Скворцов В.В. Современные методы исследования кислотообразующей функции желудка / Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета. Волгоград. 2006.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Скворцов В.В.



УДК 612.322(072.8)

ББК54.132.973

Современные методы исследования кислотообразующей функции желудка

Составитель: доктор медицинских наук Скворцов В.В.

Рецензенты: зав. кафедрой внутренних болезней N 1 Ставропольской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор А.В. Ягода, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Саратовского государственного медицинского университета, д.м.н. В.Б. Лифшиц


Методические рекомендации предназначены для внеаудиторной работы студентов 3 курса лечебного факультета. В пособии освещены основные методы исследования кислотообразующей функции желудка, включая зондирование, различные виды pH-метрии и беззондовые методы.


Оглавление

Введение. Актуальность темы

Методика желудочного зондирования

Методы стимуляции желудочной секреции

Показатели состава желудочного сока

Интерпретация полученных данных

Внутриполостная pН-метрия

Современная аппаратура для рН-метрии

Интубация и подготовка ЖКТ для рН-метрии

Виды внутрижелудочной рН-метрии

Беззондовые методы исследования секреции

Литература

Приложение


Диагностика и рациональная терапия заболеваний органов желудочно-кишечного тракта невозможна без точной качественной и количественной оценки различных функций желудка.

Как известно, основными функциями желудка являются химическая и физическая обработка пищи, поступившей из ротовой полости {начальный гидролиз белков до альбуминов и пептидов), депонирование пищи и посте­пенная ее эвакуация в кишечник. Эти функции нельзя рассматривать изоли­рованно, они взаимосвязаны, взаимообусловлены, что хорошо известно из работ школы академика И. П. Павлова.

Желудок принимает также участие в обмене веществ, экскретируя продукты метаболизма, в гемопоэзе, в регуляции водно-солевого обмена и поддержании постоянства рН крови.

Важным методом исследования, который проводится у ряда больных с патологией органов пищеварения, является зонди­рование желудка с целью изучения секреторной (кислотообразующей) и эвакуаторной функций органа.

Созданы и получили опережающее развитие новые методы, цель которых - определение важнейших пара­метров кислотности и протеолитической активности не в извлеченном содержимом, а непосредственно в полости желудка и 12-перстной кишки (интрагастральная и внутридуоденальная рН-метрия с использованием рН-зондов с 2-мя датчиками, прицельная рН-метрия во время эндоскопии, гастрохромоскопия с применением красителей, которые позволяют определить зоны, секретирующие соляную кислоту и участки атрофии, желу­дочной метаплазии в 12-перстной кишке и кишечной метаплазии в желуд­ке).

Однако эти методы не дают возможности оценить количественную сторону секреторного процесса и полностью не заменяют традиционный метод получения желудочного сока с помощью тонкого зонда. Кроме того, эти методы требуют довольно сложной аппаратуры, необходимо­сти тщательного контроля квалифицированного персонала и пока еще недоступны для многих регионов.

Поэтому и на современном этапе желудочное зондирование является важным в определении секреторной функции. В оценке существующих ме­тодов и трактовке результатов до сих пор нет единства мнения: актуален вопрос об унификации методики зондирования желудка как метода, позволяющего получить достаточно полную и разнообразную информацию об основных функциях органа.


МЕТОДИКА ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДИРОВАНИЯ

Нельзя считать оп­равданным исследование секреторной функции желудка толстым зондом, так как этот метод позволяет судить только о сложнорефлекторной фазе желудочной секреции, не дает представления о динамике секреторного про­цесса и не позволяет получить желудочный сок без примесей пробного завтрака.

Как известно, секреторная работа желудочных желез в естественных фи­зиологических условиях происходит не непрерывно, а периодически. Она усиливается в пищеварительный период и затухает в межпищеварительную фазу секреторного цикла. Определяется это фракционным исследованием тонким резиновым зондом М.А. Горшкова с непрерывной аспирацией желу­дочного содержимого в течение всего периода исследования. Исследование тонким зондом позволяет изучить базальную секрецию (тощаковую) и после введения стимулятора (последовательную).

Общие требования к зондовому исследованию

1. Получение желудочного сока в чистом виде.

2. Изучение деятельности желудочных желез длительно и в различных периодах секреторного цикла.

3. Применение отвечающего целям и задачам исследования возбуждения желудочного сокоотделения.

4. Определение не только качественного, но и количественного состава желудочного содержимого.

5. Получение максимально полной информации о функциях слизистой оболочки желудка, имеющих наибольшее клиническое значение.

6. Исследование не должно быть излишне обременительным для больных и сложно выполняемым.

Теxника

Тонкий зонд вводят в желудок до антрального отдела, что приблизительно со­ответствует длине зонда (от края зубов), равной росту больного минус 100 см. Так как зонд мягкий и активно ввести его в пищевод (как это делают с толстым зондом) невозможно, то больной должен его постепенно за­глатывать При выраженном рвотном рефлексе зонд можно ввести через нос.

Исследование начинается с извлечения желудочного содержимого нато­щак - обычно не более 50 мл жидкости. Это смесь желудочной слизи со слюной, иногда с желчью или секретом поджелудочной железы (дуоденогастральный рефлюкс, ДГР).

В дальнейшем пациент занимает горизонтальное положение (на левом боку). Свободный конец зонда присоединяется к системе, создающей ваку­ум порядка 40-60 см рт. ст. (водоструйный насос, хирургический отсос), что обеспечивает полное извлечение желудочного сока в течение всего пери­ода исследования.

В первый час зондирования изучается базальная секреция, затем через зонд или парентерально вводится завтрак, который остается в желудке 25 мин (зонд и это время отключен от системы вакуума), откачивается остаток пробного завтрака (обычно не более 80 мл в норме) и еще в течение часа продолжа­ется аспирация чистого желудочного сока, полученного в ответ на действие стимулятора секреторной функции желудка. Это так называемая последова­тельная или стимулированная секреция.

Стимуляция желудка должна быть адекватной, с применением не только раздражителей, вводимых непосредственно в желудок, но и парентеральных. Секреция в ответ на парентеральную стимуляцию не должна приравнивать­ся ко II нейрогуморальной фазе по И. П. Павлову. Это сугубо лаборатор­ный прием, имеющий целью выяснить функционально-морфологическое со­стояние желез. Таким образом, и базальная, и стимулированная секреция характеризует деятельность желудка в искусственно создаваемых условиях.

Общее время зондирования 2,5 часа. У ослабленных больных продолжительность исследования может быть сокращена на 0,5 часа при аспирации базального секрета, что должно учитываться в дальнейшем при определении часового напряжения базальной секреции и дебита соляной кислоты.

Основные недостатки аспирационного метода исследования кислотообразующей функции желудка:

  • невозможность полной аспирации желудочного содержимого (часть его теряется через привратник);
  • удаление желудочного сока стимулирует кислотообразование;
  • исследование невозможно в амбулаторных условиях и после приема пищи.


МЕТОДЫ СТИМУЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ

Вопрос о рациональном раздражителе для исследования секреторной функции желудка нельзя считать окончательно решенным. До последнего времени с этой целью предложено около ста пробных завтраков. Многие из этих пробных завтраков не являются физиологическими раздра­жителями (например, алкогольный завтрак), другие являются слабыми раздражителями секреторной функции желудка (раствор кофеина), и поэто­му в настоящее время их применяют редко. В последние годы значительно возрос интерес к применению прямых, действующих непосредственно на секреторные клетки желудка стимулято­ров секреции. К ним относятся гистамин, тидазин и синтетический аналог гормона гастрина - пентагастрин. За рубежом применяется нитрозольный аналог гистамина - гисталог (бетазол).

