Лунделл Л. Пищевод Баррета // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. – 2004. – № 5. – с. 34–39.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Lundell L.


Пищевод Барретта

Л. Лунделл

В последние годы частота выявления изменений в пищеводе, которые принято называть пищеводом Барретта (ПБ), увеличивается. Это, в первую очередь, связано с увеличением выявления ЭРБ и НЭРБ. Тем не менее большинство больных ПБ остается вне поля зрения врача, поскольку не ощущает никаких симптомов рефлюкса. Среди больных, у которых ПБ удается своевременно диагностировать, значительная часть имеет сопутствующие состояния, не позволяющие проводить инвазивные лечебные мероприятия. Интересно, что выживаемость больных ПБ сопоставима с таковой в общей популяции.

Рис. 1. ГЭРБ: Эволюция болезни

Рис. 1. ГЭРБ: Эволюция болезни

Рис. 2. Скрининг пищевода Барретта у больных с изжогой или без нее

Рис. 2. Скрининг пищевода Барретта у больных с изжогой или без нее

Протяженность метаплазии прямо пропорциональна времени, в течение которого значение рН в пищеводе менее 4. Повреждение пищевода усиливается при смешанном (кислотном и желчном) рефлюксе. Под воздействием желчных солей активизируется циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), подавление активности которой у крыс снижает риск развития рака. У больных с дисплазией и раком экспрессия ЦОГ-2 повышена. Было также показано при исследовании in vitro, что прерывистое ("пульсовое") воздействие кислоты оказывало более серьезное влияние на пролиферацию эпителия, чем постоянное ее присутствие.

Рис. 3. Лица со специализированной кишечной метаплазией в общей популяции

Рис. 3. Лица со специализированной кишечной метаплазией в общей популяции

 Рис. 4. Взаимосвязь между протяженностью метаплазии и кислым рефлюксом в шейном отделе пищевода

Рис. 4. Взаимосвязь между протяженностью метаплазии и кислым рефлюксом в шейном отделе пищевода
Диагностика ПБ в разные периоды основывалась на различных методах. В 1950-е гг. для диагностики ПБ использовалась, в основном, эндоскопия, в 1980-е гг. стандартом считалось сочетание гистологического исследование и манометрии пищевода, с начала 1990-х гг. вновь усиливается диагностическое значение эндоскопии в сочетании с гистологическим исследованием слизистой.


  Рис. 5.

Рис. 5.

 Рис. 6. Биопсии из циллиндрической слизистой пищевода выявляют кишечную метаплазию (клетки гоблет)

Рис. 6. Биопсии из циллиндрической слизистой пищевода выявляют кишечную метаплазию (клетки гоблет)

Эндоскопическая диагностика ПБ основывается на определении анатомических ориентиров, что позволяет надежно дифференцировать ПБ и метаплазию кардии, частота встречаемости которой (6,8%) сопоставима с частотой выявления ПБ (10,6%). Предлагают выделять классический ПБ и ПБ короткого сегмента.

Рис. 7. Эндоскопическая диагностика пищевода Барретта

Рис. 7. Эндоскопическая диагностика пищевода Барретта

Рис. 8. Пищевод Барретта. Распространение кишечной метаплазии

Рис. 8. Пищевод Барретта. Распространение кишечной метаплазии
В первом случае наблюдаются один или более "язычков" подозрительной слизистой протяженностью более 3 см над пищеводно-желудочным соединением (ПЖС) или подозрительная слизистая протяженностью по окружности более 3 см над ПЖС во всех точках. ПБ короткого сегмента подразумевает один или более "язычков" подозрительной слизистой протяженностью более 1, но менее 3 см над ПЖС или подозрительная слизистая протяженностью по окружности более 1, но менее 3 см над ПЖС.


  Рис. 9. Частота заживления в зависимости от степени эзофагита к 8-й неделе

Рис. 9. Частота заживления в зависимости от степени эзофагита к 8-й неделе

Рис. 10. Частота ремиссии к 6-му месяцу

Рис. 10. Частота ремиссии к 6-му месяцу

При эндоскопической оценке ПБ по видеозаписи или слайдам наблюдается более высокая согласованность между разными экспертами, чем при оценке язвенных поражений и стриктур - мы доверяем тому, что мы видим! Современные предложения по описанию протяженности ПБ подробно изложены профессором Титгатом в лекции, посвященной эндоскопическому исследованию при ГЭРБ. Основная проблема, связанная с использованием гистологического метода диагностики ПБ, заключается в том, что метаплазия и дисплазия эпителия расположены пятнами, и необходимо точно знать место проведения биопсии. Новые эндоскопические технологии могут помочь в выявлении мета- и дисплазии. Флуоресцентная эндоскопия позволяет отличить дисплазию высокой степени от раннего рака пищевода. Частота развития ПБ увеличивается с усилением тяжести эзофагита. Даже использование лучшего из доступных в настоящее время ИПП - эзомепразола - не позволяет полностью заживить эзофагит степеней С и D в 25% случаев.

Рис. 11. Рабочие предложения по измерению протяженности пищевода Барретта


Рис. 11. Рабочие предложения по измерению протяженности пищевода Барретта

Рис. 13. Алгоритм диагностики (предлагаемый)

Рис. 12. Распространенность пищевода Барретта относительно Лос-анджелесских стадий эзофагита

Риск развития аденокарциномы у больных, имеющих ПБ, в 30-125 раз выше, чем в популяции. Максимальный риск отмечается у больных с дисплазией эпителия высокой степени, при выявлении которой рекомендована эзофагоктомия. В качестве альтернативных методов лечения ПБ предлагают эндоскопическую резекцию слизистой оболочки пищевода и фотодинамическую терапию. Текущая практика наблюдения за больными с пищеводом Барретта позволяет заключить, что в настоящее время не существует достаточных доказательств того, что рак предотвратим; смертность от рака снижается; больные получают пользу от скрининга и он рентабелен.

Рис. 13. Алгоритм диагностики (предлагаемый)

Рис. 13. Алгоритм диагностики (предлагаемый)

Предлагаем алгоритм ведения больного с ПБ. При подозрении на ПБ проводится эндоскопия с биопсией. В отсутствие дисплазии рекомендуется лечение ИПП в течение 24 месяцев, повторная биопсия и обсуждение возможности проведения антирефлюксной хирургии.

Рис. 14. Предлагаемый алгоритм диагностики

Рис. 14. Предлагаемый алгоритм диагностики

При выявлении дисплазии низкой степени срок наблюдения до повторного гистологического исследования сокращается до 6 месяцев. При выявлении дисплазии высокой степени повторное исследование проводится через 3 месяца с привлечением для консультации другого специалиста. Если мнения гистологов совпадают, возможны или применение новых эндоскопических технологий в сочетании с антирефлюксной хирургией, или эзофагэктомия.

 



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.