Laszlo Herszenyi. Гастроэзофагальный рефлюкс в практической деятельности врача общей практики // Провизор. Украина. – 2005. – №3.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Laszlo Herszenyi


Гастроэзофагальный рефлюкс в практической деятельности врача общей практики

Laszlo Herszenyi

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь - одна из наиболее распространенных патологий системы органов пищеварения, которая значительно ухудшает качество жизни пациентов. В зависимости от тяжести симптомов, лечение ГЭРБ включает изменение характера питания и образа жизни, лекарственную терапию и хирургические вмешательства.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под гастроэзофагальным рефлюксом мы понимаем обратное движение содержимого желудка в пищевод, в то время как термин "рефлюкс-эзофагит" касается воспаления слизистой оболочки, возникающего вследствие рефлюкса. Картина гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) охватывает группу симптомов, жалоб и возможных осложнений, возникающих в результате рефлюкса [1]. Последний Всемирный гастроэнтерологический конгресс (Вена, Австрия, 1998) рекомендовал следующее определение ГЭРБ: "Следует считать, что человек страдает ГЭРБ, если он (она) испытывает физические эффекты и осложнения рефлюкса, или качество жизни человека ухудшено обусловленными рефлюксом клинически значащими симптомами после установления доброкачественной природы обуславливающего заболевания" [2]. Позднее был введен термин "эндоскопически отрицательная ГЭРБ", так как несмотря на аномальный кислотный рефлюкс при эндоскопическом исследовании у 2/3 пациентов доказательства повреждения слизистой оболочки (эрозии, язвы) отсутствовали [3].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ГЭРБ - одно из наиболее частых нарушений со стороны системы органов пищеварения. Около 40–60% взрослого населения периодически ощущают изжогу, а у 24% из них наблюдаются жалобы в течение более 10 лет; 17% населения требует приема определенного лекарственного средства по поводу рефлюкса хотя бы один раз в неделю. Соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, примерно одинаковое, хотя тяжелые формы эзофагита и случаи пищевода Баретта чаще встречаются у мужчин.

ПАТОГЕНЕЗ

Эзофагальный рефлюкс наблюдается и у здоровых лиц, тем не менее ГЭРБ возникает только при нарушении баланса защитных и агрессивных факторов.

Нарушение моторики служит основой патогенеза болезни, в результате чего происходит заброс содержимого желудка в пищевод, откуда его элиминация происходит длительное время. Так формируется порочный круг, поскольку вышеуказанный фактор приводит к эзофагиту, который, в свою очередь, способствует дальнейшим расстройствам моторики.

Основной защитный механизм обусловлен функцией нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который создает своего рода противорефлюксный барьер. В соответствии с современными представлениями, быстропроходящая релаксация НПС отвечает за физиологический рефлюкс. При ГЭРБ такое расслабление происходит чаще и длится дольше, вследствие чего поражается слизистая оболочка пищевода. Моторика НПС регулируется автономной нервной системой. Тоническое состояние сфинктера снижается под влиянием активации симпатической нервной системы, при действии определенных гормонов желудочно-кишечного тракта, некоторых пищевых продуктов (содержащих жиры, специи; шоколад) и напитков (алкоголь, напитки, содержащие кофеин), лекарственных средств (препараты морфина, допамина, антагонистов кальциевых каналов, диазепам, барбитураты), что способствует возникновению и развитию рефлюкса.

Второй защитный механизм представлен так называемым кислотным клиренсом пищевода, что обусловлено надлежащей эзофагальной перистальтикой и нейтрализующим эффектом слюны, содержащей бикарбонаты. У 50% больных ГЭРБ механизм клиренса функционирует неудовлетворительно из-за угнетения перистальтики и нарушения объема саливации.

В конце концов, защитная функция слизистой оболочки обусловливается слизистым барьером, плотным целюлярным контактом, ограничивающим диффузию ионов, нормальной микроциркуляцией в слизистой оболочке, продукцией бикарбонатов и муцина железами подслизистого слоя, а также участием ростовых факторов (преимущественно эпидермального фактора роста).

