Маев И.В., Самсонов А.А., Белый П.А., Лебедева Е.Г. ГЭРБ - лидер кислотозависимой патологии ВО ЖКТ // Приложение Consilium Medicum. Гастроэнтерология. №1. 2012. С. 18-24.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Маев И.В. / Самсонов А.А. / Белый П.А. / Лебедева Е.Г.


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - лидер кислотозависимой патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта

И.В. Маев, А.А. Самсонов, П.А. Белый, Е.Г. Лебедева

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), потеснив язвенную болезнь в общей структуре кислотозависимых заболеваний. Это дало основание выдвинуть на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997 г.) следующее положение: «ХХ в. - век язвенной болезни, ХХ1 в. - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

Современный термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» впервые был предложен M.Rossetti в 1966 г. В октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе в г. Генвале (Бельгия) было оформлено признание ГЭРБ в качестве самостоятельной нозологической единицы и предложено выделять две формы заболевания: с эндоскопическими изменениями пищевода (собственно ГЭРБ) и без видимых повреждений слизистой оболочки (эндоскопически негативная форма - НЭРБ, т.е. ГЭРБ без эзофагита).

Классификация

В 1999 r. ГЭРБ официально вошла в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (рубрика К21) и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К21.1). Тогда же было принято первое руководство по диагностике и лечению этого заболевания, основанное на принципах доказательной медицины.

Решающее значение в формировании одной из современных концепций ГЭРБ сыграла Генвальская конференция 1997 г.: «ГЭРБ имеется у лиц, подверженных риску физических осложнений от гастроэзофагеальнога рефлюкса или испытывающих клинически значимое нарушение благополучного существования (качества жизни) из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после адекватного подтверждения доброкачественной природы этих симптомов». «Физические осложнения» включают как местные пищеводные осложнения эзофагита, так и астму, аспирационную пневмонию, ларингит и другие клинические внепищеводные проявления, связанные с рефлюксом [1].

В 2006 г. опубликован доклад «Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», согласно которому: «ГЭРБ дано определение как состояния, развивающегося, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление тревожащих пациента симптомов и/или развитие осложнения. При этом наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (срыгивание, кислая отрыжка), а наиболее распространенным осложнением - рефлюкс-эзофагит».

Заслуживает внимание то, что данное определение можно применять и к асимптоматически текущим вариантам ГЭРБ с такими осложнениями, как пищевод Барретта, и оно не зависит от традиционных методов, применяемых в диагностике заболевания [2].

В настоящее время предложено большое количество классификаций ГЭРБ, однако наибольший интерес для практического применения имеет Лос-Анджелесская классификация, принятая в 1994 г. В ее основу положена степень распространенности поражения слизистой оболочки пищевода, согласно которой выделяют 4 степени тяжести - А, В, С, D (рис. 1). А - одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ограниченные одной складкой слизистой оболочки; В - одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченные складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками; С - одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченные складками слизистой оболочки, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода; D - повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более его окружности.

Лос-Анджелесская классификация ГЭРБ (1994 г.)

Рис. 1. Лос-Анджелесская классификация ГЭРБ (1994 г.)

Широкое применение в гастроэнтерологической практике нашла и эндоскопическая классификация по Savary-Miller в модификации Carisson (1996 г.), по которой в структуре ГЭРБ выделяют 5 степеней эзофагита.

В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была принята клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято выделять 3 формы заболевания:

  1. неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) - более 60% пациентов с ГЭРБ: эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных, катаральный рефлюкс-эзофагит, отсутствие отчетливых повреждений пищевода (эрозий, язв, пищевода Барретта), наличие «малых изменений» слизистой оболочки пищевода (эритема, отек, повышенная ранимость);
  2. эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ), или рефлюкс-эзофагит (РЭ): эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки пищевода; возможны кровотечения стриктуры пищевода;
  3. пищевод Барретта.

