Косинец В.А., Сачек М.Г., Кондратенко Г.Г. Применение препарата «Реамберин» в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом // Медицинский журнал. – № 3(25). – 2008.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Косинец В.А. / Сачек М.Г. / Кондратенко Г.Г.


Применение препарата «Реамберин» в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом

В.А. Косинец, М.Г. Сачек, Г.Г. Кондратенко
Витебский государственный медицинский университет,
Белорусский государственный медицинский университет


РеамберинПо-прежнему остается нерешенной проблема лечения распространенного гнойного перитонита. По оценкам разных авторов летальность от данного грозного заболевания составляет от 14% до 84%, а при возникновении наиболее частой непосредственной причины неблагоприятных исходов – полиорганной недостаточности, она достигает 80%-100% [4,9].

Определенную роль в развитии осложнений и неблагоприятных исходов при распространенном гнойном перитоните играет синдром энтеральной недостаточности, который характеризуется нарушением всех функций кишечника, в результате чего последний становится источником эндогенной интоксикации [3,15,22]. Важное место в патогенезе энтеральной недостаточности занимает парез кишечника, поэтому своевременность его устранения зачастую может определять исход заболевания [3,26,27,28,29]. Основным мероприятием, направленным на устранение энтеральной недостаточности, является интубация тонкой кишки, которая выполняется с целью декомпрессии и удаления токсичного кишечного содержимого, одного из составляющих эндогенной интоксикации [14,19].

С целью стимуляции моторики кишечника часто применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, дистигмина бромид, убретид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний), нейролептики (аминазин) и другие медикаментозные средства, действие которых направлено на блокирование патологических нервных импульсов и снижение симпатического гипертонуса [2,4,11,13,23]. Способствуют устранению пареза кишечника фосфатидилхолин, креатинфосфат [16,17]. Однако неудовлетворительные результаты лечения побуждают к совершенствованию лечебных мероприятий и применению лекарственных препаратов, непосредственно влияющих на это ключевое звено патогенетической цепи развития энтеральной недостаточности.

Как известно, метаболические расстройства при перитоните обуславливают активацию свободнорадикальных процессов. Образовавшиеся свободные радикалы обладают атомами с неспаренными электронами на внешней орбитали, наличие которых определяет их высокую химическую реакционную способность. Свободнорадикальное окисление липидов способствует образованию перекисных радикалов, которые, в свою очередь, приводят к цепному перекисному окислению жирных кислот. Накопление продуктов свободнорадикального окисления липидов способно вызывать разобщение окислительного фосфорилирования и ингибировать перенос электронов в дыхательной цепи митохондрий. Последнее ведет к угнетению энергозависимых функций и, в итоге, развитию полиорганной недостаточности [5].

В настоящее время большое внимание уделяется изучению применения в клинической практике средств содержащих янтарную кислоту, которая является одним из промежуточных соединений цикла Кребса и субстратом второго комплекса дыхательной цепи митохондрий. Энергетическая мощность процесса синтеза АТФ при окислении янтарной кислоты существенно выше, чем при окислении любого другого субстрата. Поэтому многие энергозависимые процессы в клетке происходят при окислении янтарной кислоты [7,25]. В условиях интоксикации и гипоксии дыхательная цепь митохондрий утрачивает способность принимать электроны от какого либо иного субстрата, кроме янтарной кислоты. В этом случае окисление янтарной кислоты в митохондриях остается одним из немногих источников для синтеза АТФ. Дополнительное экзогенное поступление янтарной кислоты способно существенно восполнить энергетический дефицит в организме [8,12,18].

Основным биологически активным компонентом нового лекарственного средства «Реамберин», разрешенного к применению в Республике Беларусь, является натриевая соль янтарной кислоты. В 1 литре этого полиионного раствора содержится натрия хлорида 6,00 г, калия хлорида 0,3 г, магния хлорида 0,12 г, N-( 1-дезокси-D-глюцитол-1 ил)-N-метиламмония натрия сукцината-15,0 г) [6].

Проведенные нами ранее экспериментальные исследования выявили существенное угнетение функциональной активности митохондрий мышечного слоя тонкой кишки при распространенном гнойном перитоните. В результате нарушения сопряжения процессов дыхания и окислительного фосфорилирования резко снижалось образование макроэргических фосфатных соединений, что приводило к энергетическому “голоду”. Эти обстоятельства являются ключевым звеном в патологическом круге нарушения моторной функции кишечника и прогрессирования энтеральной недостаточности при перитоните. Также было установлено, что препарат, содержащий янтарную кислоту, «Реамберин» устраняет нарушение функциональной активности митохондрий мышечного слоя тонкой кишки и механизм его действия связан с поддержанием работы второго комплекса дыхательной цепи митохондрий [10].

