Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода: Методические рекомендации №15.-М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы. – 2001. – 40 с.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Ильченко А.А. / Селезнева Э.Я.


Открыть в новом окне (формат pdf - 1,48 МБ)

Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода

Ильченко А.А., Селезнева Э.Я.



Правительство Москвы. Комитет здравоохранения. ЦНИИ гастроэнтерологии.
Утверждено Председателем Комитета здравоохранения г. Москвы А.П. Сельцовским.
Согласовано Председателем Ученого Медицинского совета Комитета здравоохранения г. Москвы Л.Г. Костомаровой.
Главный гастроэнтеролог г. Москвы П.П. Еращенко.
Рецензенты: д.м.н., профессор Васильев Ю.В., д.м.н., профессор Погромов А.П.
Методические рекомендации № 15


Содержание

1. Общие сведения о методе, краткая характеристика компьютерных систем "Гастроскан-5", "Гастроскан-24", рН-зондов и основные рН-метрические параметры.

2. Кислотообразующая функция желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по данным 2-х часовой компьютерной внутрижелудочной рН-метрии и суточного внутрижелудочного рН-мониторирования.

3. Кислотонейтрализующая активность антацидов по данным компьютерной системы "Гастроскан-5".

4. Компьютерная система "Гастроскан-24" в изучении влияния различных по механизму действия антисекреторных препаратов на КФЖ.

5. Компьютерная система "Гастроскан-24" в оценке функциональных и морфологических нарушений пищевода.

5.1. Влияние частоты гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) на характер морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода у больных с ЯБДК.

6. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке моторных нарушений у больных с ЯБДК и желчнокаменной болезнью.

7. Интрагастральная рН-метрия - как метод оценки эффективности антирефлюксной терапии.

Заключение

Рекомендуемая литература



Введение

Среди болезней органов пищеварения значительную долю занимают так называемые кислотозависимые заболевания, а также заболевания, развившиеся в результате моторно-эвакуаторных нарушений, точная диагностика и эффективная терапия которых, в конечном итоге, определяют течение и исход заболевания. Следует отметить и существенные достижения фармакотерапии последних лет, что также потребовало качественного контроля за эффективностью проводимой терапии.

Эти обстоятельства явились существенной предпосылкой для разработки методов объективной оценки функционального состояния, в первую очередь, органов верхнего отдела пищеварительного тракта. В то же время оценка характера и степени функциональных нарушений со стороны этих органов до последнего времени была значительно затруднена отсутствием чувствительных методов диагностики. Особенно это касалось методов, позволяющих выявлять моторно-эвакуаторные нарушения. Однако приходится констатировать, что "прогресс в диагностике и лечении моторных нарушений, к сожалению, проходит необычайно медленно". (Цит. С.А. Чернякевич, 1998).

Внедрение в медицинскую практику последних достижений электронной техники существенно расширило представления не только о состоянии кислотопродуцирующей функции желудка, но и о характере моторных нарушений со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта (А.С. Логинов с соавт., 1996).

Современная компьютерная техника дала возможность получать и обрабатывать информацию о состоянии кислотопродуцирующей функции желудка и характере моторных нарушений практически непрерывно и, что чрезвычайно важно, на протяжении длительного времени. На этом основании интрагастральная и внутрипищеводная рН-метрия с компьютерной обработкой полученных данных стала основным методом функциональной диагностики пищевода и желудка.

Усовершенствованная методика внутрижелудочной рН-метрии впервые позволила осуществить 24-х часовое мониторирование рН желудка. Одновременно появилась возможность получить информацию не только о состоянии кислотообразующей функции желудка, но и связать наличие болевого синдрома с показателями кислотности желудочного сока. А по динамике внутрижелудочного рН объективно оценить эффективность различных антацидных препаратов.

Появление в последние годы мощных ингибиторов желудочной секреции, в том числе пролонгированного действия, сделало внутрижелудочное мониторирование рН единственным объективным методом в оценке эффективности этих препаратов.

Объективные сведения о состоянии кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью позволяют не только расширить современные представления о сложных механизмах ульцерогенеза и установить значение кислотно-пептического фактора в язвообразовании, но и подобрать противоязвенную терапию с учетом индивидуальных особенностей кислотообразования.

Известно, что течение язвенной болезни часто сопровождается различной степенью выраженности моторно-эвакуаторными нарушениями. Однако, при лечении язвенной болезни не всегда учитывается характер этих нарушений и не всегда проводится их коррекция. Современные ацидогастрометры с компьютерной обработкой полученных данных позволяют осуществлять длительное мониторирование внутрипищеводного и внутрижелудочного рН, получать чрезвычайно важные данные о характере и степени выраженности моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта.

В связи с этим исследование кислотообразующей функции желудка и выявление моторно-эвакуаторных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также коррекция этих нарушений имеют не только важное научное, но и практическое значение.

Со времени публикации Методических рекомендаций "Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами", в которых был изложен первый опыт по клиническому применению ацидогастрометров НПП "Исток-Система", прошло более 6 лет. За этот период в ЦНИИГ накоплен значительный опыт по использованию компьютерной рН-метрии в условиях специализированной гастроэнтерологической клиники.

В Методических рекомендациях "Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами" (1995 г.) была подробно изложена методика применения компьютерной рН-метрии и дана характеристика основных ацидогастрометров, выпускаемых НПП "Исток-Система", в связи с этим в настоящих Методических рекомендациях предпринята попытка показать возможности применения метода в клинике внутренних болезней.

В основу Методических рекомендаций положены результаты изучения кислотообразующей функции желудка по более чем 3000 компьютерным рН-граммам, полученным на приборе "Гастроскан-5", и анализ 150-ти 24-часовых компьютерных рН-грамм, полученных с помощью прибора "Гастроскан-24”.



Наверх

1. Общие сведения о методе, краткая характеристика компьютерных систем "Гастроскан-5", "Гастроскан-24", рН-зондов и основные рН-метрические параметры

рН-метрия - определение концентрации водородных ионов у стенки желудка или пищевода. Метод основан на определении рН с помощью специальных электродов по величине электродвижущей силы в растворах.