Основным агрессивным фактором при ГЭРБ является кислотное содержимое желудка: диффузия ионов Н+ приводит к сдвигу рН слизистой оболочки в кислую сторону, что способствует ее некрозу. Следует заметить, что секреция кислоты при ГЭРБ обычно нормальная. Все другие агрессивные факторы (пепсин и компоненты желчи) усугубляют поражения тканей только в кислой среде.

Актуальным вопросом в исследованиях последних лет был вопрос о нарушении чувствительности слизистой оболочки пищевода к кислоте желудочного содержимого, что может частично объяснить тот факт, что симптоматика, как правило, практически не зависит от степени тяжести эзофагита. Исследования с применением электронной микроскопии показали наличие патологических морфологических изменений даже при эндоскопически отрицательной ГЭРБ: из-за эффектов желудочной кислоты и пепсина расстояния между эпителиальными клетками увеличиваются, что способствует проникновению кислот, это в свою очередь приводит к поражению слизистой оболочки, вследствие чего происходит контакт кислоты с чувствительными рецепторами, отвечающими за ощущение изжоги. Чувствительность к кислоте также увеличивается вследствие высвобождения местных противовоспалительных медиаторов [4]. Исследованиями последних лет подтверждено, что симптомы и тяжесть ГЭРБ являются рН-зависимыми, то есть находятся в прямой зависимости от влияния кислоты на слизистую оболочку пищевода. Каждый раз, когда рН эзофагального содержимого равно 3,0, репаративные механизмы слизистой оболочки подвергаются необратимым поражениям [5].

Наличие у больного диафрагмальной грыжи может усиливать рефлюкс. Ее развитие также может быть обусловлено нарушением элиминации содержимого желудка вследствие сниженной моторной функции, функционального пилорического спазма, органического стеноза или же повышенного внутрибрюшного давления.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЭРБ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Эпидемиологические данные по результатам исследований последних лет относительно естественного течения ГЭРБ свидетельствуют, что и при эндоскопически отрицательной, и при эндоскопически положительной ГЭРБ (эрозивном эзофагите) наличие и тяжесть симптомов, хроническое течение и количество обострений заболевания приблизительно одинаковые [6]. Большинство случаев ГЭРБ являются именно хронической патологией с периодическими обострениями, причем симптомы могут иметь место в течение 10 лет [7]. Несмотря на представления о ГЭРБ как относительно доброкачественном процессе, это заболевание существенно ухудшает качество жизни, причем как при эндоскопически положительных, так и эндоскопически отрицательных формах [9]. Качество жизни у больных ГЭРБ ниже, чем у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или же болезнью коронарных сосудов при наличии симптомов.

Недавно проведенное в Швеции эпидемиологическое исследование выявило тесную и даже причинную связь между ГЭРБ и риском аденокарциномы пищевода. При сравнении бессимптомных или нетяжелых случаев ГЭРБ с нечастыми симптомами и случаев тяжелого течения с длительно проявляющейся симптоматикой и частыми рецидивами установлено, что риск развития карциномы выше для последнего варианта [10].

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Мы различаем эзофагальные и экстра-эзофагальные симптомы (таблица 1).

Таблица 1. Эзофагальные и экстра-эзофагальные симптомы ГЭРБ
Эзофагальные симптомы Тревожные симптомы Экстра-эзофагальные симптомы
Изжога
Регургитация кислым
Гиперсаливация
Ощущение кома в горле
Дисфагия
Одинофагия
Рвота
Потеря массы тела
Кровотечение
Анемия
Синусит
Фарингит
Афония
Ларингит
Оталгия
Боль в горле
Персистирующий кашель
Хронический бронхит
Бронхиальная астма
Легочный фиброз
Рецидивирующая пневмония
Железодефицитная анемия
Внезапная детская смерть
Задержка роста у ребенка
Кривошея

