 95, 112] указывают на отсутствие прямой корреляции между размером сужения в области ПДС и его клиническими проявлениями. По их мнению, строгого параллелизма между степенью эвакуаторной недостаточности и степенью компенсации ПДС не существует, а задержка эвакуации не может считаться решающим критерием для диагностики ПДС и тем более определения степени его компенсации.

Таблица 1. Характеристика степени нарушения МЭФ желудка при язвенных стенозах по М.И. Кузину и соавт. (1985)

Критерии оценки

I степень

II степень

III степень

Диаметр сужения пилорического канала, см

1-1,2

0,7-0,9

Менее 0,6

Скорость эвакуации из желудка бариевой взвеси

Эвакуация из желудка начинается сразу. Через 1 ч. в желудке 2/3 бария. Через 2 ч. в желудке 1/2– 1/3 бария. Через 24 ч. желудок пуст

Эвакуация из желудка начинается через 5–20 мин. Через 1 ч в желудке 3/4 бария. Через 2 ч в желудке 2/3 бария и более.

Через 24 ч в желудке остатки бария

Эвакуация начинается после стенотической перистальтики. Через 1 ч небольшое количество контрастного вещества эвакуируется из желудка. Через 2 ч в желудке 2/3 бария.

Через 24 ч в желудке 1/3 контрастного вещества и более

Средний биопотенциал перистальтической активности желудка (по данным ЭГГ), мВ

0,41±0,04

0,37±0,05

0,26±0,06

Многие авторы [47, 121, 130, 151] для определения стадии ПДС и степени его компенсации предлагают использовать показатели желудочной моторики и указывают на высокую информативность её оценки методами ЭМГ, ЭГЭГ и внутриполостной манометрии.

Среди основных механизмов формирования нарушений МЭФ желудка и ДПК у больных с ЯБ необходимо отметить формирование спаечного перипроцесса, образующего рубцово-спаечную мантию. Различные типы рубцово-язвенных деформаций желудка (в виде песочных часов; улиткообразная деформация; по типу кисета; Гаудековская деформация; деформация в виде перегиба верхнего отдела желудка кзади; шмиденовские экстрагастральные рубцовые деформации желудка) являются показанием к хирургическому лечению ЯБ [1, 91, 121, 146].

Я.Д. Витебский [22], В.И. Оноприев [91], И.Н. Агаев и соавт. [1], наши собственные исследования [18] указывают, что перидуоденальный рубцово-спаечный процесс в области печёночно-дуоденальной связки и забрюшинно – в области внелуковичных её отделов – деформирует ДПК и ограничивает подвижность её стенок, вызывая явления дуоденального стаза и непроходимости ДПК даже при отсутствии её полного стеноза. Эти авторы приводят сведения о восстановлении МЭФ ДПК после выделения её из параязвенных фиброзных сращений путём широкого их рассечения.

По данным разных авторов [3, 22, 55, 87], гастродуоденальные язвы сочетались с ХНДП в 14–50 % наблюдений.

Ещё одной причиной нарушения МЭФ ДПК В.Х. Василенко и соавт. [19], С.Р. Генрих [28], В.И. Оноприев [91] считают пенетрацию язвы, которая приводит к циркулярному воспалительному отёку и рубцово-спаечному перипроцессу.

1.2. Послеоперационные нарушения МЭФ желудка и ДПК

Своевременная диагностика и профилактика расстройств МЭФ после оперативного лечения ЯБ желудка и ДПК, частота которых достигает 65 %, в настоящее время является актуальной проблемой [7, 49, 55, 69, 75, 96, 128].

Имеются многочисленные классификации осложнений и расстройств МЭФ желудка после операций на желудке и ДПК [5, 16, 104, 158]. Несмотря на то, что в них включены только постгастрорезекционные и постваготомические синдромы, что не отражает всего разнообразия оперативных вмешательств при ЯБ желудка и ДПК, они объективно разделяют все расстройства МЭФ на механические (органические) и функциональные [5, 16, 104, 158].

Характер и частота возникновения послеоперационных нарушений МЭФ желудка и ДПК находятся в непосредственной зависимости как от совокупности, характера и степени выраженности предшествующих патоморфологических изменений, так и от объёма оперативного вмешательства [5, 90].

Одной из наиболее частых причин возникновения и прогрессирования послеоперационных нарушений МЭФ желудка является ушивание ПЯ ДПК, выполняемое в 70–80 % случаев [57, 69, 96, 128]. Большинство авторов [18, 57, 69, 96, 120, 128] отмечают его негативное влияние на МЭФ желудка и ДПК, которое они связывают с деформацией швами пилородуоденального канала, что у 5–55,3 % больных приводит к его стенозированию с клиническими проявлениями гастростаза в 44,7 % случаев.

В.И. Оноприев и соавт. [90, 91], Н.А. Майстренко и соавт. [69], Г.И. Синченко и соавт. [128], А.А. Рудик [120] и мы [18] одну из причин большого количества механических нарушений МЭФ желудка после ушивания ПЯ ДПК видим в отсутствии при данном виде вмешательства интрадуоденальной ревизии, что исключает точную диагностику локализации язвы, сочетанных язвенных осложнений и поражений. Это приводит к ушиванию ПЯ ДПК непосредственно в области уже имеющегося ПДС. Еще одной причиной нарушений МЭФ желудка в этой группе больных являются неустранённые патологические перидуоденальные и перигастральные изменения.

