Богданов А.Е., Закиров Д.Б., Силуянов С.В. Методическое руководство пользователя программно-аппаратным комплексом рН-метрии "Гастроскан". Под общей редакцией д.м.н., профессора Ступина В.А. – М:. РГМУ, НПП "Исток". - 1995.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Ступин В.А. / Богданов А.Е. / Закиров Д.Б. / Силуянов С.В.


Методическое руководство пользователя программно-аппаратным комплексом рН-метрии "Гастроскан"

А.Е. Богданов, Д.Б. Закиров, С.В. Силуянов

Под общей редакцией д.м.н., профессора В.А Ступина

Цели проведения внутрижелудочной рН-метрии

Организация лаборатории для рН-метрии

Лабораторное и медицинское оборудование

Принципы расшифровки и анализа рН-грамм и формулировка заключения

 

Цели проведения внутрижелудочной рН-метрии

Как Вам хорошо известно, нарушения секреторной функции желудка играют большую роль в возникновении многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Существует множество методов, позволяющих в той или иной мере оценить степень и характер нарушения этой функции. К сожалению, большинство из них обладает целым рядом существенных недостатков как с точки зрения точности метода, так и с точки зрения технологичности проведения обследования или переносимости его больным. Электрометрический метод внутрижелудочного титрования (внутрижелудочная рН-метрия), известный уже около 80 лет, благодаря создателям приобретенного Вами КОМПЛЕКСА переживает в наши дни второе рождение. Метод основан на возникновении электрического тока между двумя электродами, один из которых предназначен для сравнения, а второй для окисления в агрессивной среде. Чем агрессивнее среда, то-есть, чем выше концентрация соляной кислоты, тем большие значения принимает сила тока.

Работу зонда, несущего такие электроды, можно по аналогии сравнить с работой электрической батарейки.

Весь процесс кислотопродукции условно разделен на два основных периода, которые характеризуются преобладанием тех или иных механизмов регуляции этой функции. Первый период - внепищевая или базальная секреция, второй - пищевая или стимулированная желудочная секреция.

Первый период течет рефлекторно под влиянием возникающих в центральной нервной системе импульсов. Импульсы эти появляются при эмоциональных воздействиях или в результате изменения обмена веществ. Спонтанно выделенный в этот период желудочный сок у здоровых людей содержит лишь незначительные количества соляной кислоты и пепсина, и обладает низкой переваривающей способностью.

Второй период отличается фазовостью течения, и в нем выделены три основные фазы:

- нейро-рефлекторная;

- нейро-гуморальная;

- кишечная.

Нейро-рефлекторная фаза регулируется центральной нервной системой через блуждающие нервы, которые осуществляют передачу импульсации к обкладочным и главным клеткам слизистой желудка.

Секретированный в эту фазу сок уже обладает переваривающей активностью, так как содержит большое количество пепсина.

Передаваемая через блуждающие нервы импульсация стимулирует сократительную активность желудка, что в свою очередь ведет к выбросу в кровяное русло гастрина, с появлением которого начинается вторая фаза желудочной секреции.

Нейро-гуморальная фаза характеризуется максимальным выбросом гастрина и появлением значительных количеств соляной кислоты в желудочном соке. Кислота активирует пепсин, находящийся в неактивной форме, и приводит к созданию условий, обеспечивающих адекватное пищеварение. При этом часть желудочного содержимого порционно начинает поступать в кишечник и включает последнюю, третью фазу желудочной секреции.

Кишечная фаза желудочной секреции начинается с попадания первого пищевого комка в тонкую кишку. В этой фазе механизмами регуляции являются рефлексы с хемо- и барорецепторов кишечника. В зависимости от содержания химуса меняется и интенсивность секреции желудка. Следует помнить и о так называемом ингибирующем рефлексе, который заключается в том, что после попадания в 12-перстную кишку пищи наступает подавление секреции и моторики желудка, продолжающееся до того момента, пока кишка не освободится от пищи. Это продолжается 30-40 секунд, в течение которых пища находится в 12-перстной кишке.

Собственно слизистая оболочка желудка несет различные функциональные нагрузки. Вся слизистая делится на 2 основные зоны: зону, продуцирующую соляную кислоту, и зону, выделяющую щелочной секрет.

Кислотопродуцирующая зона располагается на уровне анатомического тела и кардиального отдела желудка. Верхняя ее граница идет по линии пищеводно-желудочного перехода, а нижняя - приблизительно по линии, идущей от угла желудка на малой кривизне, перпендикулярно большой.

В этой зоне, которую для краткости ГАСТРОСКАН называет телом желудка, и происходит секреция соляной кислоты, концентрацию которой мы с Вами и определяем при внутрижелудочной рН-метрии.

