Лузина Е.В., Томина Е.А., Жилина А.А., Ларева Н.В., Федорова Л.В. Лечение запоров в практике терапевта / Материалы I съезда терапевтов Забайкальского края. - Чита: РИЦ ЧГМА, 2013. – С. 38-42.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Лузина Е.В. / Томина Е.А. / Жилина А.А. / Ларева Н.В. / Федорова Л.В.


1 съезд терапевтов Забайкальского краяЛечение запоров в практике терапевта

Е.В. Лузина, Е.А. Томина, А.А. Жилина, Н.В. Ларева, Л.В. Федорова
Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия;
Краевая клиническая больница, Чита, Россия

Запор – синдром, включающий задержку опорожнения кишечника реже 3 раз в неделю, затрудненную дефекацию, ощущение неполного опорожнения, твердый скудный стул (масса фекалий менее 35 г/сут).

Распространенность составляет 15-25% населения. Чаще встречается у женщин и пожилых людей [4,15].

Классификация [1, 4, 11]:

  • По длительности: острый (до 3 месяцев) и хронический (более 3 месяцев).
  • По характеру нарушений: органический и функциональный.
  • По этиологии: первичный и вторичный.
  • По механизму развития:
    • вследствие дискинезии кишечника (функциональный запор, синдром раздраженного кишечника (СРК);
    • вследствие медленного транзита (инертная толстая кишка);
    • вследствие нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию (диссинергическая дефекация).

Критерии функционального запора (Римские критерии III, 2006) [7]:

  • Продолжительность запора не менее последних 3 месяцев.
  • Должно быть 2 или больше из следующих симптомов:
    • затрудненная дефекация по крайней мере в 25% дефекаций;
    • шероховатые или твердые каловые массы по крайней мере в 25% дефекаций;
    • ощущение неполного опорожнения кишечника по крайней мере после 25% дефекаций;
    • ощущение затрудненной аноректальной проходимости в течение по крайней мере 25% дефекаций;
    • необходимость ручного пособия, чтобы облегчить по крайней мере 25% дефекаций;
    • меньше, чем 3 дефекации в неделю.
  • Самостоятельный стул без слабительных бывает редко.

Критерии СРК с запорами (Римские критерии III, 2006) [7]:

  • Продолжительность функциональных расстройств не менее 12 недель на протяжении последних месяцев.
  • Боли или дискомфорт в животе.
  • Боли в животе сочетаются на протяжении 25% времени заболевания с двумя или более следующими симптомами:
    • изменения частоты стула (реже чем 3 раза в неделю);
    • изменение формы кала (твердый);
    • изменения акта дефекации;
    • чувство неполного опорожнения;
    • дополнительные потуживания, усилия;
    • метеоризм / вздутие живота.

В механизме формирования функционального запора играют роль нарушения выработки и регулирующего влияния серотонина, ацетилхолина, кальцитонина и др., нарушения кортико-висцеральных влияний, висцеральная гиперчувствительность, деградация энтеральных нервных сплетений, снижение кровотока в малом тазу, снижение чувствительности анального сфинктера [1].

Критерии запора медленного транзита или инертной толстой кишки [4]:

    • отсутствие самостоятельного стула;
    • недостаточный ответ на пищевые волокна и слабительные, стимулирующие пассаж;
    • замедленное продвижение по толстой кишке;
    • отсутствие дисфункции мышц тазового дна.

Критерии диссинергической дефекации [4]:

    • больные должны соответствовать Римским критериям для функционального запора;
    • должно быть подтверждение аноректальной манометрией – неспособность вытолкнуть баллон из прямой кишки в течение 1 минуты или снижение скорости толстокишечного транзита;
    • неспособность вытолкнуть барий из прямой кишки при дефекации: более 50% бария остается по данным дефекографии.

Медикаментозное лечение запоров [1, 5, 14]:

Слабительные препараты широко используются для лечения запоров. По данным мета-анализов все слабительные средства оказались более эффективными по сравнению с плацебо [14].

Стимулирующие слабительные (Табл. 1).

Таблица 1

Название

Доза

Побочные эффекты

Механизм действия

Бисаиэдил (дифенилметан)

5-15 мг 3 раза в неделю

Привыкание.
Гипокалиемия.
Боли в животе.