Согласно Всеобщему монреальскому консенсусу 2005 г. [2] проявления ГЭРБ классифицируются на пищеводные синдромы (с повреждением или без повреждения пищевода) и внепищеводные синдромы с установленной или предположительной связью с ГЭРБ.

Термины «неэрозивная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь» не вошли в данную классификацию, хотя используются в тексте консенсуса. НЭРБ, согласно этой классификации, относится к типичным рефлюксным синдромам без видимых повреждений пищевода [3].

Статистика

Распространенность ГЭРБ, включая ее неэрозивную форму - НЭРБ, сохраняется стабильно высокой на протяжении последних десятилетий - заболевание обнаруживается у 40-50% взрослого населения. Распространенность изжоги и эрозивного эзофагита максимальна в США и странах Западной Европы (около 20% населения) и минимальна в Китае (2,5%) и Корее (3,5%). При этом ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают 4-10% лиц, еженедельно - 20-30% и ежемесячно - около 50% опрошенных [4]. По данным популяционного исследования, проведенного в 2005 г. в 12 крупнейших городах России в рамках программы Всемирной организации здравоохранения, изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, при этом более чем у 30% опрошенных выявлялись частые изжоги - более 2-3 раз в неделю [5]. Одно из последних популяционных эпидемиологических исследований в России, результаты которого были опубликованы в 2007 г., показало, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 мес) составляет 13,3% среди населения [6].

Патогенез и проявления ГЭРБ

Анализ гистологической картины биоптатов слизистой оболочки пищевода у пациентов с ГЭРБ выявляет изменения ее эпителиального слоя. При катаральном эзофагите или небольшой продолжительности заболевания (до 1-2 лет) толщина эпителиального пласта может оставаться неизмененной. В норме клетки в шиповатом слое эпителия пищевода расположены очень плотно. При попадании избыточного количества кислоты в просвет пищевода происходит постепенное разрушение межклеточных соединений, что способствует проникновению кислоты между эпителиальными клетками. Разрушение части десмосом, способствующее расширению межклеточных пространств, является одним из самых ранних гистологических признаков ГЭРБ. Быстрое слущивание поверхностных слоев эпителия в просвет пищевода приводит к активной компенсаторной стимуляции герминативных клеток базального слоя эпителия, вследствие чего наблюдается его расширение - «регенеративная эзофагопатия». В норме сосочки базального слоя составляют небольшую часть от общей толщины эпителия. На фоне повышенной регенерации, при избыточном количестве кислоты в просвете пищевода, сосочки базального слоя эпителия располагаются ближе к его поверхности. Кислота, достигая сосочков, приводит к расширению капилляров и появлению так называемых «сосудистых озер». При дальнейшем воздействии агрессивных компонентов желудочного рефлюксата в этих местах появляются первые эрозии [7].

Наряду с выраженными дистрофически-воспалительными изменениями эпителия характерным морфологическим признаком РЭ является инфильтрация слизистой оболочки пищевода нейтрофилами.

Специфические микроскопические изменения слизистой оболочки пищевода характерны как для ЭРБ, так и для НЭРБ. Доказательства общего этиопатогенеза указанных вариантов ГЭРБ подкрепляются исследованиями PROGERD и CHEER [8].

Длительно существующий контакт агрессивных факторов желудочного сока (соляной кислоты, пепсина, желчных кислот, трипсина и др.) со слизистой пищевода, приводящий к развитию ее воспалительно-деструктивных поражений, сопровождается репарацией и увеличением количества стволовых клеток В условиях низких значений рН на фоне желудочно-пищеводного рефлюкса данные клетки способны метаплазироваться в цилиндрический эпителий. Если метаплазия приводит к появлению цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако появление специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия существенно повышает риск озлокачествления процесса. Главным диагностическим признаком кишечной метаплазии является наличие бокаловидных клеток, встречающихся при всех ее подтипах. Наличие специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия в биопсийном материале, взятом из любого участка грудного отдела пищевода, является основанием для постановки диагноза пищевода Барретта, который относится к предраковым состояниям.