Предпринятая ещё в 1893 году Н. Braun попытка устранения послеоперационных механических нарушений МЭФ желудка при язвенных поражениях и стенозах с помощью гастроэнтеростомии показала свою полную несостоятельность, приводя к развитию дисфункции ГЭА [164].

С целью устранения нарушений МЭФ после ушивания ПЯ ДПК и лечения кровоточащих язв вблизи привратника ряд хирургов стали иссекать язву ДПК и выполнять расширение пилорического канала путём его поперечного рассечения. Подобный метод операции, получивший название пилоропластики, стал широко использоваться и при ПДС.

С этой же целью Джабулей предложил в области ПДС выполнять обходной ГДА [146].

В 1965 году Weinberg [255] представил неоспоримые преимущества чрездуоденального дренирования желудка, что способствовало широкому использованию различных видов пилоропластики в сочетании с ваготомией.

В 1970 году Johnston [218] и Hedenstedt [210] увидели причины неудовлетворительных результатов органосохраняющих операций при ЯБ ДПК в разрушении привратника. G. Grassi [207], М.И. Кузин [49] и другие авторы [10, 32, 75, 146, 154, 155] также отмечали, что происхождение демпинг-синдрома и ДГР после СВ с пилоропластикой при ЯБ ДПК связано не с пересечением блуждающих нервов, а с нарушением запирательной функции пилорической мышцы и удалением привратникового «механизма».

По данным С.Е. Кулешова [24], В.И. Оноприева [91], дренирующие желудок операции приводят к развитию демпинг-синдрома у 5–12 % и ДГР – у 35 % оперированных пациентов.

По современным данным [18, 91, 120] наименьшее количество нарушений МЭФ желудка и ДПК отмечается при выполнении истинной РДП и пилоропластики, которые сочетают в себе радикализм оперативного лечения и пластическое восстановление структуры и функции поражённых органов, устраняют причины нарушений МЭФ желудка и ДПК.

Значительное уменьшение количества нарушений МЭФ желудка и ДПК после этих операций В.И. Оноприев [91] и другие авторы [18, 120] связывают также с устранением сочетанных язвенных осложнений и поражений, параязвенных рубцово-спаечных перигастральных и перидуоденальных сращений.

Предложенная ещё в 1912 году E. Bircher [169] с целью подавления кислотопродукции желудка ваготомия и до настоящего времени является основой функциональной хирургии ЯБ.

Однако уже при первых изолированных СВ A. Exner и Е. Schwarzman [76], E. Bircher [169], M.A. Latarjet [224] наблюдали уменьшение тонуса стенки желудка, спазм привратника и развитие полного гастростаза. До настоящего времени СВ вызывает наибольшее число нарушений МЭФ желудка – до 40 % случаев с развитием гастростаза тяжелой степени у 0,6–26,7 % больных [7, 20, 57, 83, 96, 106].

В литературе нет единого мнения об основных причинах развития гастростаза после ваготомии. Зарубежные авторы [204, 219] связывают его с потерей тонуса желудка. Отечественные ученые считают, что ваготомия приводит к гастростазу вследствие нарушения ритма перистальтики и дискоординации сокращений желудка [31, 55].

Многочисленные авторы [57, 75, 86, 98, 153, 155] убедительно доказали, что разработанная в 1948 году C. Franksson [196] двусторонняя СЖВ также не имеет преимуществ по сравнению с СВ и сопровождается выраженными нарушениями МЭФ антрального отдела желудка и привратника.

Развитие нарушений МЭФ желудка и всего ЖКТ после СВ и СЖВ привело к необходимости поиска методов их профилактики и послеоперационной коррекции, которыми, с одной стороны, стали различного вида дренирующие желудок операции, а с другой – разработка методов селективной и суперселективной ваготомии с сохранением иннервации антрального и пилорического отделов желудка.

Ещё одной проблемой нарушений МЭФ желудка остается демпинг-синдром, который развивается в 4–30 % случаев после ваготомии [10, 74, 81, 82, 146, 153]. А.А. Курыгин и соавт. [55] связывают его происхождение прежде всего с нарушением запирательной функции привратника.

Нарушения МЭФ желудка механического характера после ваготомии встречаются у 1,2–7,5 % больных и связаны с наличием неустранённых язвенных осложнений, перигастральных и перидуоденальных сращений, с неправильным выбором дренирующей операции и с образованием инфильтратов в области пилоропластики или ГДА [7, 55, 94, 106].

Поиск более физиологичных вариантов ваготомии привел к разработке F. Holle и W. Hart [213] операции СПВ, которая лишена основных недостатков СВ и СЖВ.

СПВ значительно уменьшила количество нарушений МЭФ желудка и позволила отказаться от применения дренирующих желудок операций [50, 80, 96, 204, 223].

Однако и СПВ сопровождалась функциональными нарушениями МЭФ желудка, которые наблюдались у 0,1–9,1 % и были связаны с повреждением нерва Латарже. Демпинг-синдром после изолированной СПВ развивался у 0,4–10,6% больных, возрастая до 18–28 % при сочетании СПВ с дренирующими желудок операциями [91, 146, 153].

По данным В.А. Агейчева [2], Е.А. Чернякевич [148, 152] и других авторов [50, 82], у 33 % больных наиболее частой причиной расстройств МЭФ желудка после СПВ являлась его каскадная деформация вследствие снижения тонуса в проксимальном и повышения его в пилороантральном отделе.

