Маев И.В., Барер Г.М., Бусарова Г.А., Пустовойт Е.В., Поликанова Е.Н., Бурков С.Г., Юренев Г.Л. Стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клиническая медицина. – 2005. – № 11. С. 33–38.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Маев И.В. / Барер Г.М. / Бусарова Г.А. / Пустовойт Е.В. / Поликанова Е.Н. / Бурков С.Г. / Юренев Г.Л.


Стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

И.В. Маев, Г.М. Барер, Г.А. Бусарова, Е.В. Пустовойт, Е.Н. Поликанова, С.Г. Бурков, Г.Л. Юренев

Целью исследования явилось изучение изменений тканей полости рта и гастроэзофагеальной зоны на фоне терапии ингибитором протонной помпы (ИПП) рабепразолом.

Обследовано 88 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), у которых имели место изменения в полости рта, характерные при данной патологии. Все пациенты были разделены на 4 группы: в 1-ю вошли пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью, остальные 3 группы были составлены в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией ГЭРБ: в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита - А, В, С. В качестве ИПП был назначен рабепразол.

Установлено, что изменения, возникающие в полости рта, связаны с выраженностью гастроэзофагеалъных рефлюксов. Выявлена высокая клиническая эффективность применения рабепразола у больных ГЭРБ со стоматологическими проявлениями.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, полость рта, лечение, рабепразол.

 

В настоящее время вопросам сочетанной патологии полости рта и внутренних органов уделяется все возрастающее внимание. В последние годы существенное место в общесоматической патологии занимают кислотозависимые заболевания, классическим примером которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Актуальность данной проблемы связана с высокой распространенностью ГЭРБ среди населения, наличием типичных симптомов и атипичных клинических проявлений, затрудняющих диагностику и требующих совместной работы врачей разного профиля. В США примерно 44% взрослого населения испытывает изжогу 1 раз в месяц и 20% - 1 раз в неделю. По данным эпидемиологических исследований, в странах Европы эпизоды изжоги фиксируются более чем у 50 млн человек [1,2]. Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA ("Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска") в Новосибирске, показали, что в целом изжога беспокоит 61,7% мужчин и 63,6% женщин, а у 10,3 и 15,1% соответственно она имеет постоянный характер [3]. По данным S. Spechler [4], в 1992 г. симптомы ГЭРБ отмечались примерно у 20-40% населения, при этом рефлюкс-эзофагит (РЭ) выявлялся только у 2%. По сообщениям О. Philip [5], в 2001 г. симптомы ГЭРБ имели место у 50% респондентов, а РЭ установлен у 7-10% в популяции. В исследовании J. Joshua [6] обнаружено, что более чем у 50% обследованных с клиническими проявлениями ГЭРБ имеет место эндоскопически неизмененная картина либо гиперемия слизистой оболочки (СО) пищевода.

Большое внимание клиницистов привлекает связь между ГЭРБ и патологией других органов и систем. Клиническая картина ГЭРБ зачастую представлена экстраэзофагеальной симптоматикой, так называемыми масками ГЭРБ, что нередко приводит к поздней диагностике заболевания и соответственно отсутствию адекватной терапии. Это в свою очередь сказывается на качестве жизни пациентов и прогнозе заболевания. К числу важнейших масок ГЭРБ следует отнести кардиологическую, легочную, оториноларингологическую, стоматологическую [7-9].

В настоящее время известно, что ГЭРБ может являться пусковым механизмом развития болевого синдрома в грудной клетке у больных с неизменными коронарными артериями, бронхиальной астмы, хронического бронхита, повторных пневмоний, абсцесса легкого, ларингита с хронической охриплостью голоса, фарингита с характерным при ГЭРБ поражением задней стенки глотки, язв и фа-нулем голосовых связок, а также провоцировать появление изменений в полости рта [3,10].