"Гастроскан-5" (рис. 1) - компьютерная система для проведения рН-метрии с помощью 3-х или 5-ти электродных зондов. Можно обследовать одновременно до пяти пациентов. Информация "считывается" с рН-зондов с интервалом 60 секунд и обрабатывается автоматически. Результаты исследования отображаются на экране монитора в виде графиков одновременно по трем отделам желудка, а при необходимости еще и по пищеводу и двенадцатиперстной кишке. Обработка полученных данных проводится автоматически. Результаты распечатываются для каждого больного на принтере в виде таблицы и графиков.

Рис. 1. Компьютерная система для проведения pH-метрии "Гастроскан-5".

Рис. 1. Компьютерная система   для проведения pH-метрии "Гастроскан-5".
"Гастроскан-24" (рис. 2) - компьютерная система, состоящая из регистрирующего устройства, рН-зонда и программы для обработки полученных данных на персональном компьютере. "Гастроскан-24” представляет собой портативное, носимое, записывающее устройство для регистрации значений рН в течение 24-х часов, интервал измерений от 1,1 до 9,2 рН, период считывания данных рН - 20 секунд.

Рис.2. Прибор для суточного рН-мониторирования "Гастроскан-24".

Рис.2. Прибор для суточного рН-мониторирования "Гастроскан-24".
Для исследования на компьютерных системах "Гастроскан-5" и "Гастроскан-24" целесообразно использовать хлорсеребряные рН-зонды нового поколения с накожным хлорсеребряным электродом сравнения, разработанные НПП "Исток-Система" (Яковлев Г.А., 1995 г.). Основными частями рН-зонда являются измерительный и референтный (вспомогательный) электроды (Яковлев Г.А. рН-зонд. Патент РФ №21114648, приоритет 16.07.96 г.).

В последние годы, как за рубежом, так и в России такие рН-зонды получили широкое распространение. Основное их отличие от предыдущих моделей состоит в том, что вспомогательный электрод (электрод сравнения) выведен наружу и контактирует с кожей пациента. Такое расположение электрода сравнения обеспечивает более высокую точность измерения рН, повышает чувствительность методики. Диаметр рН-зонда 2,1 мм для трансназального введения и 4 мм для перорального введения. Три рН-чувствительных элемента (измерительные электроды) расположены друг от друга на расстоянии 12 см.

Примечание: Конструкции этих рН-зондов защищены патентами РФ и удостоены золотой медали на Всемирном салоне изобретений "Брюссель-Эврика-98" и серебряной медали на салоне в Женеве в 1999 году.

Вывод анализируемой информации по каждому исследуемому пациенту осуществляется в графическом и текстовом режимах. В графическом режиме имеется возможность вывода рН-грамм в виде графиков с изменяемым масштабом изображения. Текстовый режим представлен максимальными, минимальными и средними значениями рН за заданные промежутки времени, таблицей параметров по Де Меестеру и другой информацией.

Исследование на приборе "Гастроскан-5" проводят в утреннее время, натощак.

На первом этапе рН-метрии исследуют состояние кислотообразующей функции желудка в базальных условиях (базальная секреция). Исследование продолжается 30-45 мин. В этот период проводят щелочной тест, свидетельствующий об интенсивности кислотообразования. Через рот в желудок вводят 0,5 г гидрокарбоната натрия, растворенного в 30 мл дистиллированной воды. Обычно в антральном отделе рН регистрируется ниже 2,5. В результате введения в желудок щелочи показатели рН изменяются до щелочных и в течение определенного времени сохраняются на одном уровне, а затем возвращаются к исходным.

Время, за которое показатели рН возвращаются к исходным называется щелочным временем. В среднем щелочное время равно 17±3,2 мин, но не превышает 25 мин. В зависимости от величины щелочного времени можно судить об интенсивности кислотовыделения в желудке:

  • Менее 10 мин - резкое повышение продукции соляной кислоты натощак.
  • От 10 до 20 мин - повышение продукции соляной кислоты натощак.
  • От 20 до 25 мин - снижение интенсивности кислотопродуцирующей функции желудка.

Таким образом, уменьшение времени ощелачивания может свидетельствовать о снижении ощелачивающей функции антрального отдела желудка.

Уровни рН в базальный период для антрального отдела и тела желудка различны. Принято выделять:

для тела желудка:

  • рН<1,5 - гиперацидность, непрерывное кислотообразование;
  • 1,6<pH<2,0 - нормацидность, непрерывное кислотообразование;
  • 2,1<pH<6,0 - гипоацидность;
  • pH>6,0 - анацидность;

для антрального отдела:

  • pH>5,0 - компенсация ощелачивания в антральном отделе;
  • 2,0<pH<4,9 - субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе;
  • pH<2,0 - декомпенсация ощелачивания в антральном отделе.

При рН, равном или выше 4,0 щелочной тест не проводится. Следует отметить, что в базальном периоде секреторный аппарат желудка находится в состоянии функционального покоя, при этом работает около 15% париетальных клеток.

Для определения функциональной активности секреторного аппарата желудка применяют стимуляторы желудочной секреции (стимулированная кислотность), которые могут быть слабыми (все пищевые раздражители) и сильными (гистамин, гастрин и его синтетический аналог - пентагастрин).

Наиболее распространенными стимуляторами желудочной секреции являются гистамин и пентагастрин. Применяют их в субмаксимальной или максимальной дозах, при этом в работу включается соответственно 45% и 90% париетальных клеток.

Стимуляцию желудочной секреции проводят подкожным введением 0,1% раствора гистамина гидрохлорида, дозу которого рассчитывают на 1 кг массы больного (0,024 мл/кг). Для уменьшения побочных эффектов стимуляцию проводят на фоне антигистаминных препаратов: 1,0 мл супрастина или 1,0 мл тавегила.