Касаясь показаний к СПВ при ПДС, большинство авторов ограничивается общими показаниями к оперативному лечению ЯБ [145, 155]. Лишь отдельные авторы [148] в определении показаний к СПВ основное значение придают дооперационной оценке моторики желудка.

Общепринятые противопоказания к СПВ также не отражают состояние моторики желудка [145].

Большинство хирургов [49, 69, 128, 148] связывают количество и тяжесть постваготомических нарушений МЭФ желудка с характером его моторики и высказываются в пользу выполнения ваготомии у больных только с компенсированным и субкомпенсированным ПДС.

Имеются сообщения [39, 54] о высокой эффективности ваготомии с дренирующими операциями и при декомпенсированном ПДС, однако авторы не приводят критериев установления степени компенсации ПДС.

Попытка радикального одномоментного решения проблем хирургического лечения ЯБ путём выполнения РЖ не избавила эту категорию больных от послеоперационных нарушений МЭФ, которые в настоящее время являются одним из наиболее частых осложнений РЖ, встречаясь в 22–88 % случаев [16, 18, 26, 51, 120, 146].

В настоящее время установлена прямая зависимость частоты возникновения, характера и степени тяжести послеоперационных нарушений МЭФ культи желудка от исходного состояния его моторики, объёма и вида РЖ [91, 146].

По данным А.Ф. Черноусова и П.М. Богопольского [146], В.С. Маята и соавт. [74], В.И. Оноприева и соавт. [91] и других авторов [23, 99, 249], значительная доля ранних послеоперационных нарушений МЭФ культи желудка представлена механическими причинами вследствие анастомозита.

Некоторые авторы [5, 104] отмечают более частое нарушение эвакуации после РЖ с анастомозом по Бильрот-1, связывая это с меньшим диаметром формируемого соустья при данном виде РЖ.

Среди ранних функциональных нарушений МЭФ культи желудка наиболее часто наблюдается её атония вследствие спазма, пареза и паралича мускулатуры желудка после пересечения ветвей блуждающих нервов, солнечного сплетения и мускулатуры желудка [5, 74, 138, 146].

По данным различных источников [5, 23, 49, 55, 69, 90, 146] поздние расстройства МЭФ культи желудка после РЖ (демпинг-синдром, синдром приводящей петли и рубцовое сужение ГЭА) встречаются у 3–40 % больных.

А.С. Тывончук [138], B. Gerdes et al. [206], R.A. Hinder et al. [212] отмечают у 9–50 % больных после РЖ по Ру возникновение стойкого функционального гастростаза, обозначаемого ими как синдром Ру.

Считается, что декомпенсация моторики желудка у больных с ПДС, являясь противопоказанием к выполнению ваготомии, требует только РЖ. Однако она же обусловливает развитие стойкой атонии культи желудка [74].

Установление причин возникновения, профилактика и ранняя диагностика послеоперационных нарушений МЭФ желудка и до настоящего времени являются нерешёнными задачами. Послеоперационные нарушения МЭФ желудка остаются основной причиной рецидива ЯБ, тяжёлых послеоперационных осложнений и летальных исходов.

1.3. Развитие специальных методов диагностики нарушений МЭФ желудка и ДПК у больных ЯБ

Рентгеноскопия была и остается до настоящего времени основным методом диагностики МЭФ желудка и ДПК [6, 44, 46, 103].

Рентгенологические признаки нарушений МЭФ желудка в качестве ключевого критерия используются во всех классификациях ПДС для определения его стадии и степени компенсации (см. таблицы 1, 2, 4) [47, 79, 96, 105].

Рентгенологический метод обследования желудка и ДПК позволяет оценить эвакуацию контраста из желудка, выявить в большинстве случаев причины нарушения эвакуации и сочетанные язвенные изменения, рефлюксы, а также произвести косвенную оценку моторики желудка [9, 44, 64, 66, 104, 108, 214].

Рентгенологическими критериями оценки эвакуаторной функции желудка служат скорость и характер эвакуации бариевой взвеси. Ю.М. Панцырев и А.А. Гринберг [96] различают нормальную эвакуацию из желудка в сроки до 6 ч., незначительно замедленную – от 6 до 12 ч., выражено замедленную – от 12 до 24 ч. и резко замедленную – более 24 ч.

В.А. Агейчев и соавт. [2], А.А. Курыгин и соавт. [55] и мы считаем [18], что при язвенных ПДС рентгенологическими признаками нарушения эвакуации из желудка могут быть как замедленный, так и ускоренный характер эвакуации, обусловленный значительным патологическим возрастанием моторики желудка и жидкой консистенцией контраста, что нередко ошибочно трактуется как отсутствие ПДС.

И.А. Усков и соавт. [139] сообщают о несовпадении результатов рентгенологической и радиологической оценки степени нарушения желудочной эвакуации у 40 % пациентов с ПДС.

D. Pelot et al. [237] указывают на неадекватную рентгенологическую оценку эвакуации при помощи бариевой взвеси и необходимость проведения исследования с более физиологичным пищебариевым контрастом.

Изучение эвакуации из желудка после РЖ или пилоропластики показало изменение её физиологического характера на непрерывный или порционный тип с замедленной или ускоренной эвакуацией [55, 18].

Ещё одним рентгенологическим признаком ПДС является увеличение размеров самого желудка [2, 55].

