9.3. Подбор индивидуальной медикаментозной терапии при различных заболеваниях

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Рапопорт С.И. / Лакшин А.А. / Ракитин Б.В. / Трифонов М.М. / Комаров Ф.И.


Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


9.3. Подбор индивидуальной медикаментозной терапии при различных заболеваниях


Основной задачей антисекреторной терапии язвенной болезни в период ее рецидива является создание наиболее длительного периода значений интрагастральной рН выше 3,0. Установлено, что в течение суток этот период должен составлять не менее 18 часов.

Синтез соляной кислоты имеет свой суточный ритм. Считается, что наиболее интенсивное кислотообразование у больных язвенной болезнью происходит в ночное время суток. Отсюда следует, что в период рецидива заболевания антисекреторные препараты следует назначать в несколько приемов, причем в вечернее время в большей дозе. При формировании рубца на месте язвенного дефекта следует переходить на “поддерживающие” дозы антисекреторного препарата, которые применяются в течение выбранного лечащим врачом периода времени. В этом случае, как правило, прием лекарства осуществляется в вечернее время (около 20 часов) с целью купирования ночной секреции.

Помимо общеустановленного суточного ритма секреции соляной кислоты у каждого больного существует индивидуальный суточный ритм. Только при его оценке можно подобрать именно адекватную для конкретного больного антисекреторную терапию. У больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением в сравнении с неосложненным течением заболевания, имеют место более высокие уровни кислотности и в дневное, и в ночное время суток. Пик гиперсекреции кислоты приходится на период с предвечерних часов и продолжается до начала второй половины ночи. Таким образом, данной категории больных при назначении “поддерживающей” антисекреторной терапии вечернюю дозу препарата следует назначать не в общепринятые 20.00, а в более ранний период времени.

Следующим моментом является выявление буферного действия пищи. Если пища обладает хорошим буферным действием, т.е. создает удовлетворительный период защелачивания, то при формировании рубца и переходе к “поддерживающей” терапии такому больному вполне возможно оставить ночную дозу препарата. Если у пациента отсутствует какой-либо буферный эффект пищи и в течение дня держатся высокие значения кислотности, то у такого больного не следует отменять дневную дозу антисекреторного препарата. В особенности, это касается лиц с осложненным течением заболевания (например, кровотечение) или же больных с часто рецидивирующим течением.

Еще одним из важных моментов является наличие больных, резистентных к тому или иному типу антисекреторных препаратов. Например, имеется ряд больных, первично резистентных к Н2-блокаторам гистамина. Следовательно, при осуществлении терапии без проведения рН-метрического исследования с оценкой антисекреторного эффекта препарата, врач рискует назначить лекарственное средство, которое абсолютно не даст желаемого эффекта у данного пациента.

Особенно адекватной антисекреторной терапии требуют больные с язвенным гастродуоденальным кровотечением, оставленные на консервативной терапии после остановки геморрагии. Это же касается и пациентов в период рецидива язвенной болезни с язвенным гастродуоденальным кровотечением в анамнезе. Данная категория лиц в основной своей массе имеет высокий секреторный фон, и при отсутствии индивидуально подобранной антисекреторной терапии может привести к рецидиву кровотечения.

Из всего вышеизложенного следует, что при индивидуальном подборе противоязвенной терапии встает ряд вопросов, требующих точного ответа:

1. Какой уровень базальной секреции у больного?

2. В какой из периодов суток имеют место наиболее высокие уровни рН, и имеет ли буферный эффект принимаемая пища?

3. Какой из антисекреторных препаратов, и в какой дозе наиболее успешно и длительно, подавляет интрагастральную кислотность?

Подобной терапии требуют и больные с рефлюкс-эзогафитами, хроническими гастродуоденитами, часть больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни, но сохранившие высокие значения интрагастральной кислотности.

Компьютерный прибор “Гастроскан-24” наиболее четко помогает в изучении влияния различных по механизму действия антисекреторных препаратов и позволяет индивидуально подбирать терапию. С помощью компьютерного прибора “Гастроскан-24” А.А. Ильченко и Э.Я. Селезнева (2001) обследовали 50 больных ЯБДПК в стадии обострения, которые в зависимости от получаемых препаратов были разделены на пять групп (табл. 9.6).

Таблица 9.6. Группы больных ЯБДПК в зависимости от принимаемого препарата

Препарат

Доза

Возраст и пол

Всего

.

.

Мужчины

Женщины

,

Ранитина (ранитидин) Torrent, Индия

300 мг

7 чел.–42 г.

3 чел.–45 л.