Стимулированную секрецию оценивают в течение 45 мин - 1 часа. Средние за последние 10 мин значения рН для тела желудка соответствуют:

  • Менее 1,2 - гиперацидное состояние.
  • От 1,2 до 2,0 - нормацидное состояние.
  • От 2,1 до 3,0 - гипоацидное состояние.
  • От 3,1 до 5,0 - субанацидное состояние.
  • Более 5,1 - анацидное состояние.

Средние за последние 10 мин значения рН для антрального отдела желудка соответствуют:

  • Более 6,0 - компенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.
  • От 4,0 до 5,9 - снижение ощелачивающей функции антрального отдела желудка.
  • От 2,0 до 3.9 - субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.
  • Менее 2,0 - декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

В стимулированную фазу желудочной секреции проводят щелочной тест и оценивают время возврата к значению рН в теле желудка. Продолжительность теста - 15 мин.

Оценку ощелачивающей функции желудка после стимуляции проводят по значениям щелочного теста:

  • Менее 5 мин - резкое повышение продукции соляной кислоты при стимуляции.
  • От 5 до 10 мин - повышение продукции соляной кислоты при стимуляции.
  • От 10 мин. до 15 мин - нормальная интенсивность кислотопродукции при стимуляции.
  • Более 15 мин - снижение продукции соляной кислоты при стимуляции.

Как видно из представленных данных, оценка показателей рН представляет достаточно сложную задачу. В связи с этим компьютерная обработка данных на приборе "Гастроскан-5" имеет несомненное преимущество перед другими моделями ацидогастрометров.

Для суточного рН-мониторинга зонд устанавливают эндоназально под контролем рентгеноскопии. Референтный электрод с помощью лейкопластыря закрепляют на коже исследуемого в надключичной области. В зависимости от поставленных задач электроды можно расположить в антральном отделе, теле, кардиальном отделе желудка и в нижней трети пищевода (примерно на 5 см выше от розетки кардии) под рентгенологическим контролем.

Прибор предварительно калибруют вместе с рН-зондом по прилагаемой методике. Суточное рН-мониторирование удобнее начинать в 12 часов дня.

Для анализа полученных результатов целесообразно выделить следующие временные периоды:

   1. Сутки - общее время исследования (с 12.00 текущего дня до 12.00 следующего дня).
   2. День - период с 08.00 по 20.00.
   3. Еда - период времени, в течение которого происходит прием пищи.
   4. Пищеварительный период включает время еды и 1 час после приема пищи.
   5. Межпищеварительный период - общее время дня за исключением пищеварительного периода.
   6. Ночь - период суток с 20.00 по 08.00 ч.

За три дня до проведения суточного рН-мониторинга необходимо исключить прием лекарственных препаратов, влияющих на кислотообразующую функцию желудка.



Наверх

2. Кислотообразующая функция желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по данным 2-х часовой компьютерной внутрижелудочной рН-метрии и суточного внутрижелудочного рН-мониторирования

При анализе результатов исследования КФЖ у 154 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) с помощью прибора "Гастроскан-5" было установлено гиперацидное состояние КФЖ у 98 больных (63,3%), нормацидное - у 32 (20,8%), гипо- и анацидное состояния у 17 (11,5%) и 7 (4,4%) (рис. 3).

Рис. 3. pH-грамма нормацидного состояния КФЖ.


Рис. 3. pH-грамма нормацидного состояния КФЖ.

Таким образом, исследование, проведенное с помощью 2-х часовой компьютерной внутрижелудочной рН-метрии, показало, что более чем в половине случаев (63,3%) у больных ЯБДК в стадии обострения имеется гиперацидное состояние КФЖ и только в 20,8% - нормацидное состояние, а в 15,9% случаев установлено гипо- и анацидное состояние.

С целью определения достоверности полученных результатов у 60 больных ЯБДК КФЖ оценена одновременно с помощью компьютерных систем "Гастроскан-5" и "Гастроскан-24" (таблица 1).

Таблица 1. Состояние кислотообразующей функции у больных ЯБДК при исследовании на компьютерных системах "Гастроскан-5" и "Гастроскан-24".
Тип прибора Состояние кислотообразующей функции желудка, %
Гипера-
цидность
Норма-
цидность
Гипоа-
цидность
Анацид-
ность
Гастроскан-5 (n=154) 63,3±5 20,8±7 11,5±8 4,4±4
Гастроскан-24 (n=60) 85±5 13±4 2±2 -

Как видно из таблицы, при суточном рН-мониторинге у больных ЯБДК статистически достоверно чаще выявляется гиперацидное состояние КФЖ, чем при 2-х часовой компьютерной рН-метрии, проводимой в утренние часы.

Подобная разница, конечно, не может быть связана с "неточностью" результатов, полученных при применении компьютерной системы "Гастроскан-5", так как обе системы работают по одной методике, одинакова и программа компьютерной обработки данных. Выявленная разница в показателях обусловлена в первую очередь суточными колебаниями рН (рис. 4), особенности которой и необходимо учитывать при анализе результатов исследования КФЖ.

Рис. 4. Суточный ритм желудочной секреции у больных ЯБДК и здоровых лиц.

Рис. 4. Суточный ритм желудочной секреции у больных ЯБДК и здоровых лиц.
Анализ результатов исследования суточной интрагастральной рН-метрии показал, что у больных ЯБДК в 87% случаев пик кислотности приходится на ночной период с 00 до 04 часов, и соответствовал рН=0,4-0,8, что отличалось от средних показателей в период от 20 до 00 часов с рН=0,9-1,7.

Этим фактом и объясняется разница в показателях КФЖ у больных ЯБДК. С помощью компьютерной системы "Гастроскан-5" ее оценка проводится в утренние часы и ограничивается, как правило, двумя часами, в то время как исследование с помощью компьютерной системы "Гастроскан-24" оценивает состояние КФЖ в течение суток.