С помощью этих препаратов удается получать максимальный секретор­ный ответ и преодолеть тормозящее влияние нервно-психических факторов во время зондирования. Таким образом, по выраженности желудочной сек­реции все методы с использованием различных раздражителей можно раз­делить на 3 группы:

I. Методы, связанные с применением слабых и средней силы стимуляторов желудочной секреции:

а) заключающиеся в механическом раздражении слизистой же­лудка;

б) использующие принцип получения "последовательного" сока;

в) основывающиеся на последовательном применении механического и пищевого раздражителя;

г) предусматривающие параллельное изучение сокоотделительной и мо­торной функции.

К раздражителям слабой и средней силы относятся пищевые завтраки: 100 мл мясного бульона (завтрак С.С. Зимницкого); 7-процентный отвар капусты (завтрак Лепорского) - 250-300 мл; или химические стимуля­торы - раствор кофеина (завтрак по Качу); 5-процентный раствор алкоголя (завтрак по Эрману).

II. Методы субмаксимальной стимуляции желудочной секреции:

а) разовый (однократный) гистаминовый тест;

б) двойной и тройной гистаминовые тесты;

в) двойная инсулин-гистаминовая проба;

г) способ Лямблинга.

III. Методы максимальной стимуляции желудочной секреции:

а) максимальный гистаминовый тест Кейя;

б) максимальная стимуляция гистамином, пентагастрином,

в) двойная гистамин-инсулиновая проба.

Методы с использованием гистамина, пентагастрина,. тидазина, являющихся мощными раздражителями желудочной секреции, позволяют наибо­лее полно раскрыть истинные функциональные возможности желудка. Гистаминовая стимуляция позволяет различать истинную (органическую, гистаминорезистентную) и ложную (функциональную, гистаминреактивную) ахлоргидрию.

Гистамин, являясь конечным медиатором париетальных клеток желудка, возбуждает не только рецепторы в слизистой желудки, но и рецепторы, расположенные в сердце, сосудах, бронхах, кишечнике. Это затрудняет его клиническое применение.

Простой однократный гистаминовый тест: используют гистамингидрохлорид - 0,008 мг на 1 кг веса. Гистамин применяется в 0,1% растворе. Виды стимуляции: субмаксимальная, предусматривает введение 0,1 мл на 10 кг веса 0,1% раствора гистамина, максимальная стимуляция - используют гистамин в дозе 1,5-2 мл 0,1% раствора подкожно.

Аспирация желудочного секрета осуществляется аспирационным вакуум-отсосом или водоструйным насосом при разрежении 50-60 мм рт. ст. непрерывно, с короткими перерывами для предотвращения "присасывания" зонда.

Исследование начинают утром натощак. Конец зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают пациенту сделать несколько неторопливых глотательных движений, вследствие чего зонд продвигается по пищеводу.

Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является установка конца зонда в середине антрального отдела желудка. Для этого зонд вводят на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100. При необходимости положение зонда контролируют рентгенологически. Если зонд установлен правильно, то при аспирации можно получить 90% инстиллированной по зонду воды. Однако даже при соблюдении всех правил исследования, удается аспирировать не более 46,3-85,0% секретированного желудочного сока.

Пациент во время исследования может сидеть или лежать на левом боку, хотя, как показывают имеющиеся данные, положение пациента мало влияет на результаты исследования. Для повышения точности исследования пациента просят сплевывать слюну, а не проглатывать ее.

После введения зонда полностью аспирируют содержимое желудка натощак в течение 5 мин (это длительность латентного периода возбуждения желудочных желез). Затем в течение получаса или часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации (базальный секрет), отражающий влияние блуждающего нерва на продукцию желудочного сока. Вслед за этим стимулируют кислотную продукцию желудка и собирают желудочный сок в течение часа. Объем максимальной кислотной продукции имеет прямую линейную зависимость от массы париетальных клеток. Аспирацию базального и стимулированного сока проводят непрерывно, отмечая при этом 15-минутные порции желудочного секрета. Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного секрета подвергают физико-химическому исследованию.

Секреторный эффект гистамина начинается через 7-10 мин, достигая максимума к 30-40 мин, и продолжается 1-1,5 часа. При максимальной стимуляции желудочной секреции инициируется до 90% массы обкладочных клеток. С этой целью подкожно применяются гастрин (2 мкг/кг), его синтетический аналог пентагастрин или пентавлон (6 мкг/кг), а при тесте Кейя - гистамин дигидрохлорид (0,025 мг/кг). Рассчитанную дозу вводят непосредственно после извлечения желудочного содержимого натощак. Затем исследование продолжают и течение часа (получают 4 пятиминутные порции). Ценность этого метода возрастает, если он используется в сочетании с исследованием базальной секреции желудка (метод Лямблинга).

Метод Лямблинга заключается в следующем: больному вводят тонкий зонд, извлекают содержимое натощак (порция А), затем в течение 15 минут откачивают базальный секрет (порция Б), после этого подкожно вводя гистамин и непрерывно аспирируют желудочный сок, получая 8 порций.

Двойной гистаминовый тест: откачивают содержимое желудка натощак, вводят 0,3 мг гистамина, в течение часа каждые 15 ми­нут откачивают желудочный секрет, затем вновь вводят 0,3 мг гистамина и повторяют исследование в течение часа.

У здоровых людей 2 пика кислотности со снижением каждого через 1,5-2 часа. При язвенной болезни кривая имеет вытянутый характер, оставаясь в течение 2-3 часов на высоких цифрах.

Максимальный гистаминовый тест Кейя: предварительно вводят один из противогистаминных препаратов (обычно 2 мл 2-процентного раствора супрастина). Спустя 30 минут тонким зондом удаляют желудочное содержи­мое натощак и сразу же вводят подкожно дигидрохлорид гистамина из расчета 0,004 мг на кг и в течение часа берут пятиминутные порции). Чаще максимальный гистаминовый тест ставится не изолированно, а в сочетании с предварительным изучением базальной секреции.

Противопоказания к применению гистамина: высокое артериальное дав­ление, тяжелые органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, феохромоцитома, аллергические заболевания, недавнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта, беременность.

Менее токсичен пиразолоновый аналог - гисталог гидрохлорид (1,7-2 мг на кг); наиболее мощный и лишенный побочного действия стимулятор -- пентагастрин, который фактически не имеет противопоказаний. Применение инсулина чревато рядом побочных реакций, имеет ряд противопоказаний. Существенный недостаток -- гипогликемия, которая не всегда хорошо пере­носится. Наиболее перспективным в будущем является применение пентагастрина и тидазина, который по химиче­скому строению сходен с гистамином, однако в 200 раз менее токсичен, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и более стоек к действию гистаминаз кишечника и печени.

Методика исследования тидазином подробно разработана на кафедре госпитальной терапии Ижевского мединститута (В. В. Трусов, М. Л. Фи­лимонова, 1979). Тидазин разводится в стакане теплой кипяченой воды с добавлением 2 -- 3 капель метиленовой синьки. Раствор вводится в желудок (после изучения базальной секреции) при максимальном тестировании в дозе 2,5 мг кг массы тела, а при суб­максимальном тесте -- 1,2 мг кг. Стимулированная секреция желудка изу­чается 90 минут (6 пятнадцатиминутных проб), для расчета же берутся четыре промежуточные пробы (2, 3, 4, 5 пробы).

Подкрашивание вводимого раствори необходимо для контроля за эваку­ацией раздражителя из желудка. Как правило, полная эвакуация наступает через 25-27 минут; в это время аспирация желудочного содержимого не производится.