Известно большое количество условных единиц, с помощью которых измеряется кислотопродуцирующая функция желудка. В настоящее время используются два показателя, один из которых говорит о количестве соляной кислоты в желудочном соке в определенном объеме - миллиэквивалент/литр соляной кислоты.

Другой показатель указывает на степень диссоциации ионов водорода, то есть на признак, от которого собственно и зависят "кислотные свойства" любой кислоты. Этот показатель - рН, измеряется в единицах и представляет собой десятичный логарифм концентрации водородных ионов с обратным знаком.

Согласно теории электролитической диссоциации в растворах, вещества неорганической природы - соли, кислоты и щелочи - диссоциируют, или распадаются на составляющие их ионы. Таким образом, в растворе создается динамическая система, содержащая как молекулы вещества, так и составляющие это вещество ионы.

Диссоциация кислот, в частности, идет с образованием водородного иона Н+, который определяет все свойства кислоты. Концентрация таких ионов варьирует в растворах в довольно широких пределах от десять в степени минус 14 до десять в степени минус 1. Второй, не менее важный отдел желудка - антральный. Этот отдел содержит клетки, вырабатывающие гастрин, участвующий в стимуляции продукции соляной кислоты, и железы, выделяющие защитную слизь с щелочной реакцией. Основной задачей этой слизи является сохранение в неприкосновенности всего массива желудочных клеток, находящихся в агрессивном желудочном содержимом.

При нарушении продукции защитной слизи, ее разрушении или относительно недостаточном количестве, агрессивная желудочная среда пагубно воздействует на слизистую оболочку желудка, вызывая воспаление - гастриты или приводя к возникновению язв в желудке.

Таким образом, желудок представляет из себя сложную систему, содержащую как факторы агрессии, так и факторы зашиты. Нарушение их взаимодействия и ведет к различным патологическим состояниям, которые можно назвать болезнями желудка. Именно в выяснении отношений между этими факторами и заключена цель внутрижелудочной рНметрии.

Ни один другой метод, из имеющихся сегодня, не в состоянии даже приблизится к ней по степени проникновения в самые потаенные уголки физиологии и патофизиологии желудка.

Многоканальность системы, возможность применения естественных стимуляторов и наблюдения в динамике, легкость моделирования лечебных воздействий - все это предопределило успех метода у широкой клинической аудитории.

 Наверх

Организация лаборатории для рН-метрии

Для проведения обследования пациентов требуется обычная комната, в которой без стеснения могут разместиться более 7 человек. В комнате должны находиться раковина с холодной и горячей водой, стол для размещения аппаратуры, 3-5 кушеток, разделенных перегородками, 5 кресел или удобных стульев для пациентов, стол для лабораторного оборудования, холодильник, шкаф для медикаментов, стерильный столик для инъекций. Наиболее удобным и приспособленым для этой цели является кабинет, где проводят исследование желудочного сока или дуоденальное зондирование. Необходимо предусмотреть возможность рентгенологического или УЗИ контроля правильности расположения зонда, поэтому лабораторию целесообразно разместить не слишком далеко от этих служб.

Обследование больных проводится в вертикальном положении тела, однако, во время установки зонда бывает необходимость ложиться и заглатывать его на боку, поэтому в помещении должны быть как кресла, так и кушетки.

Чтобы не вызывать рвотный рефлекс при введении зонда соседнему пациенту, все места должны быть изолированы при помощи перегородок. К каждому месту для обследования подводят разъем кабеля, к которому впоследствии присоединяется зонд.

 Наверх

Лабораторное и медицинское оборудование

В лаборатории необходимо вьщелить место для подготовки и хранения зондов для рН-метрии. Зонды должны быть прямыми, не скрученными, для упрощения процедуры их введения. Поэтому лучше после обработки хранить их в подвешенном состоянии, дистальным (первым) электродом вниз. При этом керамический колпачек каломелевого электрода можно опустить до половины в насыщенный раствор КС1 находящийся в пенициллиновом пузырьке.

Перед каждым исследованием необходимо проводить калибровку зондов в стандартных буферных растворах. Приготовление буферных растворов важный этап подготовки обследования. Для этого можно использовать набор стандарт-титров, растворив которые в дистиллированной воде можно получить растворы с заданными значениями рН. Готовыми буферными растворами можно пользоваться в течении 6 месяцев, так как они состоят из неорганических веществ. Хранить буферные растворы нужно в затемненном прохладном месте, лучше в холодильнике. Ежемесячно рекомендуется проверять значения рН буферных растворов лабораторными методами.