Проявлениям ГЭРБ в полости рта уделяют особое внимание. Полость рта является началом пищеварительного тракта, а СО - важной интегральной составляющей системы анатомо-физиологических связей органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При патологии пищеварительной системы изменения в полости рта встречаются весьма часто. Действие различных кислотных субстанций на ткани полости рта широко известно, тем не менее соляная кислота была признана причиной внутриротовых изменений относительно недавно. В 1971 г. G. Howden [11] впервые описал изменения в полости рта при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика стоматологических проявлений ГЭРБ может быть затруднена из-за незначительных клинических изменений на ранних стадиях процесса, полиморфной клинической картины поражения и возможного действия других факторов, способных приводить к сходным поражениям тканей ротовой полости.

По данным литературы, все изменения в полости рта при ГЭРБ условно можно разделить на поражение мягких тканей (красной каймы губ, СО, языка, тканей пародонта) и твердых тканей зуба, а также изменения состава ротовой жидкости [12]. V. Jarvinen и соавт. [13] изучали состояние зубочелюстной системы у 109 пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ. Почти у 55% больных РЭ диагностировали такие симптомы, как ощущение жжения в полости рта, повышенная чувствительность языка и болезненные язвы. М. Storr и соавт. [14] оценивали состояние тканей полости рта у 117 больных ГЭРБ. Большинство из них жаловались на часто возникающие ощущения сухости и жжения во рту, гиперчувствительность зубов, боли при глотании.

У больных ГЭРБ также изменяются состав и свойства слюны. Известно, что слюна входит в систему предэпителиальной защиты антирефлюксного барьера и играет протективную роль при действии соляной кислоты на ткани полости рта и СО пищевода [15]. В норме предэпителиальный барьер в значительной степени усиливается за счет органических и неорганических компонентов слюны (К+, Са2+, Na+, PO43-, муцин, немуциновые протеины). При ГЭРБ значения рН смещаются в кислую сторону, что снижает насыщенность слюны кальцием и приводит к растворению эмали.

Изменения твердых тканей зубов у пациентов с ГЭРБ характеризуются развитием эрозий эмали. Частая изжога, рвота, отрыжка кислым, булимия способствуют длительному эрозивному воздействию рефлюктата на поверхность зубов. В некоторых исследованиях были предприняты попытки установить связь между эрозиями зубов и ГЭРБ. По данным V. Jarvinen и соавт. [16], эрозии эмали зубов обнаружены у 20% больных ГЭРБ. Авторы сделали вывод о том, что эрозии эмали могут быть связаны с кислотозависимыми заболеваниями. По данным J. Meurman и соавт. [17], у больных ГЭРБ с анамнезом более 8 лет и при среднем возрасте более 45 лет эрозии эмали выявлялись в 24% случаев. При этом эрозии не обнаружены у пациентов с дуоденогастральными рефлюксами, возникшими после холецистэктомии, что, по-видимому, связано с отсутствием у них достаточной ацидификации ротовой жидкости. В отечественной литературе нам встретились лишь единичные работы по данной проблеме. О. В. Еремин [18] при обследовании больных ГЭРБ установил склонность к генерализации воспалительного процесса в пародонте, а также выраженные изменения СО полости рта и красной каймы губ.

Чрезвычайно актуальной представляется проблема выбора рациональной терапии стоматологических проявлений ГЭРБ, целью которой является купирование симптомов, лечение РЭ, профилактика осложнений заболевания и улучшение качества жизни больного [19]. В настоящее время препаратами выбора в лечении различных форм ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Данные препараты блокируют последний этап синтеза соляной кислоты, обеспечивая активное, мощное и длительное подавление кислотной продукции вне зависимости от природы стимулирующего фактора, что выгодно отличает ИПП от других антисекреторных средств. В этой связи большого внимания заслуживает ИПП рабепразол (париет), обладающий наиболее высокой скоростью антисекреторного эффекта, продолжительным, стабильным действием уже при минимальной эффективной дозировке 10 мг, а также улучшенным профилем безопасности. Эти свойства препарата дают возможность эффективного его применения при всех формах ГЭРБ, в том числе при внепищеводных ее проявлениях [20,21].