Начало формы

С патофизиологической точки зрения ГЭРБ представляет собой многофакторное кислотозависимое заболевание с первичным нарушением двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Большое значение в формировании ГЭРБ имеет нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может происходить по нескольким причинам:

  • при полной или частичной его деструктуризации, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
  • за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС);
  • в результате увеличения числа эпизодов спонтанного (преходящего) расслабления НПС.

Преходящее (транзиторное) расслабление НПС служит ведущим механизмом желудочно-пищеводного рефлюкса как у здоровых людей, так и у пациентов с ГЭРБ и способствует освобождению желудка от избыточно проглоченного во время еды воздуха - клинически это проявляется в виде отрыжки воздухом. На этом фоне у больных с ГЭРБ спонтанные эпизоды релаксации значительно чаще, чем у здоровых лиц, сопровождаются желудочным рефлюксом. Причины такого различия остаются до сих пор недостаточно изученными. Есть предположения о том, что транзиторные расслабления НПС сохраняются в зоне высокого давления также длительно (примерно 20 с), как и расслабления НПС во время глотательных движений, но при этом не возникает перистальтической волны, очищающей просвет пищевода. У пациентов с ГЭРБ эти явления отмечаются часто, более длительно и способствуют появлению таких симптомов заболевания, как изжоги, отрыжки и срыгивания.

При ГЭРБ имеет место гипотония или даже атония НПС, при этом давление в нем редко достигает 10 мм рт. ст. Причинами снижения тонуса НПС могут быть: поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомия); потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных средств, в состав которых входит кофеин. Патологический рефлюкс развивается на фоне снижения базального давления НПС ниже 2-5 мм рт. ст.

В настоящее время все большее количество исследователей склоняются к тому, что важным кофактором патогенеза ГЭРБ являются нарушения моторной активности желудка.

Клинические проявления

Клинические проявления ГЭРБ отличаются широким спектром симптомов и характеризуются значительной вариабельностью частоты, интенсивности и продолжительности их возникновения. D.Castell образно сравнивал ГЭРБ с «айсбергом», «подводная» часть которого представлена большинством пациентов (70-80% больных) со слабо выраженными и/или редко возникающими симптомами заболевания. Эти больные чаще всего не прибегают к врачебной помощи, занимаясь самолечением. Среднюю, «надводную», часть айсберга составляют пациенты с более выраженными и/или постоянными симптомами, без осложнений, которые регулярно проходят амбулаторное лечение (20-25% больных с ГЭРБ). И вершину «айсберга» составляет небольшая группа больных (2-5%) с развившимися осложнениями в виде пептических язв, кровотечений, стриктур пищевода [9].

Особенности клинической диагностики ГЭРБ обусловлены несколькими обстоятельствами. Во-первых, наличие типичных пищеводных симптомов не всегда совпадает с эндоскопическими проявлениями заболевания, что предопределило выделение эндоскопически негативной формы ГЭРБ. Во-вторых, существующие атипичные клинические проявления, скрывающиеся под маской кардиальной, бронхолегочной патологии, ЛОР-заболеваний, также нередко сочетаются с эндоскопически позитивной или негативной картиной.

Наиболее характерным, часто моносимптомом ГЭРБ является изжога. Изжога воспринимается большинством пациентов как мучительное чувство жжения различной интенсивности и продолжительности за грудиной, в области глотки, шеи, реже в эпигастрии.

В соответствии с существующим положением (Генвальская конференция, 1998 г.), если изжога является главным или единственным симптомом, то у 75% индивидуумов ее причина - ГЭРБ. О наличии ГЭРБ можно думать, если изжога возникает 2 или более дней в неделю [4]. По частоте регистрации в общей структуре клинических проявлений ГЭРБ симптом изжоги занимает превалирующее положение, встречаясь в 81% случаев [9].