Для стимуляции желудочной секреции тидазин мо­жно вводить и парентерально (подкожно). Инъекция делается в области верхней трети плеча в дозе 1,5 мг на кг для максимальной стимуляции и 0,8 мг на кг для субмаксимальной стимуляции секреции желудка. После подкожного введения препарата секреторная реакция характеризуется:

а) коротким латентным периодом (10 --15 минут);

б) быстрым достижением максимального уровня секреции (30--35 минут);

в) периодом сохранения максимального уровня секреции -- "секреторное
плато" (50 -- 60 минут);

г) продолжительным секреторным ответом (150 --180 минут).

Сравнение секреторного ответа на стимуляцию тидазином и гистамином показало, что по силе сокогонного эффекта тидазин почти равноценен гистамину, а по продолжительности секреторной реакции превосходит. Поэтому авторы рекомендуют после окончания исследования антацидный препарат (альмагель).

Критерии выбора зондового метода исследования желудочной секреции:

При повышении базальной секреции и избыточной стимулированной секре­ции нет необходимости прибегать к субмаксимальной или максимальной стимуляции.

У лиц с подозрением на язвенную болезнь определение базальной секре­ции обязательно, ибо дает нередко более ценную информацию, чем иные се­креторные тесты, включая гистаминовые. Напротив, у лиц с длительным гастрическим анамнезом без ацидизма можно ограничиться определением только стимулированной секреции с использованием адекватного раздражи­теля (гистамин, тидазин, пентагастрин). Это позволяет судить не только о функциональных возможностях, но и о распространенности и выраженности дистрофических изменений слизистой.

Максимальная гистаминовая стимуляция является методом выбора при подозрении на пептическую язву, при уточнении показаний к оперативному вмешательству.

Тидазиновая стимуляция может использоваться в качестве контрольного теста эффективности проводимой терапии в диагностических целях; тест с тидазином позволяет выявить истинную ахлоргидрию.

Абсолютных противопоказаний к применению тидазина нет. Относитель­ные показания: при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни III стадии. Нежелательно применять тидазин в качестве максимального теста у больных острым гепатитом, циррозом печени, феохромоцитомой, а также при беременности.

У пациентов, имеющих склонность к аллергическим реакциям и перенесших в недалеком прошлом анафилактический шок, отек Квинке, страдающих аллергическими дерматитами и бронхиальной астмой, перед проведением теста с тидазином следует ввести один на антигистаминных препаратов.


ПОКАЗАТЕЛИ СОСТАВА ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА 

Клиническая трактовка анализа

В качестве обязательных показателей при зондовых методах исследо­вания секреторной функции являются:

-- объем желудочного сока натощак и после применения раздражителя;

-- кислотный состав содержимого;

-- дебит соляной кислоты;

-- показатели пепсинообразовательной функции.

Выражая общую и свободную соляную кислоту в титрационных единицах, мы можем судить о качественной стороне секреции, количественную характеристику дает определение дебита соляной кислоты.

Дебит (Д) отражает валовое количество соляной кислоты, выделен­ной желудком за определенный отрезок времени (обычно за 1 час).

Различают дебит: 1) свободной соляной кислоты; 2) связанной соляной кислоты; 3) соляной кислоты (кислотная продукция) -- исходя из цифр общей кислотности.

Дебит НСl определяется или в мг или в мэкв/час. Наиболее правильно отражает абсолютный уровень кислотовыделения общая кислотная продукция, ее вычисляют по формуле:

Д= Е1хУ1/1000 + Е2хУ2/1000 + Е3хУ3/1000+ Е4хУ4/1000,

где У -- объем каждой порции желудочного сока в мл,

Е - общая кислотность в титрационных единицах.

Число слагаемых в формуле зависит от того, сколько порций сока полу­чено за время исследования. Обычно кислотную продукцию определяют за 1 час исследования. Различают базальную (БКП--ВАО), субмаксимальную(СКП-SАО), максималь­ную (МКП--МАО) кислотную продукцию (в зависи­мости от дозы гистамина - "однократный гистаминовый тест", "макси­мальный гистаминовый тест", тидазиновая проба).

При вычислении дебита НС1 в мг пользуются формулой У х Е х 0,0365, где

У - объем желудочного сока;

Е - концентрация HCL в титрационных единицах;

0,0365 -- количество мг HCl в 1 мл желудочного сока при концентрации кислоты, равной 1 титрационной единице (1 мэкв соответствует 36,5 мг HCL).

Общая кислотная продукция -- сумма всех содержащихся в желудке кислых продуктов -- свободной и связанной соляной кислоты, кислые фос­фаты, органические кислоты (молочная, масляная и др.). Среди органиче­ских кислот наиболее важным является определение молочной кислоты, от­сутствующей в норме в желудочном содержимом (появление ее говорит о брожении, анаэробных процессах при опухолях, при нарушении эвакуации из желудка).

Нормативы желудочной секреции (показатели базальной, субмаксимальной и максимальной секреции) приведены в приложении. Приведенные нормативные величины касаются мужчин, у женщин они должны быть снижены примерно на 30%.


ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Так, например, если количество желу­дочного содержимого натощак (первая порция) превышает 50 мл и часовое напряжение базальной секреции превышает 80 мл, можно предполагать гиперсекреторную реакцию или нарушение звакуаторной функции желудка.

Дифференцировать эти синдромы нетрудно, так как в последнем случае в первой порции желудочного содержимого обнаруживаются остатки пищи, принятой накануне, или же симптомы микроретенции (сарцины, грибки, жировые капли, крахмальные зерна и т.д.). При исследовании этой порции еще обращает на себя внимание большая разница между общей и свободной соляной кислотой (к примеру, соответственно 90 и 20 титрационных единиц), в желудочном содержимом обнаруживается молочная кислота. Оценивая клиническую картину болезни в целом, а также данные рентгенологического и фиброскопического исследования желудка, нетрудно установить причину нарушения эвакуаторной функции.

Сопоставление секреторного ответа за первый и второй час исследования позволяет ориентировочно определить и тип секреции желудка (нормальный, возбудимый, астенический, инертный, тормозной, что, как известно, имеет также диагностическое значение.

Труднее оценить кислотообразующую функцию желудка, так как при фракционном методе зондирования получается много порций желудочного содержимого и, следовательно, выявляются различные уровни кислотности. Поэтому для характеристики этого показателя приходится ориентироваться на максимальные ("пиковые") или преобладающие цифры кислотности.

Однако при таком подходе к этому вопросу, когда анализируется кислотность в отрыве от секреции желудка, не удается получить полного и безошибочного представления о выделении соляной кислоты. Следовательно, необходимо ориентироваться только на дебит НСl, вычисляемый исходя из цифр общей кислотности (кислотная продукция).

У здоровых лиц отношение базальной кислотной продукции (ВАО) к субмаксимальной (SAO) принимается как 1:3; а к максимальной (МАО) - как 1:6. При атрофическом гастрите уровни базальной и стимулированной гистамином кислотной продукции сближаются. Это выражается как в соотношении между ВАО и SAO -- 1:2, так и в разности величин ВAО к SAO (не более 1 мэкв/час) и ВAO к МAO (не более 3 мэкв/час). Данное явление обозначается как "феномен гипосекреторной конвергенции". Если, несмотря на общее снижение секреции, отношение BAO к SAO или МAО примерно отвечает нормe, а тем более превышает ее, возможность существенной атрофии слизистой становится маловероятной, если при этом нет резкого падения концентрации пепсина. В любом случае необходимо сопоставить полученные данные с клиникой. Депрессию желудочного, кислотного и ферментного выделения можно расценить как признак атрофического гастрита; чем старше возраст больного, тем длительнее желудочный анамнез и дольше существуют ука­занные секреторные сдвиги.