Учитывая недостаточную изученность данной проблемы, противоречивость имеющихся сведений и отсутствие отечественных исследований с высоким уровнем доказательности по этому вопросу, нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение клинических особенностей стоматологических проявлений ГЭРБ и эффективности рабепразола в лечении данной формы заболевания.  

Материал и методы

Обследовано 88 больных ГЭРБ - 50 (58,8%) мужчин и 38 (43,2%) женщин, у которых отмечались изменения в полости рта, характерные при данной патологии. Диагноз ГЭРБ был поставлен на основании анамнеза, клинических симптомов, эндоскопического, рентгенологического исследований и суточного рН-мониторирования с использованием аппарата "Гастроскан-24" ("Исток Система", Россия). Определяли следующие параметры: общее количество рефлюксов, число рефлюксов продолжительностью более 5 мин, общее время снижения рН в пищеводе менее 4, наибольшую продолжительность рефлюкса. Зонд вводили трансназально в пищевод под рентгенологическим контролем так, чтобы дистальный электрод располагался на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Пищеводный рефлюкс считали патологическим, если время, в течение которого рН желудочного содержимого регистрировался на уровне 4 и ниже, превышало 4,5% всего времени записи.

По результатам исследований все пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошло 24 (27,3%) пациента с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ). Остальные группы были определены в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией ГЭРБ: 2-ю группу составили 23 (26,1%) пациента с РЭ степени А, 3-ю - 21 (23,9%) пациент с РЭ степени В, 4-ю - 20 (22,7%) пациентов с РЭ степени С.

Стоматологическое обследование во всех группах включало осмотр мягких тканей полости рта, языка, твердых тканей зубов и исследование нестимулированной смешанной слюны. При обследовании твердых тканей зубов особое внимание уделяли наличию эрозий эмали.

Смешанную слюну собирали натощак путем сплевывания ее в стеклянные пробирки в количестве не менее 2 мл. Определяли рН смешанной слюны при помощи рН-метра Piccolo-2 (фирма "АО АМТЕО") по стандартной методике. Также определяли неорганические показатели К+, Na+, Са2+, РO43-.

Количественную оценку К+ и Na+ проводили при помощи автоматического ионоселективного анализатора электролитов "Кролит-1". Анализируемые пробы предварительно разливали в микропробирки (типа Эпендорф, 1,5 мл) и размещали в планшете. После 2-точечной калибровки по запросу рабочей программы пробирку с открытой пробкой устанавливали в гнездо. Проба автоматически отбиралась в проточную систему электродов через заборную иглу при помощи основного насоса. В течение 35-40 с устанавливались потенциалы измерительных электродов. После стабилизации потенциалов электродов, чувствительных к ионам К+ и Na+, измеряли их значения, вычисляли концентрации и выводили результаты на индикатор.

Содержание Са2+ и РO43- в смешанной слюне определяли с помощью фотометрического исследования. Ионы кальция реагировали в щелочной среде с формированием фиолетового комплекса, абсорбент которого был пропорционален концентрации кальция в образце. РO43- реагировал в кислой среде с формированием комплекса, абсорбент которого в фотометрическом исследовании был непосредственно пропорционален концентрации фосфата в образце.

Всем пациентам было проведено лечение ГЭРБ в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации [21]. Все больные получали ИПП рабепразол (париет) ("Янсен-Силаг", Бельгия-Швейцария) в виде таблеток - по 20 мг 2 раза в сутки в течение 12 нед. Стоматологическое лечение в период рабепразола не проводилось. Общесоматическое и стоматологическое обследование проводили до лечения и через 12 нед. после назначения ИПП.  

Результаты и обсуждение

В ходе клинического обследования у больных отмечались жалобы на изжогу, отрыжку кислым, дисфагию, боль в эпигастральной области, а также на нарушения в полости рта (рис.1). Следует отметить, что частота встречаемости большинства анализируемых стоматологических жалоб была достоверно более высокой, чем частота эзофагеальных симптомов.

