Хавкин А.И. Запоры у детей: проблемы и решения // Вопросы детской диетологии. 2013. Т. 11. №2. С. 48–53.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Хавкин А.И.



Запоры у детей: проблемы и решения

А.И.Хавкин1,2

1-Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России;

2-Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

В статье рассмотрена проблема запоров у детей. Приводится современная классификация, наиболее актуальные методы диагностики и коррекции запоров у детей. Особое внимание уделено месту диетотерапии в коррекции функциональных запоров. Представлены данные о применении продуктов детского питания, обогащенных инулином в профилактике и комплексном лечении детей, страдающих функциональными запорами. Ключевые слова: запоры у детей, инулин, коррекция пищевого рациона, методы диагностики

Constipation in children: problems and solutions

A.I. Khavkin1,2

1-Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery, Ministry of Public Health of the Russian Federation;

2-N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

The article discusses the problem of constipation in children. A modern classification is offered, the most topical methods of diagnosing and correcting constipation in children are presented. Special attention is paid to the role of diet therapy in correction of functional constipation. Data on the use of inulin-enriched foods for children's nutrition aimed at prevention and complex treatment of children suffering from functional constipation are given. Key words: pediatric constipation, inulin, diet correction, diagnostic methods


Для корреспонденции:

Хавкин Анатолий Ильич, член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий гастроэнтерологическим отделением Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, профессор кафедры диетологии и нутрициологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова

Адрес: 125412, Москва, ул. Талдомская, 2. Телефон: (499) 487-4279


В последние годы хронические запоры являются одной из актуальных проблем не только взрослой, но и детской гастроэнтерологии. По некоторым данным, в педиатрии распространенность запоров составляет от 1-30%, что составляет 3-5% от всех амбулаторных визитов, а в структуре обращений к детскому гастроэнтерологу - от 25 до 40% и выше [1-3].

Запор - нарушение функции кишечника, выражающееся в урежении, по сравнению с индивидуальной физиологической нормой и возрастным ритмом, акта дефекации, его затруднении, систематически недостаточном опорожнении кишечника и/или изменении формы и характера стула [4, 5]. У детей данная патология наблюдается во все возрастные периоды. Согласно данным ряда публикаций, приблизительно половина случаев запоров наблюдается в раннем детском возрасте. Наиболее характерно развитие запоров в периодах младенчества во время введения прикорма, а также при выработке туалетных навыков у детей. При этом пик проявлений функциональных запоров приходится на период между 2 и 4 годами. Как правило, основной причиной, побуждающей ребенка задерживать стул, является болезненная дефекация и, как следствие, «боязнь горшка».

Достаточно часто у таких детей наблюдается скопление фекальных масс в прямой кишке, которое может быть выявлено при физикальном исследовании или после дефекации. Периодически может происходить недержание кала, что связано с неспособностью сфинктеров удержать такое количество накопленных каловых масс. Надо отметить, что часто родители только усугубляют ситуацию, пытаясь заставить ребенка опорожнить кишечник.

В раннем школьном возрасте проблема запоров также остается весьма актуальной. Здесь стоит отметить, что до наступления пубертатного периода запоры встречаются с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а во взрослой популяции женщины страдают запорами несколько чаще, чем мужчины [6, 7].

Выяснение истинной частоты запоров часто сопряжено с целым рядом сложностей, во главе которого, прежде всего, лежит низкий уровень санитарной культуры части населения и недостаточная санитарная пропаганда.

Для понимания сущности запоров необходимо понимать основы функционирования толстой кишки, в которой происходит формирование каловых масс, и их эвакуации из организма. Известно, что толстая кишка состоит из трех отделов:

  • проксимальный отдел - это слепая, восходящая и проксимальная часть поперечно-ободочной кишки, где происходит всасывание воды и электролитов;
  • дистальный отдел - это дистальная часть поперечно-ободочной кишки, нисходящая и сигмовидная кишка, которые выполняют функцию резервуара, в них происходит накопление, формирование и транспортировка кала;
  • прямая кишка - это ректосигмоидный отдел и анальный канал, где происходит удержание и выброс кала.

