9.1. Медикаментозная коррекция кислотозависимых состояний

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Рапопорт С.И. / Лакшин А.А. / Ракитин Б.В. / Трифонов М.М. / Комаров Ф.И.


Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


Глава 9.
Исследование воздействия лекарственных препаратов на кислотопродуцирующую функцию желудка с помощью рН-метрии

9.1. Медикаментозная коррекция кислотозависимых состояний


Основные механизмы действия препаратов, подавляющих “агрессивное” влияние желудочного сока на слизистую оболочку, следующие:

1. Блокада стимулирующих воздействий на уровне рецепторов – холинергических, Н2-гистаминовых, гастриновых.

2. Блокада внутриклеточных ферментов, участвующих в продукции (карбоангидраза) или выделении (H+-К+-АТФ-аза) HCl.

3. Нейтрализация соляной кислоты (антациды) или связывание пепсина (антипептические средства) в полости желудка.

Холинолитики являются наиболее ранней, но мало популярной в настоящее время группой антисекреторных препаратов. На протяжении многих лет атропин был основным препаратом в лечении кислотозависимых заболеваний, однако множество побочных эффектов заставили вести поиск новых средств. Так появился пирензепин (Гастроцепин) – селективный антагонист М1-холинорецепторов, который не оказывает влияния на холинорецепторы гладкой мускулатуры и сердца, благодаря чему снижается частота возникновения побочных эффектов. Он избирательно тормозит секрецию кислоты и пепсина в желудке, улучшает кровоток в его слизистой оболочке, стимулирует слизеобразование.

Данные о влиянии пирензепина на секреторную функцию желудка противоречивы. По данным А.Л. Гребенева с соавт. (1985), суточная доза 75–100 мг снижает тощаковую кислотную продукцию у 51,2%, базальную – у 64,3% больных. В исследованиях Е.В. Мороз и соавт. (1995), назначение пирензепина в дозе 50 мг отчетливо снижало рН в ночное время.

Было показано наличие М3-мускариновых рецепторов на париетальных клетках что, возможно, и объясняет относительно слабый эффект М1-холинолитиков. Помимо этого, следует отметить возможность образования антител к препарату со снижением эффективности при длительном применении (Э.А. Бендиков с соавт, 1985).

Блокаторы Н2-рецепторов относятся к числу наиболее распространенных антисекреторных препаратов. Особенностью применения блокатора тех или иных рецепторов обкладочных клеток слизистой оболочки желудка является то, что в целом кислотопродукция уменьшается за счет торможения работы этого рецептора, но остальные продолжают стимулировать выделение HCl. Некоторые авторы не исключают возможности увеличения кислотопродукции в качестве компенсаторной реакции теми рецепторами, на которые не оказывается соответствующего воздействия (А.С. Логинов с соавт., 1998). Также продолжают работать гастриновые рецепторы, для ингибирования которых еще не создано избирательно воздействующего препарата.

В клинической практике применяются несколько поколений блокаторов Н2-рецепторов. После циметидина, являвшегося в течение ряда лет единственным представителем Н2-блокаторов, были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже низатидин и роксатидин.

Несмотря на высокую эффективность, побочные эффекты циметидина не позволяют широко его применять. В то же время, ранитидин и фамотидин достаточно широко применяются в гастроэнтерологии.

Фамотидин имеет ряд существенных преимуществ перед циметидином и ранитидином. В частности, это более длительное время элиминации. Продемонстрировано, что фармакокинетика и фармакодинамика внутривенного введения фамотидина не имеет различий у детей и взрослых. Рекомендуемая доза внутривенного фамотидина составляет 0,5 мг/кг каждые 8 и 12 часов (James et al., 1996). Однако другими авторами при применении фамотидина либо внутривенно, либо орально в рекомендуемой дозе дважды в день (максимум 40 мг/день) выявлено, что как внутривенное, так и оральное введение фамотидина нейтрализовало желудочную кислотность во время сна, но отсутствовало постоянное поддержание внутрижелудочной рН>5 (Nagita et al., 1994).

Рядом авторов отмечается, что фамотидин при внутривенном введении в сравнении с пероральным приемом обладает более коротким латентным периодом (39,2±6,3 мин), более длительным периодом антисекреторного эффекта (721,3±22,3 мин) и меньшей частотой развития рефрактерности к препарату (С.А. Алексеенко с соавт., 1998).