В.А. Агейчев и соавт. [2], М.И. Кузин и соавт. [47], Л.Д. Линденбратен [65] при рентгенологической оценке моторной функции желудка исследовали его тонус и характер перистальтики. Для описания тонуса желудка они определяли форму его газового пузыря, тип развертывания желудка при поступлении в него первых глотков контрастной массы и форму желудка в фазу тугого заполнения.

Многие авторы [2, 44, 47, 65, 66, 79, 96], оценивая перистальтику желудка, определяют ритмичность, глубину и симметричность его сокращений, а также продолжительность отдельных перистальтических волн.

Н.Г. Поляков [105], А.А. Панцырев и А.А. Гринберг [96], В.Б. Антонович, Н.В. Момот [79], Л.Д. Линденбратен [65] выделяют активный, усиленный и ослабленный виды перистальтики желудка. Для оценки силы сокращений и тонуса желудка они определяют глубину перистальтических волн, различая поверхностную перистальтику, волны средней глубины, глубокие волны, и отдельно выделяют сегментирующую перистальтику, при которой возникает циркулярный перехват просвета желудка (таблица 2).

Для наиболее адекватной оценки моторики желудка при слабой его перистальтике Н.В. Момот [79] предлагает применять фармако-рентгенологический тест (тест с введением прозерина).

Многие специалисты [44, 47, 55, 79, 214] справедливо замечают, что рентгенологический метод оценки МЭФ желудка информативен лишь при наличии грубой органической или функциональной патологии и не позволяет выявить ранние изменения МЭФ желудка, и указывают на недостаточную информативность метода в оценке моторной функции желудка и степени её компенсации.

А.С. Белоусов [6], В.В. Бенедикт [8] к недостаткам рентгенологического метода оценки МЭФ желудка относят также необходимость специальной подготовки пациента, лучевую нагрузку на него и потребность в повторных исследованиях.

Рентгенодиагностика всего многообразия нарушений МЭФ желудка и ДПК и причин их возникновения после различных по своему характеру операций при ЯБ является ещё более сложной, особенно в раннем послеоперационном периоде [2, 9, 44, 65, 79, 65].

Существенная проблема – невозможность выполнения условий для рентгенологического обследования пациентов в силу тяжести их состояния и особенностей течения послеоперационного периода. Являясь интегральным показателем МЭФ желудка и ДПК, рентгенологический метод не позволяет точно дифференцировать характер послеоперационных нарушений их МЭФ (механические или функциональные) и требует выполнения дополнительных методов исследования, что затруднительно с учётом тяжести состояния больных с послеоперационными нарушениями МЭФ желудка и ДПК и необходимой срочности исследования [2, 9, 55, 65].

У больных с ПДС после органосохраняющих операций этот метод не позволяет своевременно сделать вывод о динамике послеоперационных изменений МЭФ желудка, а также произвести их сравнение с аналогичными изменениями при других видах оперативных вмешательств [18, 91, 120].

Значительным недостатком последующего мониторинга МЭФ желудка и ДПК является необходимость специализированных рентгенологических кабинетов или отделений [65].

Эндоскопическое исследование желудка и ДПК также является обязательным методом диагностики ЯБ и нарушений МЭФ желудка и ДПК [2, 6, 76, 121, 123, 159].

Эндоскопические критерии изменений пилородуоденальной зоны являются одними из основных для определения стадии и степени компенсации ПДС [2, 9, 76, 103, 121, 123, 159].

ФГДС позволяет выявить механические причины нарушения эвакуации и сочетанные язвенные изменения, оценить эвакуацию содержимого из желудка, диагностировать ДГР и ГЭР, а также произвести визуальную оценку моторики желудка [2, 66, 76, 123].

Основными эндоскопическими признаками эвакуаторных нарушений являются сужение пилородуоденальной зоны или области анастомоза, эластичность стенок желудка и ДПК при давлении эндоскопом в этой области, наличие натощак содержимого в желудке, увеличение его размеров, атрофия слизистой оболочки с формированием стазовых язв или эрозий, сочетанные изменения гастро-эзофагеального перехода с формированием аксиальной грыжи ПОД [2, 76, 121, 123, 159].

В.И. Оноприев и соавт. [93] эндоскопическими критериями морфологической декомпенсации ПДС считают нарушение запирательной функции привратника с его дилатацией и антрализацией супрастенотической части луковицы ДПК, формирование псевдодивертикулов.

Однако ряд авторов [9, 14, 66, 76, 120] указывают, что в силу конструктивных особенностей эндоскопов, патоморфологических язвенных изменений, технических особенностей ряда оперативных вмешательств при осложнённой ЯБ и наличия рубцово-язвенных деформаций точная эндоскопическая диагностика характера патологических изменений, определяющих нарушение желудочной эвакуации, установление проходимости зоны сужения и даже наличия в ней язвенных поражений, а также точная дифференциальная диагностика характера послеоперационных эвакуаторных нарушений (функциональные или органические) не всегда возможны.

Скопление большого количества содержимого в желудке при нарушениях МЭФ снижает диагностическую ценность эндоскопического исследования и требует подготовки пациента к исследованию [123, 159].

Косвенными эндоскопическими критериями оценки моторики желудка являются характер его перистальтики (координированная, дискоординированная) и глубина перистальтических волн, однако чётких эндоскопических критериев оценки моторной функции желудка и степени её компенсации в литературе не приводится [9, 55, 66, 123, 159].