Напротив, для гастродуоденита с выраженным синдромом ацидизма, язвенной болезни 12-перстной кишки характерна гиперхлоргидрия. Увеличение массы желудочных желез находит свое отражение в избыточном выделении соля­ной кислоты и пепсина после гистаминовой стимуляции. ВАО тоже может возрастать, но не в большей степени (отношение ВАО к SАО или МАО ос­тается соответственно 1:3; 1:6). Если же ВАО повышается более резко, то этo указывает на сочетание гиперплазии с гиперреактивностью - "феномен гиперсекреторной конвергенции". В изолированней форме гиперреактивность проявляется усилением базального дебита НСL и пепсина, а после стимуляции гистамином SAO и МАО остаются в нормальных границах.

Величины BAO более 10-11 мэкв/час должны вызывать подозрение на дуо­денальную язву, а при ВАО>15 мэкв/час высока вероятность явной язвенной болезни 12-перстной кишки.

Так же следует расценивать SАО, превосходящее у мужчин 25 мэкв/час, а у женщин 20 мэкв/час. Для МАО аналогичную значимость имеют величины соответственно 35--40 и 30 мэкв/час. Безусловно, что секреторные критерии дуоденальной язвы не абсолютны, и нельзя не учитывать всей клиники заболевания.

При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже - нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела - нормальные или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Таким образом, правильный выбор метода изучения желудочной секреции, клиническая оценка получаемых данных с использованием адекватных стимуляторов, современной техники зондирования в сочетании с гастродуоденоскопией способны предоставить ценную информацию для распознавания заболеваний гастродуоденальной системы и являются залогом их успешного лечения.

Внутриполостная рН-метрия - "золотой стандарт" в гастроэнтерологии

Практически все заболевания верхних отделов (ВО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в той или иной степени коррелируют с воздействием на слизистую оболочку ВО ЖКТ кислоты, вырабатываемой в процессе пищеварения. Для правильной диагностики (а иногда и лечения) многих из этих заболеваний необходимо исследование кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей функций ЖКТ. Впервые возможность определения внутрижелудочной кислотность при помощи специального рН-метрического зонда была описана McCledon в 1915 г. Вплоть до начала 80-х годов ХХ века целью разработки оборудования для внутрижелудочной рН-метрии было обоснование необходимости метода и создание пионерских медицинских методик. Первые в СССР серийные приборы и рН-зонды были сконструированы в г. Фрязино Московской области под руководством академика РАН Н.Д. Девяткова. В последнее десятилетие ведущая роль в разработке и производстве отечественных приборов для внутриполостной рН-метрии принадлежит фрязинскому научно-производственному предприятию "Исток-Система".

Клинические задачи, решаемые с помощью внутрижелудочной рН-метрии.

Появление рН-метрических приборов инициировало развитие клинических исследований кислотозависимых процессов в организме человека. Особое значение рН-метрия занимает в диагностике ГЭРБ. Согласно "Рекомендациям по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью" (Ивашкин В.Т. и др., 2001) "Основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия". Однако диагностика ГЭРБ, хотя и наиболее признанная, но далеко не единственная область применения рН-метрии. В современной медицине рН-метрия применяется для решения следующих задач.

Диагностические задачи. Среди них наиболее актуальны:

- топографическая внутрижелудочная экспресс рН-метрия ЖКТ;

кратковременное (до 3 часов) исследование базальной и стимулированной секреции ВО ЖКТ;

длительный (до 24 часов и более) мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР);

- исследование быстропротекающих кислотных процессов, типа дуоденогастральных рефлюксов (ДГР);

- пристеночная интраэндоскопическая рН-метрия;

- длительный мониторинг кислотности в пищеводе с целью исследования роли ГЭР в бронхолегочных и ЛОР заболеваниях: хронического кашля, пневмонии, бронхиальной астмы, синуситов, дисфонии, ларингита, бронхообструкции, контактной гранулемы, фарингита, эрозии зубов, злокачественных поражений глотки, гортани, голосовых связок, а также исследования роли ГЭР в возникновении и развитии заболеваний сна;

- одновременный длительный мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности сердца с целью дифференциальной диагностики кардио- и гастрозаболеваний и для изучение болезней сердца, вызванных ГЭР; одновременный мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности различных отделов ЖКТ.

Задачи, связанные с оценкой воздействия фармакологических препаратов:

- подбор препаратов и их дозировок для оптимального медикаментозного лечения конкретных пациентов;

- оценка эффективности воздействия препаратов (или комплексов препаратов) на больных, страдающих определенными заболеваниями;

- исследования, связанные с получением разрешений на применение тех или иных фармакологических препаратов в лечебной практике.

Приборы для внутриполостной рН-метрии востребованы при решении многочисленных научно-исследовательских задач, среди которых, кроме создания и апробации новых методик диагностирования и лечения заболеваний ВО ЖКТ, включая сочетанные, отметим изучение кислотозависимых процессов в нижних отделах ЖКТ, в ротовой полости, интравагинальную и трансуретральную рН-метрию.


Современные приборы для внутриполостной рН-метрии

1.Ацидогастрометр микропроцессорный "АГМ-03" - базовый прибор серии недорогих ацидогастрометров. Предназначен для исследования базальной и стимулированной кислотности ЖКТ, проведения щелочных, кислотных и других тестов, а также для подбора лекарственных препаратов. Отдельной областью его применения является топографическая интраэндоскопическая рН-метрия.

2. Компьютерный стационарный ацидогастрометр "Гастроскан-5М". Предназначен для  кратковременной (в т.ч. стимулированной) рН-метрии ВО ЖКТ до пяти пациентов одновременно, в одном, двух, трех или пяти отделах ЖКТ. Период измерений рН - 20 или 5 с. Дает подсказки медицинскому персоналу по ведению обследования. Выдает заключение о состоянии ВО ЖКТ. Сохраняет результаты исследования в базе данных и выполняет различные виды статистической обработки массива исследований. Позволяет проводить индивидуальный подбор лекарственной терапии.

3. Ацидогастромонитор суточный носимый "Гастроскан-24". Компьютерный прибор "Гастроскан-24" предназначен для длительного (до 24 ч. и более) исследования кислотности ВО ЖКТ. Для обработки результаты измерения после окончания обследования передаются в персональный компьютер (ПК). Прибор позволяет оценивать влияние действия лекарственных средств, осуществлять их подбор и режим приема. Во время исследования, с помощью клавиатуры, которой снабжен носимый блок, пациент вводит данные о своем состоянии (боль, изжога, тошнота и др.) или действиях (курение, прием лекарственных препаратов и т.п.).

4. Гастрокардиомонитор "Гастроскан-ЭКГ". Прибор предназначен для одновременного 24-часового мониторинга кислотности в трех точках ВО ЖКТ и кардиосигнала в трех отведениях. Такой мониторинг позволяет проводить дифференциальную диагностику загрудинных болей неясной этиологии на основе корреляционного анализа изменений величины кислотности и кардиосигнала.

5. рН-метрические зонды. НПП "Исток-Система" серийно выпускает разнообразные рН-зонды, различающиеся по конструкции и применению: а) пероральные, трансназальные, эндоскопические; б) имеющие 1, 2, 3 или 5 измерительных электрода; в) в возрастных исполнениях, утвержденных МЗ РФ - 4 детских и 1 взрослое (многоэлектродные рН-зонды). Все рН-зонды обеспечивают точность измерений 0,2 рН в диапазоне от 1,1 до 9,2 рН.

