Оскретков В.И., Прокушева Т.Г., Можевикина Е.В., Климов А.Г., Андреасян А.Р. Этапное медикаментозное лечение больных прободной язвой пилородуоденальной зоны после ее зашивания // Хирург. – 2010. – № 11. – С. 14–18.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Оскретков В.И. / Прокушева Т.Г. / Можевикина Е.В. / Климов А.Г.  / Андреасян А.Р.


Этапное медикаментозное лечение больных прободной язвой пилородуоденальной зоны после ее зашивания


Владимир Иванович Оскретков, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей хирургии
ГОУ ВПО АГМУ, эл. почта: voskretkov@mail.ru, meduniv@ab.ru;
Татьяна Геннадьевна Прокушева, аспирант кафедры общей хирургии ГОУ ВПО АГМУ;
Елена Васильевна Можевикина, зав. гастроэнтерологическим отделением МУЗ ГБ № 12,
г. Барнаул;
Алексей Геннадьевич Климов, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии
ГОУ ВПО АГМУ;
Армен Ромикович Андреасян, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии;
ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет (ректор - проф. Брюханов В. М.),
МУЗ ГБ № 12, г. Барнаул (гл. врач - Кочура В.И.)


Резюме. На основании анализа результатов обследования и лечения 147 больных прободной язвой пилородуоденальной зоны после ее зашивания установлено, что проведение этиотропной медикаментозной терапии в ургентном хирургическом стационаре сразу после операции и последующее продолжение ее в специализированном гастроэнтерологическом отделении позволяет у 93,9% больных достигнуть заживления язвенного дефекта; поддерживающая этиотропная терапия на этапе диспансерного наблюдения снижает риск рецидива заболевания у 85,7% больных
Ключевые слова: прободная язва пилородуоденальной зоны, этапное медикаментозное лечение больных ПЯ ПДЗ, видеолапароскопическое зашивание язвы
Stage drug treatment of perforated ulcer of pyloroduodenal zone after its sewing

Oskretkov V.I., Prokusheva T.G., Mozhevikina E.V., KlimovA.G., Andreasyan A.R.

Summary. On the basis ot the analysis ot the results of examination and treatment of 147 patients suffering from perforated ulcer of pyloroduodenal zone after its sewing, it has been revealed that implementation ofetiotropic drug therapy in urgent surgical hospitals right after the surgery and posterior continuation of the therapy in the gastroenterological department allows to achieve the healing of the ulcer defect in 93,9% of cases; the application of supporting etiotropic therapy during a regular medical check-up reduces the risk of the relapse of the disease in 85,7% of cases
Key words: perforated ulcer of pyloroduodenal zone, stage drug treatment of perforated ulcer of pyloroduodenal zone, videolaparoscopic ulcer sewing

Введение

Перфорация язв пилородуоденальной зоны составляет 10-17% всех осложнений язвенной болезни [1, 3, 4, 6, 11-13] и является одной из основных причин высокой летальности у больных с осложненными гастродуоденальными язвами [2, 9, 1 2, 14]. Главной задачей в экстренной ситуации при прободной язве является спасение жизни больного, поэтому основным методом лечения является зашивание перфоративного отверстия видеолапароскопическим или традиционным доступами [1, 7,8,1 5]. Однако зашивание язвы не приводит к выздоровлению больных, поскольку эта операция не влияет на патогенез язвообразования и не устраняет причины, провоцирующие рецидив заболевания, который возникает в отдаленном периоде у 60-80% больных [5,7,9, 12, 16].

Цель работы: улучшить результаты лечения больных прободной язвой пилородуоденальной зоны (ПЯ ПДЗ) путем ее зашивания с последующим этиотропным медикаментозным лечением в раннем послеоперационном периоде, изначально - в ургентном хирургическом стационаре, а затем - в условиях специализированного гастроэнтерологического центра и на диспансерном этапе наблюдения.
Материал и методы
Работа основана на результатах обследования и лечения 147 пациентов после зашивания ПЯ ПДЗ традиционным и видеолапароскопическим доступами. Среди наблюдаемых больных преобладали мужчины (91,8±0,8%) в наиболее работоспособном возрасте - от 21 года до 59 лет (81,6+0,7%). Язвенный анамнез был отмечен у 40,8 + 4,1% больных (60 чел.), у остальных пациентов (87 чел.- 59,2+4,1 %)язва впервые проявилась признаками перфорации.