Многие авторы [18, 82, 121, 123, 159] отмечают субъективность эндоскопической оценки степени эвакуаторных нарушений и состояния моторики желудка и указывают на инвазивность и нефизиоло-гичность данного метода исследования, наличие противопоказаний к его проведению, невозможность использования при ряде осложнений ЯБ и в раннем послеоперационном периоде.

Описаны также осложнения и даже летальные исходы при его проведении у больных с осложнённой ЯБ [18].

Большинство ранних исследований моторики желудка проводились с использованием большого баллона, введённого в полость желудка и соединённого с манометром [253]. Впоследствии были показаны серьёзные недостатки баллонографического метода, связанные с нарушением физиологических условий проведения исследования, не позволявшим измерять давление дифференцированно в смежных областях. В настоящее время манометрия с большим баллоном используется только для изучения релаксационной способности желудка [129, 170, 226, 243].

Внедрение с 60-х годов ХХ века зондовой внутрижелудочной манометрии с графической регистрацией сигнала также позволило получать качественную и количественную информацию о состоянии МЭФ желудка [45, 172, 243].

В.И. Оноприев [91], С.А. Чернякевич [150] указывают, что наиболее важными манометрическими показателями антродуоденальной моторики являются частота, структура и периодичность смены фаз ММК, продолжительность его цикла, соотношение фаз покоя и активности, частота и скорость распространения ритмических сокращений желудка и ДПК и реакция ММК на приём пищи. В дальнейшем этот метод был дополнен одновременной регистрацией интрагастрального уровня рН датчиками, вмонтированными в манометрический зонд (иономанометрия) [150].

В.А. Агейчев и соавт. [2] и С.А. Чернякевич [150] при оценке МЭФ желудка методом иономанометрии определяли базальный и пластический тонус стенки желудка, амплитуду и продолжительность тонических волн, характеризующих состояние тонического компонента моторики.

Для характеристики ритмического компонента они изучали продолжительность фаз ММК и пищевой моторики, амплитуду, продолжительность, частоту и тип сокращений. Координация работы различных отделов желудка и ДПК оценивалась ими по распространению и синхронности сокращений, наличию антиперистальтики, регистрации патологических движений и задержке начальной эвакуации после приёма пищевого раздражителя.

Многие авторы [2, 4, 34, 45, 121, 157] отмечают сложность этой методики для осуществления и регистрации данных, её инвазивность, искажение данных базальной моторики желудка вследствие наличия в его просвете механического раздражителя, избирательную оценку МЭФ только начальных и дистальных отделов ЖКТ, косвенность показателей желудочной эвакуации, невозможность применения метода в раннем послеоперационном периоде и определённую субъективность оценки его результатов.

С целью неинвазивной регистрации давления в полости ЖКТ J.Т. Farraretal. [195] и В.И. Дедловская [33] использовали миниатюрные датчики, совмещённые с радиопередатчиком. Избавляя пациента от воздействия, присущего зондовым методам, радиокапсула позволяла проводить процедуру в условиях, приближённых к физиологическим. Основным недостатком метода являлась невозможность управления перемещением датчика, что исключало длительные прицельные исследования отдельных участков ЖКТ.

R.E. Challis et al. [173] и G. Lose et al. [227] для оценки двигательной активности использовали определение диаметра сегмента ЖКТ путём измерения электрического импеданса между размещёнными в просвете органа электродами, зависящего от удельного сопротивления и площади сечения проводящей среды.

Таблица 2

Стадия стеноза

Размеры

сужения, мм

Размер

желудка

(S, см2)

Тонус (К – соотношение

длинника и

поперечника

газового

пузыря

желудка)

Секреция

желудка

натощак

Перистальтика

(А – максимальная глубина

 перисталь-

тической  волны, см)

Начальная

эвакуация

Диаметр

Протяжен-

ность

I

10-13

5-20

Не увеличен (90–130)

Гипертонус, К менее 0,8

Отсутствует (желудок пуст)

Усиленная, А более 1,9

Аритмичная своевременная или ускоренная

II

7-10

10-25

Умеренно эктазирован (130–160)

Нормотонус, К = 0,8-1,0

Слизь и жидкость

Асимметричная, средними волнами или ослаблена,

А = 1,3–1,9

Замедленная, в горизонтальном положении ускоряется

III

4-7

15-30

Значительно эктазирован

(160–190)

Гипотонус, К более 1,0

Большое количество жидкости

Асимметричная ослабленная, затухающая,

А = 1,0–1,3

Резко замедлена, наступает после стимуляции прозерином

IV

Менее 4

Более 20

Резко эктазирован

(130–160)

Гипотонус, К более 1,0

Большое количество жидкости и пищевых масс

Резко ослаблена или отсутствует, А менее 1,0

Отсутствует, после стимуляции не наступает

Классификация стеноза в соответствии с рентгенологическими критериями по Н.В. Момот (1989)

J. Silny [247] и H.N. Nguyen et al. [233] отмечали, что в реальных условиях содержимое ЖКТ неоднородно и имеет непостоянное сопротивление, что вносит погрешности в измерения сокращений органа, но позволяет наблюдать перемещение пищевого болюса.

Н. Gregersen et al. [208] совмещали этот метод с баллонной манометрией, когда электроды были помещены в баллон, заполненный физиологическим раствором, что устранило погрешности и расширило возможности исследования.