В настоящее время гастроэнтерология относится к наиболее быстро развивающейся области терапии. В значительной степени этот прогресс обусловлен внедрением в клиническую практику современных, высокотехнологичных методов исследования функций органов пищеварения. С другой стороны, с каждым годом расширяется познание физиологии процессов секреции, пищеварения, моторики в желудочно-кишечном тракте, что заставляет, в некоторых случаях, переосмыслить методики, назначение и трактовку результатов традиционных, рутинно используемых методов исследования в гастроэнтерологии.

Ещё сравнительно недавно функциональная диагностика в гастроэнтерологии была инструментом в руках немногочисленных исследователей, с помощью которого они могли оценивать степень нарушения функции того или иного органа пищеварительного тракта. В настоящее время накоплен большой фактический материал, позволяющий не только диагностировать выраженность функциональных нарушений, но и, что важно, верифицировать диагноз пациента.

Интубация желудочно-кишечного тракта для рН-метрии

Противопоказания. В каждом конкретном случае необходимо соотносить тяжесть состояния больного и предполагаемую диагностическую ценность исследования.

Использование микрозондов сокращает количество противопоказаний к проведению зондирования. Тем не менее, вопрос о целесообразности данного исследования нужно решать индивидуально в следующих случаях:

заболевания полости рта, носа, глотки, препятствующие введению зонда, дыханию больного;

дивертикулы, стриктуры пищевода;

тяжелая неконтролируемая коагулопатия;

бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания, при которых противопоказана стимуляция блуждающего нерва;

выраженная дыхательная недостаточность;

недавно перенесенная операция на желудке;

опухоли и язвы пищевода;

варикозное расширение вен пищевода;

психические заболевания (неврозы, психопатии, истерия) при отсутствии взаимопонимания с пациентом.

Осложнения интубации

кровотечение из носа или глотки;

травма носа или глотки;

трахеальная интубация;

травма или перфорация пищевода, желудка;

рвота;

синкопальные состояния, связанные с раздражением чувствительных афферентных волокон системы блуждающего нерва, вследствие инициирования вазовагального рефлекса (возникает эфферентный разряд, проводящийся по двигательным волокнам блуждающего нерва и вызывающий остановку сердца);

бронхоспазм;

обострение невралгии тройничного нерва;

инфицирование пациента.

Оборудование для зондирования с целью проведения рН-метрии:

зонд;

аэрозоль, гель для анестезии;

лоток для рвотных масс;

полотенце;

резиновые перчатки,

рН-метр переносной.

Подготовка к рН-метрии

Интубация проводится не менее, чем через 6 часов после приёма пищи. За 3-4 часа до начала исследования исключаются курение, прием жидкостей, употребление жевательной резинки. При нарушении эвакуации содержимого из желудка накануне исследования вечером проводится промывание желудка через толстый зонд до получения чистых промывных вод.

Перед исследованием необходимо уточнить, какие лекарственные средства пациент принимал накануне исследования. Большинство методик требует отмены предшествующего приёма препаратов. Время ограничения приема лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта и используемого метода, так, при рН-метрии прием антацидов и холинолитиков необходимо отменить за 12 часов, Н2-гистаминовых блокаторов за 24 часа, а ингибиторов протонной помпы - за 36 часов.

Важно тщательно изучить историю болезни пациента, выслушать его жалобы на момент исследования. Это необходимо для исключения у пациента возможных противопоказаний для проведения исследования, аллергии на лекарственные средства, используемые для анестезии.

С целью снижения нервно-психического напряжения и предотвращения осложнений во время исследования нужно объяснить пациенту методику проведения процедуры, отметить ее безопасность.

Методика интубации

Непосредственно перед исследованием поместить зонд в теплую воду на некоторое время для сведения к минимуму температурных изменений катетера и повышения его эластичности. Усадить пациента в кресло.

В случае введения зонда через нос, попросить пациента глубоко подышать с закрытым ртом, попеременно зажимая одну из ноздрей, для оценки носового дыхания. Интубация проводится через носовой ход с наиболее эффективным носовым дыханием.

Проверить рвотный рефлекс, коснувшись небного язычка или глотки. У пациентов со слабым или отсутствующим рвотным рефлексом максимальный риск легочной аспирации.

При отсутствии аллергии на препарат проводится анестезия носового хода или глотки аэрозолем анестетика (лидокаин и др.). Однако некоторые пациенты при повторных исследованиях хорошо их переносят и без проведения местной анестезии.

После наступления эффекта анестезии медленно и осторожно зонд вводится в носовой ход, либо в рот, и, далее, в глотку пациента.

При введении зонда в носоглотку пациенту рекомендуется наклонить голову вперед так, чтобы подбородок касался груди. Наклон головы вперед приводит к закрытию трахеи надгортанником и способствует прохождению зонда в пищевод.

В момент введения зонда пациент глубоко дышит и производит глотательные движения. Появление кашля указывает на то, что зонд установлен неправильно.

При наличии гипертонуса нижнего пищеводного сфинктера (ахалазия кардии) зонд может закрутиться в дистальной части пищевода. В этом случае необходимо извлечь зонд и медленно вводить его снова.

Зонд продвигается до желаемой глубины. В процессе исследования необходимо наблюдать за реакцией пациента, поскольку желудочная интубация и страх могут привести к острым вазомоторным реакциям вплоть до потери сознания. Зонд закрепляется пластырем на щеке и за ухом.

Перед началом исследования необходимо дать возможность пациенту привыкнуть к зонду. При большинстве исследований слюна сплевывается в специальный лоток.

Для проведения исследования используется аппаратура для длительного мониторинга кислотности, состоящая из компактного носимого блока регистрации рН, к которому присоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с программным обеспечением. Панель носимого блока имеет специальные кнопки, нажимая на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность боли, диспептических явлений, прием пищи и другие события. Внутриполостной рН определяется через установленные интервалы времени от 1 до 60 с в различных приборах.

рН измеряют натощак в теле и антральном отделе (6-7), в норме в антральном отделе после введения гистамина рН=4-7. Условной нормой при стимуляции секреции экстрактивными веществами принято считать в теле желудка рН=1,7--1,5, а при максимальном стимулировании гистамином - 1,2--1,1. Если рН при гистаминовой стимуляции остается выше 1,8, то вероятность атрофии слизистой желудка значительна.

Для оценки внутрижелудочной кислотности используются следующие виды внутрижелудочных рН-метрий:

Топографическая экспресс рН-метрия.

Интрагастральный мониторинг рН.

Топографическая трансэндоскопическая рН-метрия.

Топографическая внутрижелудочная экспресс рН-метрия

Больному натощак в пищевод до нижнего пищеводного сфинктера вводится зонд. Длина введения зонда ориентировочно определяется расстоянием от мочки уха пациента до мечевидного отростка или от верхней губы до пупка. Затем, по мере дальнейшего введения зонда, через каждый сантиметр проводят замеры показателей рН. Всего производится 20 замеров рН в течение не более 3 мин. Зонд фиксируется и оставляется в желудке на 10 минут. Через 10 мин зонд извлекается, при этом также замеряется рН через каждый сантиметр. Для исследования используются ацидогастрометры АГМ-01, АГМ-03 и "Гастроскан-5М".

Значения рН при введении зонда определяют уровень тощакового кислотообразования. Значения рН при извлечении зонда позволяют оценить уровень базального кислотообразования.

При рН-метрии важно учитывать, в каком отделе желудка находится датчик. В таблице представлены функциональные интервалы рН для тела желудка.