Считается, что главным в механизме возникновения данного симптома при ГЭРБ является длительное воздействие на слизистую оболочку пищевода соляной кислоты и пепсина при нарушении запирательной функции кардии и возникновении желудочно-пищеводного рефлюкса. При этом решающим фактором развития повреждений слизистой пищевода являются частота, интенсивность и продолжительность кислотных забросов (процент времени с рН<4). Кроме того, симптом изжоги может быть вызван забросом желчи (билиарный рефлюкс) на фоне желчных дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов, которые часто сопровождают патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, дуоденостаз. В этом случае одновременно с изжогой больные часто предъявляют жалобы на чувство горечи во рту, особенно по утрам. В модулировании симптома изжоги при патологии желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки играет определенную роль рецепторный аппарат двенадцатиперстной кишки, реагирующий на поступление жирной пищи в ее просвет выделением холецистокинина и других регуляторных пептидов, которые влияют на процессы висцерального восприятия в пищеводе, в том числе и кислотных забросов, вызывая появление изжоги. Дисфагия наблюдается у 1996 пациентов с ГЭРБ.

Главными осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, язвенные поражения пищевода, кровотечения из эрозий и язв и формирование пищевода Барретта.

Первым скрининговым этапом диагностики всех клинико-эндоскопических форм ГЭРБ является опрос и анализ врачом жалоб пациента и анамнеза заболевания. При оценке симптомов необходимо учитывать тяжесть, частоту, продолжительность и время их возникновения. К основным методам подтверждения диагноза ГЭРБ относятся рентгенологическое исследование пищевода, эзофагоскопия, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, манометрическое исследование пищевода, импедансометрия и билиметрия пищевода.

Подходы к терапии

Основными целями в лечении ГЭРБ являются:

  • быстрое и полное купирование клинической симптоматики заболевания;
  • заживление эрозий и язв слизистой оболочки пищевода;
  • профилактика рецидивов;
  • предотвращение или устранение осложнений;
  • повышение качества жизни пациентов.

Указанные задачи достигаются с помощью изменения образа жизни, режима и характера питания, рациональной лекарственной терапии и в ряде случаев - антирефлюксного хирургического лечения.

Немедикаментозное лечение

Изменение образа жизни полностью сохраняет свою значимость в лечении больных с ГЭРБ и нередко позволяет устранить значимые факторы риска заболевания. Традиционно рекомендуется целый ряд мер, направленных на устранение агентов, неблагоприятно влияющих на моторику пищевода или повышающих внутрибрюшное давление:

  • отказ от курения;
  • снижение массы тела при наличии избыточного веса;
  • сон с приподнятым с помощью подставок на 15-20 см головным концом кровати;
  • отказ от ношения тесной одежды, тугих поясов, ремней и корсетов;
  • избегание чрезмерной нагрузки на мышцы брюшного пресса;
  • воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, поднятием тяжестей весом более 10 кг;
  • ограничение приема лекарственных препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, антидепрессанты, теофиллин, прогестерон), а также средств, повреждающих слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты, доксициклин, хинидин);
  • устранение явлений хронического запора.

Какая-либо специальная диета для пациентов с ГЭРБ отсутствует, хотя и имеется целый ряд важных ограничений в режиме и характере питания. Больные с РЭ до эпителизации дефектов слизистой оболочки должны придерживаться стола № 1. В целом, при ГЭРБ необходимо соблюдать следующие рекомендации:

  • прекращение или ограничение приема алкоголя и газированных напитков;
  • исключение острой, очень горячей или холодной пищи;
  • ограничение по объему принимаемой пищи (регулярный прием пищи малыми порциями 3-4 раза в день);
  •  исключение еды всухомятку, приема большого количества жидкости во время еды, приема пищи на ночь (менее чем за 2 ч до сна), «перекусывания» перед сном и в ночное время, приема пищи лежа, лежания после еды;
  • необходимо отказаться или ограничить прием жиров, кофе, шоколада, зеленого лука и чеснока, мяты, томатов, цитрусовых, кислых фруктовых соков;
  •  в рацион нужно включать продукты, обладающие щелочной реакцией («пищевые антациды»): сливки, сметану, молоко, творог, паровые омлеты, отварное мясо, рыбу, птицу, растительное масло, белый хлеб.