Эзофагальные симптомы

Изжога и регургитация кислым - наиболее частые симптомы ГЭРБ. При этом изжогу ощущают более половины пациентов. Регургитация кислым (реже - желчью) также наблюдается у большей части больных и возникает в результате обратного поступления содержимого желудка в фарингеальную полость. Для проведения дифференциальной диагностики одних симптомов недостаточно, поскольку, например, изжога может наблюдаться при отсутствии ГЭРБ на фоне диафрагмальной грыжи, язвенной болезни, ахалазии, а также при злокачественных новообразованиях кардии или тела желудка. При ГЭРБ реже встречаются следующие симптомы: гиперсаливация, которая довольно часто сопровождает регургитацию, и ощущение кома в горле.

Тревожные симптомы (дисфагия, кровотечение, анемия, потеря массы тела) наблюдаются приблизительно у 10% больных ГЭРБ. В таких случаях почти всегда следует ожидать тяжелого течения ГЭРБ и осложнений (язвенная болезнь, стриктуры, злокачественные новообразования), поэтому возникает потребность в неотложных диагностических мероприятиях. Нарушение глотания (дисфагия) возможно почти у 30% пациентов, что также указывает на тяжелые осложнения (стеноз, стриктуры), тем не менее всегда следует учитывать возможность неопластического процесса. Боль при глотании (одинофагия) встречается значительно реже, что указывает на эрозивный или язвенный характер эзофагита.

Проводились исследования дифференциальной диагностики доброкачественных вариантов рефлюксной болезни (90% случаев) и ее структурных форм с осложнениями (10% соответственно) на основании исчерпывающих данных клинического опроса. Было установлено, что по причине отсутствия тревожных симптомов данные опроса являются недостоверными: эндоскопические исследования выявляют отсутствие патологических изменений (то есть эндоскопически отрицательную ГЭРБ) у более чем 50% больных с жалобами на изжогу, а у пациентов с тяжелыми формами эзофагита или же пищеводом Барретта рефлюкс-симптомы нередко отсутствуют [6]. Такой факт вызывает обеспокоенность и вопрос о правомерности начала лечения без предшествующего обследования [11].

Экстра-эзофагальные симптомы

Экстра-эзофагальные симптомы (таблица 1) могут указывать на болезни верхних или нижних дыхательных путей (фарингит, хронический бронхит, рецидивирующая пневмония, бронхиальная астма и т.п.).

Среди атипичных симптомов следует назвать боль в груди, которая представляет наибольшие диагностические трудности в дифференциации ГЭРБ и ишемической болезни сердца. Не связанная со стенокардией боль в груди обусловлена рефлюкс-эзофагитом приблизительно в 40% случаев.

В младенческом и детском возрасте превалируют симптомы со стороны респираторной системы, вместе с тем типичными могут быть железодефицитная анемия, задержка роста, реже - кривошея.

Осложнения ГЭРБ

Рвоту, дисфагию, кровотечение, анемию и потерю массы тела следует трактовать как тревожные симптомы ГЭРБ, поскольку они всегда указывают на заболевание с тяжелыми осложнениями. Основные из них обобщены в таблице 2. Стриктуры пищевода возникают у 8–20% больных ГЭРБ и обычно приводят к дисфагии. Значительное кровотечение регистрируется в менее чем 2% случаев, в то время как язвенную болезнь диагностируют почти у 5% пациентов. Перфорация пищевода - исключительно редкое явление. Пищевод Барретта возникает у 10–20% больных рефлюкс-эзофагитом. Наличие пищевода Барретта повышает в 30–50 раз риск рака пищевода, а распространенность аденокарциномы в этой группе больных достигает 10–15%.

Таблица 2. Осложнение гастроэзофагальной рефлюксной болезни
Осложнения Распространенность
Стриктуры 8–20%
Язвенная болезнь 2–7%
Кровотечение <2%
Пищевод Барретта (10–15% таких случаев являются определенными формами аденокарциномы) 10–20%

ДИАГНОСТИКА ГЭРБ

При обследовании пациента с подозрением на ГЭРБ следует решить две основные задачи: выяснить, действительно ли симптомы обусловлены рефлюксом, а также, что не менее важно, установить степень поражения слизистой оболочки и наличие структурных изменений и осложнений. Характеристика важнейших методов диагностики приведена в таблице 3.

