Васнев О. С. Взлеты и падения антирефлюксной хирургии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 6. С. 48–51.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Васнев О.С.


Взлёты и падения антирефлюксной хирургии

О.С. Васнев

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Резюме

В статье приведены результаты обзора отечественной и зарубежной литературы, отражающей этапы развития антирефлюксной хирургии. На основе обзора литературы отражена целесообразность выполнения антирефлюксных операций в свете роста распространенности осложнений ГЭРБ с целью их профилактики, а также исторические этапы развития фундопликации. Интерес представляют неудачи и осложнения антирефлюксных операций в зависимости от выбора фундопликации и способа хирургического доступа. В мировой хирургической практике отмечена тенденция к развитию тщательного диагностического обследования больных в предоперационном периоде как способу уменьшения случаев неудач антирефлюксных операций.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; лапароскопическая фундопликация; операция Ниссена; операция Тупе.

Summary

The review of world literature highlights the evolution of antireflux surgery. Based on the literature review reflected the appropriateness of antireflux operations in the period of increasing prevalence of GERD complications with a view to their prevention, as well as the historical stages of fundoplication development. The failures and complications of antireflux operations depending on the choice of fundoplication and method of surgical access has been still interesting. The tendency to the preoperative examination of patients has been noted in recent world surgical practice as try to reduce the prevalence of postoperative failures.

Keywords: gastroesophageal reflux disease; laparoscopic fundoplication; Nissen fundoplication; Toupet fundoplication.

Несмотря на то что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) считается заболеванием XXI века, болезнь эта не нова и решить проблему пытаются многие поколения специалистов, как терапевтов, так и хирургов. Несмотря на стремительное развитие фармакологии и многообразие антисекреторных препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний, проблема хирургического лечения рефлюкс-эзофагита в настоящее время полностью сохраняет свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом отношении. Это в первую очередь связано с тем, что подавляющее большинство больных ГЭРБ нуждаются в постоянном приеме антисекреторных препаратов, так как при отмене терапии симптомы ГЭРБ в большинстве случаев возвращаются и лечение является, по сути, симптоматическим [1; 2]. Поэтому радикальное лечение ГЭРБ возможно только хирургическим путем. Активные действия, направленные на лечение больных ГЭРБ (как медикаментозное, так и хирургическое), объясняются не только необходимостью повышения качества жизни таких больных, но и необходимостью профилактики развития осложнений - язвы и рубцовой стриктуры пищевода, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода. Согласно последним данным, распространенность пищевода Барретта в популяции среди респондентов с изжогой составляет 8,3%, а без изжоги - 5,6%. Таким образом, показатель распространенности пищевода Барретта среди населения в целом может быть гораздо выше, чем ранее предполагалось [3; 4]. Ученые Северной Америки и Западной Европы в последние годы бьют тревогу, потому что аденокарцинома пищевода является преобладающей формой рака пищевода в этих регионах. Встречаемость аденокарциномы пищевода в США выросла на 400% у белых мужчин по сравнению с 1970-ми годами [5]. Хотя объективности ради стоит заметить, что уровень диагностических возможностей сегодня несравнимо выше, чем в 70-е годы XX века, что, возможно, и объясняет столь пугающие цифры. Антирефлюксные операции рассматриваются как альтернатива медикаментозной терапии пищевода Барретта и профилактика развития аденокарциномы пищевода. Существуют данные по отдаленным результатам антирефлюксных операций больных с пищеводом Барретта: дисплазия низкой степени регрессировала у 44% больных, в кардиальном отделе интестинальная метаплазия регрессировала у 14% больных. Ни у одного больного после антирефлюксных операций не отмечено развития дисплазии тяжелой степени или аденокарциномы [6]. J. Peters также наблюдал у 90% больных с пищеводом Барретта хороший долгосрочный результат антирефлюксных операций, предотвращающих развитие аденокарциномы в метапластическом эпителии. Опубликованные же R. F. Souza данные метаанализа утверждают, что риск развития аденокарциномы пищевода статистически достоверно не уменьшается у больных после выполнения антирефлюксных операций, однако все же фундопликация целесообразна с целью предотвращения патогенного воздействия содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода [7, 8].