Взаимодействуют с эпителиальными клетками, стимулируют нервные сплетения, вызывают активную секрецию жидкости в просвет кишки, снижают ее всасывание.

Антрахиноны (сенна)

От 2 до 4 таблеток в сутки

Дегенерация нервных сплетений.
Меланоз.

Пикосульфат натрия (гутталакс)

До 30 капель в сутки

Боли в животе.

Стимулирующие слабительные обладают быстрым и мягким достижением послабляющего эффекта, но, учитывая наличие побочных эффектов, эти средства не показаны к длительному и постоянному применению.

Показания:

    • пациентам, у которых необходимо получить быстрый результат и которым противопоказано повышение внутрибрюшного давления (инфаркт миокарда, венозные тромбозы, отслойка клетчатки, грыжи и др.),
    • острые и функциональные запоры (командировки, стрессы, путешествия) [1, 4].

Объемные слабительные (Табл. 2).

Таблица 2

Название

Доза

Побочные эффекты

Механизм действия

Отруби

1-8 ст. ложек в сутки

Вздутие.
Снижение всасывания железа, кальция.

Адсорбируют воду.
Увеличивают объем кала.
Вызывают растяжение стенок кишчника.
Рефлекторно снижают время транзита.
Усиливают моторику кишки

Псиллиум (мукофальк)

1-6 пакетиков в сутки

Вздутие.
Флатуленция.

Метилцеллюлоза

3-5 таблеток 3 раза в день

Вздутие.

При использовании объемных слабительных эффект развивается медленно (от 10 дней до 3 недель), необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 литров.

Показания:

    • хронические функциональные кологенные запоры у молодых больных,
    • больным с лекарственными запорами.

С осторожностью необходимо использовать у пожилых больных и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При наличии спастических болей (СРК) может быть их усиление.

Противопоказаны при проктогенных запорах [1, 2, 4].

Размягчители стула и возбуждающие позыв к дефекации (Табл. 3).

Таблица 3

Название

Доза

Побочные эффекты

Механизм действия

Вазелиновое масло

15-60 мл в сутки


Действуют на уровне тонкой кишки.
Увеличивает объем каловых масс.

Глицерин

Ректальные свечи, 1 свеча утром

Раздражает прямую кишку

Стимуляция эвакуации из прямой кишки.

У размягчителей стула слабительный эффект возникает через 4-5 часов. Можно назначать на короткий срок, например, при кишечной обструкции [4, 5].

Осмотические слабительные (Табл. 4).

Таблица 4

Название

Доза

Побочные эффекты

Механизм действия

Полиэтиленгликоль (форлакс, фортранc)

10-20 г в день

Неконтролируемая диарея и гиповолемия

Снижают время транзита.
Повышают осмолярность химуса

Лактулоза

15-30 мл в день

Вздутие

Осмотические слабительные обладают способностью удерживать воду в просвете кишечника, что ведет к увеличению объема и размягчению каловых масс. Время наступления послабляющего эффекта составляет 12-48 часов.

Фортранс используется кратковременно для подготовки кишечника к исследованию и операции.

Послабляющий эффект лактулозы мягче, показано длительное использование.

Показания:

    • хронические функциональные кологенные запоры с разными типами нарушения моторики [1,4].

Препараты, влияющие на моторику.

Спазмолитики:

Показанием для использования спазмолитиков при запорах является СРК [1, 4, 5].

Прокинетики:

Показанием является инертная толстая кишка, гипомоторная дискинезия толстой кишки [9].

Другие методы лечения.

Биофидбэк-терапия. В основе лежит принцип биологической обратной связи. Разработана специальная гимнастика для сфинктера с помощью сенсорного датчика с манометром, помещаемого в задний проход и прямую кишку [12].

Показанием является запор вследствие диссинергической дефекации.

Хирургическое лечение. Проводится лапароскопическая колэктомия с илеоректальным анастомозом.

Показанием является инертная толстая кишка с признаками псевдообструкции. Операция неэффективна при диссинергической дефекации [8].

