Скворцов В.В., Одинцов В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский алфавит. Больница. - 2010 г. - № 4. С. 13-17.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Скворцов В.В. / Одинцов В.В.


Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

В.В. Скворцов, д.м.н., доцент , В.В. Одинцов, врач-соискатель

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения — образование язв слизистой оболочки желулка и двенадцатиперстной кишки.
Эпидемиология
Язвенная болезнь относится к наиболее частым заболеваниям (около 5-10% взрослого населения) и занимает по распространённости второе место после ИБС. В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 2001 г. составила 157,6 на 100000 населения. Чаще болеют мужчины, преимущественно в возрасте 30-50 лет.
Таблица 1. Классификация
По этиологии:
  • Ассоциированная с Н. pylori
  • Не ассоциированная с Н. pylori
По локализации:
Язвы желулка:
  • кардиального и субкардиального отделов;
  • тела;
  • антрального отдела;
  • пилорического канала
Язвы двенадцатиперстной кишки:
  • луковицы;
  • залуковичного отдела (внелуковичные язвы)
Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
По типу язв:
Одиночные
Множественные
По размеру (диаметру) язв:
Малые, диаметром до 0,5 см
Средние, диаметр 0,5-1 см
Большие, диаметр 1,1 -2,9 см
Гигантские, диаметр 3 см и более — для язв желудка, более 2 см — для язв двенадцатиперстной кишки
По клиническому течению:
Типичные
Атипичные:
  • с атипичным болевым синдромом;
  • безболевые (но с другими клиническими проявлениями)
Бессимптомные
По уровню желудочной секреции:
С повышенной секрецией
С нормальной секрецией
С пониженной секрецией
По характеру течения:
Впервые выявленная язвенная болезнь
Рецидивирующее течение:
  • с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже);
  • с ежегодными обострениями;
  • с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)
По стадии заболевания:
Обострение
Ремиссия:
  • клиническая;
  • анатомическая: — эпителизация;
  • рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца).
Функциональная
По наличию осложнений:
Кровотечение
Пенетрация
Перфорация
Стенозирование
Малигнизация

Этиология и патогенез
Основную роль в развитии язвенной болезни играет Н. pylori. Среди других причин заболевания выделяют алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда «всухомятку», длительные перерывы между приёмами пищи и т. д.), нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов), наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др. В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка.

Клиническая картина язвенной болезни характеризуется полиморфизмом и зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Основной симптом — боли. Они, как правило, имеют чёткий ритм возникновения, связь с приёмом пищи, периодичность. По отношению ко времени, прошедшему после приёма пиши, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли.

Ранние боли появляются через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Ранние боли характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.

Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после приёма пиши, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

«Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды и исчезают после очередного приёма пищи. Эти боли также свойственны язвам двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выраженность болевых ощущений (от ноющих до режущих сверлящих болей) зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная при язвах тела желудка и резкая при пилорических и внелуковичных язвах), возраста (более интенсивные у молодых), наличия осложнений. Боли обычно купируются после приёма антисекреторных препаратов. Локализация болей зависит от расположения язвенного дефекта. Так, при язвах кардиального и субкардиального отделов боли чаще всего возникают в области мечевидного отростка грудины, при язвах тела желудка — в эпигастральной области слева от срединной линии, при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — справа от срединной линии. Указанная проекция болей не всегда соответствует той или иной локализации язвенного процесса. При язвах верхнего отдела желудка нередко наблюдают атипичные боли за грудиной или слева от неё, напоминающие таковые при стенокардии. При внелуковичных язвах боли могут ощущаться в спине или правой подлопаточной области. У многих больных наблюдают иррадиацию болей: при высоких язвах (кардиального, субкардиального отделов) — в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (особенно задней стенки) и за-луковичного отдела — в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, а иногда и в правую подвздошную область. Такое разнообразие вариантов локализации и иррадиации болей при язвенной болезни может служить причиной диагностических ошибок, являясь поводом для постановки диагноза хронического холецистита, ИБС, остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника.

Иногда появление иррадиирующих болей связано с развитием осложнений.

При пенетрации язвы в поджелудочную железу возможны упорные боли в поясничной области.

При пенетрации язвы в печёночно-двенадцатиперстную связку боли иррадиируют в правую половину грудной клетки.