В антральном отделе желудка в большинстве случаев рН выше за счет нейтрализации хлористоводородной кислоты щелочным секретом желез. При этом по разности рН антрального отдела и тела желудка определяют степень выраженности кислотонейтрализующей функции желудка. В случае если разность рН составляет 2,1 и более, диагностируют компенсированное ощелачивание, 1,0-2,0 - субкомпенсированное, 1,0 и менее - декомпенсированное ощелачивание в антральном отделе.

Таблица. Функциональные интервалы рН в теле желудка.

5,0-7,0анацидность
3,0-4,9гипоацидность
1,8-2,9нормацидность
1,5-1,7гиперацидность умеренная
0,9-1,4гиперацидность выраженная

Существуют схемы исследования, когда рН регистрируется в течение 45 мин в базальных условиях, а затем в течение следующих 45 мин после стимуляции секреции.

Для стимуляции желудочного кислотообразования используют те же медикаментозные средства, что и для многомоментного желудочного зондирования (гистамин дигидрохлорид, гистамин фосфат, гастрин (2 мкг/кг), пентагастрин (пентавлон) в дозе 6 мкг/кг и др.

Главным недостатком метода является невозможность оценить объем желудочного содержимого, и вследствие этого кислотной продукции. Тем не менее, косвенно оценить кислотопродукцию помогает щелочной тест Неллера.

Щелочной тест заключается во введении через канал рН-зонда раствора 0,5 г питьевой соды (NaHCO3) в 30 мл кипяченой воды. Он проводится через 20 мин после стабилизации рН в базальных условиях или через 45 мин после введения стимуляторов.

Данная методика позволяет получить представление не только о концентрации водородных ионов в просвете желудка, но и о количестве желудочного сока, т.е. продукции соляной кислоты. Показателем этого теста является щелочное время - интервал между повышением рН после введения раствора до возвращения его к исходному уровню. В норме в теле желудка оно составляет от 15 до 30 мин. Снижение щелочного времени менее 15 мин свидетельствует о повышении дебита хлористоводородной кислоты, повышение более 30 мин - о подавлении кислотообразования. Тест проводится в базальных и стимулированных условиях.

При высоком кислотообразовании проводится атропиновый тест. Он дает возможность дифференцировать нейрорефлекторный механизм базальной кислотной продукции от гуморального. Тест проводится как в базальных условиях, так и при стимуляции секреции. При этом подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и регистрируют в течение часа рН в теле желудка. Оценка результатов атропинового теста в базальных условиях проводится по степени повышения рН в теле желудка. При повышении рН более чем на 2 ед. - эффект сильный, от 1,1 до 2,0 - средний, от 0,5 до 1,0 - слабый, до 0,5 - отрицательный. При оценке результатов теста необходимо учитывать, что холинолитики преимущественно снижают объем кислотной продукции, мало влияя на концентрацию хлористоводородной кислоты в желудочном секрете.

Интрагастральный длительный мониторинг рН

Метод позволяет:

оценить суточный ритм и интенсивность секреции хлористоводородной кислоты;

оценить скорость наступления, продолжительность эффекта антисекреторных средств;

соотнести возникновение симптомов кислотозависимого заболевания с колебаниями внутрижелудочного рН;

дифференцировать загрудинную боль кардиального и некардиального генеза.

Для проведения исследования используется аппаратура для длительного мониторинга кислотности, состоящая из компактного носимого блока регистрации рН, к которому присоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с программным обеспечением. Панель носимого блока имеет специальные кнопки, нажимая на которые, пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность боли, диспептических явлений, прием пищи и другие события.

рН-метрический зонд имеет несколько электродов и позволяет одновременно записывать рН из 2-3 отделов желудка. рН определяется через установленные интервалы времени от 1 до 60 с в различных аппаратах.

Не так давно в Федеральном гастроэнтерологическом центре завершены клинические испытания ацидогастрометрического автоматизированного комплекса АГМ-24 МП ("Гастроскан-24") производства "Исток-Система" (г. Фрязино Московской области). Прибор АГМ-24 МП предназначен для непрерывной регистрации значений рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в течение 24 часов с интервалом считывания каждые 20 секунд. Исследование осуществляется с помощью рН-зонда, введенного трансназально, подключенного к вторичному преобразователю (ацидогастрометр АГМ-24 МП), с последующей передачей массива данных для обработки на ПК. По окончании обследования выдается информация в текстовом и графическом режимах о динамике рН за время исследования. Полученные результаты сохраняются в базе данных. Ацидогастрометр АГМ-24 МП представляет собой вторичный преобразователь, работающий с рН-зондом. Ацидогастрометр выполнен в переносном варианте (вес около 500 г) с автономным питанием от аккумуляторов. Это позволяет регистрировать значения рН каждые 20 секунд в течение 24 часов. Прибор оснащен символьно-цифровым индикатором, позволяющим контролировать его работу. Наличие 15 клавиш позволяет как устанавливать режим работы аппарата (калибровка, считывание данных, начало и завершение работы), так и отмечать различные временные интервалы и события в ходе обследования больного (прием пищи, лекарств, боль, изжога и т. д.). рН-зонды, применяемые при этом исследовании, состоят из измерительных сурьмяных электродов диаметром 2 мм, закрепленных в полимерной трубке диаметром 2,0 мм, и наружного хлорсеребряного электрода сравнения. Зонды имеют три основных вида исполнения: с одним (Г1), с двумя (Г2) и тремя (ГЗ) измерительными электродами. Для пациентов разных возрастных групп преобразователи выполнены с межэлектродным расстоянием 50, 70, 90, 110 и 120 мм.

Программное обеспечение, входящее в состав системы "Гастроскан-24", предназначено для работы на IBM РС-совместимом ПК. В комплект программного обеспечения входят файлы с базой данных, файлы для проведения обследования, файлы с инструкциями по эксплуатации комплекса, демонстрационные файлы. Эта программа позволяет анализировать полученные данные за различные временные интервалы и сохранять данные исследования в базе данных.

Также НПП "Исток-Система" выпускает аппаратуру для проведения традиционного исследования желудочной секреции в течение двух-пяти часов ("Гастроскан-5М", "Гастроскан-5", "Гастроскан", "АГМ-03"), которая может применяться в работе кабинетов функциональной диагностики, гастроэнтерологических и хирургических отделениях стационаров, поликлиник и диагностических центров, а также в научных исследованиях. Эти приборы комплектуются рН-зондами, которые имеют от одного до пяти датчиков рН диаметром от 7 до 1,8 мм, что позволяет проводить измерение рН через инструментальный канал фиброскопа.

Топографическая трансэндоскопическая рН-метрия

Позволяет осуществлять визуальный контроль места замера рН и функционально дополняет эндоскопическое исследование.

В основу метода положен анализ функционального состояния зон кислотообразования и нейтрализации секрета при эндоскопическом исследовании. Исследование проводится посредством замера показателей рН через проведенный в эндоскопическом канале эндоскопа рН-метрический зонд.

Для исследования используются ацидогастрометры АГМ-01, АГМ-03, "Гастротест МК-90".

Перед исследованием целесообразно провести рН-метрический зонд с измерительным электродом через биопсийный канал эндоскопа до уровня его выходного отверстия на дистальном конце. Это предотвратит возможный контакт электрода с густой слизью желудочного содержимого, попадающего в биопсийный канал эндоскопа при отсасывании, способной изменить показания рН-метра.

В случае проведения рН-метрии во время выполнения эндоскопического исследования перед введением рН-зонда, биопсийный канал эндоскопа следует промыть 20 мл стерильной дистиллированной воды, вводя ее в просвет канала шприцем.