Наверх

3. Кислотонейтрализующая активность антацидов по данным компьютерной системы "Гастроскан-5"

С помощью компьютерной системы "Гастроскан-5" можно изучить кислотонейтрализующую активность (КНА) различных антацидов. КНА - количество миллимолей соляной кислоты, которое может быть нейтрализовано определенным количеством препарата.

Пациенты в зависимости от исследуемого антацидного препарата были распределены на 5 групп по 10 человек в каждой. Первая группа принимала алмагель "Pharmachim" (Болгария) 10 мл, вторая - ремагель "Ферейн" (по лицензии Rehes, США) 10 мл, третья - фосфалюгель "Yamanuchi europe" (Нидерланды) - 1 пакетик (16 мг), четвертая - мегалак "Meuselbach" (Германия) 10 мл, пятая - маалокс "Rhone Poulenc Rorer" (Франция) 10 мл суспензии. Применяли 3-х электродный зонд. Концевой электрод располагали в антральном отделе желудка, второй в теле и третий в субкардиальном отделе желудка. Регистрацию рН начинали после стабилизации показателей в ответ на введение зонда. Предварительно проведенные исходные показатели базального и стимулированного рН в антральном отделе и теле желудка не различались в исследованных группах.

Пациенты через рот получали стандартную дозу антацидного препарата, после чего регистрировали время начала ответа (время от момента введения препарата до начала повышения рН), щелочное время (продолжительность действия препарата - время от начала повышения рН до возвращения к исходному уровню t), время максимального повышения рН в антральном отделе или в теле желудка (tmax), а также ?рН (разница между максимальным и исходным уровнем рН) в теле и антральном отделе желудка. По формулам вычисляли площадь ощелачивания (S) и индекс ощелачивания (I).

liter/isf3.gif (1152 bytes)

S - площадь ощелачивания (для треугольной формы кривой),

D t - время ощелачивания,

D рН - разность между максимальным и базальным значением рН.

liter/isf4.gif (1078 bytes)

I - ощелачивающий индекс,

рНбаз. - базальный рН.

На рис. 5-9 представлены рН-граммы, демонстрирующие КНА алмагеля, ремагеля, фосфалюгеля, мегалака, маалокса.

Рис. 5. pH-грамма больного, принимающего однократно 10 мл алмагеля.


Рис. 5. pH-грамма больного, принимающего однократно 10 мл алмагеля.

Рис. 6. pH-грамма больного, принимающего однократно 10 мл ремагеля.

Рис. 6. pH-грамма больного, принимающего однократно 10 мл ремагеля.

Рис. 7. pH-грамма больного, принимающего однократно 16 мл фосфалюгеля.

Рис. 7. pH-грамма больного, принимающего однократно 16 мл фосфалюгеля.

Рис. 8. pH-грамма больного, принимающего однократно 10 мл мегалака.

Рис. 8. pH-грамма больного, принимающего однократно 10 мл мегалака.

Рис. 9. pH-грамма больного, принимающего однократно 10 мл маалокса.

Рис. 9. pH-грамма больного, принимающего однократно 10 мл маалокса.

Исследования показали, что изученные антациды существенно отличаются друг от друга, как по времени начала действия, так и по продолжительности кислотонейтрализующего эффекта. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сравнительная КНА антацидных препаратов.

Показатели ПРЕПАРАТЫ
Алмагель
(n=10)
Ремагель
(n=10)
Фосфалюгель
(n=10)
Мегалак
(n=10)
Маалокс
(n=10)
D t ср. (мин) 28±8,9 32,5±11,4 40±18,3 46±16,4 56±18,0
S ср. 6,6±4,5 4,5±1,6 5,4±,1 6,5±2,6 13,2±7,0
I ср. 9,0±6,0 11,4±5,6 6,7±4,4 13,5±9,2 18±11,8

Так, время начала ответа после введения антацида наименьшее было у маалокса (в среднем 8,9 мин), наибольшее у алмагеля (в среднем 13,5 мин). Средняя продолжительность ощелачивающего эффекта антацидов также колебалась в широких пределах от 28 мин у алмагеля до 56 мин у маалокса. При этом ремагель, фосфалюгель и мегалак занимали промежуточное положение между ними. Анализ рН-грамм показал, что максимальные цифры рН после приема различных антацидов отличались незначительно. Однако показатели степени выраженности ощелачивающего эффекта - время достижения максимальных цифр рН и длительность "удержания" максимального эффекта (площадь ощелачивания) наиболее оптимальными были у маалокса.

Таким образом, изученный спектр антацидов показал их различную КНА. Вероятно, этими данными можно в определенной степени объяснить и различную клиническую эффективность антацидов, так как известно, что КНА, определенная in vitro для алмагеля, составляет только 22,5 ммоль/15 мл, в то время как для маалокса 40,5/15 мл (Гребенев А.Л. с соавт., 1994).



Наверх

4. Компьютерная система "Гастроскан-24" в изучении влияния различных по механизму действия антисекреторных препаратов на КФЖ

Как известно, течение ЯБДК, как правило, сопровождается повышенной кислотообразующей функцией желудка. В связи с этим препараты, подавляющие продукцию соляной кислоты в желудке, занимают ведущее место в терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Широкое использование в лечении и профилактике рецидивов ЯБДК получили различные блокаторы Н2-рецепторов гистамина и протонной помпы обкладочной клетки. В связи с этим большое значение приобретает оценка ингибирующей эффективности этих препаратов в зависимости от индивидуальной особенности КФЖ пациента.

С помощью компьютерной системы "Гастроскан-24" обследованы 50 больных ЯБДК в стадии обострения, которые в зависимости от получаемых препаратов были разделены на пять групп (таблица 3).
Таблица 3. Характеристика больных в зависимости от принимаемого препарата.

