Цветкова Л.Н., Цветков П.М., Горячева О.А., Нечаева Л.В., Мухина Т.Ф., Щерба Е.Г. Дифференцированный подход к коррекции патологии пищевода и гастроэзофагеального перехода у детей с хроническим запором // Вопросы детской диет. 2009. Т. 7. №2. С. 46-48.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Цветкова Л.Н. / Цветков П.М. / Горячева О.А. / Нечаева Л.В. / Мухина Т.Ф. / Щерба Е.Г.


Дифференцированный подход к коррекции патологии пищевода и гастроэзофагеального перехода у детей с хроническим запором

Л.Н. Цветкова1, П.М. Цветков1,2, О.А. Горячева1, Л.В.Нечаева2, Т.Ф. Мухина2, Е.Г. Щерба3

1Российский государственный медицинский университет, Москва;
2Измайловская детская городская клиническая больница, Москва; 
3Консультативно-диагностическая поликлиника УДП РФ, Москва


В статье представлены результаты дифференциального подхода к коррекции патологии пищевода и гастроэзофагеального перехода у детей с хроническим запором. Для проведения данного исследования 62 детям, страдающим хроническим запором и имеющим клинические, эндоскопические, рентгенологические и рН-метрические признаки дисфункции кардиоэзофагеального перехода, а также воспалительные изменения слизистой ВОПТ, был назначен 2-недельный курс патогенетической терапии. В зависимости от характера последней наблюдаемые дети были разделены на 4 группы, а выбор терапии определялся степенью выраженности клинических симптомов, характером патологического ГЭР (кислый, щелочной, смешанный), а также наличием воспалительных и эрозивно-язвенных изменений слизистой ВОПТ. Полученные результаты, основанные на динамике клинических проявлений сочетанной патологии, свидетельствуют об эффективности дифференцированного терапевтического подхода, который должен базироваться на тщательном анализе клинико-инструментально-лабораторных данных. Ключевые слова: дети, хронический запор, пищевод, кардиоэзофагеальный переход, лечебная тактика


A differential approach to correction of pathology of the esophagus and the gastroesophageal junction in children with chronic constipation

L.N.Tsvetkova1, P.M.Tsvetkov1,2, O.A.Goryacheva1, L.V.Nechaeva2, T.F.Mukhina2, E.G.Shcherba3
1Russian State Medical University, Moscow;
2Izmaylovo Children's Municipal Clinical Hospital, Moscow;
3Consultation-and-Diagnosis Polyclinic, Administration of President of the RF, Moscow

The article presents the results of a differential approach to correction of pathologies of the esophagus and the gastroesophageal junction in children with chronic constipation. Within the framework of this study, a 2-week course of pathogenetic therapy was administered in 62 children who suffered from chronic constipation and had clinical, endoscopic, x-ray and pH-metric signs of dysfunction of the cardioesophageal junction, and also inflammatory changes of the mucosa of the upper digestiv tract. Depending on the character of therapy the observed children were divided into 4 groups, and therapy was chosen according to the severity of clinical symptoms, character of pathological GERD (acid, alkaline, mixed), and also the presence of inflammatory and erosive-ulcerative changes of the mucous membranes of UDT. The findings based on the dynamics of clinical manifestations of combined pathology are indicative of the efficacy of a differential therapeutic approach that should be based on careful analysis of clinical, instrumental and laboratory evidence. Key words: children, chronic constipation, esophagus, cardioesophageal junction, therapeutic tactics


У детей патология органов пищеварения, как правило, носит сочетанный характер, что порой вызывает сложности, как с точки зрения диагностики, так и с позиции проведения лечебных мероприятий [1, 2].

В последние годы многочисленные зарубежные и отечественные публикации свидетельствуют о неуклонном росте числа больных, страдающих патологией пищевода и нижнего пищеводного сфинктера [3, 4].

Анализ собственных наблюдений, проведенных на базе гастроэнтерологического отделения Измайловской детской городской клинической больницы, показал, что за последние 5 лет число детей с заболеваниями пищевода и кардиоэзофагеального перехода увеличилось на 13,4%.