Для уменьшения раздражения слизистой оболочки, эндоскопическое исследование следует проводить с минимальной инссуфляцией желудка воздухом. Определение рН следует проводить под контролем зрения с умеренным давлением электрода на слизистую оболочку (до появления легкого воронкообразного "кратера" вокруг электрода).

Контакт электрода со слизистой оболочкой проводится в течение 5-10 с, результаты измерения фиксируются и считываются с индикатора ацидогастрометра. При отсутствии контакта значения рН будут неверными и могут иметь значение ниже 0,8. Значения рН могут изменяться в зависимости от давления зонда на слизистую оболочку и от угла атаки зонда к поверхности слизистой оболочки желудка. Для более достоверного снятия показаний рекомендуется проводить троекратное измерение рН в каждой контрольной точке и высчитывать средний результат.

Длительное мониторирование рН в верхних отделах пищеварительного тракта позволяет выявлять гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы, определять кислотообразующую функцию желудка после оперативных вмешательств на желудке, а также предоставляет возможность индивидуального подбора дозы и режима приема антисекреторного препарата и контроля за проводимым лечением

В процессе изучения профиля 24-часовой интрагастральной кислотности у здоровых людей был выявлен суточный циркадный ритм продукции соляной кислоты и существенные его изменения у больных хроническим гастритом (антральный, тела желудка, пангастрит), дуоденитом (антропилородуоденит), язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом. На основании этого исследования предоставляется возможность в большинстве случаев дифференцировать аутоиммунный гастрит (вплоть до ахлоргидрии в результате атрофии париетальных клеток) от геликобактерного гастрита. Последний никогда не проявляется ахлоргидрией, так как при этой форме гастрита атрофический процесс носит очаговый характер, а при антральном гастрите, антропилоробульбите, язвенной болезни с локализацией язвы в выходном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки кислотопродуцирующая функция обычно повышена, особенно в ночное время. При рефлюкс-эзофагите и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера с помощью этого метода выявляются забросы кислого содержимого желудка, а также представляется возможным изучить частоту и длительность рефлюксов. Чрезвычайно важно, что этот метод позволяет оценить влияние различных препаратов на внутрипищеводную, внутрижелудочную среду в зависимости от дозы, способа введения и времени их приема.


Беззондовые методы исследования желудочной секреции

Данные методы дают ориентировочное представление о желудочной секреции и практически не используются в клинической практике после широкого внедрения рН-метрии.

Десмоидная проба Сали основана на изменении окраски мочи метиленовым синим в результате попадания его в желудок из мешочка, завязанного кетгутом при растворении кетгута под действием пепсина и хлористоводородной кислоты. Определяют время появления и интенсивность окраски мочи метиленовым синим в голубой, синий или зеленый цвет. При нормо- и гиперацидности первая порция мочи не окрашена, вторая - бледно-зеленая, третья - синяя или ярко-зеленая. В качестве маркёра можно использовать йодид калия и определять его в слюне по реакции с раствором крахмала (в норме через 35-45 мин).

До недавнего времени для этой цели широко использовались препараты "Гастротест", содержащие красители 3-фенил-азо-2,6-диаминопиридин или 2,4-диамино-4-этоксиазобензол. О количестве кислоты судят по изменению цвета мочи.

Гастрохромоскопия

Основана на способности слизистой оболочки желудка выделять краску - нейтральный красный - через 12-15 мин после внутримышечного введения и через 5 мин после внутривенного введения. При секреторной недостаточности выделение краски значительно задерживается, при ахилии - вообще не происходит.

Реогастрография

Метод используется для исследования внутрижелудочной кислотности, двигательной функции желудка и косвенной оценки морфофункционального состояния желудка. Полифункциональность метода обусловлена различными режимами обследования пациентов. В основе исследования кислой желудочной секреции лежит измерение низкочастотного (10 кГц) электрического сопротивления слизистой оболочки желудка и желудочного секрета (Удальцов Б.Б., 1981, Яковлев Г.М., Удальцов Б.Б., 1984). Внутрижелудочная реоплетизмография проводится с использованием аппарата "Реогастрограф РГД-01" (завод "Радиоприбор", г. Санкт-Петербург).

Величина интрагастрального сопротивления, измеренного на частоте 10 кГц, в большей степени определяется концентрацией свободных водородных ионов в желудочном секрете, в силу их наибольшей подвижности по сравнению с другими ионами желудочного секрета. Тем не менее, данная зависимость достоверна только у больных с нормо- и гиперацидностью желудочного секрета. У них между импедансом слизистой оболочки и пристеночной кислотностью в желудке выявляется обратная умеренная зависимость. В то же время у пациентов с базальной гипоацидностью желудочного секрета определяется слабая обратная зависимость между импедансом слизистой оболочки и рН желудочного секрета. Это происходит, вероятно, за счет участия в электропроводности других ионов (калия, натрия, хлора и др.), содержащихся в желудочном секрете и пристеночной слизи.

Исследование протеолиза

Способ субстратной цепочки по Горшкову. Принцип метода состоит в том, что в желудок трансназально вводится на тонкой капроновой нити субстратная цепочка - прозрачная полихлорвиниловая трубка диаметром 1,5-2,0 мм, заполненная специально обработанным и коагулированным путем нагревания яичным белком. К дистальному концу цепочки прикрепляется металлическая олива. Субстратные цепочки готовятся непосредственно перед исследованием. Протеолитическая активность определяется по количеству переваренного в сегментах цепочки белка.

Цепочка с 8 "окошками" вводится в желудок и располагается по всей длине желудка от кардии до привратника. Исследование проводится в течение нескольких часов или суток. В процессе исследования больные ведут обычный образ жизни и принимают пищу. Кроме того, данным методом можно косвенно определять внутрижелудочный рН по длине помутнения белка.

Метод Пятницкого

Метод предложен в 1965 г. и основан на створаживании пепсином желудочного сока молочно-ацетатной смеси, которая готовится смешиванием свежего коровьего молока и ацетатного буфера (смесь едкого натра и ледяной уксусной кислоты). Для исследования достаточно 0,1 мл желудочного сока. Определяют время створаживания в секундах и количество пепсина в 1 мл исследуемого раствора.

Метод Покровского и Богданова

Метод предложен в 1964 г. и основан на определении пепсина в желудочном соке методом нефелометрической оценки количества нерасщепленного при действии фермента белка. В течение часа можно провести анализ 12 фракций желудочного сока, причем для реакции достаточно 0,16 мл желудочного сока. Субстратом служит 0,1% раствор казеина в цитратном буфере.

Определение уропепсиногена

В 1861 г. немецкий ученый Brucke впервые обнаружил протеолитические свойства мочи и высказал предположение, что они обусловлены веществом, попадающим в неё из желудка. В дальнейшем это предположение было подтверждено, а вещество, обнаруженное в моче, названо уропепсином (уропепсиногеном). В норме содержание уропепсиногена колеблется от 12 до 45 ед./час натощак и от 15 до 60 ед./час после еды (пробного завтрака). В ночное время количество уропепсиногена заметно понижается.

Определение уропепсиногена основано на тех же принципах, что и пепсина. Это - методы Веста, Эллиса и Скотта (West, Ellis, Scott, 1952), основанные на химозиновом действии пепсина.

Метод Туголукова

Метод предложен в 1965 г. Определяют пепсин в желудочном соке или уропепсиноген в моче, полученными натощак, путем смешивания их с раствором сухой плазмы и осаждения трихлоруксусной кислотой.