Еще в начале XX века для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняли операции, которые были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи и смыкания ножек диафрагмы. Однако в итоге было получено более 50% рецидивов, и интерес к подобным хирургическим вмешательствам пропал [9]. R. Nissen в 1936 году впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода у пациента с язвой пищевода и получил хороший результат в виде клинико-эндоскопической ремиссии язвенного рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде [10]. Полученные результаты побудили R. Nissen в 1955 году впервые выполнить операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка, вокруг нижней части пищевода. Toupet (1963) предложил, так же как и Nissen, выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а смещением дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на ½ (на 180°) окружности пищевода [11]. Позднее представлена методика формирования длины складки по окружности до 270°. Эти два способа фундопликации являются самыми распространенными и наиболее эффективными, а большое количество модификаций антирефлюксных операций базируется в основном на фундопликации по Nissen и Toupet. У обоих способов фундопликаций изначально и по настоящее время имеются сторонники и противники. Приведем наиболее распространенные мнения. Преимуществами частичной фундопликаций по сравнению с операцией Nissen являются снижение частоты развития такого осложнения, как дисфагия, отсутствие неприятных ощущений, связанных с избыточным скоплением газов в желудке и невозможностью нормальной отрыжки (gas-bloat syndrome) [12; 13]. Осложнения, характерные для фундопликаций Toupet, - «распускание» фундопликационной манжеты и создание менее эффективного антирефлюксного барьера [14].

Изначально, в 1970 - 1980 годах, хирургическое лечение выполнялось только при наличии осложнений ГЭРБ или при неэффективности консервативных методов лечения.

Стоит отметить, что результаты оперативного лечения в тот период не всегда оправдывали ожидания. В связи с отсутствием методов исследования, позволяющих определить моторную активность пищевода, в послеоперационном периоде развивалась дисфагия. Трудоемкость вмешательства и его травматичность, с риском развития всех постлапаротомных осложнений, не вызывала энтузиазма как у оперирующих хирургов, так и у больных.

В 1990-х годах стала развиваться методика лапароскопических операций на кардиоэзофагеальном переходе. Наиболее популярной формой лапароскопической фундопликаций является операция Nissen, которую впервые выполнили В. Dallemagne и соавт. в 1991 году [15]. С началом развития лапароскопических фундопликаций началась настоящая «истерия» относительно хирургического лечения ГЭРБ в странах Запада. Подкупали прежде всего «простота исполнения», перспектива стойкого физиологичного эффекта, отказ от медикаментозной терапии и повышение качества жизни этих больных. В последнее десятилетие в Северной Америке и Европе отмечается по крайней мере трехкратное увеличение частоты фундопликаций [16-21].

И спустя несколько лет после такого всплеска пошла волна первых неудач и осложнений после выполненных фундопликаций. Неудовлетворительные результаты операции составляют, по данным различных авторов, до 25,7% (послеоперационная дисфагия - 3,7-24%), причем в раннем послеоперационном периоде этот показатель может достигать 60% [22]. Рандомизированными контролируемыми исследованиями доказано, что дисфагия возникает чаще после лапароскопических фундопликаций по сравнению с открытыми, особенно в модификации Nissen [20]. В настоящее время эти результаты вполне объяснимы, так как любой способ хирургического лечения требует наработки достаточного клинического опыта, в том числе и владение методом лапароскопии. По данным рандомизированного исследования было установлено, что вернуться к приему антисекреторных препаратов по истечении 10 лет после фундопликаций были вынуждены 62% пациентов [23]. В современной литературе появляются сообщения, что дисфагия, появившаяся после лапароскопической фундопликаций у больных с нарушенной на фоне рефлюкс-эзофагита пропульсивной способностью пищевода, может быть результатом неправильной предоперационной диагностики, когда вместо рефлюкс-эзофагита оперируют кардиоспазм [24]. Возврат симптомов заболевания после антирефлюксных операций в основном возникает в сроки от года до 3 лет после первичного вмешательства [25]. Выявление причин рецидива заболевания, определение лечебной тактики и показаний к повторным вмешательствам является сложной задачей, так как выявить причины осложнений чрезвычайно сложно и не менее сложно их исправить [26]. У многих больных зачастую ошибка заключается в неполной или ошибочной верификации диагноза [27].

Сотрудниками Вашингтонского университета предложена классификация причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения ГЭРБ:

  1. Смещение пищеводно-желудочного перехода выше пищеводного отверстия диафрагмы с фундопликационной манжеткой; без фундопликационной манжетки.
  2. Формирование параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (одного из частых осложнений лапароскопических антирефлюксных операций) и соскальзывание фундопликационной манжетки.
  3. Ротация фундопликационной манжетки вокруг своей оси [28]. Наиболее часто в литературе среди показаний к повторным вмешательствам на кардиоэзофагеальном переходе упоминаются возврат симптомов ГЭРБ, дисфагия и боли в эпигастральной области [29; 30].