Пробиотики. Увеличение биомассы нормальных толстокишечных бактерий ускоряет транзит по кишке. Был доказан подобный эффект для Bifidobacterium animalis, lactis DN-17010, Lactobacillus casei [10, 13]. При использовании пробиотиков увеличивается выработка короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). КЦЖК утилизируются путем β-окисления в митохондриях колоноцитов, что увеличивает производство АТФ, стимулируются локальный кровоток в слизистой оболочке кишки. КЦЖК препятствуют избыточной пролиферации эпителия (антиканцерогенное действие), усиливают высвобождение гистамина, который воздействует на 5НТ4-рецепторы афферентных волокон блуждающего нерва, тем самым инициируется рефлекторное ускорение моторики кишки [3].

Патогенетические подходы к лечению запоров. [4, 5, 6]

1. Функциональный запор:

2. СРК с запором:

  • осмотические слабительные + пребиотики (Дюфалак),
  • пробиотики,
  • спазмолитики (Дицетел).

3. Инертная толстая кишка:

  • прокинетики (прукалоприд, лубипростон, линаклотид),
  • стимулирующие слабительные (бисакодил, пикосульфат натрия) – кратковременными курсами,
  • осмотические слабительные (Дюфалак) – если сохранена способность кишки реагировать на растяжение,
  • пробиотики,
  • пребиотики (Дюфалак),
  • хирургическое лечение.

4. Диссенергическая дефекация:

  • слабительные – размягчители стула и возбуждающие позыв к дефекации (вазелиновое масло, свечи с глицерином),
  • стимулирующие слабительные (бисакодил в свечах) – кратковременно,
  • спазмолитики в свечах (бускопан),
  • биофидбэк-терапия.

Таким образом, имеется достаточный выбор препаратов и средств лечения. Необходим обдуманный подход к лечению запора у конкретного пациента.

Список литературы:

1. Белоусова Е.А. Принципы выбора слабительных средств у разных категорий больных запором / Е.А. Белоусова, И.В. Никулина // Фарматека. - 2009. - № 2. - С. 48-53.

2. Буторова Л.И. Запоры: маленькие трагедии и большие проблемы: [пособие] / Л.И. Буторова. - М. -4ТЕ Арт, 2011. -28 с.

3. Ерофеев Н.П. Клиническая физиология толстой кишки. Механизмы действия короткоцепочечных жирных кислот в норме и при патологии / Н.П. Ерофеев, В.Г. Радченко, П.В. Селиверстов. - СПб: Форте Принт, 2012. - 56 с.

4. Парфенов А.И. Три варианта патогенеза и терапии хронического запора / А.И. Парфенов // Экспе­римент, и клинич. гастроэнтерология. - 2012. - № 3. - С. 7-19.

5. Хронический запор, подходы к постановке диагноза и лечению / И.В. Маев [и др.] // Фарматека. -2011. -№ 12. - С. 74-79.

6. Diagnosis and Management of IBS in Adults /T. Wilkins [et al.] //Am. Fam. Physician. - 2012. - Vol. 86, № 5. - P. 419-26.

7. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process / D.A. Drossman D.A. // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130, № 5. - P. 1377-90.

8. Favorable surgical treatment outcomes for chronic constipation with features of colonic pseudoobstuction / E.С Han [et al] // World J. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 18, № 32. - P. 4441-6.

9. Gale J.D. The use of novel promotility and prosecretory agents for the treatment of chronic idiopathic constipation and irritable bowel syndrome with constipation / J.D. Gale //Adv Ther. - 2009. - Vol. 26, № 5. -P. 519-30.

10. Panesar P.S. Lactulose: production, purification and potential applications / P.S. Panesar, S. Kumari // Biotechnol. Adv. - 2011. - Vol. 29, № 6. - P. 940-8.

11. Pohl D. Pharmacologic treatment of constipation: what is new? / D. Pohl, R. Tutuian, M. Fried. // Curr. Opin. Pharmacol. - 2008. - Vol. 8, № 6. - P. 724-8.

12. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation / S.K. Rao [et al] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - № 5. - P. 535.

13. Siddharth Singh. Pharmacologic Management of Chronic Constipation /Siddharth Singh, Satish SC Rao. // Gastroenterol. Clin. N. Am. - 2010. - № 39. - P. 509-527.

14. Tack J. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions / J. Tack, S. Muller-Lissner // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - Vol. 7, № 5. - P. 502-8.

15. Tarig S.H. Constipation in Long-Term Care / S.H. Tarig // J. Am. Med. Dir. Assoc. - 2007. - № 8. -P. 209-218.

УДК 616.34-009.11-08



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.