Ким Дж. Как интерпретировать результаты традиционной аноректальной манометрии // J Neurogastroenterol Motil, Vol. 16 No. 4 October, 2010

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Kim J.-H.


Как интерпретировать результаты традиционной аноректальной манометрии

Jie-Hyun Kim

Кафедра терапии, Институт гастроэнтерологии, Медицинский колледж Университета Ёнсэ, отделение госпиталя в Каннамгу, Сеул


Аноректальная манометрия является хорошо известным и доступным инструментом для исследования аноректальной функции. С помощью аноректальной манометрии может быть сделана количественная оценка тонуса анального сфинктера. Также с помощью аноректальной манометрии можно оценить аноректальную чувствительность, ректоанальные рефлексы, эластичность ректоанальной зоны и характеристики дефекации. Данная публикация посвящена параметрам, которые должны использоваться при измерениях и интерпретации результатов аноректальной манометрии.

Ключевые слова: анальный канал, манометрия, прямая кишка.
Введение
Аноректальная область играет важную роль в регуляции дефекации и в удержании накапливающихся в прямой кишке каловых масс.1 Полное исследование функций аноректальной области заключается в измерении, как минимум, следующих параметров:
  • функции анального сфинктера,
  • ректоанальной рефлекторной деятельности,
  • ректальной чувствительности,
  • изменения давления в прямой кишке и анальном канале во время попытки дефекации,
  • растяжимости прямой кишки (ректального комплайенса),
  • времени изгнания баллончика из прямой кишки (тест экспульсии).2
Функция анального сфинктера
Функция анального сфинктера оценивается путем измерения давления сфинктера в расслабленном состоянии, давления сжатия сфинктера и функциональной длины анального канала. Максимальное давление анального канала в расслабленном состоянии преимущественно характеризует функциональность внутреннего анального сфинктера, в то время как управляемое сознанием давление сжатия анального канала  характеризует функциональность внешнего анального сфинктера. Функциональная длина анального канала определяется как длина участка анального канала, в которой давление в расслабленном состоянии превышает давление в прямой кишке не менее, чем на 5 мм рт.ст. или, альтернативно, как длина участка анального канала, в котором давление больше, чем половина максимального давления в расслабленном состоянии (рис. 1A). Максимальное давление анального канала в расслабленном состоянии определяется как разница между давлением внутри прямой кишки и наибольшим давлением расслабленного анального сфинктера. Последнее, как правило, фиксируется на расстоянии 1–2 см от границы анального отверстия. Максимальное давление сжатия определяется как разность между давлением внутри прямой кишки и наибольшим  давлением, которое было зафиксировано в любом месте анального канал при его сжатии (рис. 1B). 
  Рисунок 1. (A) Манометрия анального сфинктера в расслабленном состоянии при протягивании через него перфузионного катетера с шагом в 1 см (обозначено стрелками). Давление в прямой кишке используется в качестве базового (красная линия). Давление в анальном канале обозначено зелёным цветом.  (B) Нормальная реакция на натуживание. Максимальное давление натуживания определяется как разница между давлением в прямой кишке и самым большим давлением, зафиксированным в любой точке анального канала во время натуживания.  (C) Ректоанальный ингибиторный рефлекс. Ректоанальный ингибиторный рефлекс фиксируется, когда баллон содержит 50 мл воздуха.  (D) Кашлевый рефлекс. Манометрически выявляется у пациентов с недержанием кала, показывая отрицательный градиент давления от ануса к прямой кишке во время кашля
Рисунок 1. (A) Манометрия анального сфинктера в расслабленном состоянии при протягивании через него перфузионного катетера с шагом в 1 см (обозначено стрелками). Давление в прямой кишке используется в качестве базового (красная линия). Давление в анальном канале обозначено зелёным цветом. 
(B) Нормальная реакция на натуживание. Максимальное давление натуживания определяется как разница между давлением в прямой кишке и самым большим давлением, зафиксированным в любой точке анального канала во время натуживания. (I — максимальное давление при натуживании, II — давление в расслабленном состоянии.)
(C) Ректоанальный ингибиторный рефлекс. Ректоанальный ингибиторный рефлекс фиксируется, когда баллон содержит 50 мл воздуха.
(D) Кашлевый рефлекс. Манометрически выявляется у пациентов с недержанием кала, показывая отрицательный градиент давления от ануса к прямой кишке во время кашля
Ректоанальные рефлексы
Быстрое растяжение прямой кишки вызывает кратковременное повышение давлении в прямой кишке с последующим временным увеличением давления в анальном канале, связанным с сокращением внешнего анального сфинктера (ректоанальный сократительный рефлекс), и, в свою очередь, более длительное снижение давления в анальном канале из-за расслабления внутреннего анального сфинктера (ректоанальный ингибиторный рефлекс, рис. 1C). Ректоанальный ингибиторный рефлекс является компенсаторным предохраняющим механизмом, который создает положительный аноректальный градиент давления, который возникает во время кратковременного повышение внутрибрюшного давления (например, при кашле), что является необходимым для удержания содержимого ампулы прямой кишки. У пациентов с недержанием кала давление в анальном сфинктере не увеличивается за счёт внутрибрюшного давления во время кашля (рис. 1D).3
Ректальная чувствительность
Фиксируются самый низкий объем воздуха, создающий ощущение и желание дефекации и максимально допустимый объем.4 Оценки ректальных ощущение полезно у пациентов с недержанием кала или пониженной ректальной чувствительностью. С целью обучения правильным нервно-мышечным реакциям и улучшению ректальной чувствительности могут быть эффективны тренировки с использованием методов биофидбэк-терапии.2
Изменения давления в анальном канале и прямой кишке при попытке дефекации
Когда пациента просят натужиться, как при дефекации, в норме должно происходить согласованное с расслаблением внешнего анального сфинктера увеличение давления в прямой кишке (рис. 2А). Отсутствие координации в действиях этих мышц может быть причиной запора и диагностироваться как диссинергия мышц тазового дна или обструктивная дефекация.5 Эта ситуация может быть описана количественно с использованием индекса  дефекации (ИД):

