Сарычева Е.Г., Голосова Т.Н., Бычинская М.Н., Любова Н.С., Ступникова О.В., Давыденко О.И., Петкилева Л.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Медицина в Кузбассе. – Спецвыпуск № 4. –С. 50–54. – 2007.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Сарычева Е.Г. / Голосова Т.Н. / Бычинская М.Н. / Любова Н.С. / Ступникова О.В. / Давыденко О.И. / Петкилева Л.В.


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Е.Г. Сарычева, Т.Н. Голосова, М.Н. Бычинская, Н.С. Любова, О.В. Ступникова, О.И. Давыденко, Л.В. Петкилева


Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, причем у 40-60 % взрослых гастроэнтерологических больных истоки заболевания находятся в детском возрасте. Частота гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни среди всех возрастных групп населения в течение последних 5-7 лет остается относительно стабильной, однако отмечается рост гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая заняла первое место среди других заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта [1, 2, 4, 7, 16, 22].

ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся характерными клиническими признаками и обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным забросом (рефлюксом) кислого желудочного и/или щелочного дуоденального содержимого в пищевод с повреждением его дистальных отделов [1, 7, 11, 12, 17]. Заболевание имеет большую социальную значимость, характеризуется длительным течением, значительно ухудшает качество жизни больных и угрожает развитием тяжелых осложнений, приводящих к нетрудоспособности и даже инвалидизации в связи с серьезными осложнениями: эрозии, пептические язвы, кровотечения, стриктуры, развитие пищевода Баррета (ПБ) и аденокарциномы пищевода [1, 4, 5, 9, 16, 17, 19, 21].

Исследования, проведенные в последние годы в России, показали, что ГЭРБ встречается у 40-60 % взрослого населения страны, причем среди них у 45-80 % обнаруживается эзофагит. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения развитых стран достигает 20-40 %. Среди детей школьного возраста в Северо-Западном Федеральном округе ГЭРБ диагностирована у 29 % обследованных. При этом частота ее нарастает с возрастом – от 5,2 % среди 7-10-летних до 38 % в группе детей 15-17 лет [1, 8, 7, 17].

ГЭРБ определяется как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Периодическое расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с возникновением кратковременного гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) возможно и у здоровых лиц – так называемый физиологический ГЭР, который может встречаться до 20-30 раз в день без формирования патологических изменений со стороны пищевода, так как при этом эффективно срабатывают механизмы пищеводной защиты: слизистое покрытие, слой бикарбонатных ионов, слюна, заглатываемая из ротовой полости, физиологическая регенерация эпителиоцитов, адекватное кровоснабжение слизистой оболочки пищевода, тканевой кислотно-щелочной баланс, нормальный клиренс пищевода. Нарушение этих механизмов приводит к развитию заболевания. Факторы, вызывающие ГЭРБ, связаны между собой по типу «порочного круга»: слабость НПС, снижение клиренса и резистентности слизистой пищевода приводят к эзофагиту, который, в свою очередь, снижает компетентность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), клиренс и способность эпителия к регенерации [1, 2, 3, 4, 7, 9, 11, 12, 15, 16, 17, 21, 22].

Одним из ведущих патогенетических факторов развития ГЭРБ является повреждающее действие рефлюксанта, попадающего из желудка в пищевод, в первую очередь соляной кислоты и пепсина. Повышенный уровень секреции последних отмечен у 80-90 % больных с ГЭРБ, что дает основание отнести ее к числу кислотозависимых заболеваний. В 5-20 % случаев в рефлюксанте доминирует щелочное дуоденальное содержимое, забрасываемое в желудок из двенадцатиперстной кишки, и тогда агрессором выступают желчные кислоты и лизолецитин (детергенты). Щелочной ГЭР, как и заброс кислого рефлюксанта, способен вызвать развитие ПБ и аденокарциномы пищевода [1, 4, 5, 9, 16, 19, 21, 22].