В исследованиях, проведенных за рубежом, при приеме фамотидина в терапевтических дозах средние значения рН составили 3,9 (1,5–7,6). Но авторами (Oikkonen M. et al., 1995) отмечено, что надежное повышение внутрижелудочной рН фамотидином реализуется в первые 50–90 мин. У других исследователей внутривенная форма фамотидина в дозе 0,4 мг/кг поддерживает уровень рН больше 4 приблизительно в течение 9 часов. Причем при увеличении дозы средняя продолжительность с рН равным или больше 4 уменьшается (Treem et al., 1991).

В то же время некоторыми исследованиями было установлено, что повышение фамотидином внутрижелудочного рН не зависит от дозы. Продолжительность с рН более 2,5 сопоставима при анализе различных дозировок препарата: 0,15 мг/кг; 0,3 мг/кг; 0,6 мг/кг. Наибольшая эффективность фамотидина отмечена в периоде с 1,5 до 6 часов после приема (Kraus et al., 1990).

Антисекреторная активность Н2-блокаторов проявляется преимущественно в условиях базальной секреции и значительно слабее выражена после приема пищи в дневное время (В.Г. Передерий с соавт., 1999). Так, эти препараты повышают рН в дневное время в среднем с 1,4 до 1,9. Такой сдвиг рН недостаточен для оптимального лечения дуоденальной язвы и тем более рефлюксной болезни.

Циметидин обладает серьезными побочными эффектами и в настоящее время имеет больше историческое, чем практическое значение.

Ранитидин и препараты последующих поколений не обладают побочными эффектами циметидина. Многие авторы отмечают меньшую частоту побочных эффектов при применении фамотидина по сравнению с ранитидином – в 10% и 17% соответственно (А.А. Степченко с соавт., 1998).

К отрицательным последствиям приема Н2-блокаторов относится и тот факт, что у пациентов достаточно быстро развивается толерантность к стандартным клиническим дозам. Так, при приеме 40 мг фамотидина на ночь среднее значение рН уменьшалось с 3,2 в 1-й день до 1,9 на 28-й день приема. После 7-дневного курса ранитидина в дозе 300 мг 4 раза в день среднее рН падало с 5,0 до 3,0 на 7-й день, в последующем до 2,2 на 28-й день приема 300 мг ранитидина на ночь. При трехкратном приеме 300 мг ранитидина среднее рН снижалось с 4,3 до 2,4 на 14-й день. Интересно, что при приеме вечерней дозы толерантность отмечалась лишь в ночное время, тогда как при 3-х или 4-х кратном приеме Н2-блокаторов толерантность наблюдалась и днем, и ночью (Wilder-Smith et al., 1990).

При анализе эффективности Н2-блокаторов у детей с дуоденальной язвой на протяжении 13 лет обнаружено, что большинство язвенных повреждений резистентны к монотерапии и требуют эрадикации Нр или хирургического вмешательства (Chan et al., 1997).

Наконец, отмечается значительный подъем секреторной активности после отмены препаратов. Последний эффект частично обусловлен стимуляцией активности протонной помпы при частом приеме Н2-антагонистов в высоких дозах, а также активацией негистаминовых путей стимуляции париетальных клеток, например, мускаринзависимого.

Последующим достижением в области разработки антисекреторных средств следует считать создание соединений, ингибирующих секреторный процесс на внутриклеточном уровне. Речь идет о дериватах бензимидазола, обладающих свойством избирательно блокировать конечную стадию синтеза и экскреции кислоты париетальной клеткой. Эти препараты – ингибиторы протонной помпы (ИПП) – эффективно тормозят как базальную, так и стимулированную секрецию. Они не требуют увеличения со временем дозировки и оказываются более эффективными, чем Н2-блокаторы, при лечении кислотозависимых заболеваний. Поступая в желудок, ИПП, будучи слабыми основаниями, накапливаются во внутриклеточных канальцах париетальных клеток, связывают ионы водорода и только тогда становятся собственно ингибиторами, которые взаимодействуют с SH-группами протонной помпы, расположенными на поверхности апикальной мембраны, которая обращена в просвет желудочных желез. Время действия ИПП зависит от скорости восстановления (синтеза) новых молекул протонной помпы, поэтому такие ИПП называются необратимыми.