Ранее сообщалось о выраженном дезинтоксикационном эффекте, положительном влиянии на гемодинамику и биохимические показатели крови препарата «Реамберин» при лечении больных распространенным гнойным перитонитом [1,3,21,24]. Однако с целью восстановления моторной функции кишечника и устранения энтеральной недостаточности при распространенном гнойном перитоните препараты, содержащие янтарную кислоту, не применялись.

Цель исследования. Изучить влияние метаболического средства «Реамберин» на электрическую активность тонкой кишки и состояние системы свободнорадикального окисления в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом.

Методы. Проведено слепое рандомизированное исследование комплексного лечения 68 больных с токсической стадией распространенного гнойного перитонита (классификация Б. Д. Савчука, 1979) [20].

Среди 34 больных, получавших комплексное лечение с применением препарата «Реамберин» (основная группа) мужчин было 16 (47,06%), женщин – 18 (52,94%). В контрольной группе было 34 больных, из них мужчин – 15 (44,12%), женщин – 19 (55,88%). Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрастному составу, полу, нозологическим формам заболевания. За норму были приняты показатели практически здоровых добровольцев-доноров (n=12).

Больным обеих групп с целью декомпрессии тонкой кишки выполнялась назоинтестинальная интубация. В послеоперационном периоде на фоне однотипного медикаментозного (антибактериальная, инфузионно-трансфузионная, симптоматическая терапия) в основной группе с целью стимуляции перистальтики желудочно-кишечного тракта применялся «Реамберин». Препарат вводился внутривенно капельно 400-800 мл в сутки в зависимости от степени тяжести состояния пациентов. Скорость введения не более 90 кап./мин. Инфузии начинали сразу после завершения оперативного вмешательства в условиях реанимации. Курс лечения составлял 5 дней. Противопоказаниями к применению препарата «Реамберин» служили: индивидуальная непереносимость, состояние после черепно-мозговой травмы, сопровождающееся отеком головного мозга, выраженные нарушения функции почек.

Лечебную эффективность препарата «Реамберин» оценивали по динамике показателей периферической электроэнтерографии и индуцированной биохемилюминесценции сыворотки крови.

Двигательную функцию тонкой кишки исследовали с помощью гастроэнтеромонитора "Гастроскан-ГЭМ" (НПО «Исток-Система», Россия). Сигнал регистрировали в 3 диапазонах частот, соответствующих отделам тонкой кишки: двенадцатиперстная кишка – 0,18-0,25 Гц, тощая кишка – 0,13-0,18 Гц, подвздошная кишка – 0,07-0,13 Гц. Данные обрабатывали прилагаемым пакетом программ с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и оценкой следующих показателей: абсолютная электрическая активность (Pi), коэффициент ритмичности (Kritm). Исследование выполняли на 1-е, 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода с 600 до 800 утра. Электроды располагали на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой (ПЭ-2) участках кожи: нейтральный электрод – на медиальной поверхности левой голени, положительный – на разгибательной поверхности правого предплечья ближе к лучезапястному суставу, отрицательный – на медиальной поверхности левой голени.

Оценку состояния свободнорадикального окисления в сыворотке крови изучали методом индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) на основе реакции Фентона (Fe2+/Н2О2). Исследования выполнялись на биохемилюминометре БХЛ-06 с ФЭУ-79. В измерительную кювету вносили 0,1 мл сыворотки, 0,4 мл 0,02 моль/л калий-фосфатного буфера, pH 7,5; 0,4 мл 0,01 ммоль/л раствора сульфата железа и 0,2 мл 2% Н2О2. Задавали время измерения 40 секунд. Регистрировали максимальную интенсивность свечения (Imax, мВ), пропорциональную уровню перекисного окисления липидов (ПОЛ), светосумму (S, мВ•сек) свечения, обратно пропорциональную антиоксидантной активности (АОА) и tg a2 – тангенс угла убывания сигнала после достижения максимальной интенсивности, характеризующий скорость снижения свободнорадикальных процессов в системе.