На развитие ГЭРБ могут оказывать влияние и такие дополнительные факторы, как повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления (метеоризм, беременность), нередко сочетающиеся с желудочным стазом, переполнением и перерастяжением желудка, применение фармако-препаратов, снижающих двигательную активность пищевода и тонус НПС (нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, теофиллин, миотропные спазмолитики, М-холиноблокаторы), злостное курение и алкоголизм [1, 7, 12, 17, 20, 22].

Имеется определенная взаимосвязь между заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori (НР), и ГЭРБ. НР обнаруживают в слизистой оболочке желудка только у 52,4 % больных ГЭРБ, что даже реже, чем в общей популяции (73-91 %). После успешной эрадикации НР частота язвенной болезни уменьшается, а число больных ГЭРБ, напротив, существенно увеличивается, примерно в 2 раза. Одновременно отмечено увеличение частоты осложнений ГЭРБ, прежде всего ПБ и аденокарциномы пищевода [1, 4, 7, 17, 22].

N. Talley (США) обратил внимание на высокую частоту сочетания ГЭРБ и синдрома раздраженного кишечника (СРК) – у половины взрослых больных. Возможно, по нашему мнению, это связано с общностью патогенетических механизмов ГЭРБ и СРК, а именно – нарушением функции сфинктеров [20].

В детском возрасте проблема ГЭР также весьма актуальна. Из всех причин обращения к педиатру жалобы на срыгивания и рвоту составляют 18-40 %, а 67 % детей в возрасте 4 месяцев срыгивают хотя бы раз в сутки.

Наиболее распространены срыгивания у детей первых месяцев жизни, что определяется своеобразием морфологии и функций органов и систем. Некоторые авторы определяют ГЭР у детей как сугубо функциональное состояние, другие склонны, даже в раннем возрасте, рассматривать его только с позиций ГЭРБ, причем ее взрослого варианта [11, 22].

Основными методами диагностики ГЭРБ являются клинико-анамнестический, эндоскопический, гистологический, рентгенологический, рН-метрический, манометрический, ультразвуковой [4, 7, 12].

Одним из наиболее информативных методов диагностики ГЭРБ является эзофагофиброгастро-дуоденоскопия (ЭФГДС), которую в ряде случаев необходимо сочетать с прицельной многоточечной биопсией слизистой оболочки пищевода, прежде всего при эндоскопически негативной ГЭРБ и подозрении на ее осложнения (пищевод Баррета и аденокарциному) [1, 4, 7, 13, 17, 22].

Различают эндоскопически позитивную ГЭРБ, когда визуально определяется рефлюкс-эзофагит (РЭ), и эндоскопически негативную, когда визуально признаки РЭ отсутствуют, но имеются характерные клинические симптомы. Исследование биоптатов при эндоскопически негативной ГЭРБ показало, что у значительной части таких больных гистологически выявляется рефлюкс-эзофагит [1, 4, 5, 12, 14, 17, 21].

Клиническая картина ГЭРБ полиморфна и представлена эзофагеальными и экстраэзофагеальными симптомами. Пищеводные проявления ГЭРБ: болевой абдоминальный синдром, срыгивания, тошнота, рвота, отрыжка кислым, горьким, пищей или воздухом, изжога, повышенное слюне-образование и слюнотечение во время сна, икота, боли высоко в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, привычное покашливание. Реже встречаются такие симптомы, как дисфагия, одинофагия – боли за грудиной.

В детской клинической практике изжога не только не является ведущим клиническим признаком ГЭР, но, зачастую, вообще отсутствует в структуре жалоб больных.Многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, не всегда могут ее охарактеризовать. Повышенную раздражительность и плаксивость грудного ребенка обычно было принято относить к проявлениям кишечной колики, однако эти симптомы характерны и для РЭ. У детей можно наблюдать вычурные извивающиеся движения во время еды, кроме того, грудной ребенок, страдающий РЭ, может заталкивать в рот пальцы руки или кулачок [2, 4, 9, 10, 11, 12, 17, 19, 20].