Одним из первых представителей этого класса, который вошел в клиническую практику, был омепразол (Лосек, Омез, Омепрол, Омезол, Зероцид).

Омепразол имеет латентный период 3,5 часа, а максимальное действие 11 часов (Э.Я. Селезнева, 1998).

Исследования показали, что низкие дозы (0,6 мг/кг в сутки) омепразола оптимальны для большинства пациентов. Средний внутрижелудочный рН у пролеченных омепразолом больных был значительно выше, чем у пациентов, получавших Н2-блокаторы, и составлял 5,2 (от 3,0 до 6,6) (Kato et al, 1996). По данным П.Я. Григорьева с соавт. (1993), у больных ЯБДПК средний уровень рН за сутки повысился до 4, средняя продолжительность времени с рН>4 составила 10 часов.

Сравнительный анализ омепразола, фамотидина и ранитидина показал, что секреция соляной кислоты угнеталась у всех больных, получавших омепразол, оставалась рефрактерной на прием фамотидина у 2,2% больных и на прием ранитидина у 5,6% больных (А.Я. Терехов, 1998).

К 1994 г. был синтезирован, а затем и применен в клинической практике блокатор протонной помпы нового поколения – пантопразол (Контролок). В то время как все насосные ингибиторы быстро реагируют в высококислых условиях (рН=1–3), пантопразол проявляет свою активность и стабильность при слабокислом рН, что является приемлемым у пациентов с пониженной кислотностью.

Биодоступность пантопразола значительно выше, чем омепразола, она остается постоянной при приеме повторных доз препарата и не зависит от приема пищи. Особенно важно, что пантопрозол не влияет на активность печеночного цитохрома Р450 и потому не взаимодействует с другими, одновременно назначенными препаратами. Это выгодно отличает его от омепразола.

Исследования показали, что оптимальный терапевтический эффект достигается при ежедневном приеме 40 мг пантопразола. В этом случае в течение суток сохраняется уровень рН=3,9. Самые большие индивидуальные вариации снижения кислотности наблюдаются при дозе пантопразола 20 мг раз в день (Savarino et al , 1998). При этом физиологический околосуточный ритм выделения хлористоводородной кислоты существенно не нарушается. Возврат секреции к исходному уровню после прекращения лечения наступает через 7 дней.

В сравнении с омепразолом стандартная доза пантопразола (40 мг) подавляет суточную секрецию хлористоводородной кислоты на 18% больше, достигая уровня 98%. Прием пантопразола может вызывать подъем гастрина. Уровень плазменного гастрина возвращался к норме через 7 дней после отмены препарата.

Обратимые ИПП взаимодействуют с К-связывающим участком H+-К+-АТФ-азы. Длительность действия этих средств зависит от времени распада препарата. В настоящее время препараты этой группы подвергаются активному изучению. К этой группе препаратов относятся имидазопиридин SCH-28080, SK-96936 и BY 841 (пумапразол). Кроме того, идет разработка нового класса антисекреторных препаратов, которые уже не являются собственно ИПП, а лишь ингибируют перемещение (перераспределение) Н+-К+-АТФ-азы. Представителем этой новой группы препаратов является МЕ-3407 (Fitton et al, 1996).

Новейшие разработки в области ИПП – рабепразол (Париет) и эзомепразол (Нексиум) – последнее слово в развитие этого направления.

А.А. Ильченко с соавт. (2004) на основании обследования с помощью компьютерной внутрижелудочной рН-метрии 50 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изучали ингибирующий эффект омепразола, ланзопразола и рабепразола. Среди этих ингибиторов протонной помпы наиболее мощным является рабепрозол (Париет), который оказывает быстрый, выраженный и пролонгированный кислотоподавляющий эффект. Рабепразол обладает наиболее высокой скоростью антисекреторного действия и повышающим рН действием в желудке и пищеводе продолжительностью до суток при небольшой по сравнению со всеми другими ИПП дозировке (В.Т. Ивашкин с соавт., 2000). Эти свойства препарата, а также возможность его эффективного применения при любых формах рефлюксной болезни делают рабепразол золотым стандартом лечения ГЭРБ (В.Т. Ивашкин, 2003).