Препарат Доза Возраст и пол Всего
Мужчины Женщины
Ранитина (Ранитидин) Torrent, Индия 300 мг 7 чел.-42г. 3 чел.-45л. 10 чел.
Лосек (Омепразол) "Astra", Швеция 20 мг 8 чел.-37л. 2 чел.-35л. 10 чел.
Зероцид (Омепразол) Sun Pharmaceutical, Индия 20 мг 6 чел.-41г. 4 чел.-29л. 10 чел.
Париет (Рабепразол) Janssen Cilag, Бельгия 20 мг 8 чел.-38л. 2 чел.-37л. 10 чел.
Гастрозол (Омепразол) ICN Октябрь, С.-Петербург 20 мг 6 чел.-37л. 4 чел.-46л. 10 чел.

При изучении влияния на КФЖ различных ингибиторов основное внимание обращают на латентный период, общую продолжительность действия, максимальное время действия и максимальный уровень рН, а также на различия в выраженности антисекреторного эффекта данных препаратов.

Результаты проведенного исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4. Влияние на КФЖ различных ингибиторов желудочной секреции.
Препарат и число наблюдений Латентный период (ч) Общее время действия (ч) Макс. время действия (ч) Макс. уровень рН
Лосек 20 мг (n=10) 3,6 11,5 14 8,7
Париет 20 мг (n=10) 2,6 15,5 17,5 8,9
Зероцид 30 мг (n=10) 4 9 12 8,25
Ранитидин 300 мг (n=10) 2,5 8,5 10 6,5
Гастрозол 20 мг (n=10) 5 11 13 8,7

 

В качестве иллюстраций на рис. 10-12 представлены рН-граммы больных, получавших ранитидин, лосек, гастрозол.

liter/is10.jpg (9583 bytes)


Рис. 10. Динамика внутрижелудочной pH-метрии на фоне приема 300 мг ранитидина.
Рис. 11. Динамика внутрижелудочной pH-метрии на фоне приема 20 мг лосека.
Рис. 11. Динамика внутрижелудочной pH-метрии на фоне приема 20 мг лосека.

Рис. 12. Динамика внутрижелудочной pH-метрии на фоне приема 20 мг гастрозола.

Рис. 12. Динамика внутрижелудочной pH-метрии на фоне приема 20 мг гастрозола. 


Сравнительные данные по продолжительности латентного периода ранитидина и омепразола (лосек, зероцид), париета, представленные в таблице 4 показали, что латентный период у зероцида в дозе 30 мг оказался статистически достоверно более длительным и составил 4 часа (240 мин.) по сравнению с лосеком (3,6 ч), париетом (2,6 ч) и ранитидином (2,5 ч).

Полученные результаты необходимо учитывать при назначении препаратов, ингибирующих продукцию соляной кислоты. В связи с этим наиболее оптимальное время приема блокаторов Н+К+АТФ-азы, с учетом подавления ночной секреции, следует считать 18-19 ч. Учитывая более короткий латентный период ранитидина, оптимальное время приема препарата в 20-21 ч.

Сравнение продолжительности времени действия препаратов показало, что самой длительной она оказалась у париета и составила 17,5 ч, а самой короткой у ранитина - 8,5 ч.

При анализе рН-грамм, у больных, принимавших блокатор Н2-гистаминовых рецепторов - ранитидин, максимальный уровень рН колебался в пределах 6,0-6,5, что значительно ниже уровня максимального рН при приеме париета, который составляет 8,5-9,0.

При сравнении латентного периода, продолжительности времени действия и максимального уровня рН (омепразола), гастрозола (омепразол) и париета (рабепразола), можно отметить, что они были примерно одинаковы. При анализе рН кривых гастрозола, лосека, зероцида и париета были получены общие закономерности. Так, несмотря на различную продолжительность латентного периода и времени действия препаратов, формы рН-грамм оказались идентичными. Действие испытуемых лекарственных препаратов отражалось на профиле рН-граммы как более или менее продолжительный период с рН больше или равно 4. Приблизительно у половины больных во время действия препарата отмечались непродолжительные периоды (10-20 мин) падения рН до базального уровня. Окончание действия лекарственных препаратов характеризовалось таким же быстрым, в течение 5-10 мин, как и начало, падением значений рН до базального уровня.

Таким образом, несмотря на различный механизм действия блокаторов Н2-рецепторов гистамина и блокаторов Н+К+АТФ-азы (протонной помпы), начало действия, характер действия и его окончание отражаются на рН-граммах идентичным образом.

Полученные данные являются важными, так как позволяют подобрать адекватную терапию антисекреторными препаратами. С помощью компьютерной системы "Гастроскан-24" можно выявить рефрактерность к лечению стандартными дозами антисекреторных препаратов, особенно у лиц, получавших до исследования длительную поддерживающую терапию различными блокаторами продукции соляной кислоты.

Механизмы, лежащие в основе индивидуальных колебаний длительности латентного периода, остаются неясными. Однако следует учитывать, что продолжительность латентного периода в определенной степени может зависеть от формы препарата. Так, например, среднее время, в течение которого достигается максимальная концентрация омепразола в плазме крови, составляет около 30 минут, если он принимается в гранулах, и 2-5 часов - при назначении его в энтерорастворимых капсулах.

В последние годы появился новый препарат - Париет (рабепразол) (Janssen pharmaceutica). Рабепразол - это новое замещенное производное бензимидазола. Он действует как необратимый неконкурентный ингибитор Н+К+АТФ-азы и вызывает выраженное и длительное угнетение секреции соляной кислоты и незначительную гипергастринемию. Особое значение данный препарат приобрел в лечении ГЭРБ.



Наверх


5. Компьютерная система "Гастроскан-24" в оценке функциональных и морфологических нарушений пищевода


С помощью компьютерной системы "Гастроскан-24" обследованы пациенты, у которых регистрировался гастроэзофагеальный рефлюкс в виде "зазубренной" кривой с изменениями рН в пищеводе от нейтральной реакции до кислой.