Вместе с тем, несмотря на важность выполнения перечисленных лечебно-профилактических мероприятий, в подавляющем большинстве случаев пациенты с ГЭРБ нуждаются в медикаментозной терапии.

Медикаментозная терапия

В настоящее время в арсенале врача имеется целый ряд современных средств патогенетической терапии ГЭРБ, позволяющих в большинстве случаев эффективно устранить клинические проявления болезни и добиться эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки пищевода. Одновременно назначение медикаментозной терапии составляет и основу профилактики осложнений, предотвращения прогрессирования и рецидивов заболевания, а также приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов.

Краеугольным камнем современного лечения ГЭРБ являются препараты, наиболее эффективно устраняющие фактор кислотной агрессии, - ингибиторы протонной помпы (ИПП). ИПП - последнее поколение антисекреторных средств, действуют непосредственно на протонную помпу париетальной клетки, ингибируя ее активность по перекачке водородных ионов в просвет желудочных желез. Препараты этой группы блокируют фермент Н+-, К+-АТФазу, ковалентно связываясь с SH-группами ß-субъединиц протонного насоса желудка и реализуя выраженный антисекреторный эффект, независимо от природы кислотостимулирующего фактора [10].

На сегодняшний день существует несколько поколений препаратов этой группы, но основным, базисным лекарственным средством является омепразол, эффективность которого в лечении ГЭРБ подтверждена многочисленными рандомизированными исследованиями. При сравнении эффективности блокаторов Н2-рецепторов гистамина и омепразола в лечении кислотозависимых заболеваний ЖКТ было выявлено преимущество ИПП в скорости купирования клинических проявлений, явлений воспаления, заживления дефектов слизистой оболочки.

Механизм действия омепразола, как и других ИПП, состоит из стадий абсорбции, концентрации в секреторных канальцах париетальных клеток, активации под действием соляной кислоты и связывания с Н+-, К+-АТФазой. ИПП являются слабыми основаниями, поэтому данные препараты способны накапливаться в организме только в участках с высокой кислотностью. В кислой среде секреторных канальцев они накапливаются и приобретают положительный заряд, трансформируясь в химически активную форму, которая легко проникает через мембраны клеточных структур париетальных клеток, особенно лизосом. Активация молекул ИПП, т.е. образование их активной катионной формы, возможна лишь при значениях рН ниже 3,0. Поскольку для образования действующей формы ИПП необходима кислая среда, оптимальная эффективность достигается при приеме препарата за 30 мин до еды.

Омепразол является наиболее мощным блокатором желудочной секреции, причем ввиду необратимости взаимодействия с ферментами эффект сохраняется в течение нескольких дней. Для того чтобы клетка снова начала продукцию соляной кислоты, необходимо вновь синтезировать протонные помпы, свободные от связи с ингибитором. Продолжительность эффекта блокирования обусловлена скоростью обновления протонных помп. Обычно 1/2 помп обновляется у человека за 30-48 ч. Таким образом, омепразол обеспечивает активное, мощное и длительное подавление кислотной продукции. Длительность действия различных ИПП при использовании равных доз у больных с интрагастральным уровнем рН менее 2,0 практически одинакова. Повышение дозы препарата приводит к увеличению его концентрации и усилению антисекреторного эффекта. После отмены препарата восстановление продукции соляной кислоты происходит на 4-5-й день после ресинтеза фермента. Важно отметить отсутствие феномена «рикошета» после отмены препаратов этой группы.