Оценка эффективности антисекреторных препаратов требует длительного многочасового мониторинга рН, в связи с чем целесообразно применение прибора “Гастроскан-24” (Бельмер и соавт., 2001). Суточный мониторинг желудочной кислотности проводится с соблюдением следующих условий:

– отмена приема препаратов, влияющих на интрагастральную кислотность, не менее чем за 72 часа до исследования;

– стандартная диета (стол № 1) и стандартное время приема пищи.

В течение первых 30 мин исследования оценивается базальная секреция (расчеты по значениям тела желудка), в течение дня – буферное действие пищи, наличие гастроэзофагеальных рефлюксов, а также эффективность и оптимальное время приема антисекреторного препарата.

Для оценки эффекта блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы обкладочной клетки в основном применяются следующие 3 параметра (А.В. Яковенко, 2001):

– продолжительность латентного периода;

– продолжительность времени действия препарата;

– процент времени с интрагастральным уровнем рН>4.

Продолжительность латентного периода (ЛП) определяется как отрезок времени от момента приема лекарства до подъема интрагастрального уровня рН до 4 (начало действия). Этот показатель отражает время, через которое начинает действовать препарат после его приема (рис. 9.1).

Определение латентного периода имеет большое практическое значение, так как знание его продолжительности позволяет подобрать оптимальное время назначения антисекреторного препарата, чтобы приурочить действие лекарства к времени кислотной продукции требующей подавления (чаще – ночные часы).

При изучении ЛП у таблетированных антисекреторных препаратов различных групп (ранитидин, фамотидин, омепразол) обращают на себя внимание значительные индивидуальные колебания его (даже среди препарата одной торговой марки), которые, по нашим данным, составляли от 50 минут до 12 часов.

Продолжительность времени действия препарата (ВД) определяется как отрезок времени от начала действия препарата до падения внутрижелудочного уровня рН менее 4 (отрезок рН-кривой, на протяжении которого сохранялся интрагастральный уровень рН равный 4 и выше). Этот показатель отражает время, в течение которого продолжалось антисекреторное действие препарата (рис. 9.1). Начало действия как блокаторов Н2-рецепторов гистамина, так и ингибиторов протонной помпы характеризуется быстрым (2–5 мин) подъемом рН с базального уровня до 7 и более единиц. Периодически во время действия препарата появляются так называемые “кислотные пики” – падения рН менее 4 продолжительностью 10–20 мин, механизм образования которых до сих пор не ясен. При вычислении ВД они включаются в этот период.

Рис.9.1. Суточная рН-грамма на фоне приема антисекреторного препарата (по А.В. Якрвенко, 2001)

Рис.9.1. Суточная рН-грамма на фоне приема антисекреторного препарата (по А.В. Якрвенко, 2001):

1 - прием антисекреторного препарата (19:00); 2 - начало действия препарата (23:00); 3 - окончание действия препарата (06:45); 4 - кислотный пик на фоне действия препарата; ЛП - латентный период (4 часа 30 минут); ВД - время действия (7 часов 15 минут)

При исследованиях ВД также были выявлены большие индивидуальные различия, которые, по нашим данным, находились в пределах от 1 часа 30 минут до 12 часов.

Процент времени с интрагастральным уровнем рН>4 (% t pH>4) характеризует выраженность антисекреторного эффекта препарата. Этот показатель рассчитывается автоматически компьютером после выделения периода(ов) времени, в течение которого требуется подавление секреции соляной кислоты. Так, при необходимости блокады кислотной продукции ночью (однократный прием препарата) выделяется ночной период, при двукратном приеме – дневной и ночной периоды, а также возможен обсчет этого показателя за все время исследования.

Довольно часто не представляется возможным определить ЛП или ВД (“наслаивается” действие пищи, антацидных препаратов, наличие большого количества “кислотных пиков” и т.д.), поэтому судить об эффективности действия данного антисекреторного препарата следует по этому показателю. При t pH>4 менее 50% – антисекреторный эффект препарата следует считать недостаточным, от 50 до 75% – удовлетворительным, свыше 75% – хорошим.

Часто в случаях недостаточного антисекреторного действия препарата коррекция времени его приема (в более ранние или более поздние часы) и/или его дозировки приводит к удовлетворительному или хорошему эффекту. Также следует отметить, что по данным некоторых исследователей, максимальный эффект от действия ингибиторов протонной помпы наступает на 3-и сутки их приема. Следовательно, оценку их действия следует проводить не ранее этого срока.