В норме концентрация пепсина в желудочном соке натощак составляет 0-0,21 г/л, при максимальной стимуляции секреции 0,5-0,75 г/л. Уропепсиноген выделяется за сутки в количестве 38-96 мг, "часовое напряжение" натощак 2-3 мг/час.

Основное клиническое значение данного метода состоит в том, что с его помощью можно ориентировочно судить о пепсинообразующей функции желудка. Особенно полезно определение уропепсиногена в тех случаях, когда по каким-либо причинам нельзя произвести зондирование желудка.

Главным критерием оценки интенсивности желудочного пепсиновыделения в методе Туголукова является дебит пепсина. Этим термином обозначают абсолютное количество пепсина в полученном за единицу времени (обычно за 1 час) же­лудочном соке. Дебит пепсина вычисляют по формуле:

ДП= У1хР1/100 +У2хР2/100Р+ У3хР3/100+ У4хР4/100,

где У -- объем данной порции желудочного сока в мл;

Р -- концентрация в ней пепсина в мг%.

Радиотелеметрия

Внутрижелудочное давление и рН определяют при помощи введенной в желудок капсулы, включающей в себя датчик давления и радиопередатчик. Радиосигналы воспринимаются антенной, укрепленной на теле пациента, и передаются через преобразователь на записывающее устройство. Недостатком метода считается невозможность точного определения расположения капсулы.

Иономанометрия

Особенностью данной методики исследования желудка является измерение внутриполостного давления и рН среды одновременно, в течение длительного периода времени. Комбинированный зонд с открытыми катетерами и рН-датчиками устанавливается под рентгенологическим контролем в исследуемом отделе желудка. В процессе комбинированного исследования оценивают:

тонический компонент моторики - базальный и пластический тонус:

амплитуду, продолжительность и число тонических сокращений;

тоническую реакцию на прием пищи;

параметры ритмического компонента - амплитуду, частоту и продолжительность сокращений, фазы моторного цикла, патологические сокращения, антиперистальтику, задержку начальной эвакуации;

Метод предусматривает одновременное измерение давления и рН в различных отделах исследуемых органов.

В связи с созданием современной аппаратуры, позволяющей с большой точностью оценить кислотообразующую функцию желудка и эвакуаторные нарушения при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, существенно расширились возможности индивидуального подбора оптимальной медикаментозной терапии.


ЛИТЕРАТУРА

-- Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер с англ.- М.:Медицина, 1995.-224 с.

-- Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Болезни желудка и 12-перстной киш­ки. - М., АМН СССР. - 1981.

-- Владимирова М.Е. Кинетика гетерофазного протеолиза и клиническое значение его определения у больных язвенной болезнью: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб, 1998. - 37 с.

-- Гастроэнтерология. - П/ред. Дж. Барона, Ф. Г. Муди. - М., Медицина. -1988. - T. I.

-- Горшков В.А. Определение протеолитической активности в желудке и двенадцатиперстной кишке человека in situ // Лабор. дело.-1975.- N 3.-C. 131-135.

-- Горшков В.А., Жигалова Т.Н. Внутрижелудочный протеолиз при хроническом гастрите: Развитие идей В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии.- М., 1993.-С. 98-100.

-- Гроздова Т.Ю., Черненков Ю.В. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии "Желудочное кислотообразование (методы исследования, клиническое значение, коррекция терапии)" - Учебно-методическое пособие. - Саратов, 1998. - 44 с.

-- Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной систе­мы: пер. с англ. - П/ред. М.Гроссмана. - М.: Медицина, 1981. - 272 с.

-- Капитаненко А.М., Дочкин И.И. Клинический анализ лабораторных исследований в практике военного врача.- М.:Воениздат, 1985.- 237 с.

-- Климов П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе. - Л.: Наука, 1976.- 272 с.

-- Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. и др.; Под ред. Меньшикова В.В. - М.: 1987.- 368 с.

-- Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка // Клинич. медицина. - 1996.- Т. 74, N 3.- С. 13 -16.

-- Лея Ю. А., Биргале Э. Л., Линар Е. Ю. Нормальное кислотообразование желуд­ка по данным внутрижелудочной рН-метрии. //Тер. архив. - 1984. - N 2. - С. 40-42.

-- Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии / Рига: Зинатне, 1988. -154 с.

-- Мыш В.Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь. - Новосибирск: Наука, 1987.- 177 с.

-- Об унификации методики исследования секреторной (кислотообразующей) функции желудка: методич. рекомендации для студентов, интернов и врачей-терапевтов. - Под ред. В.В. Недогоды. - Волгоград, 1986.

-- Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике /методические рекомендации для врачей. - Москва, 1996. - 32 с.

-- Саблин О.А., Богданов И.В. Использование внутрипищеводной реографии для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Российский журнал гастронтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1998.- Т. 8, N 5.- С. 9-10.

-- Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии: учебно-методическое пособие. - Санкт-Петербург, 2002.

-- Современные методы исследований в гастроэнтерологии / Под ред. В.Х. Василенко.- М.: Медицина, 1971. - 400 с.

-- Трифонов М.М. Внутриполостная рН-метрия - "золотой стандарт" в гастроэнтерологии, пульмонологии и других областях медицины //Практическая медицина. - 2003. - N4.

-- Трусов В.В. Метод тестирования желудочной секреции с помощью тидазина. - Ижевск, 1979.

-- Туголуков В.Н. Современные методы функциональной диагностики состояния слизистой оболочки желудка и их клиническое значение. - Л., 1965.

-- Удальцов Б.Б. Интрагастральные электрометрические исследования при гастродуоденальных заболеваниях: Дис. ...канд. мед. наук.- Л., 1981. - 172 с.

-- Фишзон-Рысс Ю.И. Гастриты. - Л.: Медицина, 1974.

-- Фишзон-Рысс Ю.И. Современные методы исследования желудочной секреции. - Л., "Медицина", 1972.

-- Циммерман Я.С., Вержбицкий Ф.Р. Новые критерии оценки кислотообразующей функции желудка методом интрагастральной рН-метрии //Новые методы диагностики и лечения в гастроэнтерологии. - Пермь, 1983. - С. 3-7.

-- Чернов В.Н., Чеботарев А.Н., Донсков А.М. Гастроэнтерология (методы исследования, приборы, автоматизированные системы и выбор метода лечения). - Ростов н/Д, Изд-во Рост. ун-та, 1997.- 464 с.

-- Яковенко А.В. Современные методы исследования желудочной секреции //Лечащий врач. - 1999. - N 6.

-- Baron J.H. The clinical use of gastic function tests.- Scand. J. Gastroenterol., Suppl..-1970, 6.- P. 9-46.

-- Kay A.W. Effect of large doses of histamine on gastric secretion of HCl; an augmented histamine test.- Br. Med. J.- 1953.- Р. 77-80.

-- Stendal C. Practical guide to gastrointestinal function testing.- Tennessee: Blackwell Science, 1997.- 281 р.

Приложения

Таблица 1. Нормы базальной, субмаксимальной и максимальной секреции желудка (Фишзон-Рысс Ю.И., 1974)

Показатели

Натощак

BAO

SAO

MAO

Объем сока, мл

До 50

50-100

100-140

180-220

Общая кислотность, т.е.

До 40

40-60

80-100

100-120

Свободная HCL, т.е.

До 20

20-40

65-85

90-110

Дебит HCL, мэкв/час


1,5-5,5

8-14

18-26

Таблица 2. Гиперплазия и гиперреактивность слизистой желудка

Показатели    Гиперплазия Гиперреактивность 
ВАО>11-12 мэкв/час 7-10 мэкв/час 
SAO>22-25 мэкв/час Норма
MAO>35-40 мэкв/час Норма

40



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.