В формировании патологии пищевода ведущее место отводится патологическому гастроэзофагеальному рефлюксу (ГЭР) возникающему первично при нарушении вегетативной регуляции моторики ЖКТ и вторично - при патологии желудка, двенадцатиперстной кишки, гепатобилиарной системы и кишечника вследствие наличия в них воспалительных изменений или в результате нарушения моторно-эвакуаторной функции нижележащих отделов ЖКТ, в том числе толстой кишки, что и отмечается у больных, страдающих хроническим запором [5-8].

Выбор лечебной тактики у детей с хроническим запором, имеющих патологию верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), в том числе пищевода и кардиоэзофагеального перехода, имеет ряд трудностей как с позиции диеты, режима поведения, так и фармакотерапии, особенно с точки зрения коррекции дисфункции кардиоэзофагеального перехода и воспалительных изменений слизистой пищевода.

Согласно Стандарту диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний, в том числе ГЭРБ, у детей применяются антациды в сочетании с прокинетиками при рефлюкс-эзофагите 1-2-й степени и ингибиторы Н+/К+-АТФазы (ИПП) при рефлюкс-эзофагите 2-3-й степени, наличии эрозивно-язвенных и фибринозных изменений слизистой пищевода.

Использование этих препаратов, несмотря на высокую эффективность, не всегда позволяет решить проблему патологического ГЭР, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Дифференцированный подход к решению данной проблемы и явился целью данного исследования.

Под нашим наблюдением находились 62 ребенка в возрасте от 6 до 17 лет, проходивших лечение в гастроэнтерологическом отделении Измайловской ДГКБ и в дальнейшем наблюдавшихся в катамнезе в Консультативно-диагностической поликлинике УДП РФ.

Все наблюдаемые дети страдали хроническим запором различного генеза: первичным - на фоне врожденной аномалии толстой кишки, не требующей хирургического лечения, вторичным и синдромом раздраженного кишечника (СРК) с длительностью заболевания от 1 года до 7 лет (в среднем  4,76 г). Однако, на определенном этапе заболевания у наблюдаемых детей появилась симптоматика, указывающая на патологию ВОПТ: чувство быстрого насыщения и тяжесть в верхней половине живота (55 детей - 88,7%), халитоз (54 ребенка - 87,1%), отрыжка (48 детей - 77,4%), изжога (35 детей -56,4%), упорная икота (23 ребенка - 37,0%), рвота (19 детей -30,0%), дисфагия (5 детей - 8,0%).

В результате комплексного обследования у 47 (75,8%) детей выявлены эндоскопические признаки воспалительных и моторно-эвакуаторных изменений ВОПТ, причем у всех детей отмечался рефлюкс-эзофагит, в том числе у 21 (44,6%) из них он носил эрозивно-фибринозный характер, а у 16 детей выявлены различные нарушения функции кардиоэзофагеального перехода (недостаточность кардии, гастроэзофагеальный пролапс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Патология пищевода у 45 (72,5%) детей сочеталась с воспалительными изменениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе у трети из них эрозивного характера, а у 32 (66,6%) детей с дуоденогастральным рефлюксом. У 17 (27,5%) детей не было выявлено воспалительных изменений ВОПТ и только у 7 из них отмечался дуоденогастральный рефлюкс. Однако, учитывая, что у детей этой группы имели место вышеуказанные клинические симптомы, им диагностировали эндоскопически негативный ГЭР.

Суточный мониторинг рН, проведенный 46 детям старше 12 лет, установил у всех больных наличие патологического ГЭР, а у 16 детей он был подтвержден рентгенологически. При этом у 11 (23,9%) детей рефлюкс носил кислый характер, у 12 (26,1%) детей - щелочной, а у 23 (50,0%) детей -смешанный.

Базисную фармакотерапию хронических запоров у наблюдаемых детей составили 2 группы препаратов - слабительные и желчегонные.

В нашем исследовании мы использовали лактулозу - слабительный препарат с пребиотическим эффектом, синтетические дисахарид, который в неизмененном виде попадает в толстую кишку, где обеспечивает энергией бактерии, расщепляющие углекислоту, и способствует увеличению числа бифидо- и лактофлоры, снижает рН кишечного содержимого, повышает осмотическое давление в просвете кишки, задерживает воду, усиливает перистальтику, увеличивает объем химуса, снижая время его прохождения. Сроки назначения лактулозы определялись индивидуально и, как правило, составляли от 4 до 8 нед.