Для изучения эвакуаторной способности желудка B. Hammas et al. [209] и N.G. Levein et al. [225] определяли скорость эвакуации введённых в желудок химических веществ, которые в нём не всасываются и не и изменяются (парацетамол). Скорость опорожнения желудка была пропорциональна площади под кривой сывороточной концентрации парацетамола. Способ не вполне надёжен для определения умеренно выраженных эвакуаторных расстройств, но удобен для интегральной функциональной оценки гастродуоденального комплекса.

W. Schwizer et al. [246] использовали для оценки МЭФ желудка МРТ. Они определяли скорость эвакуации и толщину стенки желудка. Авторы указывают на точность полученных ими данных. Однако значительная продолжительность исследования и высокая стоимость соответствующего оборудования делают МРТ недоступной для клинического применения.

В 1977 году F. Okukubo et al. предложили использовать для диагностики МЭФ желудка и ДПК метод УЗИ [234].

С.И. Пиманов и соавт. [102], Н.В. Гибадулин [29], М.В. Воробьев [61], В.И. Оноприев и Г.Ф. Коротько [92], Н.В. Рухляда и соавт. [121] для оценки МЭФ желудка определяли расположение, форму и наличие содержимого в полости желудка, изменение формы органа после наполнения его жидкостью, структуру слоёв и толщину стенок желудка, характер перистальтических волн (частоту, амплитуду, скорость) и скорость эвакуации содержимого (время полувыведения выпитой жидкости). Они выделили незначительно замедленную, выражено замедленную и резко замедленную эвакуацию из желудка.

По данным В.Е. Назарова [82], наличие воспалительного гипоэхогенного утолщения стенки ДПК или рубцовых гиперэхогенных включений позволяет указать причину нарушений МЭФ.

Н.В. Рухляда и соавт. [121] выявили у 44 % больных с рубцовым ПДС компенсаторную гипертрофию мышечной оболочки желудка до 5–6 мм, которая отсутствовала у пациентов с воспалительным ПДС.

С.И. Пиманов [102] методом трансабдоминального УЗИ установил, что наибольшее число ДГР (до 81,6 %) отмечается у пациентов с компенсированным и субкомпенсированным ПДС.

Недостатки оценки МЭФ желудка этим методом обусловлены необходимостью проведения трудоѐмких математических вычислений и длительным временем исследования, низкой информативностью при повышенном газообразовании в органах ЖКТ, выраженном гастроптозе, ожирении и гиперстеническом типе конституции пациента, невозможностью проведения исследования при вертикальном положении тела больного, тяжѐлом его состоянии и в раннем послеоперационном периоде [29, 61, 72, 82, 92, 121, 248].

По данным И.А. Ермолаева [34], В.И. Оноприева и Г.Ф. Коротько [92], эндо-УЗИ не имело существенных преимуществ перед трансабдоминальным УЗИ.

Несмотря на немногочисленность публикаций, золотым стандартом в диагностике нарушений МЭФ желудка считается радиоизотопная сцинтиграфия [48, 67, 121, 139, 157].

А.А. Шептулин [157], А. Perkins [238], D.G. Johnson et al. [217] основным критерием оценки эвакуаторной функции желудка считают время полувыведения радиофармпрепарата.

Многие исследователи [48, 65, 121, 139, 217] указывают на высокую чувствительность метода, его физиологичность, отсутствие необходимости в специальной подготовке пациента, возможность непрерывного и длительного наблюдения за процессом желудочной эвакуации, определения моторики антрального отдела желудка и выявления ДГР.

Л.Г. Хагиев и соавт. [140], В.Н. Чернышев [147] отмечают, что сцинтиграфия позволяет выявить ранние стадии формирования ПДС, а также определить степень нарушения желудочной эвакуации.

Ю.Б. Лишманов и В.И. Чернов [67] при сцинтиграфии желудка после его резекции установили «удовлетворительное ускоренное опорожнение», «молниеносное опорожнение» и «застойный тип моторики желудка», которые клинически были выявлены лишь у 50 % пациентов.

Недостатками радиоизотопной сцинтиграфии желудка являются лучевая нагрузка на пациента, высокая частота ложноположительной диагностики ГЭР и ДГР, сложность организации отделений радионуклидной диагностики [67].

1.4. Электрофизиологические методы диагностики МЭФ желудка и ДПК

Известно, что одним из важнейших свойств гладкомышечной ткани ЖКТ является способность к спонтанной генерации и проведению электрических потенциалов пейсмекерными зонами [13, 60, 134, 149, 167, 187, 192, 257]. Их работа обусловливает возникновение регулярных, ритмических колебаний электрического потенциала желудка и кишечника, которые называют МВ, БЭР, а также ритмозадающими потенциалами [60, 84, 149].

Пейсмекерные зоны были выявлены на границе с кардиальным отделом желудка и в его препилорической части [134, 174], в ДПК – на уровне впадения желчного и панкреатического протоков и в подвздошной кишке [211]. Считается, что роль водителей ритма выполняют интерстициальные клетки Кахаля [174, 216, 222].

Базисная ЭА, которая присутствует постоянно, сопряжена с периодическим возникновением потенциалов действия, называемых спайковой активностью [60, 116, 131].

Различают базисные (секундные), минутные, околочасовые электрические ритмы и ритмы потребления пищи, которые называют также ритмозадающими потенциалами или МВ-активностью [60, 84, 137, 182].

Частота БЭР составляет от 1 до 22 колебаний в минуту [60, 116, 137, 141].

Специфичность частот БЭР для каждого отдела ЖКТ, описанная W.C. Alvarez [166, 167], явилась основой внедрения электрофизиологических методов исследования ЭА различных отделов ЖКТ [84, 211].