Таблица 3. Основные методы диагностики эзофагального рефлюкса ГЭРБ
Метод Характеристика
Оценка симптомов Низкая чувствительность
Эзофагогастроскопия Приблизительно у 2/3 случаев поражений слизистой оболочки не выявляют (так называемый эндоскопически отрицательный рефлюкс)
Мониторинг рН в течение 24 часов "Золотой стандарт":
  • метод диагностики ГЭРБ идеален в отношении чувствительности
  • применение оправдано при подозрении на эндоскопически отрицательный рефлюкс
Терапевтический тест с ингибиторами протонной помпы Информативный, недорогой, тем не менее недостаточно объективный (отсутствие данных о макроскопической картине слизистой оболочки, результатов гистологических исследований, а также величины рН)
Рентгенологическое исследование пищевода Информативен относительно состояния перистальтической функции пищевода, возможного наличия диафрагмальной килы, а также локализации стриктур
Тест Бернштейна Крайне редко применяется
Манометрия пищевода Применяют исключительно перед антирефлюксными хирургическими вмешательствами

 Изжога и регургитация кислым являются настолько типичными симптомами, что при их наличии диагностическое обследование можно не проводить. В то же время следует отметить, что в отличие от вышеупомянутых симптомов, значимость других не столь важна.

В случае подозрения на ГЭРБ ведущим методом обследования является эндоскопический, что позволяет непосредственно проводить оценку состояния слизистой оболочки пищевода и осуществлять ее биопсию. Выявленные изменения слизистой оболочки определяют тяжесть (стадию) рефлюкс-эзофагита. Наряду с классификацией стадий болезни Савари-Миллера (Savari-Miller), которая приобрела наибольшее распространение в клинической практике, известны также другие схемы систематизации, например MUSE (Metaplasia, Ulceration, Stricture, Erosions - метаплазия, язвообразование, стриктуры, эрозии), Лос-Анджелес. Необходимо подчеркнуть, что почти 2/3 случаев поражений слизистой оболочки не выявляют (так называемый эндоскопически отрицательный рефлюкс). Вопрос экономической эффективности, образно говоря, моден в наше время в эндоскопии. Большое преимущество метода - возможность планирования обоснованного и индивидуализированного лечения на основе полученных результатов [12]. Эндоскопическое исследование рекомендуется при наличии тревожных симптомов, атипичных жалоб, неадекватного терапевтического эффекта и частых обострений. Так называемое "раз в жизни" эндоскопическое исследование рекомендуется, если пациенту необходимо частое лечение и если в популяции больных наблюдается высокая распространенность эзофагита и пищевода Барретта. В последнем случае, а также при выявлении метаплазии и/или дисплазии желудочного эпителия пациента следует включать в адекватную программу наблюдения [11].

При менее тяжелых формах ГЭРБ можно следовать другой стратегии. Немедленное проведение эндоскопического исследования (эндоскопия свободного доступа) конкурирует с эмпирической стратегией (проведение эндоскопического исследования только при условиях неэффективности предыдущего медикаментозного лечения). Проведение немедленной эндоскопии в сжатые сроки (1 месяц) - дорогостоящая процедура. Однако если диагностика проводится в течение 6–12 месяцев, существенных отличий между двумя методами нет. При эмпирическом методе симптоматика восстанавливается после краткосрочного лечения приблизительно у 50% пациентов, после чего необходимо эндоскопическое обследование [13].

При дисфагии основным методом является рентгенологическое исследование, благодаря которому возможно получение информации о состоянии перистальтической функции пищевода, о наличии диафрагмальной грыжи, а также локализиции стриктур.