Следует отметить, что в практической деятельности врача-гастроэнтеролога целесообразно проведение мониторинга в течение двух суток. Так, первое исследование позволяет оценить индивидуальные физиологические особенности и суточные ритмы секреторной активности у данного пациента, а повторное исследование – определить эффективность назначаемых лекарственных средств.

При обработке полученных результатов мониторинга рекомендуется использование такого понятия, как процент (доля) времени с определенной кислотностью в определенный промежуток времени (например, % времени с рН<1,5 в период с 20 до 0 часов). Этот показатель отражает преобладание частоты гиперацидности, нормацидности или гипоацидности во временном периоде.

Буферное действие оценивается после каждого приема пищи (5–6 раз в день). Критериями выраженного действия являются следующие показатели: подъем значений рН от первоначального уровня не менее 4 и продолжительность действия не менее 20 минут.

По данным С.В. Бельмера с соавт. (2001) при исследовании эффективности блокатора Н2-гистаминовых рецепторов фамотидина с применением описанных выше критериев показало, что у детей с хроническим гастродуоденитом (ХГД) латентный период препарата более длительный, чем у детей с ЯБДПК и составляет около 4 часов (табл. 9.1). Период действия фамотидина в обеих группах продолжается около 7 часов. При сопоставимых исходных значениях кислотности у детей с ХГД достоверно выше уровень стимулированного рН, площадь и индекс ощелачивания, а также процент времени с рН>4. Таким образом, у детей с ХГД кислотоподавляющее действие фамотидина наступает более постепенно, но и более эффективно, чем у детей с ЯБДПК.

Таблица 9.1. Средние значения показателей реакции рН на прием фамотидина у детей с ХГД и ЯБДПК (по С.В. Бельмеру, 2001)

Показатель

ХГД (М±м)

ЯБДПК (М±м)

R (ч)

4,07±0,66

2,71±0,82*

pНисх

2,37±0,32

2,09±0,46

pНстим

7,30±0,18

6,24±1,05*

Т (ч)

6,79±0,38

7,33±0,33*

Sощел (ед.)

16,89±1,57

7,85±2,74**

Iощел (мин)

8,73±2,04

3,77±1,48**

% времени с рН>4

66,57±2,91

50,42±2,1***

* р<0,5; ** р<0,05; *** р<0,0005

При этом в период с 20 до 0 часов у детей с ХГД процент времени с гиперацидностью составляет 25,4% . Но, начиная с 0 часов, этот показатель резко снижается (р<0,0001), уступая место щелочным значениям внутрижелудочного рН. При этом на протяжении более 70% времени регистрируются величины рН>4.

У детей с ЯБДПК, получавших фамотидин, не наблюдается столь значительного ощелачивания, около 20% временного промежутка регистрируется гиперацидность. Однако процент времени с рН>2 довольно высок, занимая более 50% времени с 0 до 4 и с 4 до 8 часов. При этом 2/3 этого показателя составляет доля величин рН>4.

Анализируя полученные результаты, можно отметить, что у детей с ЯБДПК и, в большей степени, у детей с ХГД фамотидин оказывает значительное ощелачивающее действие, начиная с 0 часов ночи.

Латентный период препарата пирензепин из группы М1-холинолитиков незначительно отличается у детей с ХГД и ЯБДПК и составляет в среднем около 3 часов (табл. 9.2). Период действия пирензепина продолжается в среднем 6 часов у детей с ХГД и 5 часов у детей с ЯБДПК. Хотя у детей с ХГД уровень стимулированного рН несколько выше, чем у детей с ЯБДПК, но подъем рН от исходного уровня в обеих группах составляет 4. Площадь и индекс ощелачивания, а также процент времени с рН>4 сопоставимы в обеих группах.

Таблица 9.2. Средние значения показателей рН реакции на прием пирензепина у детей с ХГД и ЯБДПК (по С.В. Бельмеру, 2001)

Показатель

ХГД (М±м)

ЯБДПК (М±м)

R (ч)

2,75±0,56

3,81±1,07

pНисх

2,58±0,74

1,93±0,35

рНстим

6,02±0,99

4,98±1,75

Т (ч)

6,4±1,37

4,81±1,99

Sощел (ед.)