Вторую группу препаратов составили желчегонные средства (экстракты артишока, шиповника, бессмертника), которые назначались на 2-3 нед под контролем клинических и УЗ-симптомов.

Все наблюдаемые дети в зависимости от характера терапии, направленной на коррекцию воспалительных изменений ВОПТ и дисфункции кардиоэзофагеального перехода были разделены на 4 группы:

1-я группа - 21 ребенок, получавший ИПП и антациды (омепразол/рабепразол и алгелдрат+магния гидроксид);

2-я группа - 14 детей, получавших антациды (алгелдрат+магния гидроксид) и прокинетики (домперидон);

3-я группа - 15 детей получавших антациды (алгелдрат+магния гидроксид) и комбинированный антацидный препарат, содержащий натрия альгинат, натрия гидрокарбонат, кальция карбонат;

4-я группа - 12 детей, получавших комбинированный антацидный препарат, содержащий натрия альгинат, натрия гидрокарбонат, кальция карбонат.

В первую группу вошли дети, у которых были выявлены эрозивные изменения слизистой ВОПТ и частые кислые ГЭР. Вторую и третью группу составили дети со смешанным и щелочным ГЭР 1-2-й степени, и четвертую группу - дети с эндоскопически негативным ГЭР 1-й степени.

Комбинированный антацидный препарат выпускается в форме суспензии для приема внутрь (мятная), в состав которой включены активные вещества (натрия альгинат 500 мг, натрия гидрокарбонат 267 мг, кальция карбонат 60 мг). Препарат реагирует с кислотой желудочного сока с образованием прочного вязкого пенистого слоя на поверхности желудочного содержимого с почти нейтральным рН. Физический механизм действия: препарат обеспечивает быстрое купирование изжоги и долговременный эффект, так как его защитный слой удерживается на поверхности содержимого желудка до его опорожнения, то есть до момента, когда опасность рефлюкса исчезает.

Выбор терапии определялся степенью выраженности клинических симптомов и рефлюкс-эзофагита, наличием эрозивно-язвенных изменений ВОПТ и данными суточного мониторирования рН. Оценка эффективности представленных курсов лечения проводилась на основании динамики клинических симптомов и данных контрольного эндоскопического исследования.

Результаты сравнительной эффективности проводимых курсов лечения представлены на рисунке.

Рисунок. Динамика клинических проявлений при использовании различных схем лечения дисфункции кардиоэзофагеального перехода у детей с хроническим запором

Рисунок. Динамика клинических проявлений при использовании различных схем лечения дисфункции кардиоэзофагеального перехода у детей с хроническим запором

1 - чувство быстрого насыщения и тяжесть в верхней половине живота, 2 - халитоз, 3 - отрыжка, 4 - изжога, 5 - икота, 6 - рвота, 7 - дисфагия, 8 - самостоятельные боли в эпигастральной области, 9 - запор

Все четыре схемы лечения были эффективны, о чем свидетельствует положительная динамика клинической симптоматики, полученная у большинства детей за 14-дневный курс. При этом необходимо отметить, что такие симптомы как изжога, икота, рвота и дисфагия исчезли в первые 4 дня лечения у детей всех групп. Самостоятельные боли в животе максимально определялись 5,2 дня, а отрыжка - 6,1 дня. Значительно дольше сохранялись жалобы на халитоз (11,1 дня) и чувство быстрого насыщения (9,2 дня).

Анализ динамики клинических симптомов в зависимости от проводимой терапии показал, что чувство быстрого насыщения и тяжесть в верхней половине живота достоверно быстрее исчезали у детей 2-й группы, так же как рвота и тошнота, а самостоятельные боли в животе и дисфагия - в 1 -й группе. Различия колебаний сроков исчезновения других симптомов в представленных группах были недостоверны.