Мониторинг рН на протяжении 24 часов - наиболее чувствительный метод диагностики ГЭРБ (диагностический "золотой" стандарт) и его не следует применять при эндоскопической верификации рефлюкса. Применение рН-мониторинга оправдано при подозрении на эндоскопически отрицательный рефлюкс, равно как в случаях сомнительной этиологической роли рефлюкса относительно симптомов (атипичная боль в груди, подозрения на осложнения со стороны дыхательных путей).

Эмпирический терапевтический тест препаратами ингибиторов протонной помпы (ИПП-тест, положительный терапевтический эффект после назначения ИПП указывает на наличие ГЭРБ) в некоторых случаях является информативным и недорогим, тем не менее недостаточно объективным методом, поскольку врач не имеет при этом сведений о макроскопической картине слизистой оболочки, данных гистологических исследований, а также величины рН.

Тест Бернштейна (Bernstein-test) - оценка выразительности симптомов после введения раствора кислоты в полость пищевода - исключительно редко используемый метод.

Метод пищеводной манометрии целесообразно применять только накануне антирефлюксных хирургических вмешательств.

ЛЕЧЕНИЕ

В зависимости от тяжести симптомов лечение ГЭРБ включает изменение характера питания и образа жизни, лекарственную терапию и хирургические вмешательства.

При нетяжелых случаях ГЭРБ можно рекомендовать: сон с поднятым изголовьем кровати, снижение массы тела, отказ от тесной одежды, исключение из рациона продуктов питания и напитков, снижающих тонус НПС (пряности, блюда с большим количеством жира, шоколад, кофе, алкоголь); после приема пищи воздерживаться от лежания, не принимать пищу поздно вечером или в ночное время, бросить курить. Рекомендации по изменению образа жизни не всегда эффективны, потому что многие пациенты их просто не выполняют.

Говоря о лекарственной терапии при ГЭРБ, мы имеем в виду средства, влияющие на перистальтику пищевода и функцию НПС (прокинетические агенты), а также снижающие секрецию кислоты в желудке (ингибиторы секреции). Назначение прокинетических агентов обусловлено способностью улучшать перистальтическую функцию пищевода, повышать тонус НПС и способствовать опорожнению желудка. Цизаприд (Cisaprid) - наиболее эффективный прокинетический агент при лечении ГЭРБ, существенно снижает выраженность симптоматики, даже при применении в виде монотерапии при нетяжелых формах ГЭРБ или в комбинации с ингибиторами секреции. В нетяжелых случаях цизаприд можно назначать для поддерживающей терапии.

Несмотря на то, что патофизиологическим основанием ГЭРБ является нарушение моторики, все же наиболее эффективными средствами терапии являются ингибиторы секреции соляной кислоты. Более того, после появления эффективных ингибиторов секреции кислоты антацидные средства практически утратили свое значение и их применение почти исключительно ограничено сейчас самолечением пациентов при нетяжелых формах и/или эпизодических проявлениях патологии.

Эффективность антагонистов H2-гистаминовых рецепторов (H2РА) при лечении больных ГЭРБ продемонстрирована многими исследованиями. Для достижения не только симптоматического улучшения, но и регенерации поражений слизистой оболочки необходимы повышенные (обычно удвоенные) дозы и более длительные сроки лечения. Рекомендованные суточные дозы лекарственных препаратов H2РА для перорального приема составляют: для циметидина (cimetidine) - 4 х 400 мг, фамотидина (famotidine), в Венгрии - препарат (Квамател) - 2 х 20–40 мг, низатидина - (nizatidine) 2 х 150–300 мг, ранитидина (ranitidine) - 2 х 150–300 мг. Циметидин обладает частыми и хорошо изученными побочными эффектами - гинекомастия, гиперпролактинемия, снижение либидо, импотенция. Другие средства данной группы почти не имеют таких эффектов. При выборе препарата для лечения в конкретном случае следует учитывать особенности его взаимодействия с другими лекарственными средствами. Циметидин модифицирует метаболизм некоторых лекарств - диазепама, пропранолола, варфавина, лидокаина, нифедипина, фенитоина - путем конъюгации с энзимной системой цитохрома Р450 печени. Другим важным свойством является способность циметидина, низатидина и ранитидина снижать активность фермента алкоголь-дегидрогеназы, что способствует возникновению избыточного уровня алкоголя в крови после его приема пациентом; фамотидин не обладает таким эффектом. Поэтому рекомендуется применять фамотидин (Квамател) при лечении больных ГЭРБ, которые регулярно употребляют алкогольные напитки.