10 чел.

Лосек (омепразол) Astra, Швеция

20 мг

8 чел.–37 л.

2 чел.–35 л.

10 чел.

Зероцид (омепразол) Sun Pharmaceutical, Индия

20 мг

6 чел.–41 г.

4 чел.–29 л.

10 чел.

Париет (рабепразол) Janssen Cilag, Бельгия

20 мг

8 чел.–38 л.

2 чел.–37 л.

10 чел.

Гастрозол (омепразол) ICN Октябрь, С–Петербург

20 мг

6 чел.–37 л

4 чел.–46 л.

10 чел.

При изучении влияния на КФЖ различных ингибиторов основное внимание обращают на латентный период, общую продолжительность действия, максимальное время действия, а также на различия в выраженности антисекреторного эффекта данных препаратов. Результаты проведенного исследования представлены в табл. 9.7.

Таблица 9.7. Влияние на КФЖ различных ингибиторов желудочной секреции

Препарат и число наблюдений

Латентный период, ч

Общее время действия, ч

Макс. время действия, ч

Лосек 20 мг (n=10)

3,6

11,5

14

Париет 20 мг (n=10)

2,6

15,5

17,5

Зероцид 30 мг (n=10)

4

9

12

Ранитидин 300 мг (n=10)

2,5

8,5

10

Гастрозол 20 мг (n=10)

5

11

13

Сравнительные данные по продолжительности латентного периода ранитидина (Ранитидин), омепразола (Лосек, Зероцид) и рабепразола (Париет), представленные в табл. 9.7, показали, что латентный период у Зероцида в дозе 30 мг оказался статистически достоверно более длительным и составил 4 часа (240 мин) по сравнению с Лосеком (3,6 ч), Париетом (2,6 ч) и Ранитидином (2,5 ч).

Полученные результаты необходимо учитывать при назначении препаратов, ингибирующих продукцию соляной кислоты. В связи с этим наиболее оптимальное время приема блокаторов Н+-К+-АТФ-азы, с учетом подавления ночной секреции, следует считать 18.00–19.00. Учитывая более короткий латентный период ранитидина, оптимальное время приема препарата в 20.00–21.00.

Сравнение продолжительности времени действия препаратов, показало, что самой длительной она оказалась у Париета и составила 17,5 ч, а самой короткой у Ранитидина – 8,5 ч.

При сравнении латентного периода, продолжительности времени действия и уровня рН Лосека (омепразола), Гастрозола (омепразола) и Париета (рабепразола), можно отметить, что они были примерно одинаковы. При анализе рН кривых Гастрозола, Лосека, Зероцида и Париета были получены общие закономерности. Так, несмотря на различную продолжительность латентного периода и времени действия препаратов, формы рН-грамм оказались идентичными. Действие испытуемых лекарственных препаратов отражалось на профиле рН-граммы как более или менее продолжительный период с рН ≥ 4. Приблизительно у половины больных во время действия препарата отмечались непродолжительные периоды (10–20 мин) падения рН до базального уровня. Окончание действия лекарственных препаратов характеризовалось таким же быстрым, в течение 5–10 мин, как и начало, падением значений рН до базального уровня.

Таким образом, несмотря на различный механизм действия блокаторов Н2-рецепторов гистамина и блокаторов Н+-К+-АТФ-азы (протонной помпы), начало действия, характер действия и его окончание отражаются на рН-граммах идентичным образом.

Полученные данные являются важными, так как позволяют подобрать адекватную терапию антисекреторными препаратами. С помощью компьютерного прибора “Гастроскан–24” можно выявить рефрактерность к лечению стандартными дозами антисекреторных препаратов, особенно у лиц, получавших до исследования длительную поддерживающую терапию различными блокаторами продукции соляной кислоты.

Механизмы, лежащие в основе индивидуальных колебаний длительности латентного периода, остаются неясными. Однако следует учитывать, что продолжительность латентного периода в определенной степени может зависеть от формы препарата. Так, например, среднее время, в течение которого достигается максимальная концентрация омепразола в плазме крови, составляет около 30 минут, если он принимается в гранулах, и 2–5 часов – при назначении его в энтерорастворимых капсулах.

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова с соавт. (2004) провели контроль эффективности применения ингибитора протонной помпы рабепразола. Обследовалось 30 детей в возрасте 7–15 лет с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. 17 детей получали рабепразол в дозе 20 мг 1 раз в день, 13 детей получали рабепразол в дозе 10 мг 1 раз в день. Контроль осуществлялся исследованием внутрижелудочной кислотности на приборах “Гастроскан-5М” и “Гастроскан–24”. рН-метрия проводилась на 7–14 день приема препарата и через 1–3 месяца. Данные о клинической эффективности препаратов представлены в табл. 9.8.

