Абдулганиева Д.И., Белянская Н.Э., Насонов Е.Л. Связь клинических проявлений НПВП-гастропатии у больных ревматоидным артритом с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ // Научно-практическая ревматология. 2011. № 3. С. 25–28.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Абдулганиева Д.И. / Белянская Н.Э. / Насонов Е.Л.


Связь клинических проявлений НПВП-гастропатии у больных ревматоидным артритом с моторными нарушнениями верхних отделов ЖКТ

Д.И. Абдулганиева1, Н.Э. Белянская1, Е.Л. Насонов2,

1Казанский государственный медицинский университет, Казань;
2Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва


Контакты: Диана Ильдаровна Абдулганиева Diana_s@mail.ru

Цель – оценка моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных ревматоидным артритом (РА) при приеме диклофенака натрия по данным 24-часовой рН-метрии и их взаимосвязи с клиническими проявлениями гастропатии, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии). Материал и методы. В исследуемую группу было включено 39 больных с диагнозом РА, 14 человек составили группу контроля. Всем включенным в исследование проводилось клиническое обследование, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, суточное мониторирование рН желудка и пищевода ("Гастроскан-24", НПП "Исток-Система", г. Фрязино).

Результаты и обсуждение. При сравнении 24-часовой внутрипищеводной и интрагастральной кислотности у больных РА и здоровых были выявлены различия показателей кислотности в ночное время. В группе больных РА было отмечено понижение кислотности в ночное время по сравнению с группой контроля (р<0,05). Полученные значения рН могут косвенно свидетельствовать о наличии дуоденогастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с РА. Анализ 24-часовых рН-грамм выявил, что сочетание гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов встречалось у 37% больных. Именно в этой группе у всех пациентов был отмечен клинический «перекрест» болевого и диспепсического синдромов (р<0,05).

Заключение. Выявленные нами нарушения моторики верхних отделов ЖКТ у больных РА, принимающих НПВП, могут играть значимую роль в развитии клинических проявлений НПВП-гастропатии, и, возможно, определенной группе больных необходимо проводить медикаментозную коррекцию симптомов, связанных с нарушением моторики.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, нестероидные пропивовоспалительные препараты, 24-часовая рН-метрия, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта


AN ASSOCIATION OF THE CLINICAL MANIFESTATIONS OF NSAID GASTROPATHY WITH UPPER GASTROINTESTINAL MOT OR DISORDERS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

D.I. Abdulganiyeva1, N.E. Belyanskaya1, E.L. Nasonov2

1Kazan State Medical University, Kazan;
2Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow


Contact: Diana Ildarovna Abdulganiyeva Diana_s@mail.ru

Objective: to evaluate upper gastrointestinal (GI) motor disorders in diclofenac sodium-treated patients with rheumatoid arthritis (RA), by using 24-hour pH-metry, and their association with the clinical manifestations of gastropathy induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) (NSAID gastropathy).

Subjects and methods. A study group included 39 patients diagnosed as having RA, 14 subjects formed a control group. All the included subjects underwent a clinical examination, endoscopic studies of the esophagus, stomach, and duodenum, and 24-hour gastric and esophageal pH monitoring (Gastroscan-24Istok-Sistema Research-and-Production Association, Fryazino, Moscow Region). Results and discussion. Comparing the results of 24-hour intraesophageal and intragastric pH studies in RA patients and healthy individuals revealed differences in nocturnal acidity values. The RA group showed lower nocturnal pH values than the controls (p < 0.05). The obtained pH values may indirectly suggest that the RA patients have duodenogastroesophageal reflux. Analysis of 24-hour pH metric readings indicated the concurrence of gastroesophageal and duodenogastric refluxes in 37%. It is in this group that displayed a clinical decussa-tion of pain and dyspeptic syndromes (p < 0.05).

Conclusion. The upper GI motor disorders found in the RA patients taking NSAIDs may play an important role in the development of clinical manifestations of NSAID gastropathy and, probably, a certain group of patients must undergo medical correction of the symptoms related to dysmotility.

Key words: rheumatoid arthritis, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, 24-hour pH metry, gastrointestinal motor disorders


Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются важным компонентом комплексной терапии ревматоидного артрита (РА). Именно в терапии ревматических заболеваний, в частности РА, НПВП используются длительно и в высоких дозах [1]. Постоянно принимают НПВП не менее 68,5% больных РА [2, 3]. Наиболее частой патологией, ассоциированной с приемом НПВП, является поражение гастродуоденальной зоны – НПВП-гастропатия. Клинические проявления НПВП-гастропатии развиваются у 5–50% пациентов, принимающих НПВП [4–7].