 Лекарственные препараты, угнетающие активность энзима

Н+, К+-АТФазы (ингибиторы протонной помпы - ИПП), более эффективно снижают секрецию кислоты слизистой оболочкой желудка в сравнении с H2РА, причем практически до ее полного исчезновения. При лечении больных ГЭРБ лучшие показатели выздоровления наблюдаются при применении ИПП в любой стадии заболевания в сравнении с H2РА. Другим преимуществом ИПП является значительно меньшая частота рецидивов после их применения и достижение ремиссии в сравнении с H2РА или прокинетическими агентами [14]. Рекомендуемые суточные дозы составляют: для омепразола (omeprasole) - 20–40 мг, лансопразола (lansoprasole) - 30 мг, пантопразола (pantoprasole) - 40 мг. Эффект ИПП не снижается вследствие возникновения толерантности или приема пищи, а также характеризуется большей выразительностью и продолжительностью в сравнении с угнетением секреции кислоты H2РА. Благодаря этому, в более тяжелых случаях ГЭРБ (стадии II–IV) бессимптомное состояние и срок заживления слизистой оболочки пищевода находятся в прямой зависимости от эффективности супрессии секреции кислоты, причем несмотря на расхождения между имеющимися на рынке фармацевтическими продуктами ИПП. Исходя из результатов мета-анализа данных 32 двойных слепых рандомизированных исследований, включающих 8951 пациента, всех трех препаратов ИПП, представленных на нашем рынке (в Венгрии - прим. ред.) - омепразола, лансопразола, пантопразола - доказана значительная их эффективность в сравнении с Н2РА. Несмотря на то, что препараты ИПП существенно не различаются между собой по эффективности, лансопразол в течение первых двух недель лечения оказался более эффективным в отношении рН (способствовал увеличению рН более чем 4,0) и способствовал устранению симптомов в кратчайшие сроки в сравнении с другими ИПП. Благодаря своей высокой биодоступности, этот агент также обеспечивал максимальный эффект относительно секреции кислоты в сравнении с омепразолом (в 5,15 раза). Что касается взаимодействия с другими лекарственными средствами, то и лансопразол, и пантопразол обладают преимуществами перед омепразолом. Для пантопразола практически не известны взаимодействия с другими лекарствами.

В последнее время было выяснено, что даже при применении ИПП в средних суточных дозах симптомы могут наблюдаться у 25% больных. Это явление можно в основном объяснить так называемым "ночным выбросом кислоты". В случаях резистентности может быть уместной так называемая "титрационная" терапия, дополненная мониторингом рН в течение 24 часов (повышение дозы ИПП, дополнение терапии ИПП назначением H2РА (Квамател) в ночное время) [16].

 Стратегия лечения

Принципы лечения (стратегия лечения со "ступенчатым" повышением и снижением) приведены в таблице 4.

 Таблица 4. Принципы "ступенчатой" терапии при ГЭРБ
Стратегия лечения со "ступенчатым" повышением
Эпизодические симптомы рефлюкса Самолечение, изменение образа жизни
Стадия 0 или I Изменение образа жизни и питания + прием прокинетических агентов + прием антагонистов H2-рецепторов (в стандартных дозах) или ИПП (в сниженных дозах)
Стадия II Изменение образа жизни и питания + прием антагонистов H2-рецепторов (в повышенных дозах) или прием прокинетических агентов + антагонистов H2-рецепторов или ИПП
Стадия III Изменение образа жизни и питания + прием ИПП
Стадия IV Изменение образа жизни и питания + прием ИПП или прием ИПП + прокинетических агентов
Стадия IV + осложнения Прием ИПП
Хирургическое вмешательство
Стратегия лечения со «ступенчатым» снижением
ИПП в повышенных дозах
ИПП в стандартных дозах
ИПП в половинных дозах
Н2РА в стандартных дозах / цисаприд

