8.3. Пролонгированная суточная рН-метрия

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Рапопорт С.И. / Лакшин А.А. / Ракитин Б.В. / Трифонов М.М. / Комаров Ф.И.


Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


8.3. Пролонгированная суточная рН-метрия


Тщательно проведенный анализ рН-грамм с фармакологическими пробами и рН-грамм без проведения проб показывает (И.В. Маев с соавт., 2000), что у каждого больного имеется свой собственный суточный биоритм секреции соляной кислоты в желудке. Поэтому для подбора наиболее эффективного препарата с максимальным временем кислотоподавляющего эффекта необходимо вначале исследовать индивидуальный биоритм секреции соляной кислоты в желудке у каждого больного, а затем, с учетом его, провести фармакологическую пробу с назначением препарата по времени совпадающим с наступлением пика секреции соляной кислоты. Поэтому исследователи пришли к необходимости проведения больным 48-часового мониторинга желудочного кислотообразования.

За первые 24 часа исследования оценивается индивидуальный суточный биоритм уровня рН в пищеводе и теле желудка. После анализа полученных данных и на их основе определяется время и кратность приема антисекреторного препарата.

В следующие 24 часа проводится фармакологическая проба с антисекреторным средством согласно выявленным на предыдущей рН-грамме особенностям. В случае недостаточного ощелачивающего действия пищи назначаются антацидные препараты.

Поскольку прибор “Гастроскан-24” может вести непрерывную запись рН-грамм только 24 часа, то для проведения исследований более 24 часов, необходимо провести следующие операции. Зонд вводится однократно в начале исследования и остается в ЖКТ пациента в течение всего исследования. После окончания первых 24 часов носимый регистратор отсоединяется от рН-зонда, данные с него перекачиваются в компьютер. Потом регистратор снова подключается к рН-зонду, установленному на пациенте, и запускается новое 24 часовое исследование. Промежуток времени между снятием регистрирующего устройства в конце первых суток и подключением его на вторые сутки не превышает 20 минут. За эти 20 минут проводится компьютерная расшифровка полученной информации.

Исследование рН в течение 2 суток позволяет оценить выраженность, уровень и суточный биоритм гастроэзофагеальных рефлюксов, внутрижелудочного кислотообразования в течение первых 24 часов мониторирования, и на основе этих данных назначить индивидуальную терапевтическую схему (время и кратность приема препаратов), оценив ее эффективность на протяжении вторых 24 часов исследования.

При исследовании внутрипищеводного рН в течение 48 часов на “чистом” фоне (без проведения фармакологических проб) чаще не выявляется достоверных различий в параметрах оценки показателей рН пищевода за первые и вторые сутки исследования (рис.8.5, 8.6, табл. 8.8, 8.9). Это позволяет сделать вывод, что исследование в течение 24-часов является достаточным для диагностики и определения степени выраженности ГЭРБ.

Рис.8.5. Исследование внутрипищеводного рН в течение 1-24 часов (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.5. Исследование внутрипищеводного рН в течение 1-24 часов (по И.В. Маеву с соавт., 2000)
Рис. 8.6. Исследование внутрипищеводного рН в течение 48 часов (24-48) - продолжение (по И.В. Маеву с соавт., 2000)
Рис. 8.6. Исследование внутрипищеводного рН в течение 48 часов (24-48) - продолжение (по И.В. Маеву с соавт., 2000)
Таблица 8.8. Величины показателей при рН-метрии пищевода за время исследования 0-24 час (рис 8.5). Больной Ш., 41 год

Показатели

ИССЛЕДОВАНИЕ

НОРМА

Время с рН<4, общее, %

9,89

< 4,5

Время с рН<4, стоя, %

10,1

< 8,4

Время с рН<4, лежа, %

9,35

< 3,5

Общее число рефлюксов

73

< 46,9

Число рефлюксов длит. > 5 мин

8

< 3,5

Самый длительный рефлюкс

12 мин 20 с

< 19 мин 48 с

Показатель DeMeester

35,1

< 14,7

Таблица 8.9. Величины показателей при рН-метрии пищевода за время исследования 24–48 час (рис. 8.6). Больной Ш., 41 год

Показатели

ИССЛЕДОВАНИЕ

НОРМА

Время с рН<4, общее, %

13

< 4,5

Время с рН<4, стоя, %

7,84

< 8,4

Время с рН<4, лежа, %

14,6

< 3,5

Общее число рефлюксов

99

< 46,9

Число рефлюксов длит. > 5 мин

5

< 3,5

Самый длительный рефлюкс

29 мин 40 с

< 19 мин 48 с

Показатель DeMeester

42,8

< 14,7

Однако, мониторирование внутрипищеводного рН в течение 48 часов некомфортно для больного в силу своей продолжительности, хотя, как правило, хорошо переносится больными. В случае резистентности к назначенному антисекреторному препарату исследование на протяжении вторых суток (с 25-го по 48-ой час) теряет смысл, т.к. для установления факта резистентности достаточно было 5-ти часового исследования. Это вызвало необходимость разработки новой методики, названной пролонгированной суточной внутрижелудочной рН-метрией (И.В. Маев и соавт., 2000).