Такие проявления РЭ, как жжение и загрудинная боль, присущие в основном взрослым, могут отмечаться и у детей старшего возраста. Как взрослые, так и дети, страдающие ГЭР, часто жалуются на боль в животе в околопупочной области. У детей нередко отмечаются различные внепищеводные проявления ГЭРБ: стоматологические (эрозия эмали зубов, кариес, периодонтит), отоларингологические (ринит, фарингит, тонзиллит, ларингит, язвы, гранулемы, полипы голосовых связок, средний отит), бронхолегочные (рецидивирующие бронхиты, бронхоэктазы, аспирационная пневмония, абсцесс легкого, пароксизмальные ночные апноэ и приступы кашля, бронхоспазм), кардиологические (боли в грудной клетке, не связанные с заболеваниями сердца) [1, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 17, 19, 20, 21, 22].

Заброс кислого желудочного содержимого в дистальный отдел пищевода, как причина болезни, определяет одну из основных проблем лечения – необходимость в назначении больших доз антисекреторных препаратов и проведении длительной поддерживающей терапии.

Материалы и методы

В 1998-2004 гг. нами исследованы 647 детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта. Всем детям, помимо общеклинических методов, выполнялась ЭФГДС, реже рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью. Эндоскопическую картину оценивали по классическим критериям, учитывались общий вид слизистой оболочки, ее цвет, влажность, наличие блеска, характер складчатости, признаки деструктивных процессов (эрозии, язвы), содержимое в просвете, моторика. Оценка этих параметров, особенно моторики, производилась дважды: при введении аппарата и при его извлечении. Оценивали вход в пищевод, характер дыхательных движений его стенок, передаточную пульсацию от аорты и сердца, состояние диафрагмального и абдоминального отделов, кардиального сфинктера.

Степень нарушения функции сфинктеров пищевода определяли при извлечении аппарата в зависимости от степени их смыкания: I степень – неполное смыкание; II степень – умеренное зияние; III степень – полное зияние. Учитывали количество и качество рефлюксированной жидкости. При оценке выраженности ГЭР использовали критерии, предложенные Tуtgart в модификации В. Приворотского и соавт. (2002). Оценку выраженности РЭ проводили с помощью критериев Sawarу-Miller.

Биопсия слизистой пищевода и желудка с гистологическим исследованием была выполнена 54 детям.

С целью дополнительной верификации диагноза 12 больным была проведена внутрипищеводная рН-метрия аппаратом "Гастроскан", позволяющим выполнять также сравнительную рН-метрию кардиального клапана. Датчик диаметром 2-3 мм устанавливался в пищеводе на 5 см выше кардиоэзофагеального перехода, и одновременно регистрировались показатели рН выше и ниже кардиального клапана. Результаты во всех случаях совпадали с эндоскопическими, что свидетельствует о достаточной информативности рН-метрии. Всем детям выполнена рН-метрия желудка.

Суточный мониторинг рН-среды пищевода проведен 27 пациентам. ГЭР считался подтвержденным при количестве эпизодов рефлюкса более 50 или общей продолжительности снижения рН в пищеводе менее 4,0 до 60 мин. Данные совпали с эндоскопическими, то есть метод является информативным, но трудоемким.

ЭФГДС была выполнена всем детям с эзофагитами, причем у 96 (51,3 %) повторно через 4-8 недель и у 58 (31 %) – через 6 месяцев, а при необходимости дальнейшего эндоскопического контроля за эффективностью терапии – и в более поздние сроки (25 детей – 13,4 %).

Обсуждение

Эзофагиты выявлены у 187 детей (28,9 %): до 5 лет – 12 (6,4 %), с 6 до 9 лет – 34 (18,2 %), с 10 до 14 лет – 141 (75,4 %), то есть с возрастом заболеваемость возрастает. До 8-летнего возраста частота не зависела от пола, а в старшей возрастной группе преобладали девочки – 63,7 % против 36,3 % мальчиков.