Под рентгенологическим контролем нижний электрод рН-зонда располагали в теле желудка, средний в кардиальном отделе и верхний устанавливали на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. рН-грамму анализировали за весь период исследования, а также в дневное время (рефлюкс "стоя") и в период ночного сна (рефлюкс "лёжа"). Определяли: tрН<4 - время кислого рН<4 в мин., StpH<4 - суммарное время с рН меньше 4 (в % к общему времени исследования), nреф>5мин - число рефлюксов в течение суток продолжительностью более 5 минут, tmax - максимальная продолжительность рефлюкса в минутах, Snреф.сут. - суммарное число рефлюксов за сутки, а также индекс De Meester - интегральный показатель повреждения слизистой пищевода.

Пищеводный клиренс определяли по скорости убывания химического раздражителя из полости пищевода и рассчитывали по формуле (Калинин А.В.,1996).

liter/isf5.gif (1771 bytes)

Индекс рефлюкса равен числу рефлюксов/час за период положения "лёжа", исключая время tрН<4.

liter/isf6.gif (1790 bytes)

Все показатели рассчитываются компьютерной системой "Гастроскан-24" автоматически.

Средние показатели основных мониторинговых компонентов и суммарного индекса De Meester приведены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты 24-часовой рН-метрии пищевода у больных ЯБДК.

Показатели Единицы Результат Норма по De Meester
% общего времени с рН<4 % 53,9 <4,5
Число продолжительных рефлюксов>5 мин рефл./сут. 15,2 <3,5
Наибольшая продолжительность рефлюкса мин 51,4 <9,2
Общее число рефлюксов рефл./сут. 100,0 <46,9
Индекс De Meester . 18,6 <14,72

Как видно из таблицы 5, у больных ЯБДК в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом общее время с рН<4 практически в 12 раз превосходило нормы по De Meester. Число патологических рефлюксов (>5 минут) в 4,3; наибольшая продолжительность рефлюкса в 5,6; а общее число рефлюксов в 2 раза.

Исследования также показали, что у всех больных ЯБДК, независимо от состояния КФЖ, имеется различной степени выраженности желудочно-пищеводные рефлюксы, частота и продолжительность которых значительно превышали нормальные показатели.

Данный факт имеет важное значение в понимании патофизиологических процессов, происходящих при гастроэзофагеальном рефлюксе. Причины, приводящие к рефлюксу, с одной стороны, связаны с ослаблением перистальтики и снижением давления в нижнем сфинктере пищевода, что в конечном итоге проявляется недостаточностью кардии и образованием аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

С другой стороны, имеется целый ряд причин, связанных с повышением внутрибрюшного давления и давления в полости желудка, которые также могут приводить к развитию гастроэзофагеального рефлюкса.

Применительно к ЯБДК однозначного ответа, объясняющего появление желудочно-пищеводных рефлюксов у этой категории больных пока нет. Однако их наличие подтверждено многочисленными исследованиями.

Следует отметить, что у здорового человека давление в желудке выше, чем в пищеводе, поэтому и в нормальных условиях периодически можно наблюдать заброс желудочного содержимого в пищевод. Это может быть обусловлено разными причинами - характером пищи, переменой положения тела. Считается, что число таких рефлюксов в течение суток не должно превышать 50 (Логинов А.С., Васильев Ю.В., 1998).

Во время желудочно-пищеводного рефлюкса давление в нижнем пищеводном сфинктере составляет менее 5 мм рт. столба, но в нормальных условиях заброшенное в пищевод содержимое быстро возвращается в желудок в результате рефлекторного акта глотания и ускоренной перистальтики пищевода, а кратковременные сдвиги интраэзофагеального рН в кислую сторону ликвидируются ощелачивающим действием слюны и слизи.

Это явление получило название пищеводного клиренса. В то же время развитие патологических изменений в пищеводе зависит не только от клиренса, но и резистентности слизистой оболочки пищевода. В свою очередь компенсаторные возможности слизистой оболочки пищевода зависят от степени "агрессивности" рефлюктанта и длительности его контакта со слизистой оболочкой. Критическим считается рН ниже 4. При этом суммарная экспозиция не должна превышать 4,5% времени суточного рН-мониторирования.

Как видно из таблицы, у обследованных больных по сравнению с нормой было не только увеличено число рефлюксов и их продолжительность, но, что самое главное, значительное увеличение количество рефлюксов сопровождалось низким рН. Естественно, что такие патологические рефлюксы способны повреждать защитные барьеры слизистой оболочки пищевода.



Наверх

5.1. Влияние частоты гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) на характер морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода у больных с ЯБДК

Обследовано 13 больных ЯБДК в стадии обострения, у которых по данным суточного рН-мониторинга был выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс. Одновременно у этих же больных производили биопсию слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием.

Сравнение результатов суточного мониторирования внутрипищеводного рН с данными гистологического исследования показало, что наличие гастроэзофагеального рефлюкса сопровождалось различной морфологической картиной в слизистой оболочке пищевода - от слизистой оболочки без патологических изменений до выраженного эзофагита (таблица 6).

Таблица 6. Изменения слизистой оболочки пищевода в зависимости от частоты и интенсивности гастроэзофагеального рефлюкса.

Состояние слизистой оболочки пищевода n=10 StpH<4,% nреф>5мин tmax Snреф.сут. Индекс De Meester
Слизистая пищевода без патологии 2 16,4 6,4 24,5 34,5 15,71
I ст.-слабовыраженный эзофагит 3 27,6 10,3 34,7 68,4 16,42
II ст. умеренно выраженный эзофагит 1 48,8 14,6 45,8 72,3 17,23
III ст.-выраженный эзофагит 4 74,4 21,3 53,5 115 18,6
Нормальные показатели . <4,5 <3,5 <19,48 <46,9 <14,72

StpH<4 - суммарное время с рН меньше 4 (в % к общему времени исследования),

nреф>5мин - число рефлюксов в течение суток продолжительностью более 5 минут,

tmax - максимальная продолжительность рефлюкса в минутах,

Snреф.сут. - суммарное число рефлюксов за сутки.

Индекс De Meester - интегральный показатель повреждения слизистой пищевода.