Общая продолжительность пролонгированной суточной внутрижелудочной рН-метрией составляет 28 часов. Сравнение схем проведения 48 часовой и пролонгированной суточной рН-метрии дано на рис. 8.7.

Рис. 8.7. Схема проведения 48-часового и пролонгированного суточного рН-метрического исследования

Рис. 8.7. Схема проведения 48-часового (А) и пролонгированного суточного рН-метрического исследования (Б):

1 - определение собственного биоритма кислотопродукции в течение 18 часов (13.00-7.00); 2 - первый этап проведения фармакологической пробы (ФП № 1) с регистрацией рН в течение 6 часов (7.00-13.00); 3 - перерыв в регистрации рН для оценки данных первого и второго этапов (13.00-13.30); 4а - второй этап фармакологической пробы (ФП № 1) длительностью 24 часа; 4б - второй этап фармакологической пробы (ФП № 1) длительностью 4 часа; 5 - перерыв в регистрации для повторной оценки 2 этапа длительностью 30 мин; 6 - при необходимости возможно продолжение исследования по варианту 48 часовой рН-метрии (вторая фармакологическая проба - ФП № 2)

Зонд вводится в 13.00, за один час до обеда, и оцениваются следующие показатели: количество и продолжительность гастроэзофагеальных рефлюксов, базальная кислотность, ощелачивающее действие пищи (обед, ужин), а также особенности индивидуального биоритма кислотообразования до 7 часов утра, то есть, за 18 часов, включая и ночные часы.

В 7.00 утра больной принимает назначенный препарат и за оставшиеся 6 часов ему проводится фармакологическая проба с оценкой латентного периода и продолжительности его действия.

У ряда больных латентный период намного превышает средние значения и составляет 180–205 мин. Тогда оставшихся 3–3,5 часов исследования недостаточно, чтобы оценить продолжительность действия препарата. В таких случаях по истечении 24 ч мониторинга рН после сбрасывания информации с регистрирующего устройства в компьютер подключают записывающее устройство и фиксируется рН-грамма до 17.00.

Это дает дополнительно 4 часа исследования, а в общей сложности время наблюдения за действием препарата составляет 10 часов.

При достаточной эффективности антисекреторного препарата (повышение рН выше 4 ед. в течение более 4-х часов) исследование прекращается. Если же продолжительность его действия была недостаточная, то с согласия больного исследование продлевается до 48 часов, назначается другой препарат и его эффективность оценивается на протяжении последующих 14 ч записи (схема Б).

Такая методика позволяет в случае резистентности к препарату (если в ответ на приём препарата рН в теле желудка не превышает 4 ед., то фармакологическая проба считается неудовлетворительной, а пациент резистентным к препарату) или недостаточности его антисекреторного действия (повышение рН выше 4 ед. продолжительностью менее 4-х часов), произвести необходимую коррекцию.

Таким образом, для решения лечебных задач оптимальной можно считать методику пролонгированной суточной внутрижелудочной рН-метрии, которая является значительно менее нагрузочной для больного, чем 48-часовая внутрижелудочная рН-метрия и существенно более информативной, чем 24-часовая рН-метрия (И.В. Маев с соавт., 2000).

С помощью пролонгированной и 48 часовой рН-метрии путем выполнения фармакологических проб можно оценить действие антисекреторного препарата и скорректировать дозу приёма и кратность назначения, что представлено на нескольких примерах исследования проведенного И.В. Маевым и сотр. (2000).

Пример 1. Фармакологическая проба с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов (48-часовая рН-метрия, рис. 8.8).

Рис. 8.8. Пролонгированная 48-часовая рН-метрия. рН-грамма фармакологической пробы с блокаторами Н2 рецепторов гистамина в теле желудка. Больной Х., 32 года (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.8. Пролонгированная 48-часовая рН-метрия. рН-грамма фармакологической пробы с блокаторами Н2 рецепторов гистамина в теле желудка. Больной Х., 32 года (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

В течение первых 24 часов у больной зафиксирована гиперацидность, непрерывное кислотообразование. С 07.00 проводилась фармакологическая проба с ранитидином 150 мг, отмечалось непродолжительное действие препарата: рН>4 в течение 2-х часов. Затем, учитывая, что наибольшая гиперацидность у больной наблюдалась в интервале от 24.00 до 04.30, проводили вторую фармакологическую пробу с фамотидином 20 мг в 22.00. Проба положительная: рН>7 в течение 11 часов 30 минут в период наиболее высокой гиперацидности.