Согласно общепризнанной концепции, центральным звеном патогенеза НПВП-гастропатий является блокада фермента циклооксигеназы 1, определяющей синтез «цитопротективных» простагландинов (ПГ) [1, 8]. Уменьшение концентрации ПГ в слизистой оболочке приводит к существенному снижению ее защитного потенциала и способствует ее повреждению естественными факторами агрессии – кислотой и пепсином, содержащимися в желудочном соке [8]. Дополнительными факторами, связанными с действием НПВП, считаются коагуляционные и микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке, блокада NO-синтетазы, разобщение окислительного фосфорилирования в митохондриях эпителиоцитов, ускорение клеточного апоптоза, нарушение процессов репарации и т. д. [4, 8]. Все это приводит к значительному снижению устойчивости слизистой оболочки, потенцирует ее повреждение под влиянием кислотно-пептического фактора и вызывает клинические проявления НПВП-гастропатии.

Определенное значение в возникновении клинических проявлений синдрома диспепсии может иметь действие НПВП на моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [9]. При использовании НПВП наблюдается двигательная дисфункция гастродуоденального комплекса [7, 10], что может вызывать застой содержимого желудка, тем самым провоцируя рефлюкс [8]. Одной из причин нарушения моторики верхних отделов ЖКТ при приеме НПВП является компенсаторное повышение концентрации эндогенных простагландинов Е2 и простациклина вследствие раздражающего действия НПВП на слизистую оболочку. В данном случае имеется сходство с побочным действием синтетических простагландинов (мизопростол) [11]. При РА могут наблюдаться нарушения моторики пищевода, обусловленные, вероятно, проявлением системности ревматоидного воспаления, в основе которого лежат иммунные нарушения, способствующие развитию эндотелиальной дисфункции и снижению секреции оксида азота.

Целью нашего исследования являлась оценка моторных нарушений гастродуоденальной зоны у больных РА на фоне приема диклофенака натрия по данным 24-часовой рН-метрии, а также изучение их взаимосвязи с клиническими проявлениями НПВП-гастропатии.

Материал и методы

В основную группу были включены 39 больных РА (диагноз соответствовал критериям ACR 1987 г.), средний возраст составил 41,7±2,1 года, средняя продолжительность заболевания – 8,1±1,1 года. Все больные не менее 1 мес принимали диклофенак натрия (100–150 мг в сутки). Всем проводилось полное клиническое обследование, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, суточное мониторирование рН желудка и пищевода при помощи системы для длительного непрерывного мониторирования «Гастроскан-24», (НПО «Исток-Система», г. Фрязино). Эндоскопические изменения, характерные для НПВП-гастропатии, оценивались по классификации F. Lanza [12] и выявлены у всех 39 пациентов. Изменения слизистой оболочки пищевода в виде гиперемии нижней трети наблюдались у 4 больных РА.

В контрольную группу были включены 14 практически здоровых добровольцев, у которых в анамнезе отсутствовали ревматические заболевания и заболевания ЖКТ, при проведении фиброгастродуоденоскопии слизистая оболочка верхних отделов пищеварительного тракта оценивалась как практически неизмененная.

Каждый пациент подписывал бланк информированного согласия на участие в исследовании. Больные и здоровые были идентичны по возрасту.

Полученные данные обрабатывались на персональном компьютере с использованием программы Statistica 6.0A. Нулевую гипотезу об отсутствии существенного различия между сравниваемыми группами отвергали при уровне значимости 0,05.

Рис. 1. Структура жалоб со стороны верхних отделов ЖКТ у больных РА с НПВП-гастропатией

Рис. 1. Структура жалоб со стороны верхних отделов ЖКТ у больных РА с НПВП-гастропатией

Результаты и обсуждение

В результате проведенного клинического обследования больных РА с НПВП-гастропатией выявлена высокая частота болевого и диспепсического синдромов (рис. 1).

Проведенный анализ взаимосвязи клинико-лабораторных особенностей РА и диспепсического и абдоминального болевого синдромов показал, что наличие диспепсических жалоб и боли в эпигастральной области не зависело от пола, возраста больных, а также длительности, активности, рентгенологической стадии заболевания и наличия ревматоидного фактора в сыворотке крови (р>0,05).

Средние показатели 24-часовой интрагастральной кислотности у больных РА представлены в табл. 1.

При сравнении 24-часовой интрагастральной кислотности у больных РА и здоровых нами были выявлены различия показателей кислотности в ночное время (см. табл. 1). В контрольной группе происходило повышение кислотообразования в ночные часы по сравнению с дневными – 2,41±0,27 и 3,11±0,22 соответственно (р<0,05). В группе больных РА были отмечены противоположные изменения – понижение интрагастральной кислотности в ночное время до 3,68±0,30 (р<0,05). Следует отметить, что положение тела не влияло на показатели кислотности как у больных РА, так и в группе контроля (см. табл. 1). Выявленные различия могут быть связаны с возникновением в ночные часы у пациентов с РА дуоденогастрального рефлюкса (ДГР).

