Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. 2010.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: РГА


Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

Под термином «гастроэзофагельная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) следует понимать комплекс симптомов и/или воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и осложнений, возникающих вследствие заброса в пищевод желудочного содержимого.

Проявления заболевания могут быть как пищеводные, так и внепищеводные. Первые включают клинические синдромы: типичный симптомокомплекс рефлюкса и боли в грудной клетке, и синдромы с наличием повреждения слизистой оболочки пищевода: рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура, пищевод Баррета и аденокарцинома. Вторые включают несомненно связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом кашель, ларингит, астма, эрозии эмали зубов, и вероятно связанные с ГЭРБ: синусит, легочный фиброз, фарингит и отит.

Если применяется термин «неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (НЭРБ), то имеется в виду наличие типичного симптомокомплекса в отсутствие эндоскопических проявлений эзофагита или при наличии только катарального эзофагита.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:

• снижения функции антирефлюксного барьера;

• нарушения клиренса пищевода;

• повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин);

• повышения внутрибрюшного давления, в частности вследствие наличия избыточной массы тела и ожирения;

• нарушения опорожнения желудка;

• неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого.

Таким образом, ГЭРБ - это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. В патогенезе НЭРБ особую роль играют особенности слизистой оболочки пищевода.

Методы инструментальной диагностики ГЭРБ: эндоскопическое исследование, морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, 24-часовая рН-метрия, рентгенологическое исследование, манометрическое исследование, импедансометрия.

1. Исследование двигательной функции пищевода.

Рис. 1. Исследование двигательной функции пищевода.

2. 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия - «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ и контроля эффективности ее лечения. Проведение манометрии и рН-метрии возможно с помощью приборов Гастроскан (Исток-Система).

Рис. 2. 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия

3. Эрозивно-язвенный эзофагит с желудочной метаплазией эпителия - пищевод Баррета. Окраска гематоксилином и эозином, хЮО. Эпителий пищевода замещен цилиндрическим эпителием, формирующим сосочковые разрастания, часть их некротизирована и инфильтрирована полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Рис. 3. Эрозивно-язвенный эзофагит с желудочной метаплазией эпителия - пищевод Баррета.

4. Эндоскопическая картина эрозивно-язвенного эзофагита и пищевода Баррета.

Рис. 4. Эндоскопическая картина эрозивно-язвенного эзофагита и пищевода Баррета.

Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь, необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение.

Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ: уменьшают количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс (агонисты ГАМК, антагонисты МРГ). Прокинетик нового поколения итоприд (Ганатон) относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, он обладает двойным механизмом действия и нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. Итоприд назначается по 150 мг в сутки.

Антациды эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни. Антациды следует принимать часто (в зависимости от выраженности симптомов), обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь.

Алгинаты (Гевискон, Гевискон форте) представляют собой высокоэффективные средства с тройным действием: они связывают кислоту, пепсин и желчь, образуют на поверхности желудочного содержимого «плот», блокирующим рефлюкс и формируют защитную пленку на слизистой пищевода. Назначаются 10-20 мл после еды и перед сном.

При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ необходимо назначение антисекреторных препаратов. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается и они исчезают (при назначении ИПП в полной дозе: рабепразола в дозе 20 мг или пантопразола (Нольпаза) или омепразола или эзомепразола в дозе 40 мг или лансопразола в дозе 60 мг). Снижение кислотной продукции считается основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений.

• Наиболее эффективное медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - это сочетание ингибиторов протонной помпы, прокинетиков, алгинатов и/или антацидов.

• Основной курс лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составляет 8 недель.

• При лечении эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни назначают ИПП в полной дозе. При лечении НЭРБ возможно уменьшение дозы ИПП.

• Курс поддерживающего лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составляет 16-24 недели. В некоторых случаях поддерживающее лечение проводят в течение до 52 недель и более.

• Для выбора дозы ИПП при поддерживающем лечении имеют значение предшествующая стадия эрозивного эзофагита, время, в течение которого рН в пищеводе<4, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, индекс массы тела, курение больного, а также выполнение рекомендаций врача пациентом.

• При лечении эзофагита, развившегося вследствие смешанного (кислотного и желчного) рефлюкса, к комбинации ИПП и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов, алгинатов.

• Антирефлюксное хирургическое (эндоскопическое) лечение показано при осложненном течении заболевания, а также при доказанной неэффективности медикаментозной терапии.

• Активное диспансерное наблюдение больных пищеводом Баррета необходимо и обосновано наличием возможности предупреждения аденокарциномы пищевода путем ранней диагностики дисплазии эпителия, потенциально излечимого предракового состояния.

• ГАМК - гаммааминомасляная кислота; ИПП - ингибиторы протонной помпы; МРГ - метаботропные рецепторы глутамата; НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь.


© 1992-2010 Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Пособие издается Российской гастроэнтерологической ассоциацией. Перепечатка и любое воспроизведение материалов пособия возможны лишь с прямой ссылкой на данное издание. Неограниченный образовательный грант предоставлен компаниями ООО "KPKA ФАРМА", «Рекитт Бенкизер Хелскэр Лтд», «Эббот лабораториз С.А.».



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.