Для разведения стандартных буферов необходимо иметь колбы емкостью 1 литр или больше, которые маркируются и используются только для приготовления определенного буфера. Для калибровки зондов целесообразно использовать маркированные пробирки, закрепленные в штативе. В пробирке зонд должен находиться в прямом положении с погруженными в раствор всеми электродами.

После калибровки зондов в щелочном растворе с рН > 9 ед. для нейтрализации щелочи необходимо иметь дополнительную емкость с кислым раствором (рН 1-2 ед.), в которую опускается зонд после промывания его проточной водой. Эта емкость так же должна быть маркирована. На каждом сосуде с буферным раствором должна быть указана дата приготовления буфера.

Из медикаментов в лаборатории необходимо иметь средства для оказания неотложной помощи при аллергических реакциях, анафилактическом шоке, гипогликемии. Чтобы упростить процедуру введения зонда через носоглотку, можно использовать устройство для распыления местного анестетика, лидокаина, дикаина и их аналогов. Применение в качестве стимуляторов гистамина, пентагастрина, инсулина и десенсебилизирующих средств, требует шприцов, спирта, ватных шариков. При подборе лекарственной терапии необходимо иметь более широкий спектр медицинских препаратов: атропин, гистодил и другие.

Для проведения щелочного теста нужно иметь навески порошка или таблетки натрия гидрокарбоната по 0,5 г и емкости на 30 мл, в которых разводится эта тест-доза.

Кроме того, необходимо запастись маленкими салфетками для обработки и мытья зондов после исследования, а также пеленками или большими салфетками для просушивания зондов.

В комплект ГАСТРОСКАНА входят следующие составные элементы:

- персональный компьютер IВМ РС- 386 с принтером, собственно прибор,

- кабель с разъемами для обследования пациентов, провод для присоединения прибора к компьютеру, зонды для обследования,

- стандарт-титры для приготовления буферных растворов.

Перед началом обследования необходимо оптимально разместить приборы и правильно их соединить, Не рекомендуется размещать монитор компьютера на корпусе ГАСТРОСКАНА, так как на экране возникают помехи, что увеличивает нагрузку на Ваше зрение.

 Наверх

Принципы расшифровки и анализа рН-грамм и формулировка заключения

Анализ полученных кривых и словесное описание результатов обследования производится КОМПЛЕКСОМ автоматически. Однако может возникнуть необходимость в более детальной расшифровке рН-грамм. Для этих случаев, а также для понимания алгоритма расшифровки, нужны знания тех правил, которые используются КОМПЛЕКСОМ при анализе полученных в результате обследования числовых значений.

При анализе, проводимом вручную, Вы имеете возможность, пользуясь клавиатурой, вводить новые термины и давать более расширенные протоколы. Однако, желательно для основных оценок употреблять стандартные формулировки. Это позволит Вам, в дальнейшем, использовать базу данных в научном анализе не только по числовым, но и по словесным значениям.

Формулировка заключения начинается с описания значений рН в пищеводе. При этом, разницы в расшифровке базального и стимулированного рН нет. Только перед характеристикой в заключении ставится фраза:

а) При исследовании натощак в пищеводе регистрируется...

б) После проведения стимуляции в пищеводе регистрируется...

в) После приема пищи в пищеводе регистрируется ...

В норме реакция слизистой пищевода в нижней трети составляет рН 6-7.9 ед. Однако, при патологии встречаются значения рН, выходящие за эти границы. Эту патологию характеризуют как гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), который может быть щелочным или кислым и иметь различную степень выраженности. Причины и механизм щелочного рефлюкса до конца не изучены. Он наблюдается при значениях рН от 8 до 8,9 ед. При рН свыше 9 ед. регистрируется массивный щелочной ГЭР.

Более изучен кислый ГЭР, среди которого различают 4 степени выраженности:

рН 4-5,9 - слабый кислый гастроэзофагеальный рефлюкс;,

рН 2,9-3,9 - кислый ГЭР;

рН 1,6-2,8 - интенсивный кислый ГЭР;

при рН в пищеводе менее 1,5 ед. - массивный кислый ГЭР.

Достоверным признаком ГЭР является снижение рН в пищеводе ниже 4 ед. При этом важное значение придается "индексу рефлюкса", выражающему процентное отношение количества значений рН < 4 ед. к времени исследования. Имеет значение также продолжительность самого большого периода рефлюкса, количество эпизодов рефлюкса с продолжительностью более 5 минут. По характеристике рН в пищеводе КОМПЛЕКС дает рекомендации по подбору соответствующих групп препаратов и частоте их приема.