Степень безопасности ИПП, как при коротких (до 3 мес), так и при длительных курсах терапии (несколько лет), является высокой.

Применение современных ИПП редко сопровождается побочными эффектами.

Результаты метаанализов работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, показали, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 нед лечения составляет при применении ИПП более 80% [11]. Эти данные полностью соответствуют правилу Белла, по которому эрозии пищевода заживают в 80-90% случаев при условии поддержания внутрипищеводного уровня рН выше 4 не менее 16-22 ч в течение суток, что достигается только при использовании ИПП, особенно препаратов последнего поколения (эзомепразол, рабепразол).

Омепразол (Омепразол Сандоз  ® и др.) является одним из наиболее широко применяемых и изученных ИПП. Омепразол сменил ранитидин в качестве «золотого стандарта» - эталона, с которым сравнивают в настоящее время эффективность всех последующих ИПП [12].

При сравнении эффективности терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина и омепразолом выявлено явное преимущество ИПП в скорости купирования клинических симптомов и явлений воспаления, заживления дефектов слизистой оболочки пищевода. Биодоступность омепразола составляет 35-40% после первого приема и 6096 после повторных приемов, максимальная концентрация в плазме достигается через 1-3 ч после приема, а период полужизни равен 0,7 ч. В стандартных схемах лечения ГЭРБ омепразол назначается в дозе 20-40 мг в сутки.

Таким образом, в настоящее время ИПП признаны наиболее эффективными препаратами в лечении ГЭРБ, которые должны назначаться практически во всех случаях. Продолжительность лечения зависит от выбранного варианта терапии и ее эффективности и может колебаться в среднем от 4 до 26 нед. К настоящему моменту существует несколько вариантов терапии ИПП: постоянная поддерживающая, прерывистые курсы и терапия в режиме «по требованию».

Как сказано выше, определенная роль изменений моторики в патогенезе ГЭРБ диктует необходимость включения в схемы ее терапии и препаратов из группы прокинетиков. Применение последних при ГЭРБ в качестве дополнения к кислотосупрессивной терапии ИПП позволяет устранить регургитацию содержимого желудка в пищевод и уменьшить процент рецидивов заболевания. В качестве адъювантной терапии в состав комплексной терапии ГЭРБ, согласно последним европейским алгоритмам, включаются также и антацидные средства [13].

Новый европейский алгоритм (рис. 2) основан на Гштадском руководстве по лечению ГЭРБ (2008 г.). В нем, в отличие от предыдущих рекомендаций, выделено 3 уровня оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (врач-терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).


Гштадские рекомендации по лечению ГЭРБ (2008 г.).

Рис. 2. Гштадские рекомендации по лечению ГЭРБ (2008 г.)

Примечание. БЛС - безрецептурные лекарственные средства.

В случае, если изжога или регургитация возникают эпизодически (1 раз в неделю и реже), предполагается возможность самостоятельного их купирования лекарственными препаратами, обычно рекомендуемыми фармацевтом аптеки. На этом этапе наиболее приемлемыми средствами являются антациды или альгинаты, но при необходимости могут использоваться ИПП и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

В то же время следует учитывать, что самолечение может в ряде случаев вести к неполному контролю симптомов заболевания, развитию осложнений или временной маскировки других заболеваний пищевода, в том числе и злокачественных новообразований.

Наличие симптомов, причиняющих беспокойство (появление изжоги и регургитации 2 и более раз в неделю), требует обращения к терапевту поликлиники. Терапевт проводит общеклиническое обследование с оценкой жалоб, анамнеза, провоцирующих факторов и по возможности исключает другую патологию. На данном этапе алгоритм предусматривает постановку диагноза ГЭРБ без дополнительных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, суточная рН-метрия) только на основе типичных клинических проявлений заболевания. В то же время наличие симптомов «тревоги» или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ является показанием для консультации гастроэнтеролога. Следует, однако, оговориться, что в условиях российского здравоохранения при достаточно небольшой стоимости и доступности эндоскопического исследования во многих случаях им не следует пренебрегать при обследовании в поликлинических условиях.