Таблица 1. Средние показатели 24-часовой интрагастральной кислотности у больных РА (М±δ)

Значение рН

Больные РА (n=34)

Контроль (n=14)

Среднее в течение суток

3,20±0,22

2,68±0,23

В дневное время

2,91±0,22

3,11±0,22

В ночное время

3,68±0,30*

2,41±0,27*

В горизонтальном положении тела

3,35±0,26

2,60±0,28

В вертикальном положении тела

3,04±0,20

2,89±0,21

Минимальное

0,70±0,12

0,48±0,07

Максимальное

8,56±0,16**

7,44±0,19**

Примечание. *– р<0,05 по сравнению с дневными показателями, **– р<0,05 по сравнению с контролем.

Известно, что рН-метрия является косвенным методом оценки моторики верхних отделов ЖКТ, а увеличение уровня рН до 7,0 и выше в теле желудка свидетельствует о наличии и выраженности ДГР [13, 14].

При анализе 24-часовых рН-грамм в группе контроля ДГР выявлялся в 35,7% случаев (табл. 2). Однако он регистрировался только в ранние утренние часы, его средняя суточная длительность составила 53,4±6,44 мин с последующим возвращением рН к исходному уровню перед завтраком. Полученные нами данные совпадают с феноменом повышения уровня рН вследствие возникновения ДГР в утренние часы, который был описан у здоровых и ранее [15].

У больных РА ДГР выявлялся в 67,7% случаев (см. табл. 2). В отличие от группы контроля, он чаще возникал в вечерние и ночные часы и его средняя продолжительность составляла 268,2±21,18 мин (р<0,05). Частота и длительность ДГР при РА были значительно выше, чем в контроле (р<0,05).

На рис. 2 представлена 24-часовая рН-грамма тела желудка больной Т. с болевым и диспепсическим синдромами, на которой стрелками показан ДГР, возникающий в ночное время. Общая продолжительность эпизодов ДГР составила ≥4 ч, средний уровень рН в дневное время – 1,8, в ночное – 6,1.

При изучении показателей 24-часовой внутрипищеводной кислотности у больных РА и здоровых нами также были выявлены различия (табл. 3).

Максимальные значения внутрипищеводной кислотности у пациентов с РА и здоровых в течение суток составили 8,76±0,14 и 7,96±0,20 соответственно (р<0,05). При РА наблюдалось понижение рН в ночное время 6,19±0,13 по сравнению с 5,90±0,16 в группе контроля (р<0,05). Это может косвенно свидетельствовать о наличии ДГР у пациентов с РА, вероятно, вследствие ослабления тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нарушения антродуоденальной моторики.

Показатели DeMeester, характеризующие наличие и выраженность гастроэзофагеальных рефлюксов у больных РА, отражены в табл. 4.

Полученные результаты показали, что в группе больных РА имелись отклонения показателей DeMeester от нормальных значений. Особенно ярко это прослеживалось в отношении таких показателей, как общее время с рН <4, время с рН <4 лежа, число рефлюксов, длящихся дольше 5 мин.

На рис. 3 представлены 24-часовые рН-граммы пищевода и тела желудка больной С., 25 лет, с диагнозом РА.

Как видно на рис. 3, у пациентки С. имелось наличие ДГР и гастроэзофагеального рефлюкса, при этом средняя продолжительность ДГР составила не менее 5 ч. Было отмечено повышение таких показателей

Таблица 2. Характеристика ДГР у больных РА

Показатель

Больные РА

Контроль

Частота ДГР, n (%)

23 (67,7)*

5 (35,7)

Длительность ДГР, мин

268,2+21,18*

53,4+6,44

Примечание. *– р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Рис. 2. 24-часовая рН-грамма тела желудка больной Т., 57 лет, с РА (стрелками указаны пики, соответствующие ДГР)

Рис. 2. 24-часовая рН-грамма тела желудка больной Т., 57 лет, с РА (стрелками указаны пики, соответствующие ДГР)
Таблица 3. Показатели 24-часовой внутрипищеводной кислотности у больных РА

Значение рН

Больные PA (n=34)

Контроль (n=14)

Среднее в течение суток

5,89+0,13

5,84+0,13

В дневное время

5,71+0,14

5,90+0,14

В ночное время

6,19+0,13*

5,90+0,16

В горизонтальном положении тела

5,97+0,15

5,89+0,15

В вертикальном положении тела

5,80+0,12

5,79+0,18

Минимальное

1,29+0,14

0,84+0,12

Максимальное

8,76+0,14**

7,96+0,20

Примечание. *– р<0,05 по сравнению с дневным рН; **– р<0,05 – по сравнению с контрольной группой.