Однако необходимо отметить, что регулярность самостоятельного стула значительно быстрее устанавливалась у детей 2-й группы (8,4 дня), что достоверно быстрее, чем у детей 1-й группы (13,2 дня). В 3-й и 4-й группах она составила 9,0 и 10,2 дня соответственно.

Контрольная ЭГДС, проведенная детям с эрозивными поражениями слизистой ВОПТ, показала, что только у 3 детей из 21 (14,2%) сохранялись деструктивные изменения слизистой пищевода.

Дети всех групп после выписки из стационара продолжали получать терапию, сроки которой определял гастроэнтеролог консультативно-диагностической поликлиники, под наблюдением которого они находились от 6 мес до 3 лет.

У 23 детей (37,2%), страдающих хроническим запором, за период катамнестического наблюдения вновь появилась стойкая задержка стула, что послужило основанием для повторной госпитализации. При клинико-эндоскопическом обследовании у 17 из них (70,3%) была выявлена патология пищевода и кардиоэзофагеального перехода, потребовавшая возобновления патогенетической терапии.

Таким образом, тактику терапевтического лечения детей с хроническим запором, имеющих патологию пищевода и кардиоэзофагеального перехода определяют:

• конкретная клиническая картина сочетанной патологии;

• результаты всестороннего инструментально-лабораторного обследования, позволяющие определиться в необходимости назначения тех или иных препаратов, а также дозах и сроках их применения;

• возраст ребенка.

Длительность ремиссии патологии пищевода и кардиоэзофагеального перехода у детей с хроническим запором зависит от ряда факторов:

• соблюдения диеты, режима питания и поведения;

• поддержание регулярности акта дефекации и своевременной коррекции его задержки;

• качества диспансерного наблюдения за этой категорией больных;

• взаимопонимание врача, родителей и ребенка.

Литература

1. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии. Педиатрия 2002; 3: 12-8.

2. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. 2 Том руководства «Практическое руководство по детским болезням» под ред. В.Ф. Коколиной и А.Г. Румянцева. М., 2001; 121.

3. Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Кислотозависимые состояния у детей. М., 1999; 48.

4. Pediatric gastrointestinal disease. Ed. Wyllie Ft., Hyams J.S. Philadelphia, 2000: 142-4.

5. Лобанов Ю.Ф., Мальченко A.M., Фуголь Д.С. и др. Эрозивные поражения слизистой пищевода у детей. Сибирский Журнал гастроэнтерологии и гепатоло-гии 2001; 12-13: 170-1.

6. Фуголь Д.С, Лобанов Ю.Ф., Горобченко В.М. Хронический эзофагит у детей. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания в Алтайском крае. Барнаул, 2003; 113-20.

7. Цветкова Л.Н., Цветков П.М., Нечаева Л.В., Щерба Е.Г. и др. Состояние пищевода и гастроэзофагеального перехода у детей, страдающих хроническим запором. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2008; 6(53): 30-40.

8. Комарова Е.В., Пахомовская Н.Л., Дублина Е.С., Потапов А.С. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с моторными нарушениями толстой кишки. Материалы 9 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2007». Гастроэнтерология 2007; 1-2: 55.

Информация об авторах:

Цветков Павел Маркович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней Российского государственного медицинского университета Адрес: 105077, Москва, 13-я Парковая улица, 15/48 Телефон: (495) 465-6395

Горячева Ольга Александровна, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней Российского государственного медицинского университета Адрес: 105077, Москва, 13-я Парковая улица, 15/48 Телефон: (495) 465-4653

Нечаева Людмила Владимировна, заведующая отделением гастроэнтерологии Измайловской детской городской клинической больницы Адрес:105077, Москва, 13-я Парковая улица, 15/48 Телефон: (495) 465-9902

Мухина Татьяна Федоровна, врач отделения гастроэнтерологии Измайловской детской городской клинической больницы Адрес: 105077, Москва, 13-я Парковая улица, 15/48 Телефон: (495) 465-6350

Щерба Елена Геннадьевна, врач-гастроэнтеролог Консультативно-диагностической поликлиники Управления делами президента Российской Федерации Адрес: 121400, Москва, Старопанский переулок, 3 Телефон: (495) 727-1166



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.