Стандартные схемы лечения пациентов с ГЭРБ должны включать ИПП (омепразол), при этом их комбинация с препаратами адъювантной терапии (антациды, альгинаты) является более предпочтительной в сравнении с монотерапией антисекреторными средствами. ИПП должны применяться в стандартной дозе 1 раз в день 4-8 нед. При этом не следует забывать о мерах немедикаментозного лечения.

В случае недостаточной эффективности терапии можно назначить ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки в сочетании или без адъювантной терапии на 4 нед. Если и эта мера не приносит желаемого результата, необходимо направить больного к гастроэнтерологу.

Если больной отвечает на терапию, то рекомендуется постепенно снижать дозу используемых препаратов вплоть до их полной отмены. При возникновении рецидива заболевания можно продолжить поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе.

На третьем этапе при оказании специализированной помощи гастроэнтерологом алгоритм предусматривает проведение эзофагогастродуоденоскопии и других необходимых инструментальных исследований. При отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки пищевода (НЭРБ) или в случае выявления РЭ степени А, В ИПП и препараты адъювантной терапии назначаются на срок 4-8 нед, а при наличии эзофагита степени С, D длительность терапии должна составлять не менее 8 нед.

В случае положительного клинического ответа на проводимое лечение у больных с НЭРБ или при эпителизации эрозий пищевода у пациентов с РЭ степени А, В рекомендуется продолжить терапию ИПП в поддерживающем режиме или в режиме «по требованию» в стандартной дозе на протяжении 3-6 мес. При наличии РЭ степени С, D необходима еще более длительная поддерживающая терапия, сроки которой строго не установлены.

При негативном ответе на 8-недельный курс антисекреторной терапии вне зависимости от формы ГЭРБ необходимо увеличить суточную дозу ИПП в 2 раза и добавить адъювантные средства, если они ранее не применялись, на срок от 8 до 12 нед. Если и эта мера оказалась недостаточной, следует провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН/импедансометрия, рН/билиметрия, манометрия) и исключить другие заболевания с похожей симптоматикой.

Таким образом, сегодня в терапии ГЭРБ существует достаточно четкая последовательность действий по медикаментозному лечению больных с ГЭРБ, где основным, базисным звеном является эффективная кислотная супрессия с помощью ИПП, «золотым стандартом» которых был и остается омепразол.

Среди омепразолов высокой клинической эффективностью в отношении кислотозависимых заболеваний обладает препарат Омепразол Сандоз® (швейцарской компании Sandoz), имеющий успешный опыт применения более чем в 80 странах мира.

Литература

  1. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44: 1-16.
  2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P et al. and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification ofgastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. AmJ Gastroenterol 2006; 101: 1900-20.
  3. Мазуренко О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: где мы находимся сейчас и к чему стремимся. Здоровье Украины. 2009; 6 (1): 18-9.
  4. Лапина Т.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная позиция. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2009; 9 (1): 1-4.
  5. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад. Эксперим. и клин, гастроэнтерология (Спец. выпуск). 2004; 5: 2-6.
  6. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги». Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2009; 6:4-12.
  7. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. 2002; с. 6-33.
  8. Dent J. Microscopic Esophageal Mucosal Injury in Nonerosive Reflux Disease. Clin GastroenterolHepatol 2007; 5:4-16.
  9. Маев И.В., Въючнова Е.С, Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Учебно-методическое пособие. 2000.
  10. Лопина А.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса. Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. 2002; 2:38-44.
  11. Конорев М.Р. Выбор оптимального антацидного препарата в клинической практике. Cons. Med. (Прил.). 2003; 3: 3-6
  12. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: Академкнига, 2001.
  13. Tytgat GN, Mccoll K, Tack J et al. New algorithm for the treatment of gastro-esophageal геяих disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 249-56.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.