В 1981 году В.Г. Ребровым была предложена классификация биоэлектрических волн ЖКТ [119]. Установлено, что частотный диапазон желудка составляет от двух до четырёх циклов в минуту [24, 85, 119, 161].

Прием пищи, некоторых фармакологических средств, а также различные патологические процессы органов брюшной полости приводят к исчезновению ММК, вместо которого возникает стойкое усиление ЭА до окончания действия стимулирующего фактора [115, 124, 186,].

Было выявлено, что электрофизиологическими проявлениями периодической деятельности ЖКТ является изменение амплитудных и частотных параметров МВ-активности и интенсивности спайковой активности [24, 60, 84, 131, 137].

За последние 50 лет доказано наличие тесной связи между электрической и моторной активностью ЖКТ. Установлено, что БЭР определяет максимально возможную частоту сокращений гладкой мускулатуры желудка и кишечника, а её частота соответствует частоте сокращений гладкой мускулатуры исследуемого отдела ЖКТ [42, 117, 134, 140, 141, 149, 187, 192, 230].

Выявлено, что БЭР составляет основу координации работы различных отделов ЖКТ, однако возникновение сокращений и их интенсивность связаны с параметрами спайковой активности [27, 116, 134, 149].

Исследованиями В.С. Chadwig, C.F. Phillips. [27], В.Г. Реброва и соавт. [119] показано, что ЭА является определяющей по отношению к возникновению сокращений гладкой мускулатуры желудка и кишечника, при этом возникновение сокращений зависит не только от наличия стимула, но и от готовности самой мышцы ответить на него сокращением.

Для оценки ЭА органов ЖКТ используются как инвазивные, так и неинвазивные методы исследования. К первым относится ЭМГ, ко вторым – накожная ЭГГ и ЭГЭГ [24, 53, 192, 222].

ЭМГ органов ЖКТ осуществляется с помощью электродов, имплантированных в слизистую оболочку, или с помощью присасывающихся электродов на специальных зондах, вводимых в желудок, тонкую или толстую кишку [84, 136, 137, 158, 168, 182, 185, 230].

Недостатками ЭМГ являются инвазивность и сложность в исполнении, регистрация только локальной ЭА в местах имплантации электродов [37, 63, 192].

В 1922 году W.C. Alvares [167] предложил метод ЭГГ, который представляет собой регистрацию изменения суммарного электрического потенциала желудка с поверхности тела человека путём установки активного электрода над желудком в проекции его антрального отдела. Первые фундаментальные исследования в нашей стране по этому вопросу были проведены М.А. Собакиным [131], после чего ЭГГ стали активно использовать в экспериментальных и клинических исследованиях [60, 85, 117, 178, 181, 183, 184, 186, 189, 193, 201, 202, 203, 215, 230, 231, 232, 235, 236, 240, 252, 256].

Так, М.И. Кузин и соавт. считают ЭГГ одним из основных методов оценки тяжести язвенных ПДС (таблица 1) [49].

О.Л. Нотова и Н.С. Тропская доказали возможность выявления часовых ритмов ЭА желудка и кишечника методом ЭГЭГ [84, 137], которая заключается в регистрации изменения суммарного электрического потенциала желудка и кишечника с поверхности тела человека и животных. Начало использования этого метода связано с разработкой многоканального электрогастрографа и методики регистрации ЭГЭГ с конечностей исследуемого объекта [60, 117, 118]. Для оценки кривых ЭГЭГ В.Г. Ребровым был избран метод низкочастотного энергетического спектрального анализа сигнала [114, 119].

Достоверность метода ЭГЭГ была продемонстрирована на частотах желудка и кишечника с применением параллельного рентгенологического и эндоскопического исследований [117] и ЭМГ [42, 84, 117, 141, 178, 187, 215].

Преимуществами ПЭГЭГ и ЭГГ перед ЭМГ является их неинвазивность, возможность длительного и многократного применения, а также одновременной оценки интегральной ЭА различных отделов ЖКТ. ПЭГЭГ имеет большую информативность по сравнению с ЭГГ, поскольку позволяет оценить также ЭА различных отделов кишечника [4, 37, 63, 130, 192].

Все количественные показатели ЭА ЖКТ разделяют на амплитудные и частотные, а также на абсолютные и относительные.

К амплитудным показателям относятся амплитуда (А) колебаний биоэлектрического потенциала на частотах БЭР рассматриваемого участка ЖКТ и мощность (Р) спектра. Обычно вычисляется суммарная мощность (Ps) и мощность на частотах БЭР различных отделов ЖКТ (Pi) [36, 37, 100, 130, 137].

В РФ нормы для абсолютных значений амплитудных показателей по различным отделам ЖКТ были введены В.Г. Ребровым [114, 116]. По данным отечественной литературы, абсолютные показатели амплитуды отличаются существенной вариабельностью [4, 12, 37, 118, 130].

Ряд исследователей считает, что амплитудные параметры не могут служить надёжным критерием ЭА желудка и только частота является информативной и стабильной количественной величиной [24, 116, 134, 174].

К частотным показателям относятся доминирующая и средняя частота ПЭГЭГ в диапазоне БЭР данного отдела ЖКТ [63, 174, 190, 191, 205, 250, 254].