Прежде всего нужно помнить, что кислотообразование наблюдается в основном в теле и кардиальном отделах желудка. Однако, кислотообразующая функция кардии условно игнорируется в связи с непостоянством этого процесса. Возможно это связано с особенностями расположения электрода на границе двух сред: газового пузыря желудка и слизистой кардии. При дыхательных экскурсиях диафрагмы происходит смещение электрода в разные среды, поэтому наблюдается непостоянство кривой рН в кардии и сложности ее интерпретации.

Таким образом, уровень значений рН в теле желудка характеризует степень кислотности или диссоциации водородных ионов. Для базального и стимулированного рН эти значения разные и, нормацидность, или кислотность, характерная для здорового желудка, имеет в этих режимах разные значения.

То же можно сказать и о повышенной кислотности - гиперацидности. Это объясняется тем, что в здоровом желудке кислотность натощак и после приема пищи принципиально различна, то, естественно, и значения пограничных состояний сильно различаются.

Значения рН в теле менее 1,5 ед. констатируется как гиперацидность, непрерывное кислотообразование.  Колебания рН от 1,6-2,0 ед. - нормацидность, непрерывное кислотообразование. При рН от 2,1 до 6,0 ед.- гипоацидность, а более 6,0 ед. - анацидность.

При введении стимулятора эти значения несколько изменяются: гиперацидностью считается рН менее 1,2 ед., нормацидной реакцией от 1,21 до 2,0 ед. рН в пределах 2,1-3,0 ед. трактуется как гипоацидная реакция при стимуляции. Показатели рН от 3,1 до 5,0 ед. - сниженная реакция на стимулятор. Анацидность при стимуляции наблюдается при рН, равным 6,0 и более.

Таким образом, в теле желудка, как при базальном исследовании, так и после стимуляции можно выделить состояния нормацидности, гиперацидности, гипо- и анацидности. Эти термины используются в формулировке заключения.

Термин "непрерывное кислотообразование" вводится для обозначения постоянства процесса. Некоторое закисление в области тела желудка при измерении базального рН может возникнуть в самом начале обследования. Это происходит вследствие раздражения слизистой оболочки желудка введенным зондом. Как правило, в таких случаях в течение первых 5 минут происходит нормализация значений рН и в дальнейшем КОМПЛЕКС регистрирует истинные значения.

Для того, чтобы устранить эти возможные "неполадки" рекомендуем начинать обследование не ранее 15 минут после введения рН-зонда.

Могут встретиться случаи, когда в ответ на введение стимулятора не только не получено закисления внутренней среды желудка, но и происходит защелачивание на уровне тела желудка. Это состояние следует трактовать как извращенную реакцию на стимулятор.

Значения внутрижелудочного рН на уровне антрального отдела желудка имеют свои физиологические границы, отличные от значений на уровне кислотопродуцирующей зоны - тела желудка. Базальный уровень рН описывается следующим образом:

5,0 ед. или более- компенсация ощелачивания в антральном отделе.

2,0-4,9 - субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе.

2,0 и менее - декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

Слизистая оболочка антрального отдела выделяет защитную слизь, имеющую нейтральную или слабощелочную реакцию. Это способствует защите слизистой оболочки желудка от агрессивных факторов: соляной кислоты и пепсина, находящихся в просвете органа. Именно поэтому, при анализе значений рН на этом уровне, мы говорим о компенсации или декомпенсации ощелачивающей функции отдела. В норме значения рН в этой зоне лежат в границах нейтральной или слабощелочной реакции.

Введение стимуляторов желудочной секреции усиливает работу и желез, расположенных в антральном отделе. Поэтому у здоровых лиц в ответ на стимуляцию происходит не закисление, а защелачивание антрального отдела желудка, что и видно из значений представленной Вам схемы:

- больше или равно 6.0 ед. - компенсация ощелачивания в антральном отделе;

- 5.9 - 4.0 - снижение ощелачивающей функции антрального отдела;

- 3,9 - 2.0 - субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе.

- менее 2.0 ед. - декомпенсация ощелачивания в антральном отделе.

В двенадцатиперстной кишке (12 п.к.) в норме наблюдается щелочная реакция. По мере поступления кислого содержимого из желудка значения рН на короткое время становятся кислыми, а затем возвращаются к исходным показателям. Падения значений рН ниже 3 ед. в 12 п.к, трактуется как "пик закисления". Если пики закисления наблюдаются до 3 в минуту, говорят о порционной эвакуации из желудка. При наличии внутрижелудочного рН ниже 3 ед. отсутствие пиков закисления в 12 п.к. свидетельствует о задержке эвакуации из желудка.