В нормальных условиях каловые массы, попадая в прямую кишку, стимулируют нервные рецепторы и инициируют акт дефекации. Растяжение прямой кишки регистрируется в коре головного мозга и возникает рефлекторная релаксация внутреннего анального сфинктера (ректоанальный ингибиторный рефлекс). Вследствие этого кишечное содержимое вступает в контакт с рецепторами верхней части анального канала и происходит дифференциация свойств содержимого. Если наступило время для дефекации, возникает релаксация наружного анального сфинктера, мышц прямой кишки, тазового дна, лобково-прямокишечной мышцы, что облегчает очищение. Релаксация лобково-прямокишечной мышцы приводит к расширению аноректального угла (увеличивается до 140°) и создает свободный анальный ход, который облегчает дефекацию [8, 9].

При этом замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке способствует развитию кологенных запоров, а затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки ведет к проктогенным запорам. У детей чаще всего наблюдаются смешанные расстройства (кологенные и проктогенные) [10].

У детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании, частота стула должна быть равна частоте кормлений, а для детей на искусственном вскармливании стул должен быть не менее 1 раза в сутки. Отсутствие стула более суток у детей грудного возраста можно считать запором. В период введения прикорма (4-6 мес) - стул должен быть не менее 2 раз в сутки [11].

Причины, приводящие к возникновению запоров у детей, могут быть весьма разнообразными. К расстройству моторики кишечника приводит, прежде всего, замедление движения каловых масс, слабость внутрибрюшного давления, спастическая дискинезия толстой кишки, гиперсегментация - чаще у детей старшего возраста и подростков. У детей раннего возраста встречается патология тазового дна, приводящая к нарушению эвакуации из прямой кишки. Нарушения эвакуации из прямой кишки могут быть связаны также с дисфункцией мышц тазового дна -anismus, повышением порога возбудимости рецепторов слизистой прямой кишки к наполнению, изменением резервуарной функции прямой кишки, спазмом внутреннего сфинктера вследствие утраты условного рефлекса на акт дефекации или наличия идиопатического мегаколона или мегаректума.

Неврологические заболевания - болезнь Гиршпрунга, нейрональная интестинальная дисплазия, болезнь Шагаса, фамильная дизавтономия, дисплазия спинного мозга, ботулизм, псевдообструкция, наряду с аномалиями развития кишечника - передняя эктопия ануса, стеноз ануса, различные аноректальные пороки развития, дисплазия нисходящей ободочной кишки, мекониальный илеус и эквиваленты, стриктуры толстой кишки, а также новообразования - доброкачественные и злокачественные опухоли, полипы являются причинами запоров. Заболевания эндокринной системы, иммунологические и метаболические факторы, такие как сахарный и несахарный диабет, гипотиреоз, феохромоцитома, порфирия, гиперкальциемия, гипокалиемия, склеродермия, системная красная волчанка, амилоидоз и др. сопровождаются развитием запоров.

Прием лекарственных препаратов - диуретиков, препаратов железа, алюмосодержащих антацидов могут способствовать развитию запоров.

Причиной развития функциональных запоров у детей старшего возраста могут быть вегетативные дисфункции. Кроме того, угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей, также нередко способствует развитию запоров (привычные запоры). Они возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских учреждений, при смене привычной обстановки, например при переезде на новое место или при неприятных, болевых ощущениях, сопровождающих акт дефекации (анальные трещины). Отказ от завтрака, утренняя спешка вызывают подавление желудочно-толстокишечного рефлекса, а сознательное подавление позывов на дефекацию способствует повышению порога возбудимости рецепторов прямой кишки. Впоследствии для возникновения позыва на дефекацию необходимо более плотное наполнение прямой кишки (проктогенные запоры). При функциональных запорах, как правило, наблюдаются гипермоторные нарушения толстой кишки, при этом на фоне усиленных антиперистальтических движений отмечаются спазмы отдельных участков толстой кишки, задерживающих надолго каловые массы в одном месте. Гипомоторные запоры встречаются сравнительно редко [6, 7].