12,72±5,02

12,57±6,19

Iощел (мин)

7,36±3,68

8,05±3,72

% времени с рН>4

49,8±3,08

55,5±6,98

Таким образом, достоверно значимых отличий эффективности пирензепина у детей с ХГД и с ЯБДПК не выявлено.

При этом в период с 20 до 0 часов у детей с ХГД процент времени с гиперацидностью составляет 19%. Однако при этом до 74% увеличивается время, на протяжении которого регистрируются щелочные величины внутрижелудочного рН. Начиная с 0 часов, наибольший процент времени соответствует величинам рН > 2, достигая 84%, при этом на протяжении более 50% времени регистрируются величины рН > 4. Доля гиперацидности снижается до минимальной (2 %) в период с 4 до 8 часов.

У детей с ЯБДПК, получавших пирензепин, период с 20 до 0 часов характеризуется наименьшим процентом времени с рН<1,5 (13%) и наибольшей долей щелочных величин рН (82%) за весь ночной период. Однако с 0 часов отмечается значительное преобладание кислых величин рН по сравнению с предыдущим промежутком времени и величинами рН в дневное время (46% времени с рН<1,5). Позже, с 4 до 8 часов, процент времени с рН<1,5 снижается, но, тем не менее, кислые величины внутрижелудочного рН регистрируются в течение 33% времени. Процент времени с рН>2 в период с 0 до 4 часов не превышает 50%, однако преобладают величины рН>4, которые регистрируются на протяжении 40% времени. С 4 до 8 часов щелочные величины рН определяются в течение 67% времени, при этом процент времени с рН>4 составляет 64%.

Анализируя описанные данные, можно отметить, что у детей с ХГД пирензепин оказывает достаточное ощелачивающее действие, наиболее выраженное, начиная с 0 часов ночи. У детей с ЯБДПК эффективность препарата оказалась недостаточной в период с 0 до 4 часов, когда агрессивность кислотности желудочного содержимого наиболее выражена.

Результаты исследования эффективности омепразола из группы блокаторов протонного насоса не дали однозначного ответа об эффективности данного лекарственного средства у детей с ЯБДПК.

Латентный период препарата составляет в среднем около 4 часов (табл. 9.3). Период действия омепразола продолжается в среднем 5 часов. Подъем рН от исходного уровня составляет около 4. Площадь и индекс ощелачивания составляют около 10 ед. и 6 мин соответственно. В течение 38% времени на фоне приема омепразола регистрируются величины рН>4.

Таблица 9.3. Средние значения показателей реакции рН на прием омепразола у детей с ЯБДПК (по С.В. Бельмеру, 2001)

Показатель

ЯБДПК (М±м)

R (ч)

4,13±0,86

рНисх

1,71±0,17

рНстим

5,30±0,76

Т (ч)

4,70±0,83

Sощел (ед.)

10,17±2,63

Iощел (мин)

6,37±1,43

% времени с рН>4

38,02±2,87

В период с 20 до 0 часов у детей, получавших омепразол, процент времени с гипер-, норм- и гипоацидностью составляют соответственно 20%, 17% и 63%. В период с 0 часов доля гиперацидности даже увеличивается по сравнению с предыдущим периодом времени и дневным показателем – до 42% (ч2=11,31 при р<0,0005). Однако одновременно увеличивается и процент времени, на протяжении которого отмечается нормацидность, и составляет 34% (χ2=7,61 при р<0,01). Щелочные величины рН регистрируются лишь на протяжении 23% времени, что достоверно ниже аналогичного показателя в предыдущий период (χ2=31,12 при р<0,0001). Однако 1/2 этого показателя приходится на величины рН>4. Начиная с 4 часов, наибольший процент времени соответствует величинам рН>2, достигая 52%, при этом на протяжении 48% времени регистрируются величины рН>4. Доля гиперацидности снижается до 30% .

Таким образом, омепразол начинает ощелачивающее действие уже в течение 4 часов после приема, однако в период с 0 до 4 часов препарат не оказывает эффективного ощелачивающего действия; величины рН, в основном, не превышают 2 в этот промежуток времени.

Полученные результаты могут свидетельствовать о неоднозначной реакции обследованных детей на данный препарат. Так, в повторных обследованиях одного из детей после приема омепразола наблюдалась парадоксальная реакция: значения рН были ниже, чем в исходном состоянии.