Рис. 1. Жалобы больных ГЭРБ со стоматологическими проявлениями

Рис. 1. Жалобы больных ГЭРБ со стоматологическими проявлениями
При проведении 24-часового рН-мониторирования пищевода до начала лечения были получены результаты, представленные в табл.1. У всех больных наблюдалось увеличение общего количества гастроэзофагеальных рефлюксов за 1 сут с 64,1 ± 6,1 до 115,1 ± 11,1 (р<0,05), изменение рН пищевода от 6,4 ± 0,2 в 1-й группе до 5,1 ± 0,2 в 4-й группе (р<0,05) по сравнению с нормой. Наибольшие отклонения отмечены в 4-й группе.

Таблица 1. Данные суточной рН-метрии у больных ГЭРБ со стоматологическими проявлениями до и после лечения рабепразолом

Показа-
тели в пище-
воде
Средние показа-
тели нормы
1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

 

Общее время рН<4, %

4,5

 

5,8±1,2* 4,1±0,2* 6,6±1,1 4,4±0,1* 6,6±2,1 4,4±0,1* 13,9±2,8 4,7±0,4*
Общее число рефлюксов за 1 сут 46,9 64,1±6,1 40,0±1,1* 78,1±8,1 41,7±1,4 97,3±9,2 44,5±0,8* 115,2±11,1 46,8±2,5*
Количество рефлюксов более 5 мин за 1 сут 3,5 3,2±0,6 1,1±0,1* 4,5±1,7 1,6±0,1* 4,5±1,7 1,8±0,2* 7,3±1,7 4,2±0,3*
Средний рН пищевода 5,0-6,0 6,4±0,2 6,8±0,2* 6,0±0,2 6,5±0,1* 5,4±0,2 6,2±0,1* 5,1±0,2 6,0±0,2*

Примечание. Здесь и в табл. 3: * - достоверность различия показателей до и после лечения (р<0,05).

 

У 5 (20,8%) пациентов в 1-й группе, у 5 (20,8%) - во 2-й, у 12 (57,1%) - в 3-й и у 13 (65,1%) - в 4-й был диагностирован эксфолиативный хейлит сухой формы в виде чешуек и трещин на красной кайме губ. Заеды на момент осмотра отмечены у 3 (13,2%) пациентов во 2-й группе, у 12 (57,1%) - в 3-й и у 15 (75,2%) - в 4-й (рис. 2).
 

Рис. 2. Эксфолиативный хейлит, сухая форма; заеда у больного 3-й группы

Трещины на красной кайме и заеды в углах рта достоверно более часто встречались у больных 2, 3, 4-й групп. Отек СО был диагностирован у 20 (83,3%) обследованных в 1-й группе, у 18 (78,2%) - во 2-й, у 19 (90,4%) - в 3-й и у всех больных - в 4-й; отпечатки зубов по линии их смыкания на СО щек были отмечены у 12 (50,1%), 17 (73,9%), 12 (57,1%) и 18 (90,1%) больных соответственно. У 2 (2,3%) пациентов 3-й группы наблюдалось гиперкератотическое утолщение эпителия СО в виде бляшек (рис. 3), у 2 (2,2%) больных той же группы - в виде папул, образующих рисунок.

 

Рис. 3. Гиперкератотическое утолщение эпителия СО в виде бляшек

Рис. 3. Гиперкератотическое утолщение эпителия СО в виде бляшек

 

При этом элементы поражения локализовались на СО щек и в ретромолярной области. Изменения были диагностированы у больных эрозивной формой ГЭРБ длительностью более 7 лет. Налет, покрывающий всю поверхность языка, был отмечен у 10 (41,6%) больных в 1-й группе, у 16 (69,5%) - во 2-й, у 8 (28,1%) - в 3-й и у И (55,1%) - в 4-й. Десквамативные изменения СО выявлены у всех больных ГЭРБ. У 2 (8,3%) больных НЭРБ 1-й группы были отмечены очаги десквамации на спинке языка. У 3 (13,2%) больных 2-й группы участки десквамации располагались также на спинке языка и имели вид пятен красноватого цвета округлой формы разных размеров (рис. 4).