К функциональным нарушениям, сопровождающимся затрудненным актом дефекации у детей (Римские критерии III), относятся: затруднение дефекации у новорожденных (дисхезия - G6) и функциональный запор у детей с рождения до 4 лет (G7), а также синдром раздраженного кишечника (Н2b) и функциональный запор (Н3а) у детей 4 до 18 лет [12, 13]. Критерии диагностики функциональных запоров (G7): наличие у детей с рождения до 4 лет в течение 1 мес двух или более следующих симптомов:

  • две или менее дефекаций в неделю;
  • один или более эпизодов недержания в неделю;
  • чрезмерная задержка стула в анамнезе;
  • дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе;
  • наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;
  • большой диаметр каловых масс в анамнезе.

При развитии запора частота дефекаций и клинические проявления зависят от стадии течения. Так, при компенсированной стадии частота стула составляет 1 раз в 2-3 дня. Для субкомпенсированной стадии характерна задержка стула от 3 до 5 сут. При этом отсутствует самостоятельный стул, дефекация происходит после приема слабительных препаратов или очистительных клизм. Декомпенсированная стадия характеризуется задержкой стула до 10 сут и более, отсутствием самостоятельного стула, который можно получить после гипертонических или сифонных клизм; при пальпации живота можно определить «каловые камни».

Критерии диагностики функциональных запоров у детей с 4 до 18 лет (Н3а) совпадают с таковыми у детей до четырех лет. При этом симптомы должны наблюдаться, по крайней мере, 1 раз в неделю в течение, по крайней мере, 2 мес.

Критериями диагностики синдрома раздраженного кишечника (Н2Ь) являются следующие симптомы, которые наблюдаются, по крайней мере, 1 раз в неделю в течение, по крайней мере, 2 мес [13]:

1. боль или дискомфорт в животе, связанные с двумя или более признаками в течение по крайней мере 25% времени:

a. уменьшаются или проходят после дефекации;

b. начало симптомов ассоциируется с изменением частоты стула;

c. начало симптомов ассоциируется с изменением характера стула;

2. отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, объясняющих наличие симптомов.

Известно, что синдром раздраженного кишечника наблюдается чаще в подростковом периоде. При этом признаками, совокупность которых подтверждает диагноз синдрома раздраженного кишечника с запорами, являются: частота стула 2 или менее раз в неделю, плотный характер испражнений, напряжение и чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота.

Диагностика запоров основана на анализе клинико-анамнестических данных, результатов морфофункциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования. Обследование начинают с целенаправленного опроса (сбор анамнеза, жалоб) и осмотра пациента. Из лабораторных методов исследования рекомендуется проведение клинических анализов крови, мочи и кала, биохимического анализа крови, микробиологического и паразитологического исследований кала.

К традиционным методам исследования относятся: пальцевое исследование per rectum и исследование анального рефлекса. При пальцевом ректальном исследовании обращают внимание на диаметр прямой кишки, наличие патологических образований как внутри, так и в ее окружности, определяют тонус наружного сфинктера и его силу при волевом усилии. Немаловажное значение в детской проктологии имеет исследование анального рефлекса. При раздражении кожи и слизистой оболочки в области заднего прохода возникает тоническое сокращение мышц произвольного сфинктера. При проктологических заболеваниях рефлекс может быть в различной степени повышен или понижен. При функциональных запорах анальный рефлекс сохранен, даже у больных с недержанием кала.

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводится с целью изучения ее анатомо-физиологического состояния, выявления органических поражений. Изучение пассажа контрастной массы позволяет выявить изменения размеров толстой кишки, ее эвакуаторную функцию. Рентгенологическая картина при запоре характеризуется гипо- или атоническими состояниями, стойкими спазмами, главным образом, в зонах физиологических сфинктеров. Определяется длительная задержка (более 48 ч) контрастированного кала по всей толстой кишке или ее отделам. Выявляется спастический синдром, зазубренность контуров в одних случаях, четкость и ровность их в других, усиление и сглаживание гаустр, стойкий локальный и тотальный спазм, неравномерное опорожнение кишечника, ригидность стенок кишки, сужение просвета, чередование спастических и расслабленных участков.

С целью ограничения лучевой нагрузки у детей в последние годы стало применяться ультразвуковое исследование толстой кишки. Этот метод позволяет с высокой точностью определить размеры просвета дистального отдела толстой кишки, толщину и послойное строение стенки, выраженность складчатости слизистой оболочки, нарушение гаустр, а также расположение и состояние зон непостоянных сфинктеров. Ультразвуковое исследование кишечника дает возможность осмотреть и косвенно оценить состояние стенки толстой кишки вплоть до серозной оболочки, а также близлежащих органов и структур малого таза.