Дети с 0(I) группой крови составили 61,4 %, что значительно превышает ее популяционную встречаемость.

Наследственность была отягощена у 46,1 % детей, причем практически в равной степени, как по линии матери, так и по линии отца (чаще гастриты, язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь).

Эндоскопические варианты: поверхностный эзофагит – у 156 (83,4 %), субатрофический – у 11 (5,9 %), смешанный – у 12 (6,5 %), эрозивный – у 7 (3,8 %), коррозивный у 1 (после ожога пищевода уксусной эссенцией). По протяженности поражения пищевода: нижней трети – у 118 (63,1 %), двух третей – у 37 (19,8 %) и тотальный – у 32 (17,1 %).

Биопсия пищевода выполнена 32 пациентам с эзофагитами (17,1 %), у 30 из них (93,8 %) эндоскопический диагноз был подтвержден гистологически: у 24 (80 %) – поверхностный вариант эзофагита, у 4 (13,3 %) – смешанный и у 2 (6,7 %) – субатрофический.

При рН-метрии желудка в основном выявлялась нормоацидность – у 172 пациентов (92 %), гиперацидность установлена только у 2 (1,1 %), гипоацидность – у 9 (4,8 %), ахилия – у 4 (2,1 %). Полученные данные подтверждают мнение многих авторов о неинформативности этого метода исследования для уточнения наличия и характера гастроэзофагеального рефлюкса у детей.

Стаж заболевания: до 3 лет – у 123 пациентов (65,8 %), более 3 лет – у 64 (34,2 %).

Следует отметить, что стаж болезни при поражении нижней трети пищевода меньше (до 3-х лет – 73,3 %), чем при тотальном и двух третей (51,9 % и 52,5 %, соответственно), различия достоверны (Р < 0,05). Это объясняется более ранней диагностикой в связи с более разнообразной и выраженной симптоматикой как самого варианта, так и сопутствующих ему заболеваний нижележащих отделов пищеварительного тракта, в частности, гастродуодениты встречались у 81,5 % детей при поражении нижней трети пищевода против 34,6 % при тотальном и 42,6 % при локализации процесса на протяжении двух третей, различия также достоверны (Р < 0,05). Кроме того, именно при поражении нижней трети пищевода нередко выявлялась типичная симптоматика, характерная для РЭ у взрослых – вплоть до появления болей за грудиной (табл.).

Таблица. Стаж болезни детей при различных по протяженности вариантах эзофагитов

Стаж болезни

Протяженность

Тотальный, n = 52

Две трети пищевода, n = 61

Нижняя треть пищевода, n = 195

абс.

%

абс.

%

абс.

%

До трех лет

27

51,9

32

52,5

143

73,3

Более трех лет

25

48,1

29

47,5

52

26,7

В клинике преобладал абдоминальный болевой синдром (у 124 – 66,3 %), с преимущественной локализацией в области эпигастрия (у 34 – 27,4 %), у 73 (58,9 %) – локализация спонтанных болей неопределенная, у 12 (9,7 %) встречались загрудинные боли, в единичных случаях имелись боли в подложечной и околопупочной областях. Многие дети, особенно до 7 лет, не могли охарактеризовать болевые ощущения и указать их локализацию. В двух случаях дети, срыгивавшие во время еды с периода новорожденности, к возрасту 2-3 мес. при активном начале сосания, через некоторое время с признаками выраженного беспокойства отказывались от еды (развитие выраженной одинофагии), что привело к развитию дистрофии.

К частым жалобам у пациентов можно отнести также чувство распирания и тяжести в живо те – у 76 (40,6 %), головокружение – у 79 (42,2 %), слабость и недомогание – у 109 (58,3 %). Средняя частота (М/n) астенического синдрома (недомогание, головокружение, головная боль, слабость) была наибольшей при поверхностном варианте (1,30), реже – при субатрофическом (0,83) и смешанном (0,60), и наиболее редко – при эрозивном (0,25), возможно, это объясняется меньшей длительностью болезни на момент исследования при этом варианте.