 

Рис. 4. Очаг десквамации на боковой поверхности и спинке языка справа у больного 2-й группы


Рис. 4. Очаг десквамации на боковой поверхности и спинке языка справа у больного 2-й группы

 

При опросе пациентов было установлено, что в периоде обострения основного заболевания очаг поражения увеличивался в размере, а в периоде ремиссии мог полностью исчезнуть. У 2 (9,5%) больных 3-й группы наблюдалась фиксированная форма десквамативного глоссита. У 5 (25,1%) больных 4-й группы отмечались обширные участки десквамации языка, расположенные справа и слева от средней линии, окруженные тонким белесоватым или желтоватым валиком (рис. 5).

Рис. 5. Очаги десквамации на спинке языка у больной 4-й группы

Рис. 5. Очаги десквамации на спинке языка у больной 4-й группы

При первичном осмотре твердых тканей зубов у всех больных отмечалось их поражение кариозным и некариозным процессом. Эрозию эмали оценивали по классификации Eccless и Jenkins (1974), основанной на внешних симптомах и включающей оценку потери характерных черт поверхности зубов и глубины ее повреждений (табл. 2) [22].

Таблица 2. Оценка эрозии зубов по классификации Eccless и Jenkins
Степень Определение Внешние симптомы
0 Эрозии нет Блестящая эмаль с нормальными характеристиками поверхности зуба
1 только эмаль Потеря характеристик поверхности зуба; потускневший вид
2 Обнаружение дентина менее чем на 1/3 поверхности зуба Вогнутость режущего края, неглубокие обширные гладкие вогнутые повреждения
3 Обнажение дентина более чем на 1/3 поверхности зуба Округление резцовых краев; "гордо стоящие" над структурой зуба амальгамы

Использование указанной классификации позволило соблюдать последовательность при оценке результатов исследования. Если у обследованного имела место различная по степени тяжести эрозия на разных зубах, регистрировали наиболее тяжелую форму эрозии эмали.

I степень эрозии выявлена у 16 (66,6%) больных в 1-й группе, у 18 (78,3%) - во 2-й, у 6 (28,6%) -в 3-й и не обнаружена у пациентов 4-й группы (рис.6а); II степень - у 2 (8,7%) пациентов во 2-й группе, у 9 (42,8%) - в 3-й и у 8 (40,1%) - в 4-й (рис.6б); III степень - только у 10 (50,1%) пациентов 4-й группы (рис.6в). Таким образом, можно заключить, что тяжесть поражения твердых тканей зуба у обследованных зависела от степени тяжести ГЭРБ.

Рис. 6. Эрозия эмали (указано стрелкой) по классификации Eccles и Jenkins: а - 1 степень; б - 2 степень; в - 3 степень

Среднее значение рН смешанной слюны у больных в 1-й группе составило 5,9 ± 0,8, во 2-й - 5.7 ± 0,4, в 3-й - 5,4 ± 0,1, в 4-й - 5,2 ± 0,2. Во всех группах показатели рН смешанной слюны были ниже нормы - 7,1 (рис.7).

 Рис. 7. Изменения рН смешанной слюны на фоне лечения рабепразолом у больных со стоматологическими проявлениями ГЭРБ (достоверность различий показателей до и после лечения p < 0,05)