Распространено мнение, что если данные дооперационной пищеводной манометрии говорят о недостаточности пропульсивной силы пищевода, проявляющейся слабой или некоординированной перистальтикой, то прохождение пищи через созданный по Nissen клапан может быть затруднено. Многие специалисты предпочитают в таких случаях лапароскопическую операцию Toupet с формированием нециркулярной манжеты [31; 32]. Однако в противовес этому мнению существует иное, продиктованное желанием уменьшить процент рецидивов симптомов ГЭРБ у больных после парциальной фундопликаций. Существует целый ряд работ, подтверждающих, что показатели моторики пищевода у больных с неэффективной моторикой улучшаются после наложения циркулярной манжеты, так как подобные нарушения связаны именно с воздействием патологического кислого рефлюкса на слизистую пищевода и после устранения этого фактора моторика пищевода нормализуется [24; 33-37].

Основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии сегодня является тщательная предоперационная диагностика. Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного вызваны воздействием патологического кислого или щелочного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода и отсутствует нейромышечное заболевание пищевода и кардии. Исследование функции пищевода включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточное рН-мониторирование (в идеале - импеданс-мониторирование), манометрию пищевода.

Ряд специалистов считают, что в отсутствие возможности провести исследование перистальтики пищевода перед оперативным вмешательством выполнение полной фундопликации недопустимо, так как частота развития дисфагии в этом случае будет достигать 30-40% [38-40].

Комплексный, обдуманный подход к диагностическим процедурам в предоперационном периоде и последующий отбор больных для проведения операции позволят добиться оптимальных результатов антирефлюксной хирургии. Наличие мощной анестезиологической базы, а также современных хирургических инструментов и шовного материала позволяет с успехом выполнять подобные операции как из лапаротомного доступа, так и лапароскопически. Лапароскопический метод лечения рефлюксной болезни эффективен при условии хорошего владения лапароскопической техникой и позволяет с успехом сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного вмешательства. Лапароскопическая техника обещает стать стандартом в хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