Статистическая обработка данных проведена в соответствии с требованиями, предъявляемыми к исследованиям в области медицины с использованием электронных пакетов анализа «STATISTICA 6.0» и «Excel». Использованы методы описательной статистики. На основании нормального распределения показателей в выборке для сравнения 2-х групп использовали t-критерий Стьюдента (уровень достоверности отличий средних значений р<0.05).

Результаты исследования. Динамика электрической активности тонкой кишки у больных с токсической стадией распространенного гнойного перитонита, получавших комплексное лечение с препаратом «Реамберин» и без него представлена в таблице 1.

Таблица 1. Динамика электрической активности отделов тонкой кишки в послеоперационном периоде больных распространенным гнойным перитонитом

Показатель

Отдел тонкой кишки

Норма (n=20)

Контрольная группа

Основная группа

1-е сутки после операции (n=18)

3-и сутки
после операции

(n=17)

5-е сутки
после операции (n=15)

1-е сутки после операции (n=16)

3-и сутки после операции (n=15)

5-е сутки после операции (n=12)

Pi
Абсолютная электри­ческая активность

Двенадцати­перстная кишка

0,195±0,037

0,074±0,029 pl<0,0001

0,098±0,035 pl<0,0001 p2=0,03

0,127±0,027 pl<0,0001 p3=0,014

0,136±0,044 p1=0,0001 р2<0,0001

0,147±0,035 p1=0,0005 p3=0,0005

0,204±0,053 р4<0,0001 p6=0,003

Тощая кишка

0,912±0,262

0,208±0,093 pl<0,0001

0,307±0,147 pl<0,0001 p2=0,02

0,379±0,152 pl<0,0001

0,420±0,140 pl<0,0001 р2<0,0001

0,566±0,169

pl<0,0001 р3<О,ООО1 p5=0,014

0,928±0,320 р4<0,0001 p6=0,0009

Подвздошная кишка

1,392±0,389

0,263±0,107 pl<0,0001

0,334±0,122 pl<0,0001

0,555±0,216 pl<0,0001 p3=0,001

0,511±0,190 pl<0,0001 р2<0,0001

1,192±0,372 рЗ<О,ООО1 р5<0,0001

1,453±0,340

Kritm
Коэффи­циент ритмичности

Двенадцати­перстная кишка

0,913±0,122

0,570±0,147 pl<0,0001

0,627±0,140 pl<0,0001

0,650±0,090

pl<0,0001

0,731±0,141 p1=0,0002 p2=0,003

0,785±0,110 p1=0,003 p3=0,0014

0,943±0,146 р4<0,0001 p6=0,004

Тощая кишка

1,876±0,316

1,152±0,368 pl<0,0001

1,256±0,292 pl<0,0001

1,309±0,278 pl<0,0001

1,499±0,328 p1=0,001 p2=0,007

1,558±0,289 p1=0,004 p3=0,006

2,133±0,414 р4<0,0001 p6=0,0003

Подвздошная кишка

2,617±0,457

1,205±0,317 pl<0,0001

1,509±0,447 pl<0,0001 p2=0,026

1,613±0,309 pl<0,0001

1,500±0,299 pl<0,0001 p2=0,009

2,022±0,453 p1=0,0005 p3=0,003 p5=0,0006

2,632±0,427 р4<0,0001 p6=0,0015

Примечание:
p1 - статистически достоверно по сравнению с нормой;
p2 - статистически достоверно по сравнению с контрольной группой через сутки после операции;
p3 - статистически достоверно по сравнению с контрольной группой через 3 суток после операции;
p4 - статистически достоверно по сравнению с контрольной группой через 5 суток после операции;
p5 - статистически достоверно по сравнению с основной группой через сутки после операции;
p6 - статистически достоверно по сравнению с основной группой через 3 суток после операции.

Как видно из таблицы, в основной группе больных отмечалось более интенсивное восстановление электрической активности тонкой кишки по сравнению с контрольной группой. Уже на 1-е сутки послеоперационного периода в основной группе статистически достоверно (р<0,05) были выше показатели Pi двенадцатиперстной, тонкой и подвздошной кишок, Kritm подвздошной кишки. На 3-и сутки послеоперационного периода показатели электроэнтерографии основной группы не отличались от нормы, а на 5-е сутки Pi и Kritm тощей кишки недостоверно превосходили ее.