Рис. 7. Изменения рН смешанной слюны на фоне лечения рабепразолом у больных со стоматологическими проявлениями ГЭРБ (достоверность различий показателей до и после лечения p < 0,05)
Средний уровень Са2+ в смешанной слюне составил в 1-й группе 0,6 ± 0,1 ммоль/л, во 2-й - 0,4 ± 0,2 ммоль/л, в 3-й - 0,2 ± 0,3 ммоль/л, в 4-й - 0,2 ± 0,1 ммоль/л (табл. 3). Полученные данные свидетельствовали о снижении концентрации Са2+ в смешанной слюне с увеличением степени тяжести ГЭРБ у всех больных по сравнению с нормой. Средняя концентрация К+ составила в 1-й группе 18,4 ± 4,8 ммоль/л, во 2-й - 15,2 ± 3,6 ммоль/л, в 3-й - 10,6 ± 2,3 ммоль/л, в 4-й - 10,2 ± 1,8 ммоль/л, что свидетельствовало о том, что только у больных 3-й и 4-й групп, с наиболее тяжелой формой РЭ имели место отклонения от нормального уровня К+ в смешанной слюне. При определении в смешанной слюне Na+ с помощью фотометрического исследования его концентрация у больных в 1-й группе составила 14,8 ± 2,6 ммоль/л, во 2-й - 13,4 ± 2,4 ммоль/л, в 3-й - 11,3 ± 1,0 ммоль/л, в 4-й - 10,5 ± 0,6 ммоль/л. Как видно из представленных данных, концентрация Na+ в смешанной слюне у больных ГЭРБ прогрессивно снижалась от 1-й к 4-й группе, но оставалась в пределах нормальных значений. Концентрация РО4 в смешанной слюне у больных в 1-й группе составила 5,5 ± 0,6 ммоль/л, во 2-й - 4,8 ± 0,4 ммоль/л, в 3-й - 4,3 + 0,1 ммоль/л, в 4-й - 4,1 ±0,1 ммоль/л. Показатели в первых 2 группах соответствовали норме, а у больных наиболее тяжелыми формами ГЭРБ (3-я и 4-я группы) были сниженными.

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что с увеличением степени тяжести ГЭРБ у обследованных показатель рН смешанной слюны смещался в кислую сторону - от 6,2 ± 0,4 до 5,2 ± 0,2, что приводило к закислению полости рта и снижению концентрации неорганических компонентов, а это в свою очередь вызывало деминерализацию эмали.

Через 12 нед. терапии рабепразолом у больных ГЭРБ с нарушениями в полости рта была достигнута редукция эзофагеальных жалоб, достоверно снизилась частота изменений СО полости рта и языка, показатели кислотно-основного состояния и неорганического состава нестимулированной смешанной слюны. Больным было проведено контрольное эндоскопическое исследование и суточное рН-мониторирование пищевода. На фоне приема рабепразола была отмечена положительная динамика РЭ. У больных 1-й группы при эндоскопическом исследовании не наблюдались признаки эзофагита. У 2% больных 2-й группы и у 5% - 3-й сохранялись признаки эрозивного поражения СО пищевода, но уменьшилось количество эрозий и их размеры. В 4-й группе РЭ сохранялся только у 10% больных, у остальных удалось достичь полной эпителизации эрозивных изменений пищевода. При суточном рН-мониторировании достоверно снизилось общее число патологических рефлюксов - до 40,0 ± 1,1 в 1-й группе, до 41,7 ± 1,4 во 2-й, до 44,5 ± 0,8 в 3-й, до 46,8 ± 0,3 в 4-й, отмечено восстановление внутрипищеводного рН - до 6,0 ± 0,2, 6,5 ± 0,1, 6,2 ± 0,1 и 6,8 ± 0,1 соответственно (достоверность различия показателей до и после лечения р < 0,05; см. табл. 1).

Купирование изжоги как наиболее типичного симптома ГЭРБ было наиболее выраженным в первые дни лечения. При проведении контрольного исследования через 12 нед терапии полное исчезновение изжоги наблюдалось у 91,7% больных в 1-й группе, у 91,4% - во 2-й, у 81% - в 3-й и у 75% - в 4-й.

На фоне проведенной терапии ГЭРБ отмечено улучшение состояния красной каймы губ, отсутствие корочек, заед, уменьшение отечности СО полости рта, отсутствие отпечатков зубов на СО щек, уменьшение отечности языка, очагов десквамации на языке в размерах. Через 4 нед от начала антирефлюксной терапии все больные отмечали исчезновение ощущения жжения и ошпаренности языка, которое проходило одновременно с исчезновением изжоги (р < 0,05). При осмотре твердых тканей зубов у больных ГЭРБ через 12 нед после начала антирефлюксной терапии не отмечена динамика процесса по сравнению с исходными данными, так как восстановления анатомической формы зубов и устранения дефектов твердых тканей можно добиться только путем их пломбирования реставрационными материалами.