Почти у половины детей (42,9 %) отмечалось чувство распирания и тяжести в животе, а у 84,7 % имелись диспептические расстройства (тошнота, отрыжка, рвота). Изжога у детей в наших наблюдениях встречалась у 24 (12,8 %).

Неприятный запах изо рта отмечался у 37 детей (19,8 %), обложенность языка — у 115 (61,5 %).

Почти у всех (171 ребенок – 91,4 %) определялась болезненность при пальпации живота, преимущественно в области эпигастрия — у 149 из них (87,1 %). Запоры выявлены у 25 больных (13,4 %), а учащение стула – только у 7 (3,7 %).

Достаточно часто встречалась сопутствующая патология нижележащих отделов пищеварительного тракта. Более чем у половины детей это гастродуодениты (66,2 %), у 6 детей (1,9 %) – язвенная болезнь, преимущественно луковицы двенадцатиперстной кишки, а у 34 (18,2 %) регистрировался синдром раздраженной толстой кишки. Патологические копрологические синдромы отмечались у 47 (25,1 %).

У подавляющего большинства пациентов (172 – 92 %) имелся ГЭР: легкий у 55 (32 %), умеренный у 92 (53,5 %) и выраженный у 25 (14,5 %); дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) выявлен у 87 детей (46,5 %), дуоденобульбарный – у 16 (8,6 %), слабость сфинктера Капанджи, Окснера и еюнодуоденальный рефлюкс – по одному ребенку (по 0,5 %), цекоилеальный рефлюкс – у 4 (2,1 %), слабость сфинктера прямой кишки – у 1 (0,5 %). Три и более рефлюксов желудочно-кишечного тракта, расположенных в разных отделах пищеварительной трубки, регистрировались у 40 детей (21,4 %) и последовательно – у 24 (12,8 %).

Таким образом, наибольшая частота ГЭР отмечалась при эзофагитах с локализацией в нижней трети (100 %) и тотальных (90,4 %), ДГР чаще выявлялся при локализации процесса в нижней трети (51,3 %), частота рефлюксов других локализаций практически не различалась. Частота встречаемости всех рефлюксов (m/n) при тотальном поражении и нижней трети оказываются сравнимы – 1,42 и 1,66, соответственно, существенно ниже (1,11) – при поражении двух третей пищевода.

При поверхностном эзофагите частота встречаемости рефлюксов – 1,64, при эрозивном – 1,42, при смешанном – 0,75, при субатрофическом – 0,61.

Проводимая терапия была направлена на различные звенья патогенеза:

  1. Режимно-диетические мероприятия – назначение более плотной пищи с исключением молока, последнее кормление не позже, чем за 3 часа перед сном, возвышенное (до 50°) положение верхней части туловища в постели. У детей раннего возраста применяли специализированную смесь с загустителем «Нутрилон AR». В отличие от стандартных рекомендаций применять антирефлюксную смесь перед едой, мы давали данный продукт через 10-15 минут после кормления основной смесью, по 1/4-1/3 от разового объема.
  2. Антациды и алгинаты – у большинства использовались невсасывающиеся антациды (алмагель, маалокс, топалкан) в возрастных дозировках через 15-20 минут после еды в течение 4-х недель.
  3. Детям, у которых ГЭР сочетался с гастродуоденитом и/или язвенной болезнью, назначали ингибиторы и блокаторы протонной помпы (омез, ультоп, париет) в возрастной дозировке 1 раз в день.
  4. Прокинетики – использовали препараты второго и третьего поколений (мотилиум, координакс).

Эрадикацию H. pylori в случаях ее обнаружения не проводили.

Результаты

После проведенного лечения среди пациентов с купированным рефлюксом стойкая ремиссия: прекращение клинической симптоматики и эндоскопических признаков эзофагита получена в 97,4 % случаев, а в группе с сохраняющимся рефлюксом – только в 16,2 % (разница достоверна, p < 0,01).