У большинства больных перфоративное отверстие располагалось на передней стенке луковицы ДПК (120 чел. - 81,6 + 0,7%), у 27 (18,4+0,4%) человек - в пилородуоденальной зоне, без четкой локализации в пи-лорическом отделе или ДПК. Несколько более чем у половины больных (55,1 ±4,1 %) диаметр перфоративного отверстия не превышал 0,5 см, размеры перфорации более 1 см наблюдались редко (4,1+0,2%).

Более чем у половины больных (84 чел. -57,1+5,9%) отмечен распространенный перитонит. По характеру выпота встречался преимущественно серозно-фибринозный перитонит (96 чел. -65,3+3,9%), серозный перитонит наблюдался у 1 /3 больных ПЯ ПДЗ (44чел. - 30±3,8%). Гораздо реже выявлялся фибринозно-гнойный перитонит (7 чел.-4,7+0,2%).У 68 (46,3+4,1%) пациентов зашивание перфоративного отверстия выполнено видеолапароскопическим способом (ВЛС), у 79 человек (53,7+4,1 %) - лапаротомным доступом.

У большинства больных, оперированных ВЛС, накладывали однорядные Z-образные швы с фиксацией пряди большого сальника атравматичной синтетической нитью с круглой иглой (Викрил 3.0 или Этибонд 2.0). Конверсия доступа при ВЛС зашивании язвы потребовалась у 2 (2,9+0,2%) пациентов из-за выраженного периульцерозного инфильтрата, что затрудняло наложение интракорпорального шва. Послеоперационный период у всех больных после зашивания язвы протекал гладко.

Выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) после ВЛС зашивания язвы в первые двое суток послеоперационного периода составила в среднем 3,2+0,1, на 5-е сутки - 1,1+0,1 балла, что не требовало назначения наркотических анальгетиков. После зашивания прободной язвы традиционным лапаротомным способом выраженность болевого синдрома в 1 -2-е и на 5-е сутки была выше на 3,8 балла и 2,8 балла соответственно (р<0,001), чем у больных после ВЛС зашивания. Гнойно-септических осложнений и летальных исходов после зашивания ПЯ ПДЗ у больных оперированных традиционным и ВЛС способами отмечено не было. У пациентов после ВЛС зашивания язвы наблюдался отличный косметический эффект.
В соответствии с нашими разработками, составившими основу приказа комитета по здравоохранению администрации г. Барнаула, сразу после зашивания язвы в ургентном хирургическом стационаре больным проводили 1 этап этиотропной медикаментозной терапии. В течение 1 -3-х суток после операции пациентам назначали внутривенное введение блокаторов Н2-рецепторов гистамина (зантак, квамател) или ингибиторов протонной помпы (лосек). На 4-7-е сутки назначался пероральный прием ингибиторов протонной помпы (омепразол).
На 5-7-е сутки после операции при гладком послеоперационном течении пациенты переводились из отделений ургентной хирургии в специализированное гастроэнтерологическое отделение Барнаульского городского гастроэнтерологического центра, являющегося клинической базой нашей кафедры. В гастроэнтерологическом отделении больным проводили 2-й этап этиотропной медикаментозной терапии, который включал в себя препараты 3-х групп. Первая группа препаратов включала лекарственные средства, снижающие кислотно-пептический фактор желудочного сока. (Н2-блокаторы рецепторов гистамина или блокаторы протонной помпы). Вторую группу составили препараты, способствующие эрадикации Helicobacter pylori, третью -антацидные средства (альмагель, маалокс, вентер или гастал). Для ускорения репаративных процессов применялись физиотерапевтические методы лечения (УВЧ-терапия, ДМВ-терапия, амплипульстерапия). Перед выпиской из гастроэнтерологического центра в среднем через 27,2±0,4 дней больным проводились исследования, включающие в себя ФЭГДС с гистологическим или уреазным тестом на HP; рентгеноскопия желудка и ДПК; гастродуоденоманометрия для оценки моторики желудка и ДПК, синхронности их сокращений; дуоденодебитометрия для определения пропульсивной способности ДПК; манометрия пищеводно-желудочного перехода для оценки замыкательной функции кардии; исследование кислотности желудочного сока (при показаниях к оперативному лечению). После этого проводился осмотр хирургом для решения вопроса о необходимости оперативного лечения.
Результаты и обсуждение
При ФЭГДС у подавляющего числа больных после зашивания ПЯ ПДЗ и проведенной медикаментозной терапии (93,9+0,8%) был выявлен постъязвенный рубец. У 9 (6,1+0,2%) пациентов, несмотря на проведенное лечение в сроки до 36 дней после зашивания перфоративного отверстия, имелся язвенный дефект. Размеры язвенного дефекта в среднем составили 4,2+0,4 мм в диаметре. Почти у всех больных (94,9+0,8%) отмечались явления хронического гастрита, дуоденита и у 1 /3 - наличие ДГР. При исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ) у всех больных были выявлены различные формы хронического гастрита, у большинства из них (86,1 + 1,1 % - 62 чел.) преобладал поверхностный активный гастрит (табл. 7).
Обсеменение слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori различной степени отмечено у 62,3+4,3% (81 чел.) больных. Преимущественно встречалось обсеменение HP 1 степени (39,2+4,3% - 51 чел.). При синхронной гастродуоденоманометрии у 44 (84,6+1,3%) больных имелись различные нарушения моторики желудка и ДПК. По сравнению с контрольной группой, составившей 30 человек без признаков
заболевания желудка и ДПК, более чем у половины (51,9+7,3% - 27 чел.) больных с зажившей ПЯ ПДЗ после зашивания, была выявлена дискоординация сокращений антрального отдела желудка (АОЖ) и ДПК (табл. 2). Базальный тонус АОЖ и ДПК у пациентов с зажившей язвой, по сравнению с контрольной группой был выше на 2,7 мм рт. ст. и 1,4 мм рт. ст. соответственно (р<0,001). Средняя амплитуда перистальтических сокращений АОЖ у всех больных 1 группы была ниже (в среднем на 2,1 мм рт. ст.), чем в контрольной группе (р<0,01). При сопоставлении показателей обеих групп отмечалось урежение сокращений АОЖ и ДПК у больных ПЯ ПДЗ примерно на 1 и 2 сокращения за 10 минут соответственно по сравнению с контрольной группой.
По данным дуоденодебитометрии у 17,3% больных ПЯ ПДЗ выявлена хроническая дуоденальная непроходимость в стадии компенсации и у 88,5% больных - дуоденогастральный рефлюкс, преимущественно 1 степени.

Из 147 больных после зашивания ПЯ ПДЗ с проведенным этапным этиотропным медикаментозным лечением отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 8 лет изучены у 89 (60,5+4,0%) пациентов. Рецидив язвы в отдаленные сроки выявлен более чем у 1/3 больных (33 чел. - 37,1+5,1%). У большинства больных (14 чел. - 42,4+8,6%) рецидив язвы возник в сроки от 1 года до 3 лет после зашивания ПЯ ПДЗ, немногим менее чем у 1/3 пациентов (8 чел. - 24,2 + 7,55%) -
Таблица 1. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка

Морфологические

ПЯПДЗ

изменения СОЖ

п (119)

Р+т%

Хронический поверхностный гастрит:

- активный

72

б0,5±4,5

62

52,1±4,б

- неактивный

10

8,4±0,3

Эрозивный гастрит

7

5,9+0,2

Хронический атрофический гастрит

14

11,8+0,3

Хронический гипертрофический гастрит

12

10,1+0,3

Периулыдерозный гастрит

4

3,4±0,2

Гиперпластический гастрит

4

3,4±0,2

Кишечная метаплазия СОЖ

6

5,0+0,2

Таблица 2. Показатели синхронной гастродуоденоманометрии

Показатели моторики желудка и ДПК

Контрольная группа п = 30

ПЯ ПДЗ

п = 52

Базальный тонус желудка (мм рт. а.)