Литература

  1. Frank A., Granderath F.A., Kamolz T. etal. Gastroesophageal reflux disease: principles of disease, diagnosis, and treatment. - Wien: Springer Verlag, 2006. - 320 p.
  2. Holscher A.H., Bolischweiler E., Gutschow C. GERD and Complications: When is Surgery Necessary // Z. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 45, №11.- P. 1150-1155.
  3. Rex D.K., Cummings O.W., Shaw M. et ah Screening for Barrett's esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn // Gastroenterology. - 2003. - Vol. 125. - P. 1670 - 1677.
  4.  Sharma P., Sidorenko E. I. Are screening and surveillance for Barrett's oesophagus really worthwhile // Gut. - 2005. - Vol. 54, Suppl. 1. - P. 27-32.
  5. Sampliner R.E. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines on the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett's esophagus // Am J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 97. - P. 1888-1895.
  6. Hofstetter W.L., Peters J.H., DeMeester T. R. et al. II Ann Surg. - 2001. - Vol. 234, №4. - P. 532-539.
  7. Peters J.H. // Gastroenterol. Clin. N. Am. - 1997. - Vol. 26, № 3. - P. 647-668.
  8. Souza R.F., Shewmake K., Terada L.S. et el. Acid exposure activates the mitogen-activated protein kinase pathways in Barrett's esophagus // Gastroenterology. - 2002. - Vol. 122. - P. 299 - 307.
  9. Abid S., Champion G., Richter J.E. Treatment ofachalasia: the best of both worlds // Am J. Gastroenterol. - 1994. - Vol. 89. - P. 979.
  10. Nissen R. Gastropexy and fundoplication in surgical treatment of hiatal hernia // Am. J. Dig. Dis. - 1961. - Vol. 6. - P. 954 - 961.
  11. Toupet A. Technique d oesophago-gastroplastie avec phreno-gas-tropexie appliquee dans la crure radicale des hernies hiatales et comme complement de 1 operation de Heller dans les cardiospasmes // Mem Acad Chir. - 1963. - Vol. 89. - P. 394-398.
  12. Vara-Thorbeck R., Morales O.I., Guerrero J.A. et al. Evaluation of toupet antireflux operation, by means of gastroesophageal scintiscan // Zentralbl. Chir. - 1989. - Vol. 114, № 11. - P. 722-729.
  13. Oertli D., Harder F. Open antireflux surgery // Chirurg. - 1998. - Vol. 69, №2. - P. 141-147.
  14. Fonkalsrud E. W.,Ashcraft K.W., Coran A. G. etal. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children: a combined hospital study of 7467 patients // Pediatrics. - 1998. - Vol. 101, № 3, Pt. 1. - P. 419 - 422.
  15. Dallemagne В., Weerts J.M., fehaes С et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report // Surg. Laparosc. Endosc. - 1991. - Vol. 1. -P. 138-143.
  16.  McMahon R.L., Mercer C.D. National trends in gastroesophagealre-flux surgery // Can J. Surg. - 2000. - Vol. 43. - P. 48 - 52.
  17. Sandbu R., Haglund U., Arvidsson D. et al. Anti-reflux surgery in Sweden, 1987-1997: a decade of change // Scand. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 35. - P. 345-348.
  18. Finlayson S.R., haycock W.S., Birkmeyer J.D. National trends in utilization and outcomes of anti-reflux surgery // Surg. Endosc. - 2003. - Vol. 17. - P. 864-867.
  19. Rantanen Т.К., Salo J.A., Sipponen J. T. Fatal and Iifethreatening complications in anti-reflux surgery: analysis of 5,502 operations // Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 1573 - 1577.
  20. Bais J.E., Bartelsman J.F., Bonjer H.J. et al. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastrooesophageal reflux disease: randomised clinical trial // Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 170-174.
  21.  Nilsson G., Larsson S., Johnsson F. Randomized clinicaltrial of laparoscopic versus open fundoplication: evaluation of psychological well-being and changes in everyday life from a patient perspective // Scand. J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 37. - P. 385-391.
  22. Contini S., Zinicola R., Bertele A. et al. II World J. Surg. - 2002. - Vol. 26.- P. 1106-1111.
  23. Spechler S.J., Lee E., Ahnen D. etal. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease. Follow-up of a randomized controlled trial // JAMA. - 2001. - Vol. 285.- P. 2331-2338.
  24. Аллахвердян А. С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анн. хир. - 2005. - Т. 2. - с. 8-15.
  25. Spechler S.J., Souza R.F., Rosenberg S.J. et al. II Gut. - 1995. - Vol. 37. - P. 305 - 308.
  26. Deschamps C, Trastek V.F., Allen M.S. et al. Long-term results after reoperation for failed antireflux procedures // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1997. - Vol. 113. - P. 545 - 550.
  27. Bais J.E., Horbach T.L., Masclee A. A. et al. Surgical treatment for recurrent gastro-esophageal reflux disease after failed antireflux surgery // Br. J. Surg. - 2000. - Vol. 87. - P. 243 - 249.
  28. Ellis F.H., Gibb S.P., Heatley G.J. Reoperation after failed antireflux surgery // Eur J. Cardiothorac Surg. - 1996. - Vol. 10.- P. 225-231.
  29.  Morgan S., Pohl D., Bogetti D. etal. Failed antireflux surgery: what have we learned from reoperations // Arch Surg. - 1999. - Vol. 134.-P. 809-815.
  30. Nair R., McClloy R. Surgery for gastroesophageal reflux disease // Gastroenterol. Int. - 1997. - Vol. 10. - P. 119-126.
  31. Pointner R., Bammer Т., Then P. et al. Laparoscopic refundoplication after failed antireflux surgery // Am. J. Surg. - 1999. - Vol. 178. - P. 541 - 544.
  32. Wetscher G. J., Glaser K., Gadenstiitter M. et al. Laparoscopic Toupet fundoplication // Chir. Int. - 1996. - Vol. 9/10.- P. 16-18.
  33. Hunter J.G., SwanstromL., Waring J.P. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery. The impact of operative technique // Ann. Surg. - 1996. - Vol. 224. - P. 51 - 57.
  34. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. - М: ИздАТ, 1999. - 136 с.
  35. Васнев О.С., Янова О.Б. Результаты фундопликаций у пациентов с неэффективной моторикой пищевода // Мат. X юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - М.: Анахарсис, 2010. - С. 120-121.
  36. Chrysos Е., Tsiaoussis J., Zoras O.J. et al. Laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease in patients with impaired esophageal peristalsis: Total or partial fundoplication // J. Am. Coll. Surg. - 2003. - Vol. 197. - P. 8 - 15.
  37. Anvari M., Allen C. Five-year comprehensive outcomes evaluation in 181 patients after laparoscopic Nissen fundoplication // J.Am. Coll. Surg. - 2003. - Vol. 196. - P. 51-57.
  38. Heider T.R., Behrns K.E., Koruda M.J. etal. Fundoplication improves disordered esophageal motility // J Gastrointest Surg. - 2003. - Vol. 7. - P. 159-163.
  39. Puchkov K., Filimonov V., Martinov M. Distant surgery treatment results of gastroesophagitis reflux disease // Eur. Surg. Res. - 1999. - Vol. 31, Suppl. 1. - P. 150.
  40. McKernan J. B. Laparoscopic repair of gastroesophageal reflux disease // Surg. Endosc. - 1994. - Vol. 8. - P. 851-856.
  41. Watson A. Surgical management of gastro-oesophageal reflux disease // Br.J. Surg. - 1996. - Vol. 83, № 10. - P. 1313-1315.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.