Эндоскопические исследования (колоноскопия, ректороманоскопия) у детей с хроническими запорами проводятся с целью определения состояния слизистой оболочки толстой кишки, позволяют объективно оценить характер и протяженность патологического процесса. Наиболее объективным методом диагностики состояния слизистой оболочки кишки является гистологическое исследование. Оно дополняется гистохимическим исследованием тканевой ацетилхолинэстеразы в биоптатах, что дает возможность провести дифференцированную диагностику между функциональным мегаколоном и болезнью Гиршпрунга. При функциональных нарушениях толстой кишки, в частности, при функциональном мегаколоне, эта реакция отрицательная. При врожденном аганглиозе - она положительная [14]. Функциональные методы исследования имеют особое место и значение в оценке деятельности дистального отдела толстой кишки в норме и патологии.

Лечение слабительными препаратами эффективно лишь у 60% детей, а значительной части пациентов требуется длительная терапия [15].

У пациентов, принимающих стимулирующие и раздражающие слабительные средства, повышается риск развития «лаксативной болезни». Данный синдром характеризуется как местными изменениями (кишечными расстройствами), так и общими, связанными с нарушением водного, электролитного и витаминного баланса. Недостаточное поступление воды в толстую кишку создает несоответствие емкости толстой кишки и «подсохшего объема» кишечного содержимого. Клинически для данного синдрома характерны: повреждение слизистой оболочки кишечника, водно-электролитные расстройства с гипокалиемией, усиление болей в животе (постоянного характера или в виде колик), вздутие живота, жжение анального отверстия, обильный водянистый стул, который сменяется усилением запоров в связи со снижением органических анионов в кале.

Через год лечения запоры персистируют более чем у половины детей, 25 пациентов продолжают страдать от этого состояния и после 5-летнего возраста; примерно у 30% детей после окончания пубертатного периода сохраняются такие проявления запора, как редкая болезненная дефекация и недержание кала [17, 18].

На современном этапе, наряду с традиционными методами, все чаще в клиническую практику внедряются различные тонометрические методы (сфинктерометрия, баллонометрия, манометрия, электромиография и т.д.). Так, в отделении гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования Московского НИИ педиатрии и детской хирургии в настоящее время проводится аноректальная манометрия с помощью аппарата Polygraf фирмы Medtronic, при этом используются водно-перфузионные катетеры с радиальным расположением регистрационных каналов. У детей, как и у взрослых, данное исследование позволяет оценить 6 важных показателей [14]:

  • максимальное давление произвольного сжатия (функция внешнего анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы);
  • давление напряжения/сжатия;
  • давление покоя/релаксации;
  • подавление ответной реакции внутреннего анального сфинктера на растяжение прямой кишки (ректоанальный ингибиторный рефлекс);
  • сенсорный порог объема прямой кишки, отношение порога первой сенсации (способность ощущения небольших объемов ректального растяжения) к порогу терпимого максимального растяжения;
  • динамика дефекации.

Для того чтобы поставить правильный диагноз, требуется комплексное обследование ребенка, которое позволяет исключить всевозможные заболевания, которые сопровождаются запорами.

Лечение запоров у детей должно быть комплексным. Медикаментозную терапию следует рассматривать как вспомогательный, но не основной компонент терапевтических мероприятий.

При лечении запоров, в первую очередь, необходимо нормализовать режим дня и дефекации ребенка. Родителям следует объяснить, насколько важно соблюдение здорового режима дня. Режим дефекации включает в себя высаживание ребенка на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию). Наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака. Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал у ребенка отрицательных эмоций - горшок должен быть удобным, теплым, ребенка нельзя подгонять и ругать его во время дефекации.

Следующий этап предполагает коррекцию пищевого рациона. Питание должно быть дробным (5-6 раз в день), содержащим большое количество клетчатки. В настоящее время российскими специалистами разработана целая линейка продуктов для детей раннего возраста, с помощью которых возможна диетологическая коррекция задержки дефекации. Среди них как адаптированные формулы, так и продукты прикорма. Особое внимание хочется обратить на продукты «ФрутоНяня» (ОАО «ПРОГРЕСС», Россия), обогащенные инулином.