Таблица 9.8. Купирование жалоб на фоне приема рабепразола

Жалобы

До лечения

На 2-й день лечения

Через 1 месяц от начала лечения

Через 3 месяца от начала лечения

Изжога

28 чел

3 чел.

7 чел.

6 чел.

Отрыжка

25 чел.

5 чел.

5 чел.

5 чел.

Боль в животе

29 чел.

2 чел.

0

1 чел.

Чувство комка в горле

8 чел.

0

0

0

Выраженная положительная динамика на первый день терапии на фоне приема рабепразолом обусловлена особенностью его метаболизма.

При проведении суточной рН-метрии оценивались следующие показатели: с 9.00 до 21.00 оценивалась базальная кислотность, буферное действие пищи, наличие ГЭР. В 21.00 больному давался препарат и определялись латентный период и период действия. Критерием резистентности больного к ИПП являлось отсутствие повышения рН в теле желудка выше 4 ед. Получены следующие данные.

Плато на уровне 4 и выше в теле желудка при первом однократном приеме было получено у 4 больных, у остальных было периодическое повышение рН в теле желудка, но стабильного плата получено не было. Латентный период составил в среднем 5 ч. Длительность действия препарата не превышала 5 ч.

Краткосрочная рН-метрия проводилась через 7–14 дней от начала приема препарата и через 2–6 месяцев после окончания приема. При этом оценивалась эффективность препарата. У детей, получавших ИПП в течение 7–14 дней, рН в теле желудка 4 и более было отмечено у 8 чел. У 15 чел. – рН в теле выше 4 поднимался прерывисто. У 10 чел. – рН в теле желудка сохранялся на протяжении суток на уровне до 1,5, у остальных отмечалась нормацидность.

Контроль через 2–6 месяцев выявил отсутствие стойкого эффекта у 16 больных. У 2-х сохранялась рН в теле на уровне 4–6 в течение 2 месяцев. У 18 детей отмечалась нормацидность (рН в теле 1,5–2). Однако жалобы предъявляли только 7 человек.

Таким образом, несмотря на доказанную эффективность ИПП – на купирование клинических симптомов в течение 1–3 дней от начала приема препарата существует индивидуальная чувствительность организма больного к ИПП. Оценить ее можно только при проведении рН-метрии. Проведение суточной рН-метрии позволяет подобрать дозу и препарат в каждом конкретном случае.

В работе В.Д. Пасечникова, В.Т. Ивашкина, С.З Чукова (2002) отмечается особая роль мониторирования рН в желудке и дистальном отделе пищевода при проведении терапии ИПП больных с пищеводом Баррета (ПБ). Дело в том, что у пациентов с пищеводом Баррета отмечено снижение чувствительности слизистой к экспозиции кислоты в просвете, поэтому исчезновение или уменьшение изжоги не может быть надежным индикатором адекватной кислотосупрессии. В связи с этим подбор дозы при проведении кислотосупрессивной терапии должен проводиться с использованием пролонгированной рН-метрии.

Как показывают исследования, отсутствие клинических симптомов ГЭРБ у больных ПБ после назначения ИПП часто не сопровождается нормализацией внутрипищеводного рН. Медикаментозная терапия ИПП чрезвычайно эффективна в отношении купирования симптомов рефлюкса у больных с ПБ. Тем не менее, контролируемые исследования с рН-мониторингом установили, что в некоторых случаях однократной суточной дозы препарата явно недостаточно для полного контроля кислотной экспозиции в пищеводе. Более того, несмотря на повышение дозы ИПП в два или три раза и достижение на этом уровне полного разрешения симптомов ГЭРБ, у части больных ПБ, получавших всю дозу утром однократно, отмечались эпизоды ночного рефлюкса, длящегося более 10% ночного периода времени.

Феномен ночного рефлюкса при полном контроле симптомов отмечен и в других исследованиях с использованием различных ИПП, применявшихся в высоких дозах в течение длительного периода.

Весомым аргументом в пользу рН-мониторинга при назначении ИПП больным ПБ служит выраженная вариабельность кислотосупрессивного ответа, обнаруживаемая при проведении интрагастральной рН-метрии среди больных, получавших одинаковые дозы и режимы назначения ИПП. Исходно различный ответ на назначение ИПП не зависел от его химической структуры, более того не устранялся при повышении дозы и, напротив, отмечался при смене одного ИПП на другой.