Исследования также показали, что, несмотря на достаточно большое число рефлюксов в течение суток, достигающее 34, в том числе и с рН ниже 4, не всегда наступают патологические изменения в слизистой оболочке пищевода. Умеренно выраженные признаки эзофагита начинают проявляться при StpH<4, равном 27,6% и индексе повреждения De Meester, равном 16,42.

При этом гистологическое исследование эзофагогастробиоптатов при слабовыраженном эзофагите выявляет увеличение высоты дермальных сосочков, умеренно выраженную лимфоидную инфильтрацию, вакуолизацию цитоплазмы базального слоя, умеренно выраженный гипер- и паракератоз. Для выраженного эзофагита характерно: увеличение высоты дермальных сосочков, утолщение базального слоя, отек слоев эпителия, более выраженная лимфоидная и гранулоцитарная инфильтрация, выраженный гипер- и паракератоз. Эти признаки, как правило, связаны между собой и обладают наибольшей достоверностью среди всех гистологических признаков эзофагита.

Таким образом, по данным суточного мониторинга внутрипищеводного рН можно судить не только об интенсивности и частоте ГЭР, но и степени выраженности морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода. В качестве объективного критерия можно использовать интегральный показатель повреждения - индекс De Meester.



Наверх

6. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке моторных нарушений у больных с ЯБДК и желчнокаменной болезнью.

Обследовано 155 человек с патологией верхних отделов пищеварительного тракта. Из них 70 человек - больные с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), 35 больных - сочетание ЖКБ и ЯБДК, контрольную группу составили 50 человек с ЯБДК (таблица 7).

Таблица 7. Общие сведения о больных.

Патология Возраст и пол
Мужчины Женщины
Больные с ЖКБ (n=70) 24 чел. Ср. возраст-55 л. 24 чел. Ср. возраст-63 г.
Больные с ЖКБ+ЯБДК (n=35) 7 чел. Ср. возраст-46 л. 24 чел. Ср. возраст-58 л.
Больные с ЯБДК (n=154) 90 чел. Ср. возраст-41 г. 24 чел. Ср. возраст-49 л.

Установлено, что у больных с ЖКБ нормацидное и гиперацидное состояние КФЖ встречалось в 32±6% и в 44±6% случаев, тогда как при ЯБДК соответственно в 20,8±7% и 63,3±5% (р<0,05). При сочетании ЖКБ с ЯБДК у 35 больных в 52% случаев выявлена гиперацидность, в 26% случаев нормацидность (таблица 8).

Таблица 8. Результаты интрагастральной рН-метрии у больных с патологией верхних отделов пищеварительного тракта.

Патология Состояние кислотообразующей функции желудка
Гиперацид-
ность
Нормацид-
ность
Гипоацид-
ность
Анацидность
ЖКБ
(n=70)
44±6%
(n=31)
32±6%
(n=22)
16±4%
(n=11)
8±3%
(n=6)
ЖКБ+ЯБДК
(n=35)
52±9%
(n=18)
26±8%
(n=9)
17±6%
(n=6)
6±4%
(n=2)
ЯБДК
(n=154)
63,3±5%
(n=97)
20,8±7%
(n=32)
11,5±8%
(n=18)
4,4±2%
(n=7)

Рассматривая значение повышенной продукции соляной кислоты в процессах ульцерогенеза, полученные результаты представляют определенный интерес, так как могут объяснить развитие эрозивно-язвенных поражений у больных с ЖКБ. По данным наших предыдущих исследований (Ильченко А.А., Шибаева Л.О., Чикунова Б.З., 1998) частота такого сочетания у больных ЖКБ может достигать 25% и более.

Исследование КФЖ у больных с ЯБДК и ЖКБ имеет особое значение в диагностике рефлюксов, так как колебание уровня рН (от 0,5 до 7,0) в антральном отделе и теле желудка в виде "зазубренной” кривой позволяет судить о наличие и выраженности дуоденогастрального рефлюкса.

Исследование моторно-эвакуаторной функции показало, что у больных с ЖКБ в 63±6% случаев регистрировался дуоденогастральный рефлюкс, что несколько превышало частоту этих нарушений по сравнению с больными ЯБДК (56±7%), однако разница статистически не достоверна. Больные с ЖКБ в сочетании с ЯБДК занимали промежуточное положение (таблица 9).

Таблица 9. Частота выявления дуоденогастрального рефлюкса и характер патологических изменений слизистой оболочки желудка у больных с ЯБДК и ЖКБ.

Патология Частота дуодено- гастрального рефлюкса (M±m) Хронический гастрит Хронический гастрит, в том числе хеликобактер- ассоциированный
ЖКБ
(n=70)
63±6% (n=44) 83% 49%
ЖКБ+ЯБДК
(n=35)
63±6% (n=44) 85% 67%
ЯБДК
(n=50)
63±6% (n=44) 88% 95%

Известно, что степень выраженности функциональных нарушений и их стойкость, в конечном итоге, могут приводить к структурным перестройкам. Основными составляющими при дуоденогастральном рефлюксе является желчь и панкреатический сок. Характерным результатом постоянного и продолжительного дуоденогастрального рефлюкса являются прогрессирующие и дисрегенераторные изменения слизистой оболочки желудка, приводящие к структурной ее перестройке.

По нашим данным характер функциональных нарушений у больных с ЖКБ может определять и выраженность морфологических изменений в слизистой оболочке желудка, в частности, частоту хронического антрального гастрита. При гистологическом исследовании гастробиоптатов у больных с ЖКБ признаки хронического гастрита выявлены в 83% случаев. Из них хеликобактерассоциированный в 49% случаев, в том время как у больных с ЯБДК эти показатели составляли соответственно 88% и 95% случаев.

Исходя из современной концепции развития хронического гастрита, в том числе и с участием Нelicobacter pylori (HP), можно сделать следующее заключение: несмотря на высокую частоту моторных нарушений, сопровождающих ЖКБ и ЯБДК, причина структурных изменений в слизистой оболочке желудка, вероятно имеет различный механизм. При ЖКБ НР, как причина хронического гастрита, имеет менее значимую роль, по сравнению с больными ЯБДК.