При применении смеси Нутрилон Антирефлюкс через 4-8 недель у 98 % детей получен отчетливый клинический эффект. Следует отметить, что у большинства применение смеси оказалось эффективным даже без дополнительной медикаментозной терапии.

При использовании нового подхода кластерного анализа – построение деревьев классификации, целью которого является предсказание (или объяснение) значений категориальной зависимой переменной, для выявления статистически значимых признаков эзофагитов, оказалось, что гастроэзофагеальный рефлюкс является наиболее статистически достоверным признаком ГЭРБ, причем степень его выраженности роли не играет (алгоритм CART, меры %2 Бартлетта для измерения критерия согласия и алгоритма FACT для выбора момента прекращения дальнейшего ветвления).

Выводы:

  1. Гастроэзофагеальный рефлюкс является статистически достоверным признаком ГЭРБ и его купирование – необходимое условие терапии.
  2. Высокая частота сочетания ГЭРБ и СРК у детей (18,2 %), а также множественных рефлюксов желудочно-кишечного тракта, расположенных в разных отделах (21,4 %) или последовательно (12,8 %), указывает на возможный универсальный механизм развития этих заболеваний – нарушение функции сфинктеров.
  3. У детей раннего возраста эффективным является применение антирефлюксных смесей. По нашему мнению, применение специализированной смеси после еды позволяет нормализовать работу кардиального водителя ритма моторики верхних отделов пищеварительной трубки.

Литература:

  1. Александров О.В., Ежова И.С, Алехина P.M. и др. //Российский медицинский журнал. ~ 2006. - № 4. - С. 35-38.
  2. Герасимова Т.А., Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. и др. //Российский семейный врач. - 2003. - Т. 7, № 1. - С. 31-36.
  3. Жерлов Г.К., Козлов С.В., Рудая Н.С. и др. //Медицинская визуализация. - 2005. - № 4. - С. 105-110.
  4. Избранные лекции по гастроэнтерологии /под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. - М.: МЕДпресс-информация, 2002.
  5. Кононов А.В. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - № 1. - С. 71-77.
  6. Лаймен И. Билхарц //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - № 5. - С. 69-76.
  7. Маев И.В. //Российский медицинский журнал. - 2002. - № 3. ~ С. 43-47.
  8. Маев И.В., Барер Г.М., Бусарова Г.А. и др. //Клиническая медицина. - 2005. - № 11. - С. 33-38.
  9. Осипенко М.Ф., Голубева Е.А., Князева Л.А. //Consilium medicum /приложение /гастроэнтерология. - 2005. - № 2. - С.13-15.
  10. Прахин Е.И., Поливанова Т.В. //Педиатрия. - 2001. - № 2. ~ С. 80-83.
  11. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. //Вопросы детской диетологии. - 2004. - Т. 2, № 3. - С. 25-26.
  12. Рощина Т.В. //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2003. ~ № 1. - С. 27-30.
  13. Степанов Э.А. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - № 1. - С. 88-90.
  14. Трухманов А.С. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - № 1. - С. 59-61.
  15. Тухватуллин A.M., Пигалов А.П. //Казанский медицинский журнал. - 2002. - Т. 83, № 1. - С. 33-34.
  16. Цаликова Э., Скифадас Д., Кавальере М. //Лечащий врач. - сентябрь. - 2000. - № 7. - С. 46-48.
  17. Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г. //Клиническая медицина. - 2005. - № 9. - С. 16-24.
  18. Чернякевич С.А. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - № 2. - С. 33-39.
  19. Шептулин А.А. //Клиническая медицина. - 2003. - № 6. - С. 4-8.
  20. Шептулин А.А., Киприанис В.А. //Клиническая медицина. - 2006. - № 6. - С. 69-72.
  21. Шульпекова Ю.О., Ивашкин ВТ. //Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10, № 4. - С. 200-205.
  22. Щербаков П.Л. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - № 1. - С. 62-67.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.