Относительные амплитудные показатели представляют собой отношение показателя, рассчитанного для одного или нескольких отделов ЖКТ, к аналогичному показателю другого или других отделов

ЖКТ [15, 36, 37, 100, 107, 113, 130], отношение значений одного и того же показателя, рассчитанное в различные моменты времени, а также производные от них показатели [24, 85, 107, 165, 174].

Д.Б. Закиров [36] для оценки ритмичности работы различных отделов ЖКТ ввёл понятие «коэффициент ритмичности», представляющий собой отношение длины огибающей спектра к длине участка спектра исследуемого отдела и характеризующий также ритмичность сократительной активности [37] и пропульсивную перистальтику [129].

Для оценки ритмичности ЭА ЖКТ определяют «нестабильность доминирующей частоты» [85, 161, 174, 179, 183], а также показатель соответствующей ей мощности спектра – «показатель нестабильности мощности» [27, 180, 202, 250].

Обычно используемым частотным показателем является процентное содержание колебаний в частотных диапазонах 2–4, 0–2 и 4–10 Гц, называемых нормо-, тахи- и брадигастриями [30, 63, 97].

Для оценки координированности работы ЖКТ наиболее рас-пространѐнным стало определение отношения амплитуды или мощности ПЭГЭГ на частотах вышележащего отдела к аналогичному показателю нижележащего отдела. Данное отношение называют коэффициентом соотношения (Рi/Р(i + 1) [37, 107, 129, 130].

S. Yochitomi et al. [188] считали работу желудка и кишечника координированной, когда усиление амплитуды ПЭГЭГ после пищевой нагрузки в диапазоне желудка сопровождалось усилением ЭА в диапазоне кишечника с кратковременным запаздыванием.

Y. Koike et al. [205] ввели понятие «координационный индекс», который они определили как отношение коэффициента приращения амплитуды ЭА тонкой кишки к коэффициенту приращения амплитуды ЭА желудка после пищевой нагрузки.

По данным В.А. Ступина и соавт. [130] перспективным является способ непараметрического спектрального анализа биологических кривых Вейвлета, который используется для диагностики дискоординации моторики отделов ЖКТ и рефлюксов.

Общепризнанным критерием для оценки функционального состояния ЖКТ является пищевая стимуляция, вызывающая в условиях патологии изменения частотных параметров в зависимости от характера патологии [24, 37, 63, 107, 113, 134, 165, 171, 241].

Традиционно ПЭГЭГ применяется в отечественной практике [36, 37, 77, 84, 107, 100, 101, 114, 118, 119, 124, 130, 134, 137, 143, 156, 163, 165]. Имеются лишь единичные сведения об использовании ПЭГЭГ за рубежом [188, 205].

Основной областью применения ПЭГЭГ является хирургическая патология органов брюшной полости. Она используется для оценки тяжести нарушений моторной функции ЖКТ при послеоперационном парезе желудка и кишечника, прогнозирования возможных осложнений и оценки эффективности проводимого лечения [36, 77, 110, 124, 220].

Новизна и специфичность метода, ограниченность его распространения обусловливает недостаток публикаций по электрофизиологической диагностике нарушений МЭФ при различных заболеваниях ЖКТ.

Чаще всего ПЭГЭГ используется при ОКН [36, 77, 125]. Имеются сведения об её использовании при перитоните [129], деструктивном панкреатите [58], ЖКБ [122, 188] и мезентериальном тромбозе [37].

В последние годы ПЭГЭГ активно используется в гастроэнтерологии [100, 107, 112]. Объектом интереса исследователей стали не только отдельные нозологии, но и такие функциональные нарушения, как функциональная диспепсия [112, 229, 242], дуоденальная гипертензия [12, 107, 112], синдром раздражённого кишечника [73, 115] и ГЭРБ [68, 97, 144].

ПЭГЭГ применяют для оценки влияния различных фармакологических препаратов на показатели ЭА желудка и кишечника [15, 36, 77, 100, 107, 112, 113, 115].

В.Н. Биряльцев и соавт. [12], используя оригинальную методику ПЭГЭГ, провели оценку состояния МЭФ желудка и ДПК у больных с ПДС, однако авторами были лишь подтверждены известные ранее

общие закономерности изменений ЭА желудка в виде её повышения при компенсации и снижения при декомпенсации ПДС.

Сообщения об оценке нарушений МЭФ желудка и ДПК при ЯБ методом ПЭГЭГ малочисленны и отражают лишь наиболее общие принципы диагностики ПДС и послеоперационных гастростазов [4, 12].

Немногочисленные публикации освещают только отдельные аспекты использования ПЭГЭГ у больных с ЯБ [15, 37].

До настоящего времени не проведён сравнительный анализ данных ПЭГЭГ при различных методах оперативного лечения осложнённой ЯБ. Нет данных ПЭГЭГ, посвящённых оценке состояния желудка и ДПК в послеоперационном периоде после изолированных органосохраняющих операций и в сочетании с различными вариантами ваготомии, а также дифференциальной диагностике нарушений МЭФ желудка в до- и послеоперационном периодах.

Несмотря на то, что в качестве основного критерия при выборе метода оперативного лечения у больных с ПДС многие авторы [49, 57, 95, 155] указывают состояние моторики желудка, сведений об использовании ПЭГЭГ для оценки исходного состояния моторики желудка нами не найдено.

ПЭГЭГ также ещё не нашла своего применения в определении показаний к ваготомии, а также сравнительной оценке результатов выполнения различных её видов.



Предыдущий раздел

К оглавлению

Следующий раздел



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.