5,5±0,2

8,2+0,4*

Базальный тонус ДПК (мм рт. ст.)

б,5±0,3

7,9+0,2*

Средняя амплитуда перистальтических сокращений желудка

10,3±0,6

8,2±0,4**

Средняя амплитуда перистальтических сокращений ДПК

11,3±0,5

10,9±0,4****

Количество перистальтических сокращений желудка за 1 0 мин

8,5±0,2

7,5±0,3**

Количество перистальтических сокращений ДПК за 10 мин

8,б±0,2

6,9±0,2*

Моторный индекс желудка

139,7±4,8

145,3 ±6,1****

Моторный индекс ДПК

144,2 + 6,3

151 1±4,5****

Примечание: *- р< 0,001,** -р<0,01, *** - р < 0,05, **** - р > 0,05
в сроки от 3 до 5 лет после операции. Реже рецидив язвы отмечен до 1 года (6 чел. — 18,2+0,7%) и более 5 лет (5 чел.-15,1 ±0,7%) с момента оперативного вмешательства. Из 89 обследованных больных более чем 1/3 из них (35 чел. - 39,3+5,2%) на этапе диспансерного наблюдения получали курсы поддерживающей этиотропной медикаментозной терапии.

Противорецидивную терапию (омепразол, эзомепразол по 20 мг 1-2 раза в день или ранитидин по 1 50 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней) 1-2 раза в год получали только 14(15,7+0,4%) пациентов. Из них рецидив язвы вознику 1 (7,1+0,7%) человека. Другие пациенты (21 чел., 23,6+4,5%) проводили медикаментозное лечение «по требованию». При появлении клинических симптомов обострения язвенной болезни больные сами подбирали длительность, кратность и дозы препарата. Как правило, это были ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол). Рецидив язвы после такой терапии возник у 4 (19,0+0,9%) человек.

Среди больных, не получавших поддерживающую медикаментозную терапию (60,7+5,2% — 54чел.), рецидив язвы возник у 28 (51,9+6,8%) больных в различные сроки после зашивания прободной язвы. Из них у 4человек (14,3+0,7%) язва осложнялась кровотечением. Кроме того, у 3 (10,7+0,6%) пациентов возникла повторная перфорация язвы. Отмечено, что у больных, перенесших зашивание ПЯ ПДЗ с медикаментозным лечением после операции, без поддерживающей терапии рецидив язвы возникал в среднем на 37,6% чаще (р<0,001), чем у больных, получавших поддерживающую медикаментозную терапию. При исследовании биоптатов СОЖ в отдаленном периоде после зашивания язвы и проведенной этиотропной медикаментозной терапии у большинства больных с рецидивом и без рецидива язвы выявлен хронический поверхностный гастрит. Поверхностный активный гастрит преобладал у больных с рецидивом заболевания (21 чел. - 84,0+1,8%), а неактивный гастрит - у больных без рецидива язвы (13 чел. -62,2+8,0%).
Эрозивный гастрит и кишечная метаплазия были выявлены только у больных с рецидивом заболевания.

Обсеменение слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori различной степени на 25,1% чаще выявлялось у пациентов с рецидивом язвы. У больных обеих групп преимущественно было обсеменение 1 степени. Обсеменение HP 2 степени на 8,7% (р<0,001) чаще отмечено у пациентов с рецидивом язвенной болезни.