В контрольной группе больных также наблюдалась положительная динамика восстановления показателей электрической активности тонкой кишки, однако она была менее выраженной и на 5-е сутки все показатели данной группы статистически достоверно (р<0,05) были ниже нормы.

Восстановление перистальтики кишечника, определяемое аускультативно, подтверждало данные электроэнтерографии в обеих группах больных соответственно.

Динамика процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови у больных основной и контрольной групп отражена в таблице 2.

Таблица 2. Динамика показателей ПОЛ и АОА в сыворотке крови в послеоперационном периоде больных распространенным гнойным перитонитом

Пока­затель

Норма (n=20)

Контрольная группа

Основная группа

1-е сутки после операции (n=18)

3-и сутки после операции (n=17)

5-е сутки после операции (n=16)

1-е сутки после операции (n=21)

3-и сутки после операции (n=21)

5-е сутки после операции (n=20)

Imax

0,746±0,055

1,018±0,063 p1<0,0001

0,908±0,062 p1<0,0001 p2<0,0001

0,858±0,059 p1<0,0001 p3=0,025

0,914±0,052 p1<0,0001 p2<0,0001

0,850±0,046 p1<0,0001 p3=0,0025 p5=0,0026

0,762±0,054 p4<0,0001 p6<0,0001

S

7,52±0,30

10,25±0,55 p1<0,0001

9,21±0,67 p1<0,0001 p2<0,0001

8,60±0,42 p1<0,0001 p3=0,004

9,44±0,60 p1<0,0001 p2<0,0001

8,43±0,26 p1<0,0001 p3<0,0001 p5<0,0001

7,56±0,39 p4<0,0001 p6<0,0001

tg α2

-0,163±0,016

-0,227±0,022 p1<0,0001

-0,201±0,016 p1<0,0001 p2=0,0003

-0,189±0,015 p1<0,0001 p3=0,039

0,195±0,011 p1<0,0001 p2<0,0001

0,185±0,010 p1<0,0001 p3=0,0009 p5=0,0009

-0,169±0,010 p4<0,0001 p6<0,0001

Примечание:
p1 - статистически достоверно по сравнению с нормой;
p2 - статистически достоверно по сравнению с контрольной группой через сутки после операции;
p3 - статистически достоверно по сравнению с контрольной группой через 3 суток после операции;
p4 - статистически достоверно по сравнению с контрольной группой через 5 суток после операции;
p5 - статистически достоверно по сравнению с основной группой через сутки после операции;
p6 - статистически достоверно по сравнению с основной группой через 3 суток после операции.

Из таблицы следует, что применение в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом препарата «Реамберин» позволило в значительной степени избежать дисбаланса в системе свободнорадикального окисления. Уже на 1-е сутки послеоперационного периода в основной группе показатели Imax и tg a2 достоверно не отличались от нормы. На 3-и сутки послеоперационного периода аналогичные показатели основной группы недостоверно превышали норму, а на 5-е сутки все показатели были в ее пределах.

В контрольной группе больных наблюдалось менее интенсивное снижение уровня перекисного окисления липидов и повышение антиоксидантной активности, однако и на 5-е сутки все показатели данной группы статистически достоверно (р<0,05) были ниже нормы.

Во все сроки наблюдения в основной группе больных, по сравнению с контрольной, отмечалось более отчетливое улучшение общего состояния пациентов, на 3-и сутки восстанавливалась перистальтика кишечника и существенно снижались признаки эндогенной интоксикации. Включение препарата «Реамберин» в комплексное лечение больных с распространенным гнойным перитонитом способствовало снижению летальности с 17,65 % до 8,82 %.

Таким образом, современные теоретические представления о биоэнергетических процессах в тканях, экспериментальные данные и собственные клинические исследования свидетельствуют о целесообразности использования препарата, содержащего янтарную кислоту, «Реамберин» в послеоперационном периоде с целью устранения энтеральной недостаточности и эндогенной интоксикации при распространенном гнойном перитоните. Результаты комплексного лечения распространенного гнойного перитонита с применением данного средства позволяют рекомендовать его к широкому практическому применению.

Выводы

1. Комплексное лечение распространенного гнойного перитонита с применением препарата, содержащего янтарную кислоту, «Реамберин» способствует восстановлению двигательной функции тонкой кишки к 3-им суткам послеоперационного периода;

2. «Реамберин» является мощным антиоксидантным средством, которое способствует снижению интенсивности процессов свободнорадикального окисления у больных распространенным гнойным перитонитом;

3. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что применение препарата «Реамберин» повышает эффективность комплексного лечения распространенного гнойного перитонита.