О степени закисления 12 п.к. судят по времени исследования, в течении которого значения рН ниже 3 ед. Оно различается при базальном исследовании и стимулированным.

Натощак, если рН ниже З,0 больше 15%' времени исследования - избыточное закисление дуоденальной среды.

Если рН ниже 3,0 больше 30% времени исследования - патологическое закисление дуоденальной среды.

Если рН ниже 3,0 больше 55% времени исследования - опасное закисление дуоденальной среды.

При стимуляции и приема пищи: если рН ниже З,0 больше 25% времени исследования - избыточное закисление дуоденальной среды.

Если рН ниже 3,0 больше 50% времени исследования - патологическое закисление дуоденальной среды.

Если рН ниже 3,0 больше 75% времени исследования - опасное закисление дуоденальной среды.

Таким образом, по данным рН в 12 п.к. можно судить также о моторно-эвакуаторных нарушениях и рекомендовать более точные методы исследования функции ЖКТ.

Нам осталось поговорить о расшифровке теста внутрижелудочного титрования, который применяется при наличии кислой реакции как натощак, так и на фоне стимуляции в теле желудка. При гипо- или анацидности проведение теста становится бессмысленным и его проводить не следует.

Натощак в норме значения рН в теле приходят к исходному значению через 20-25 минут после введения бикарбоната натрия в желудок. Уменьшение этого времени до 10 - 20 мин. говорит о повышении интенсивности продукции соляной кислоты. Щелочное время менее 10 мин. свидетельствует о резком повышении интенсивности кислотопродукции.

Уменьшение значений щелочного времени прямо пропорционально повышению кислотопродуцирующей функции желудка. При его увеличении свыше 25 мин. можно говорить о снижении интенсивности кислотопродукции.

В условиях фармакологической стимуляции щелочное время здоровых людей равно 10-15 минутам. Изменяются и критерии повышения или снижения кислотопродуцирующей функции желудка. Повышение интенсивности кислотообразования считают при щелочном времени 5 - 10 мин, е его уменьшение до 5 мин свидетельствует о резком повышение кислотопродукции.

При введении бикарбоната в пустой желудок здорового человека кривая изменения значений рН идет резко вверх. При наличии жидкости в желудке, которая появляется в результате нарушений эвакуаторной функции эта кривая носит пологий характер, причем чем больше жидкости, тем более замедленной представляется реакция на введение щелочи.

При наличии большого количества жидкости с низкими значениями рН, КОМПЛЕКС может не зарегистрировать изменения внутрипросветного рН вообще, Тогда можно говорить о значительном нарушении эвакуации из желудка. Помните, что щелочные тесты можно проводить только на пустой желудок, иначе они теряют всякий смысл.

В эту версию Гастроскана введен новый параметр оценки секреторной функции. Это "индекс агрессивности среды". Он расчитывается для пищевода, тела желудка, антрального отдела, 12-п. кишки и представляет собой качественное выражение действующего агрессивного фактора. Такими факторами являются: дуоденогастральный рефлюкс, гастро-эзофагеальный рефлюкс, избыточное закисление антрального отдела желудка и 12-п. кишки и другие. Индекс агрессивности расчитывается автоматически за весь период обследования. В настоящее время ведутся работы по выбору формулы индекса агрессивности. Пока же пользователь может судить о кислотопродуцируюшей функции по математическому ожиданию (мат.о.) и среднему квадратичному отклонению (с.к.о.),которые печатаются для каждого из тестов.  

мат.о. = (рН1+рН2+...+рНn)/n, где n - число измерений;
 
с.к.о. = sqrt(((рН1*рН1)+(рН2*рН2)+...+(рНn*рНn))-(мат.о*мат.о)), где sqrt - корень квадратный.
 

Возникают ситуации, когда КОМПЛЕКС регистрирует щелочные пики на кривой в антральном отделе, а иногда и на уровне тела желудка. Эти изменения происходят в результате заброса щелочного дуоденального содержимого в желудок, так называемый "дуоденогастральный рефлекс" (ДГР). КОМПЛЕКС знаком с этой патологией и вводит сведения о ней в текст заключения в автоматическом режиме. Достоверным считается ДГР, если значения рН в антруме или теле желудка изменяются на 3 и более единицы в щелочную сторону.
Методическое руководство пользователя программно-аппаратным комплексом рН-метрии "Гастроскан".

к.м.н. Богданов А.Е., к.м.н. Закиров Д.Б., к.м.н. Силуянов С.В.

Под общей редакцией д.м.н., профессора Ступина В.А.

Москва - 1995.

Российский государственный медицинский университет.

Научно-производственное объединение "Исток".

Компания "Высокие технологии и медицинская техника".


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.