При исследовании показателей смешанной слюны после проведения курса антирефлюксной терапии нами получены следующие результаты. В 1-й группе среднее значение рН составило 7,1 ± 0,9, во 2-й - 6,9 ± 0,5, в 3-й - 6,4 ± 0,6, в 4-й - 6,1 ± 0,4 (р < 0,05; см. рис. 7). Отмечена положительная динамика показателей по сравнению с исходными данными.

Средний уровень Са2+ в слюне составил в 1-й группе 0,7 ± 0,4 ммоль/л, во 2-й - 0,5 ± 0,2 ммоль/л, в 3-й - 0,4 ± 0,1 ммоль/л, в 4-й - 0,3 ± 0,1 ммоль (р < 0,05; см. табл. 3). Полученные данные свидетельствовали об улучшении показателей содержания Са2+ в смешанной слюне после начала лечения, однако они не достигали нормальных значений. Средний уровень К+ составил в 1-й группе 20,3 ± 3,9 ммоль/л, во 2-й - 17,3 ± 2,6 ммоль/л, в 3-й - 15,6 ± 1,9 ммоль/л, в 4-й - 13,7 ± 1,5 ммоль/л (р < 0,05). Можно отметить, что на фоне лечения рабепразолом данный показатель восстанавливался до нормальных значений. При оценке содержания в смешанной слюне Na+ с помощью фотометрического исследования оно составило в 1-й группе 18,3 ± 2,1 ммоль/л, во 2-й - 16,9 ± 1,9 ммоль/л, в 3-й - 14,1 ± 1,4 ммоль/л, в 4-й - 12,8 ±1,1 ммоль/л (р < 0,05). Как видно из представленных данных, концентрация Na+ у больных ГЭРБ на фоне лечения также имела тенденцию к увеличению. Концентрация РO43- в смешанной слюне у больных ГЭРБ составила в 1-й группе 5,8 ± 0,8 ммоль/л, во 2-й - 5,2 ± 0,4 ммоль/л, в 3-й - 4,9 ± 0,2 ммоль/л, в 4-й - 4,9 ± 0,1 ммоль/л (р < 0,05). Можно отметить, что на фоне приема рабепразола имела место положительная динамика восстановления концентрации РO43- у всех больных.

Таблица 3. Показатели неорганического состава слюны (в ммоль/л) у больных ГЭРБ до и после лечения рабепразолом
Группа Кальций (норма 0,8-3,0 ммоль/л) Калий (норма 12,8-25,0 ммоль/л) Натрий (норма 4,8-30,4 ммоль/л) Фосфор неорганический (норма 5,7-10,0 ммоль/л)
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения
1-я 0,6±0,1 0,7±0,4* 18,4±4,8 20,3±3,9 14,8±2,6 18,3±2,1* 5,5±0,6 5,8±0,8*
2-я 0,4±0,2 0,5±0,2* 15,2±3,6 17,3±2,6* 13,4±2,4 16,9±1,9* 4,8±0,4 5,2±0,4*
3-я 0,2±0,3 0,4±0,1* 10,6±2,3 15,6±1,9* 11,3±1,0 14,1±1,4* 4,3±0,1 4,9±0,2*
4-я 0,2±0,1 0,3±0,1* 10,2±1,8 13,7±1,5* 10,5±0,6 12,8±1,1* 4,1±0,1 4,9±0,1*

Обнаружена достоверная прямая положительная корреляционная связь (r = 0,85, р < 0,001) между значениями рН пищевода и смешанной слюны на фоне терапии, подтверждающая существование взаимосвязи между гастроэзофагеальными рефлюксами и изменениями, возникающими в полости рта.

Таким образом, на фоне проведенного лечения рабепразолом наблюдалось достоверное уменьшение изжоги, отрыжки, а также стоматологических изменений уже через 5 дней после начала терапии. Можно отметить положительную динамику эндоскопической картины и суточного рН-мониторирования. Также отчетливо наблюдалось купирование жалоб со стороны СО полости рта. Это подтверждает существование взаимосвязи между гастроэзофагеальными рефлюксами и изменениями СО полости рта и языка. Также у больных ГЭРБ имела место положительная динамика восстановления показателей рН и неорганического состава слюны в сравнении с исходными данными. Назначение рабепразола приводило к нормализации концентрации К+, Na+, Са2+, РO43- смешанной слюны, а также к восстановлению кислотного равновесия в полости рта.  