В плановом порядке в отдаленные сроки после зашивания ПЯ ПДЗ оперировано 23 больных (15,6 + 0,3%). Показанием к операции явилось часто рецидивирующее или непрерывно рецидивирующее течение заболевания, а также формирование на этом фоне различной степени выраженности пилородуоденального стеноза. Основному числу больных (19 чел. -82,6+1,2%) были выполнены различные варианты видеолапароскопической ваготомии. Наилучшие результаты были получены после видеолапароскопической расширенной СПВ (88,9+2,0%). Интраоперационныхосложнений не было. Ранний послеоперационный период у всех больных протекал гладко. В отдаленном периоде рецидив заболевания был выявлен у одного больного (6,3+0,6%) через 4 года после выполнения ему ваготомии по Тейлору.
Выводы
1. Проведение противоязвенной терапии в ургентном хирургическом стационаре с первых дней после зашивания прободной язвы пилородуоденальной зоны и последующее продолжение ее в специализированном гастроэнтерологическом отделении позволяет у 93,9% больных достигнуть заживления язвенного дефекта; поддерживающая этиотропная терапия на этапе диспансерного наблюдения снижает риск рецидива заболевания у 85,7% больных.

2. Преимуществами видеолапароскопического зашивания прободной язвы перед традиционным лапаротомным доступом является отсутствие выраженного болевого синдрома, не требующего назначения наркотических анальгетиков, ранняя активизация больных, отсутствие гнойно-септических осложнений и отличный косметический эффект.

3. У пациентов с зарубцевавшейся прободной язвой пилородуоденальной зоны после ее зашивания и медикаментозного лечения в раннем послеоперационном периоде в желудке сохраняются морфофункциональные изменения, способствующие рецидиву заболевания, что указывает на необходимость проведения поддерживающей медикаментозной терапии в амбулаторных условиях.

4. Пациентов с часто или непрерывно рецидивирующей дуоденальной язвой, ранее осложненной перфорацией, следует оперировать, при этом операцией выбора является видеолапароскопическая расширенная селективная проксимальная ваготомия, которая позволяет получить отличные и хорошие результаты у 88,9% больных.
Литература
  1. Абдуллаев, Э.Г. Использование эндовидеохирургии и малоинвазивных методов в лечении перфоративных гастродуоденальных язв / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Феденко, А.И. Александров, В.В. Бабышин, СИ. Митюшин, Г.В. Ходос, Д.В. Федоров //Эндоскопическая хирургия. — 2001. — №3.-С.8-10. 
  2. Бронштейн, П.Г. Варианты лапароскопических вмешательств при прободной язве / П.Г. Бронштейн, М.А. Шляхова // Эндоскопическая хирургия. - 2006. -№2.-С. 24. 
  3. Журавлев, Г.Ю. Значение направленной антисекреторной терапии в улучшении результатов лечения больных после лапароскопического ушивания прободной пилородуоденальной язвой // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 54. 
  4. Кузин, М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2001. -№ 1.-С. 27-29. 
  5. Сажин, В.П. Перспективы малоинвазивных операций при перфоративных гастродуо-денальных язвах / В.П. Сажин, А.Л. Авдо-венко, В.А. Юрищев, Д.Е. Климов, И.А. Наумов // Эндоскопическая хирургия, приложение. - 2003. - № 1. - С. 146-147. 
  6. Шамигулов, Ф.Б. Малоинвазивные технологии при перфоративных гастро-дуоденальных язвах / Ф.Б. Шамигулов, ГС. Мухамедьянов // Сибирский журнал гастроэтерологии и гепатологии. - 2003. -№ 16.-С. 107-109. 
  7. Ширинов, З.Т. Хирургическое лечение рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных после ушивания перфоративной язвы / З.Т. Ширинов, Ф.С. Курбанов, С.А. Домрачеев // Анналы хирургии. - 2004. - № 5. - С. 35-38. 
  8. Шулутко, A.M. Прободная пилородуоденальная язва: ушивание или комбинированное хирургическое лечение? / A.M. Шулутко, А.И. Данилов, К.В. Буров // Российский медицинский журнал. — 2005. -№2.-С. 17-20. 
  9. Kathouda, N. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutiv patients / N. Kathouda, E. Mavor, RJ. Madon // Arch Surg. - 1 999. — 134. — Vol. 8. - P. 845-848. 
  10. Lorad, I. Results of laparoscopic treatment of perforated ulcers / I. Lorad, N. Molinier, J.R Sales // Chirurgie. - 1999. - N 124. - P. 149-153. 


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.