Классический пребиотик - инулин оказывает многогранное действие на организм ребенка, в том числе, активизирует моторную деятельность кишечника за счет стимулирования пролиферации сахаролитической микрофлоры, умеренного осмотического эффекта благодаря синтезу молочной кислоты. Поэтому введение в рацион ребенка продуктов «ФрутоНяня», обогащенных инулином, может служить как профилактикой запоров, так и компонентом комплексного лечения.

Детям в возрасте старше 4 мес, получающим продукты прикорма, можно включить в рацион питания однокомпонентный нектар из моркови «ФрутоНяня» с инулином и сухие молочные каши «ФрутоНяня», обогащенные пребиотиками - гречневую или рисовую. Для ребенка в возрасте старше 5 мес, уже знакомого с прикормом, подойдут нектар из моркови, яблок и малины «ФрутоНяня» с инулином и нектар из моркови, персиков и яблок «ФрутоНяня» с инулином, а также сухие каши «ФрутоНяня»: овсяная с молоком, персиками, обогащенная пребиотиками, и овсяная с молоком, сливами, обогащенная пребиотиками.

В ежедневный рацион детей в возрасте старше 6 мес со склонностью к запорам целесообразно включать жидкие молочные кашки «ФрутоНяня», обогащенные инулином, улучшающие пищеварение. Эффективность жидких кашек «ФрутоНяня» клинически доказана исследованием, проведенным в НИИ Питания РАМН [19]. Отличительной особенностью этих продуктов является их жидкая консистенция, позволяющая кормить ребенка из бутылочки. Жидкие кашки «ФрутоНяня» могут заменить часть молочных продуктов рациона малыша.

Важную роль в лечении запоров играет активный образ жизни ребенка. В ежедневную зарядку необходимо включать комплекс упражнений, направленных на нормализацию работы толстого кишечника.

Достаточно сложной проблемой при лечении хронических запоров у детей является выбор слабительного средства. Слабительные средства классифицируются по механизму их действия [20]:

  • увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена, синтетические вещества);
  • вещества, размягчающие каловые массы (вазелиновое масло, жидкий парафин);
  • раздражающие или контактные слабительные (антрахиноны, дифенолы, касторовое масло);
  • осмотические слабительные (соли магния, макрогол);
  • слабоабсорбируемые ди- и полисахариды, имеющие свойства пребиотиков (лактулоза - имеет также осмотические свойства).

Таким образом, для лечения запора имеется широкий спектр диетологических и терапевтических возможностей, из которых следует выбрать наиболее правильную с точки зрения безопасности лекарственного средства. Следует отметить, что при лечении запоров у детей не рекомендуется применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды, производные фенолфталеина, касторовое масло, солевые слабительные) из-за большого количества побочных действий и осложнений. Препаратами выбора у детей являются осмотические слабительные (макрогол, лактулоза). Поскольку у детей чаще всего наблюдаются смешанные (кологенные и проктогенные) или проктогенные запоры, в комплексную терапию рекомендуется включать микроклизмы, свечи. Все это способствует смягчению стула и облегчению акта дефекации.