Выводы

  1. У больных ГЭРБ выраженность морфофункциональных изменений в пищеводе и полости рта тесно взаимосвязана и зависит от степени ацидификации СО пищевода и ротовой жидкости. 
  2. У больных эрозивной ГЭРБ отмечены более тяжелые изменения в полости рта, чем у больных НЭРБ: эрозии эмали зубов III степени по Ecless, гиперкератотические утолщения эпителия СО ротовой полости, десквамативные изменения языка. 
  3. Эрозии эмали зубов являются наиболее часто встречающейся (77,3%) патологией твердых тканей полости рта у больных ГЭРБ. 
  4. У больных ГЭРБ отмечено значимое снижение рН смешанной слюны, а также концентрации неорганических ее компонентов (К+, Na+, Са2+, РO43-), что свидетельствует о снижении уровня антирефлюксного барьера. 
  5. Применение ИПП рабепразола у больных ГЭРБ со стоматологическими проявлениями высокоэффективно в отношении купирования жалоб и клинических проявлений заболевания.   
Литература

  1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М.; 2002. 
  2. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Клиника, диагностика, лечение. Рус. мед. журн. 2001; 3 (1): 19-25. 
  3. Лапина Т.Л. Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов. Фарматека 2003; 10: 10-15. 
  4. Spechler S.J. Epidemiology and natural history of gastro-oesophageal reflux disease. Digestion 1992; 51 (suppl. 1): 24-29. 
  5. Philip O. Gastroesophageal reflux disease - state of the art. Rev. Gastroenterol. Disord. 2001; 1 (3): 128-138. 
  6. Joshua J.O. The economic and quality of life impact of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol. 2003; 98 (suppl.): 8-14. 
  7. Маев И.В., Трухманов А.С. Клинико-функциональная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004; 5: 22-30. 
  8. Рощина Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин, перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2003; 1: 27-30. 
  9. Stanghcllini V., Cogliandro R., Cogliandro L. et al. Unsolved problems in the management of patients with gastro-oesophageal reflux disease. Dig. Liver Dis. 2002; 34: 843-848. 
  10. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка. М., 2002. 
  11. Howden G.F. Erosion as the presenting symptom in hiatus hernia. Br. Dent. J. 1971; 131: 455-456. 
  12. Барер Г.М., Маев И.В., Бусарова Г.А. и др. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта. Кафедра 2004; 9: 58-61. 
  13. Jarvinen V., Rytоmaa I. Location of dental erosion in a referred population. Caries Res. 1992; 26: 391-396. 
  14. Storr M., Mcining A. Pathophysiology and pharmacological treatment of GERD. Dig. Dis. Sci. 2000; 18 (2): 93-102. 
  15. Денисов А. Б. Слюнные железы. Слюна. М.; 2003. 
  16. Jarvinen V., Meurman T.H., Odont D., Hyvarinen H. Dental erosion and upper gastrointestinal disorders. Oral Surg. 1988; 65: 298-303. 
  17. Meurman J.H., Toskala J., Nuntincn P. Oral and dental manifestation on GERD. Oral Surg. 1994; 74: 583-589. 
  18. Еремин О.В. Особенности зубного протезирования у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград; 2002. 
  19. Маев И.В., Вьючнова Е.С, Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлкжсная болезнь - болезнь XXI века. Лечащий врач 2004; 4: 10-14. 
  20. Шептулин А.А. Париет - новый блокатор протонного насоса. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003; 3: 12-16. 
  21. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике. Рус. мед. журн. 2003; 2: 43-48. 
  22. Filler S.J., Lazarchik D.A. Tooth erosion: an unusual case. Gen. Dent. 1994; 42: 568-569.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.