Таким образом, исследование моторной функции дает важную информацию для объективной оценки функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта.



Наверх

7. Интрагастральная рН-метрия - как метод оценки эффективности антирефлюксной терапии

Исследования проведены у 20 больных с различными заболеваниями органов пищеварения, сопровождающихся дуоденогастральным рефлюксом (таблица 10). Возраст больных от 18 лет до 68 лет, из них было 13 женщин и 7 мужчин. Всем больным проведена 2-х часовая компьютерная рН-метрия с помощью прибора "Гастроскан-5" до лечения и через 2 недели, после терапии дебридатом.
Таблица 10. Характеристика обследованных больных.
Диагноз Количество случаев
1. Постхолецистэктомический синдром с дискинезией желчевыводящих путей 6
2. Хронический гастродуоденит 6
3. Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки (ремиссия) 5
4. Хронический холецистит 1
5. Дискинезия 12-ти перстной кишки 1
6. Резекция желудка по Бильрот-II 1
Всего 20

Дебридат, оригинальное название тримебутин малеат "Жувенайль" (Франция) оказывает воздействие на энкефалинэргические механизмы и этим самым способен восстанавливать физиологическую двигательную активность, оказывая местный модулирующий (стимулирующий) эффект на моторику желудочно-кишечного тракта. В связи с этим его можно применять у больных как при гипо- так и гиперкинезиях желудочно-кишечного тракта.

Наличие дуоденогастрального рефлюкса оценивалось по зазубренной кривой в антральном отделе и в теле желудка (см. рис. 13-14).

Рис.13. рН-грамма больного до терапии дебридатом.

Рис.13. рН-грамма больного до терапии дебридатом.

Рис. 14. рН-грамма больного после проведения 2-х недельной терапии дебридатом.

Рис. 14. рН-грамма больного после проведения 2-х недельной терапии дебридатом.


Через 2 недели после приема препарата у 13 больных дуоденогастральный рефлюкс по данным внутрижелудочной рН-метрии не выявлен. У 7 больных дуоденогастральный рефлюкс присутствовал, однако отмечалась тенденция к значительному уменьшению его уровня.

Таким образом, внутрижелудочная рН-метрия позволяет выявлять рефлюксные процессы и оценивать эффективность антирефлюксной терапии.



Наверх


Заключение

Применение высоких технологий в медицине позволило значительно глубже изучить различные физиологические процессы в норме и патологии. Внедрение в практику внутрижелудочной рН-метрии, основанной на современных достижениях электронной техники, дало возможность исследовать кислотообразующую функцию желудка в условиях максимально приближенных к физиологическим. Чрезвычайно важным является тот факт, что этот метод впервые дал возможность исследовать изменения внутрижелудочного рН на фоне различных препаратов, как нейтрализующих уже выделенную в просвет желудка соляную кислоту, так и препаратов, влияющих на ее секрецию.

В настоящее время решена проблема длительного мониторинга внутрижелудочного рН (в течение 24-х часов и даже нескольких суток). Это позволило контролировать процессы кислотообразования и нейтрализации соляной кислоты и их динамику под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов, а также препаратов с коротким периодом действия (антациды) или длительным (пролонгированные блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы). Внедрение суточного мониторинга рН открыло еще одно ценное достоинство метода - дало возможность точно фиксировать дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы. Применение этого метода позволило оценить роль патологических рефлюксов в развитии различных заболеваний пищевода и желудка и на этом основании выделить новую нозологическую единицу - гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (Григорьев П.Я, Яковенко Э.П., 1996).

Отечественные ацидогастрометры, выпускаемые НПП "Исток-Система” (г. Фрязино, Московская область), отвечают современным требованиям, необходимым для исследования кислотообразующей функции желудка и в настоящее время находят самое широкое распространение в клинической практике.



Наверх

Рекомендуемая литература

   1. Бельмер С.В. Внутрижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии. Методическое руководство. - М., 1997. - 24 с.
   2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А., Охлобыстин А.В. Сравнительная оценка антацидных свойств препаратов "маалокс” и "альмагель” // Терапевтический архив. - М., - 1994. - № 8. - С. 44-47.
   3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит // Российский медицинский журнал. - 1996. - № 5. - С. 11-14.
   4. Гроздова Т.Ю., Черенков Ю.В. Желудочное кислотообразование. Учебно-методическое пособие. Саратов., 1998. - 44 с.
   5. Ильченко А.А., Шибаева Л.О., Чикунова Б.З. Желчнокаменная болезнь и изменения в слизистой оболочке пищевода, желудка и 12-перстной кишки // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1998. - № 1. - C. 20-25.
   6. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. 24-часовое мониторирование рН желудка. Возможности метода и его перспективы // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1999. - № 4. - С. 32-36.
   7. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке кислотонейтрализующей активности антацидов // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1996. - № 2. - С. 52-53.
   8. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я., Чикунова Б.З. Гастроэзофагеальный рефлюкс и характер гистологических изменений в пищеводе. Результаты суточного рН-мониторинга // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000. - № 4. - С. 121.
   9. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996. - № 2. С. 7.
  10. Логинов А.С., Васильев Ю.В. Патогенетические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1998. - № 2. - С. 5-9.
  11. Логинов А.С., Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия. Клиническое значение метода // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1996. - № 1. - С. 22-30.
  12. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике. Методические рекомендации для врачей. - М., 1996. - 31 с.
  13. Чернякевич С.А. Моторная функция верхних отделов пищеварительного тракта в норме и при патологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1998, - № 2, - С. 33-39.
  14. Яковлев Г.А. Хлорсеребряные рН-зонды. Разработка и исследование параметров // Электронная техника. Серия СВЧ-техника. - 1995. вып.2 (466), - С. 40-44.


Наверх


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.