При пенетрации в желудочно-селезёночную связку боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

У четверти больных язвенная болезнь протекает атипично: без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание.

Диагностика
включает обнаружение язвенного дефекта, выявление Н. pylori, исследование секреторной функции желудка.

Обнаружение язвенного дефекта может быть произведено рентгенологическим или эндоскопическим методом. Характерный прямой признак язвы при рентгенологическом исследовании — симптом «ниши» — тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» рентгенологически неразличимы. Форма контурной «ниши» может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания «ниши» видны маленькие выемки, соответствующие отёку и инфильтрации слизистой оболочки у краёв язвы. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная «ниша» может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда наблюдают конвергенцию складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями — симптом «указывающего перста». Нередко наблюдают дуоденогастральный рефлюкс.

ФГС — наиболее информативный метод (язву обнаруживают в 98% случаев), позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы формируется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.

Выявление Helicobacter pylori

При проведении ФЭГДС получают биоптаты слизистой оболочки желудка с последующим выявлением Н. pylori.

Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения.

Из зондовых (инвазивных) методов обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую рН-метрию различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг/кг). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг/кг) применяют для исключения гистаминустойчивой ахлоргидрии. Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД. Для их предупреждения за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% раствора
хлоропирамина подкожно. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина—пентагастрин в дозе 6 мкг/кг, который практически не вызывает побочных эффектов.

Определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального рН-зонда. Обычные показатели рН в желудке— 1,3-1,7. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они обычно снижены до 0,9-1,0.

Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидная проба, ацидотест) применяют редко, поскольку они не обладают достаточной чувствительностью и дают погрешности в результатах.

Изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлением не только язвенной болезни, но и других патологических состояний организма. В этом случае диагностируют симптоматические язвы. Симптоматические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стёртой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при устранении вызвавшей их причины (чаще всего приёма ЛС, особенно НПВП). Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследования биопсийного материала (табл. 2, 3, 4).
Таблица 2. Дифференциальная диагностика желудочных и дуоденальных язв
Признаки Дуоденальные язвы Желудочные язвы
Преобладающий возраст До 40 лет Старше 40 лет
Преобладающий пол
Чаше у мужчин У мужчин и женщин одинаково часто
Боли
Ночные, «голодные» Сразу после еды
Рвота
Нехарактерна Часто
Аппетит
Нехарактерна, повышен либо страх перед едой
Анорексия
Масса тела
Стабильная Обычно снижается
ФЭГДС
Показана только для подтверждения диагноза Повторяют после 5-6 недель
лечения для подтверждения
рубцевания язвы
Биопсия
Не проводят или проводят с целью выявления Н. Pylori
Необходима множественная биопсия
Таблица 3. Основные виды симптоматических язв желудка
Стрессовые
Лекарственные
Язвы, возникающие при заболеваниях других
внутренних органов:

  • гепатогенные;
  • панкреатогенные;
  • при заболеваниях лёгких и др.
Эндокринные:
  • при синдроме Золлингера-Эллисона
  • при гиперпаратиреозе
Таблица 4. Дифференциальная диагностика между пептической и симптоматическими (НПВП-индуцированными) язвами
сс НПВП-индуцированные язвы Пептическая язва
Этиология Повреждающее действие НПВП на слизистую оболочку желудка Н. pylori либо мультифакторные
Локализация Преобладает поражение желудка Преимущественно двенадцатиперстная кишка
Патогенез Снижение местных защитных
свойств слизистой оболочки
вследствие нарушения синтеза
простагландинов
Дисбаланс защитных и агрессивных факторов
Симптоматика Чаще бессимптомные Боль, диспепсия
Возраст Чаще пожилой Молодой или средний
Эндоскопические признаки Одно или более повреждений, окружающая слизистая оболочка не изменена
Единичный дефект, окружающая слизистая оболочка с признаками воспаления
Терапевтический подход Экзогенные простагландины Эрадикация Н. pylori, подавление секреции соляной кислоты
Лечение
Больных с обострением неосложнённой язвенной болезни можно лечить амбулаторно. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с впервые выявленной язвой желудка, с осложнённым и часто рецидивирующим течением, выраженным болевым симптомом, не купирующимся при амбулаторном лечении, с язвенной болезнью, развившейся на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний.
Диетотерапия
Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копчёные блюда). Питание дробное, 5-6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару.
Медикаментозная терапия
Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% язвенной болезни желудка ассоциированы с Н. pylori. В соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения лечение язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori, подразумевает проведение эрадикационной (т.е. направленной на уничтожение микроорганизма) терапии. Современная схема эрадикационной терапии должна удовлетворять следующим требованиям: уничтожение Н. pylori не менее чем в 80% случаев; возникновение побочных эффектов, обусловливающих прекращение лечения, менее чем в 5% случаев; продолжительность курса терапии не менее 7 дней.