Не менее значимым аргументом в пользу мониторирования рН в желудке и пищеводе при проведении терапии ИПП является феномен “ночного кислотного прорыва” (НКП) (“nocturnal gastric acid breakthrough”). В нескольких тщательно проведенных исследованиях с использованием внутригастральной рН-метрии, убедительно доказано, что у 70% больных или здоровых людей при назначении ИПП даже дважды в день продолжается желудочная секреция со снижением рН<4 ночью в период с 22.00 до 06.00, длящаяся как минимум 1 час (рис. 9.2).

Рис. 9.2.Ночной кислотный прорыв на фоне двукратного в сутки приема ИПП при проведении интрагастральной рН-метрии (В.Д. Пасечников с соавт., 2002)

Рис. 9.2.Ночной кислотный прорыв на фоне двукратного в сутки приема ИПП при проведении интрагастральной рН-метрии (В.Д. Пасечников с соавт., 2002)

Если ИПП применяются дважды в день, провал рН<4 отмечается через 6–7 часов после приема вечерней дозы. В случае однократного приема ИПП перед завтраком, НКП развивается в вечерние часы, обычно около 23 часов. НКП является классическим эффектом, отмечающимся с эквивалентной частотой при использовании омепразола, ланзопразола, пантопразола и в меньшей степени рабепразола у здоровых лиц и больных с неосложненной ГЭРБ и ПБ.

Клиническое значение этого распространенного интрагастрального феномена заключается в развитии ночного рефлюкса содержимого в пищевод на фоне НКП. Частота гастроэзофагеального рефлюкса во время НКП наблюдается у 5% здоровых людей, у 15% больных с неосложиенной формой ГЭРБ и у половины больных с тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита и ПБ. Практически у всех пациентов, имеющих рефлюкс на фоне НКП, отмечаются чрезвычайно низкие показатели тонуса нижнего пищеводного сфинктера и высокая частота низкоамплитудных сокращений дистального отдела пищевода, не обеспечивающих пищеводный клиренс. НКП у части больных зависит от наличия H.pylori инфекции. В нескольких исследованиях с различными ИПП (пантопразолом, рабепразолом, ланзопразолом) показано, что при наличии в желудке этой инфекции частота НКП значительно ниже, чем у H.pylori-негативных больных. Интересно, что H.pylori-статус не влиял на внутригастральный уровень рН, если пациенты принимали не ИПП, а ранитидин. НКП не является проявлением другого, относительно редкого феномена, – резистентности к ИПП за счет индивидуальной вариабельности ответа. Чаще это происходит при использовании неадекватной дозы ИПП, при увеличении дозы наступает полный контроль внутрижелудочной кислотности.

Для преодоления НКП и сопровождающего этот феномен ночного рефлюкса следует оптимизировать антисекреторную терапию, посредством комбинации двукратного в сутки приема ИПП и антагониста Н2-рецептора на ночь с последующим контролем интрагастрального рН. Следует помнить, что одновременное назначение этих препаратов снижает эффективность ИПП. Эффект купирования НКП свойственен только Н2-блокаторам, попытки назначить дополнительную дозу ИПП на ночь не приводят к желаемому эффекту. Так, ранитидин уменьшал ночной период времени с рН<4 до 4 и 5% в дозах 150 и 300 мг соответственно, в то время как назначение на ночь третьей дозы ИПП не привело к подобному эффекту (ночное время с рН<4 сохранялось на уровне 48%). Прием Н2-блокатора на ночь не отменяет обязательного приема вечерней дозы ИПП; следует также не забывать о приеме ИПП за 15–20 минут до еды, поскольку именно такой режим приема обеспечивает максимальный эффект.

Гастроэнтеролог, принимая решение о лечении больных ПБ, имеющих НКП и гастроэзофагеальный рефлюкс, должен ориентироваться именно на показатели интрагастральной и интрапищеводной рН-метрии, поскольку клиническая симптоматика ГЭРБ у этих больных может отсутствовать или быть слабо выраженной.

Таким образом, суточное мониторирование рН в пищеводе и желудке позволяет полностью решить проблему контроля полноты кислотосупрессии и обеспечить максимальное снижение экспозиции кислоты в пищеводе. Такой подход при длительном назначении ИПП позволяет добиться снижения пролиферации и улучшения процессов клеточной дифференцировки у больных с ПБ, а комбинация ИПП с ночной дозой Н2-блокатора, обеспечивающая полный, “тотальный” контроль кислотной продукции при НКП, приводит к частичной регрессии метапластического эпителия и появлению островков плоского эпителия.



Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.