Остальные показатели реакции, оценивающие эффективность действия препаратов, значительно не отличаются у фамотидина и пирензепина. Стимулированный рН составляет у обоих препаратов 6–7. Латентный период несколько продолжительнее у фамотидина, но различия мало достоверны. Период максимального действия обоих препаратов составляет в среднем 6 часов.

Процент гиперацидности ночью на фоне приема препаратов достоверно не различается, составляя 24–31%. У детей, получавших омепразол, выше доля нормацидности по сравнению с фамотидином (22,7% и 8,9% соответственно, χ2=7,29 при р<0,01) и по сравнению с пирензепином (22,7% и 3.5% соответственно, χ2=15,46 при р<0,0005). В то же время на фоне приема омепразола значительно ниже, чем у фамотидина (44% и 58% соответственно, ч2=3,92 при р<0,05) и у пирензепина (44% и 72% соответственно, χ2=16,09 при р<0,0005) процент времени с рН>2. Эти же различия прослеживаются и в показателях времени, когда рН>4. У омепразола они составляют 38%, тогда как на фоне действия фамотидина – 50% (χ2=2,92 при р<0,1), на фоне действия пирензепина – 56% (ч2=6,5 при р<0,05)

В период с 20 до 0 часов на фоне омепразола величины рН>4 отмечаются намного реже, чем на фоне фамотидина (24,3% и 39% соответственно, χ2=5,21 при р<0,05) и на фоне пирензепина (24,3% и 60,5% соответственно, χ2=28,01 при р<0,0001). Действие фамотидина в этот период также уступает пирензепину (39% и 60,5% соответственно, χ2=9,68 при р<0,005). В период с 0 до 4 часов величины рН>4 наиболее короткое время регистрируются на фоне действия омепразола по сравнению с пирензепином (12,4% и 41% соответственно, χ2=21,59 при р<0,0001) и по сравнению с фамотидином (12,4% и 56% соответственно, χ2=43,14 при р<0,0001). После 4 часов эти различия выравниваются.

Анализируя показатели эффективности (табл. 9.4), следует отметить, что наибольший период действия у больных ЯБДПК отмечается у пирензепина, а наименьший процент времени с рН>4 – у омепразола. По остальным показателям эффективности препараты мало различаются.

Таблица 9.4. Средние значения показателей реакции рН на прием препаратов различных механизмов действия у детей с ЯБДПК

Показатель

фамотидин

пирензепин

омепразол

R (ч)

2,71±0,82

3,81±1,07

4,13±0,86

рНисх

2,09±0,46

1,93±0,35

1,71±0,17

рНстим

6,24±1,05

4,98±1,75

5,30±0,76

Т (ч)

7,33±0,33

4,81±1,99

4,70±0,83

Sощел (ед.)

7,85±2,74

12,57±6,19

10,17±2,63

Iощел (мин.)

3,77±1,48

8,05±3,72

6,37±1,43

% времени с рН>4

50,42±2,1

55,5±6,98

38,02±2,87

Латентный период препаратов составляет от 2,7 до 4 часов. Период действия фамотидина – 7 часов, тогда как максимальное действие пирензепина и омепразола не превышает в среднем 5 часов. Площадь и индекс ощелачивания различаются недостоверно, позволяя говорить о сопоставимой эффективности этих препаратов.

Таким образом, антисекреторные средства всех трех основных групп являются высокоэффективными в отношении их влияния на внутрижелудочный рН. У всех препаратов, примерно в равной степени, выражено влияние на рН в ночное время, что доказывается сопоставлением общепринятых фармакокинетических показателей.

Следует отметить, что омепразол несколько выделяется среди препаратов, т.к. оказывает максимальное действие при стандартной схеме его назначения в период с 4 до 8 ч, в отличие от Н2-блокаторов и М1-холинолитиков, эффективно действующих в наиболее важный с точки зрения подавления желудочной секреции период – с 0 до 4 ч.

Хотелось бы отметить, что, используя современную рН-метрическую аппаратуру и специально разработанные алгоритмы, можно проводить глубокие исследования особенностей действия различных антацидных и антисекреторных препаратов, сравнивать их между собой и, на основе полученных данных, определить место каждого препарата в лечении кислотозависимых состояний как у взрослых, так и у детей.



Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.