В качестве терапии первой линии рекомендуют использование трехкомпонентной схемы, включающей любой из блокаторов Н+, +-АТФа-зы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) или висмута трикалия дицитрат в стандартных дозах в сочетании с двумя антибактериальными препаратами — кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом по 500 мг 2 раза в день в течение как минимум 7 дней. Учитывая высокую распространённость в России штаммов Н. pylori, резистентных к метронидазолу, предпочтительнее сочетание кларитромицина с амоксициллином. Антисекреторные ЛС обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве базисного препарата рекомендуют применять наиболее эффективные на сегодняшний день антисекреторные ЛС (блокаторы Н+, К+-АТФазы).

При отсутствии эффекта применяют терапию второй линии — четырёх-компонентную схему, включающую блокатор АТФазы в стандартной дозе 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день и метронидазол по 500 мг 4 раза в день в течение как минимум 7 дней. При неэффективности лечения дальнейшую тактику определяют с учётом чувствительности микроорганизма к антибактериальным препаратам. При неосложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки антисекреторную терапию после проведения курса эрадикации не продолжают. При язвенной болезни желудка, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний или с осложнениями, рекомендуют продолжить антисекреторную терапию в течение 2-5 нед для достижения более эффективного заживления язвы.

Оценку эффективности эрадикации проводят не ранее 4-6 нед после окончания курса лечения с помощью как минимум двух диагностических методов, причём при использовании методов непосредственного обнаружения бактерий в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический) необходимо исследование двух образцов из тела желудка и одного из антрального отдела. Цитологический метод для подтверждения эрадикации неприменим.

Неудачи при проведении эрадикационной терапии обычно связаны с резистентностью штамма Н. pylori к используемым антибактериальным препаратам (чаще всего производным нитроимидазола или макролидам). В таких случаях применяют схему лечения с другими ЛС, если и после этого эрадикации достичь не удаётся, следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерии в организме больного в течение года после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его лечения применяют более эффективные схемы лечения.

Язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacter pylori
Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы Н+, К+-АТФазы в обычной дозировке.
Оперативное лечение
Абсолютные показания: перфорация, профузное кровотечение, стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями, малигнизация. Относительные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; пенетрирующие язвы; язвы, резистентные к лекарственной терапии. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.
Профилактика
Существуют разные подходы к профилактической лекарственной терапии обострений язвенной болезни.

Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, фамотидин 20 мг/сут или омепразол 20 мг/сут). Применяют при неэффективности эрадикационной терапии, осложнениях язвенной болезни (кровотечение или перфорация), сопутствующих эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и заболеваниях, при которых необходим приём НПВП, у больных старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни.

Профилактическая терапия «по требованию» подразумевает прием антисекреторных ЛС при появлении симптомов обострения язвенной болезни — в первые 2-3 дня в полной суточной дозе, а затем в течение 2 нед в половинной дозе. Если симптомы обострения полностью исчезают, терапию следует прекратить, в противном случае проводят ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении. Этот вид терапии используют при появлении симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Н. pylori.