Работа выполнена при поддержке Белорусского республиканского фонда фундаментальных исследований (грант Б08М-021).

Литература

1. Алексеев, С. А., Шахрай, С. В. // Вестник СПбМА. им. И. И. Мечникова. 2004. № 2. С. 122 – 124.

2. Гаин, Ю. М. [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2003. № 4. С. 128 – 130.

3. Гаин, Ю. М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю. М. Гаин, С. И. Леонович, С. А. Алексеев. Молодечно, 2001. 265 с.

4. Гостищев, В. К. Перитонит / В. К. Гостищев, В. П. Сажин, А. Л. Авдовенко. М.: Гэотар-мед, 2002. 240 с.

5. Илларионов, М. Ю. // www.medlinks.ru [Электронный ресурс]. 2004. Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=18781. Дата доступа: 20.03.2008.

6. Инструкция по применению Реамберин 1,5% для инфузий. Регистрационное удостоверение N 99/363/2, 8 июля 1999 г.

7. Кондрашова, М. Н. Терапевтическое действие янтарной кислоты / М. Н. Кондрашова. Пущино, 1976. 234 с.

8. Коррекция метаболического ацидоза путем поддержания функций митохондрий / Е. И. Маевский [и др.]. Пущино, 2001. 155 с.

9. Косинец, В. А. // Новости хирургии. 2007. Т. 15. № 4. С. 8 – 15.

10. Косинец, А. Н. Инфекция в хирургии: руководство / А. Н. Косинец, Ю. В. Стручков. Витебск, 2004. 510 с.

11. Нечаев, Э. А. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости / Э. А. Нечаев, А. А Курыгин, М. Д. Ханевич. СПб.:Росмедполис, 1993. 238 c.

12. Оболенский, С. В. Реамберин – новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: метод. реком / С. В. Оболенский. СПб., 2002. 23 с.

13. Островская, М. С. // Анест. и реаниматол. 1977. № 4. С. 87 – 90.

14. Петров, В. П., Кузнецов, И. В., Домникова, А. А. // Хирургия. 1999. 5. С. 41 – 44.

15. Попова, Т. С. Синдром кишечной недостаточности в хирургии / Т. С. Попова, Т. Ш. Томазашвили, А. Е. Шестопалов. М.: Медицина, 1991. 240 с.

16. Применение креатинфосфата в хирургии / М. Г. Сачек [и др.]. Витебск, 1998. С. 171.

17. Разумный, П. К. // Клиническая хирургия. 1999. № 3. С. 11 – 12.

18. Романцов, М. Г. Реамберин 1,5% для инфузий – применение в клинической практике: руководство для врачей / М. Г. Романцов, Т. В. Сологуб, А. Л. Коваленко. СПб.: Изд-во Минимакс, 2000. 158 с.

19. Савельев, B. C. [и др.] // Хирургия. 1993. № 10. С. 25 – 29.

20. Савчук, Б. Д. Перитонит / Б. Д. Савчук. М.: Медицина, 1979. 192 с.

21. Соколов, Ю. А. // Белорусский медицинский журнал. 2006. Т. 17. № 3. С. 34 – 37.

22. Фролькис, А. В. Энтеральная недостаточность / А. В. Фролькис. Л.:Наука, 1989. 207 с.

23. Шальков, Ю. Л., Кобландин, С. Н. // Вестник хирургии. 1986. № 4. С. 42 – 45.

24. Яковлев, А. Ю. // Вестник интенсивной терапии. 2007. № 1. С. 91 – 94.

25. Янтарная кислота в медицине, пищевой промышленности, сельском хозяйстве: сб. науч. ст. / под ред. М. Н. Кондрашовой, Ю. Г. Каминского, Е. И. Маевского. Пущино, 1996. 230 с.

26. De Winter, B.Y. // Verh. K. Acad. Geneeskd. Belg. 2003. Vol. 65. № 5. P. 293 – 324.

27. Leaphart, C.L., 3rd Tepas, J.J. // Surgery. 2007. Vol. 141. № 5. P. 563 – 569.

28. Moore, F.A. // Am. J. Surg. 1999. Vol. 178. P. 449 – 453.

29. Wung, X. [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. 2003. Vol. 18. № 1. P. 57 – 62.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.