 Приверженцы стратегии "ступенчатого" повышения (для которой типичным является назначение ИПП только на поздних этапах) подчеркивают, что ГЭРБ в основном не является состоянием, угрожающим жизни, а потому допустим принцип "минимальных резидуальных" симптомов, то есть не всегда следует стремиться к достижению бессимптомного состояния. А приверженцы стратегии "ступенчатого" снижения (назначение терапии ИПП с самого начала) ратуют за состояние "полного отсутствия симптомов". В пользу стратегии "ступенчатого" снижения можно привести такие аргументы: возможность устранения симптомов с помощью ИПП, быстрое улучшение функции НПС, свободное от симптомов состояние на фоне ИПП-терапии практически означает заживление поражений пищевода, поэтому можно избежать контрольного эндоскопического обследования. В случаях эзофагита с ГЭРБ (эндоскопически положительной) выбор метода, несомненно, основан на применении ИПП-терапии "ступенчатого" снижения, который является более экономически оправданным, в то время как при эндоскопически отрицательных формах болезни результаты более противоречивые [17].

Поддерживающая терапия

Учитывая высокий показатель рецидивирования при ГЭРБ (достигает 80% при тяжелых формах эзофагита), необходима поддерживающая терапия. Лечение в активной фазе следует проводить на протяжении не менее 8–12 недель, после чего и назначают поддерживающую терапию, для чего в равной степени адекватны цисаприд, H2РА и ИПП.

Докладом Женевского симпозиума [18] установлены общие терапевтические рекомендации: эффективность стратегий лечения идентична в случаях краткосрочной и длительной терапии, независимо от эндоскопически положительной (эрозивный эзофагит) или эндоскопически отрицательной формы ГЭРБ; самой эффективной является основанная на применении ИПП инициальная стратегия; прием эффективной дозы препарата следует поддерживать в течение не менее 2–3 месяцев, после чего необходимо достигать бессимптомного состояния путем применения режима терапии "ступенчатого" снижения; при поддерживающем лечении следует найти величину наименьшей эффективной дозы, после чего повторное эндоскопическое обследование становится ненужным [18].

Случаи, резистентные к лечению

Следует также кратко рассмотреть возможность лечения случаев, резистентных к терапии (рисунок). Основной причиной безуспешного лечения является неадекватная диагностика. Причина такого состояния - нарушение моторики (задержка опорожнения желудка) или органические факторы, например ахалазия. Неадекватная супрессия секреции кислоты также может обусловить неэффективность терапии. В таких случаях необходимо назначение ИПП в высоких дозах, а при возникновении ночных симптомов ГЭРБ - дополнить ИПП применением H2РА (Фамотидин). У больных преклонного возраста, у которых впервые выявлен эзофагит, следует также учитывать возможность медикаментозно-индуцированного процесса вследствие приема, например, противовоспалительных средств, тетрациклинов, прокаинамида, хинидина, препаратов железа, солей калия, антихолинергических агентов. В редких случаях первопричиной может быть гиперсекреторное состояние - синдром Золлингера–Эллисона (гастринома), которое провоцирует эзофагит. В конце концов, при безуспешном лечении эзофагита следует учитывать, что больной может не выполнять рекомендаций по изменению образа жизни и питания, а также не выполнять назначаемую терапию.

Хирургическое лечение

В тяжелых случаях резистентной к медикаментозной терапии ГЭРБ, а также при возникновении осложнений возможно хирургическое лечение. Все более распространенными становятся антирефлюксные эндоскопические вмешательства, причем даже среди пациентов молодого возраста, которые не желают принимать дорогостоящую медикаментозную терапию в течение многих лет.