Таблица 4 Показатели DeMeester у больных РА (М±8)

Показатели

Больные РА (n=34)

Норма

Время с рН <4, общее, %

6,93+1,82

<4,5

Время с рН <4, стоя, %

8,52+2,04

<8,4

Время с рН <4, лежа, %

5,82+1,91

<3,5

Число рефлюксов с рН <4

29,58+5,50

<46,9

Число рефлюксов дольше 5 мин

3,91+1,05

<3,5

Самый длительный рефлюкс, мин

17,79+4,35 

<19 мин 48 с

Рис. 3. 24-часовые рН-граммы пищевода и тела желудка больной С., 25 лет (стрелками указаны пики, соответствующие гастроэзофагеальным рефлюксам)

Рис. 3. 24-часовые рН-граммы пищевода и тела желудка больной С., 25 лет (стрелками указаны пики, соответствующие гастроэзофагеальным рефлюксам)

DeMeester, как общее время с рН <4, время «лежа» с рН <4, общее число гастроэзофагеальных рефлюксов в дневное время. Таким образом, у больной С. c клинической картиной эпигастралгии и диспепсии наблюдалось нарушение как гастродуоденальной, так и гастроэзофагеальной моторики.

При анализе клинических симптомов НПВП-гастропатии нами была выявлена прямая корреляционная зависимость между наличием таких кислотозависимых симптомов, как боль в эпигастрии и изжога (р<0,05), аналогичная прямая корреляция встречалась и между дисмоторными проявлениями – тошнота, отрыжка, тяжесть в эпигастральной области (р<0,05). Таким образом, у пациентов с болью в эпигастральной области чаще отмечалась изжога, а у пациентов с тяжестью в животе – чаще тошнота и отрыжка. Отмечалась также обратная корреляция между кислотозависимыми и дисмоторными симптомами, т. е. пациенты с РА с болью в эпигастрии и изжогой реже отмечали тошноту, отрыжку и тяжесть в эпигастральной области, и наоборот (р<0,05).

Анализ 24-часовых рН-грамм выявил, что у 37% больных РА имелось сочетание гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов. Именно в этой группе у всех пациентов был отмечен клинический «перекрест» болевого и диспепсического синдромов (р<0,05).

Таким образом, выявленные нами нарушения моторики верхних отделов ЖКТ у больных РА, принимающих НПВП, могут играть значимую роль в развитии клинических проявлений НПВП-гастропатии, и, возможно, определенной группе больных необходимо проводить медикаментозную коррекцию симптомов, связанных с нарушением моторики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Каратеев А.Е. НПВП-ассоциированная патология верхних отделов ЖКТ: современное состояние проблемы – http://medi.ru/doc

2. Циммерман Я.С., Циммерман И.Я. Гастродуоденальные эрозивно-язвенные повреждения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Клин мед 2008;2:8–14.

3. Alonso-Ruiz A., Pijoan J., Ansuategui E. Tumor necrosis factor alpha drugs in rheumatoid arthritis: systematic review and meta-analysis of efficacy and safety. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:52.

4. Wallace J.L. Prostaglandins, NSAIDs, and gastric mucosal protection: why doesn’t the stomach digest itself. Physiol Rev 2008;88:1547–65.

5. Scarpignato C., Hunt R.H. Nonsteroidal antiinflammatory drug-related injury to the gastrointestinal tract: clinical picture, patho-genesis, and prevention. Gastroenterol Clin North Am 2010;39(3):433–64.

6. Lanas A. A review of the gastrointestinal safety data – a gastroenterologist's perspective. Rheumatology (Oxford) 2010;49:3–10.

7. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Клин мед 2000;3:4–10 (ч. 1);4:4–9 (ч. 2).

8. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Под ред. А.Е. Каратеева. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009;167 с.

9. Дроздов В.Н. Гастропатии, вызванные НПВП: патогенез, профилактика и лечение. Consilium medicum 2005;1(прил.):3–6.

10. Bassotti G., Bucaneve G., Furno P. Double-blind, placebo-controlled study on effect of diclofenac sodium and indometacin on post-prandial gastric motility in men. Dig Dis Sci 1998;43:1172–6.

11. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты и верхние отделы желудочно-кишечного тракта: патология, не связанная с развитием язв и эрозий. Рус мед журн 2002;10(28):28–30.

12. Lanza F.L. Endoscopic studies of gastric and duodenal injury after the use of ibupro-fen, aspirin, and other non-steroidal anti-inflammatory agents. Am J Med 1984;77:19–24.

13. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода: Метод. рекомендации №15. М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы, 2001;40 с.

14. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Под ред акад. РАМН Ф.И. Комарова. М., 2005; 208 с.

Поступила 11.04.2011



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.