         максимальное давление в прямой кишке во время попытки дефекации
ИД =  -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
          минимальное остаточное давление в анальном канале во время попытки дефекации

В норме индекс дефекации > 1,5.5 Различают три типа диссинергической дефекации:6
  • наиболее частый тип — парадоксальное увеличение давления анального сфинктера во время попытки дефекации при адекватном выталкивающем усилии (тип 1, рис. 2В)
  • отсутствие достаточного выталкивающего усилия и парадоксальные сокращениями анального сфинктера (тип 2)
  • отсутствие достаточного выталкивающего усилия и отсутствие, либо неполнота (менее 20%) расслабления сфинктера (тип 3).
Рисунок 2. Манометрия во время попытки дефекации.  (A) Изменения давления в прямой кишке и анальном канале в норме.  (B) Изменения давления в прямой кишке и анальном канале больного с запором и диссинергической дефекацией типа 1
Рисунок 2. Манометрия во время попытки дефекации. 
(A) Изменения давления в прямой кишке и анальном канале в норме. 
(B) Изменения давления в прямой кишке и анальном канале больного с запором и диссинергической дефекацией типа 1
Растяжимость прямой кишки
Растяжимость прямой кишки (также используется термин ректальный комплайенс) отражает потенциальную ёмкость и растяжимость прямой кишки. Растяжимость прямой кишки рассчитывается как отношение объёма баллона (dV) к постоянному давлению в прямой кишке (dP). Более высокое значение растяжимости показывает на более низкое сопротивление прямой кишки растяжимости и наоборот.
Тест экспульсии баллончика

Тест экспульсии баллончика (изгнания шарика) из прямой кишки используется для оценки координации мышц во время дефекации.7 Тест оценивает возможности пациента изгнать заполненный воздухом баллон (шарик) из прямой кишки, позволяя просто и физиологично оценить динамику дефекации. Здоровые пациенты обычно изгоняют баллончик в течение 1 минуты.5 Если пациент не может изгнать баллончик за 3 минуты,  у него можно предположить диссинергию дефекации.

Заключение

Традиционная аноректальная манометрии предоставляет много полезных данных
в отношении функционирования прямой кишки и заднепроходного канала. Корректная интерпретация данных этих исследований увеличивает их клиническую ценность.

Литература
  1. Barnett JL, Hasler WL, Camilleri M. American Gastroenterological Association medical position statement on anorectal testing techniques. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 1999;116:732-760. 
  2. Sun WM, Rao SS. Manometric assessment of anorectal function. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:15-32. 
  3. Jorge JM, Wexner SD. Anorectal manometry: techniques and clinical applications. South Med J 1993;86:924-931. 
  4. Rao SS, Azpiroz F, Diamant N, Enck P, Tougas G, Wald A. Minimum standards of anorectal manometry. Neurogastroenterol Motil 2002;14:553-559. 
  5. Rao SS, Hatfield R, Soffer E, Rao S, Beaty J, Conklin JL. Manometric tests of anorectal function in healthy adults. Am J Gastroenterol 1999;94:773-783. 
  6. Rao SS. Dyssynergic defecation. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:97-114. 
  7. Scott SM, Gladman MA. Manometric, sensorimotor, and neurophysiologic evaluation of anorectal function. Gastroenterol Clin North Am 2008;37:511-538, vii. 


Оригинал статьи на английском языке:
Jie-Hyun Kim. How to Interpret Conventional Anorectal Manometry. J Neurogastroenterol Motil.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.