Прогноз при неосложненной язвенной болезни благоприятный. При достижении эрадикации рецидивы в течение первого года возникают только у 6-7% больных. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни, особенно при злокачественном перерождении язвы.
Литература
  1. Барон Дж. Г. Фармакологическая коррекция нарушений секреции кислоты в желудке//Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта. — Пер. с англ. — М.: Медицина, 1989. — 286 с.
  2. Белоусов А.С., Вололагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. — М.: «Медицина», 2002. — 424 с.
  3. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М.:Дубль Фрейг, 2002-93 с.
  4. Васильев Ю.В. Фармакотерапия язвенной болезни больных пожилого и старческого возраста. Материалы 1-го Российского научного форума "Геронтология XXI века". — М, 2001. —С. 47-50.
  5. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori (вопросы для дискуссии // Губернские мелицинские вести. — 2002. — N2. — C. 8-9.
  6. Васильев Ю.В., Яшина И.В. Этиопатогенез язвенной болезни (основные аспекты). Актуальные вопросы клинической медицины. (Посвящается 55-летию поликлиники МИД России.). — М., 2001. —С. 82-87.
  7. Внутренние болезни: учебник в 2-х томах. — Под рел. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. — 2-е изд., испр. и лоп. — М.; ГЭОТАР-Медицина, 2006.
  8. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. — М.: МИ А. — 2001.
  9. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии / Под редакцией А.В. Калинина, А. И. Хазанова, в 3-х томах. Том I. Общие проблемы гастроэнтерологии. Болезни пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. / М., ГИУВ МО РФ, Главный клинический госпиталь им. академика Н. Н. Бурденко, 348 с. — 2000.
  10. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / Пол редакцией В. Т. Ивашкина. — М.: ГЭОТАР-Мелиа, 2006. —208 с.
  11. Краткое руководство по гастроэнтерологии. Под ред. В. Т. Ивашкина, Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. — М.: ООО «Издательский дом «М-Вести». — 2001.
  12. Справочник терапевта. — Под ред. Шулутко Б. И. — СПб., 2000 г.
  13. Справочник врача общей практики в 2-х томах. — Под ред. Воробьева А.И. / М. — Эксмо, 2007.
  14. Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией. Утвержден Приказом Минздравсоцразвития от 22.11.2004 N 248.
  15. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. — Москва, 1998. — N 125. —56 с.
  16. Стефанкина Е.В. Новейший справочник лекарственных средств.— М.: ОЛМА — ПРЕСС, 2006, 960 с.
  17. Сусла Г.М., Мазур Г., Кунньон Р.Е., Саффрелини Э. Ф., Олжнибен Ф. П., Хоффман В.А, Шелхамер Д. Г. Фармакотерапия неотложных состояний: Пер. с англ./Пол рел. Э.Э. Звартау. — /VI.: БИНОМ, 1999. — С. 98-105.
  18. Фармакология. 3-е изд., перераб. и лоп. — М.: Медицина 2001, 670 с.
  19. Чернов Барт. Фармакотерапия неотложных состояний: Пер. с англ./Под ред. М.К. Кевра, Ю.В. Алексеенко.— М.: Медицинская литература, 1999. — С. 175-196.
  20. Хенлерсон А-М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ.— М.— СПб.: Бином-Невский Диалект.— 1997.— С. 197-224.
  21. Leodolter A., Megraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori infection/'/Current opinion in gastroenterology. — 2001.— Vol. 17, suppl.l. — S. 19-23.
  22. Soil A. H. Peptic ulcer and its complications//Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. — Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo.— 1998.— Vol.1. — P. 620-^78
  23. Yarnada Т., Alpers D. H., Owyang C, Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott.— 1995.—Vol.2.
Рецензия
Книга Скворцова Всеволода Владимировича «Внутренние болезни», вышедшая в июне 2010 г. в издательстве «Эксмо», предназначена студентам 4-6 курсов лечебного факультета медицинских вузов, врачам-интернам, клиническим ординаторам, врачам-терапевтам и врачам общей практики, может быть полезна врачам смежных специальностей.

В книге на современном уровне освещены основные вопросы этиологии, патогенеза, симптоматологии, диагностики и дифференциальнойдиагностики, принципов лечения и профилактики часто встречающихся терапевтических заболеваний, имеются клинические задачи и тестовые задания для самоконтроля усвоения пройденного материала, диагностические и лечебные алгоритмы.

Важным достоинством книги является наличие Стандартов МЗ РФ по основным терапевтическим нозологиям, что несомненно будет приветствоваться практическими врачами.

Книга Скворцова В. В. должна найти отклик у заинтересованного читателя, поскольку является непосредственным руководством к действию по диагностике и лечению терапевтических больных.

Д. м. н., профессор кафедры
пропедевтики внутренних
болезней Саратовского
государственного медицинского
университета
Владимир Борисович Лифшиц






Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.