 Уход

Больным ГЭРБ необходима поддерживающая терапия, пациентам с осложнениями болезни необходим надлежащий уход. Эти больные должны находиться под наблюдением врача общей практики. Однако при изменении симптоматики, особенно при появлении угрожающих симптомов, необходимо повторное гастроэнтерологическое обследование.

Лечить больных ГЭРБ с осложнениями должны преимущественно врачи-гастроэнтерологи.

Литература

  1. Simon L. Gastrooesophagealis reflux betegseg. In: Varro V. (editor) Gastroenterologia (pp. 38–50), Medixina. - Budapest, 1997.
  2. Dent J. Gastrooesophageal reflux disease. Digestion. 1998, 59: 433–445.
  3. Lind T., Havelund Т., Carlsson R. et al. Heartburn without oesophagitis: Efficacy of omeprazol therapy and features determining therapeutic response. Scand. J. Gastroenterol. 1997, 32: 974–979.
  4. Tobey N.A., Carson J.L. Alkiek R.A, et al. Dilated intercellular spaces: a morphological feature of acid reflux-damaged human esophageal epithelium. Gastroenterology. 1996, 111: 1200–1205.
  5. Hunt R.H. Importance of pH control in the management of GERD. Arch. Intern. Med. 1999, 159: 649–657.
  6. Smout A.I.P.M. Endoscopy-negative acid reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 1997, 11 (suppl.): 81–85.
  7. McDougall N.I., Johnston B.T., Kee F., et al. Natural history of reflux oesophagitis: a 10 year follow up of its effect on patient symptomatology and quality of life. Gut. 1996, 38: 481–486.
  8. Glise H., Wikluhd L. Measurement of the impact of heartburn and dyspepsia on the quality of life. Aliment. Pharmacol. Ther. 1997, 11 (suppl. 2): 73–77.
  9. Carlsson R., Dent J., Watts R., et al. Castrooesophageal disease in primary care: an international study of different treatment strategy with Omeprazole. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998, 42: 13–16.
  10. Lagergren J., Bergstrom R., Lindgren A., et al. Symptomatic gastrooesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N. Engl. J. Med. 1999, 340: 825–831.
  11. Misiewicz J.J. (editor) A gastrooesophagealis reflux betegseg kezelesenek. klinikal kezikonyve (Hungarian translation) // Life Science Communications, 1999.
  12. Helfand M., Lieberman D.A., Oehlke M.A. Community based research-a framework for problem formulation: the case of upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease. Medical Decision Making. 1997, 7(3), 315–323.
  13. Proelich F., Pache I., Burnid B. et al. Underutilisation of upper gastrointestinal endoscopy. Gastroenterology. 1997, 112: 690–697.
  14. Chiba N., de Gara C.J., Wilkinson J.M., et al. Speed of healing and symptom relief in grade I to IV gastrooesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology. 1997, 112: 1798–1810.
  15. Huang J.O., Hunt R.H. Meta-analysis of comparative trials for healing erosive esophagitis (EE) with proton pump inhibitors (PPis) and H2-receptor antagonists. Castroenterology. 1998, 114(4): abstract A154.
  16. Peghini P., Katz P.O., Gilbert J. et al. Ranitidine controls nocturnal gastric acid break-through on omeprazole: A controlled study in normal subjects. Gastroenterology. 1998, 115: 1335–1339.
  17. Eggleston A., Wigerine A., Нuijghebaert S. et al. Cost effectiveness of treatment for gastrointestinal reflux disease in clinical practice: a clinical data base analysis. Gut. 1998, 42: 13–16.
  18. Dent J., Brun J., Fendrich A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report. Gut. 1999, 44 (suppl. 2): 1–16.


Гастроэзофагальный рефлюкс в практической деятельности врача общей практики

Laszlo Herszenyi

II Общий факультет Университета Земмельвейса, Клиника внутренних болезней, Будапешт, Венгрия.

 Адрес сайта:
http://www.provisor.com.ua/archive/2005/N3/art_17.htm

 



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.