Литература

  1. Баранов А.А., Климанская Е.В. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка). М., 1999.
  2. Issenman RM, Hewson S, Pirhonen D, Taylor W, Tirosh A. Are chronic digestive complaints the result of abnormal dietary patterns? Diet and digestive complaints in children at 22 and 40 months of age. Am J Dis Child. 1987;141 (6):679-82.
  3. Хавкин А.И. Коррекция функциональных запоров у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 4(1): 127-30.
  4. Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo С. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101 (10):2401 -9.
  5. Borowitz SM, Cox DJ, Kovatchev B, Ritterband LM, Sheen J, Sutphen J. Treatment of childhood constipation by primary care physicians: efficacy and predictors of outcome. Pediatrics. 2005;115(4):873-7.
  6. Румянцев В.Г. Практическая колопроктология. Запоры: тактика ведения пациента в поликлинике. Электронный ресурс. Доступ URL: www.proctolog.ru
  7. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Хронические запоры у детей. Лечащий врач. 2003; (5): 42-4.
  8. Benninga MA. Constipation and faecal incontinence in childhood. Stockholm: Blackwell Pub., 1998.
  9. Stendal Ch. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Amsterdam: Blackwell Pub. 1994.
  10. Капустин А.В., Хавкин А.И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Алма-Аты: Каз. правда, 1994.
  11. Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 43(3): e1-13
  12. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006; 130(5): 1519-26.
  13. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2006; 130(5): 1527-37.
  14. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Детская гастроэнтерология на компакт-диске. 3-е издание. М., 2003.
  15. 15. Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child. 2007; 92(6): 486-9
  16. Saps M, Sztainberg M, Di Lorenzo С A prospective community-based study of gastroenterological symptoms in school-age children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 43(4): 477-82.
  17. Van Ginkel R, Reitsma JB, Biiller HA, van Wijk MP, Taminiau JA, Benninga MA. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology. 2003;125(2):357-63.
  18. Staiano A, Andreotti MR, Greco L, Basile P, Auricchio S. Long-term follow-up of children with chronic idiopathic constipation. Dig Dis Sci. 1994; 39(3):561-4.
  19. Конь И.Я., Сафронова А.И., Абрамова Т.В., Пустограев Н.Н., Куркова В.И. Каши с инулином в питании детей раннего возраста. Российский вестник перинато-логии и педиатр. 2012; (3): 106-10.
  20. Потапов А.С., Полякова С.И. Возможности применения лактулозы в терапии хронического запора у детей. Вопросы современной педиатрии. 2003;2(2):65-70.

References

  1. Baranov AA, Klimanskaya YeV. Zabolevaniya organov pishchevareniya u detey (tonkaya i tolstaya kishka). M., 1999. Russian.
  2. Issenman RM, Hewson S, Pirhonen D, Taylor W, Tirosh A. Are chronic digestive complaints the result of abnormal dietary patterns? Diet and digestive complaints in children at 22 and 40 months of age. Am J Dis Child. 1987;141(6):679-82.
  3. Khavkin Al. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2012;4(1 ):127-30. Russian.
  4. Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo С Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2401-9.
  5. Borowitz SM, Cox DJ, Kovatchev B, Ritterband LM, Sheen J, Sutphen J. Treatment of childhood constipation by primary care physicians: efficacy and predictors of outcome. Pediatrics. 2005;115(4):873-7.
  6. Rumyantsev VG. Prakticheskaya koloproktologiya. Zapory: taktika vedeniya patsiyenta v poliklinike. Elektronnyy resurs. Dostup URL: www.proctolog.ru Russian.
  7. Khavkin Al, Zhikhareva NS, Rachkova NS. Lechashchiy vrach. 2003;(5):42-4. Russian.
  8. Benninga MA. Constipation and faecal incontinence in childhood. Stockholm: Blackwell Pub., 1998.
  9. Stendal С Practical Guideto Gastrointestinal FunctionTesting.Amsterdam:Blackwell Pub. 1994.
  10. Kapustin AV, Khavkin Al, Izachik YuA. Funktsionalnyye zabolevaniya pishchevaritelnogo trakta u detey. Alma-Aty: Kaz. pravda, 1994. Russian.
  11. Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43(3):e1-13
  12. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology, 2006;130(5):1519-26.
  13. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams S, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolesr nt. Gastroenterology. 2006;130(5):1527-37.
  14. Belmer SV, Khavkin Al. Detskaya gastroenterologiya na kompakt-diske. 3-е izdaniye. M., 2003. Russian.
  15. Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child. 2007;92(6):486-9
  16. Saps M, Sztainberg M, Di Lorenzo С A prospective community-based study of gastroenterological symptoms in school-age children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43(4):477-82.
  17. Van Ginkel R, Reitsma JB, Biiller HA, van Wijk MP, Taminiau JA, Benninga MA. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology. 2003;125(2):357-63.
  18. Staiano A, Andreotti MR, Greco L, Basile P, Auricchio S. Long-term follow-up of children with chronic idiopathic constipation. Dig Dis Sci. 1994;39(3):561-4.
  19. Kon IYa, Safronova AI, Abramova TV, Pustograyev NN, Kurkova VI. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatr. 2012;(3):106-10. Russian.
  20. Potapov AS, Polyakova SI. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2003;2(2):65-70. Russian.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.