Пример 2. Подбор суточной дозы препарата (фармакологическая проба с блокатором протонной помпы, рис. 8.9).

Рис. 8.9. Пролонгированная 48-часовая рН-метрия. рН-грамма фармакологической пробы с омепразолом. Больной Ч., 63 года (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.9. Пролонгированная 48-часовая рН-метрия. рН-грамма фармакологической пробы с омепразолом. Больной Ч., 63 года (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Фармакологическая проба с омепразолом 20 мг в 08.00 и в 23.00. Проба положительная: рН>6 в течение 9 часов 30 минут в период наиболее выраженной гиперацидности.

Однако оценка эффективности действия прокинетиков с помощью пролонгированной и 48-часовой рН-метрии не всегда представляется возможной. Для определения адекватности дозы и кратности назначения препарата Мотилиум проводится 24-часовая рН-метрия 2-х кратно – перед лечением и через 14 дней после назначения препарата.

Пример 3. Оценка действия прокинетика с помощью 24-х часовой рН-метрии (рис. 8.10, 8.11, табл. 8.10, 8.11).

Рис. 8.10. 24-часовая рН-метрия. Больной С., 64 года до лечения (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.10. 24-часовая рН-метрия. Больной С., 64 года до лечения (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.11. 24-часовая рН-метрия. Больной С., 64 года после лечения прокинетиком 2 недели (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.11. 24-часовая рН-метрия. Больной С., 64 года после лечения прокинетиком 2 недели (по И.В. Маеву с соавт., 2000)
Таблица 8.10. Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования (рис 8.10). Больной С., 64 года (до лечения)

Показатели

ИССЛЕДОВАНИЕ

НОРМА

Время с рН<4, общее, %

12,1

< 4,5

Время с рН<4, стоя, %

3,92

< 8,4

Время с рН<4, лежа, %

19,6

< 3,5

Общее число рефлюксов

134

< 46,9

Число рефлюксов длит. > 5 мин

4

< 3,5

Самый длительный рефлюкс

12 мин 20 с

< 19 мин 48 с

Показатель DeMeester

45,7

< 14,7

Таблица 8.11. Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования (рис 8.11). Больной С., 64 года (после лечения)

Показатели

ИССЛЕДОВАНИЕ

НОРМА

Время с рН<4, общее, %

7,48

< 4,5

Время с рН<4, стоя, %

8,19

< 8,4

Время с рН<4, лежа, %

0,258

< 3,5

Общее число рефлюксов

36

< 46,9

Число рефлюксов длит. > 5 мин

6

< 3,5

Самый длительный рефлюкс

14 мин 40 с

< 19 мин 48 с

Показатель DeMeester

19,2

< 14,7

Пример 4. На следующих рН-граммах – пример неадекватной терапии ГЭРБ блокатором протонной помпы (омепразол).

На рис. 8.12 приведена рН-грамма до лечения.

Рис. 8.12. 24-часовая рН-метрия. Больной Б., 36 лет до лечения (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.12. 24-часовая рН-метрия. Больной Б., 36 лет до лечения (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

На следующей рН-грамме видна недостаточная эффективность терапии омепразолом. Повторная рН-метрия была выполнена через 2 недели лечения омепразолом в дозе 40 мг в сутки (у пациента ГЭРБ II степени) (рис. 8.13). Среднее значение рН в теле желудка существенно выше, чем на предыдущей рН-грамме, однако количество и суммарная продолжительность рефлюксов в пищеводе не изменились.

Рис. 8.13. 24-часовая рН-метрия. Больной Б., 36 лет, терапия омепразолом 40 мг в сутки 2 недели (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.13. 24-часовая рН-метрия. Больной Б., 36 лет, терапия омепразолом 40 мг в сутки 2 недели (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

К терапии был добавлен координакс в дозе 40 мг в сутки. На этом фоне на рН-грамме в пищеводе отмечается положительная динамика (рис. 8.14, табл. 8.12).

Рис. 8.14. 24-часовая рН-метрия. Больной Б., 36 лет, к терапии омепразолом добавлен координакс 40 мг в сутки (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Рис. 8.14. 24-часовая рН-метрия. Больной Б., 36 лет, к терапии омепразолом добавлен координакс 40 мг в сутки (по И.В. Маеву с соавт., 2000)
Таблица 8.12. Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования (рис 8.14). Больной Б., 36 лет

Показатели

ИССЛЕДОВАНИЕ

НОРМА

Время с рН<4, общее, %

0,91

< 4,5

Время с рН<4, стоя, %

0,737

< 8,4

Время с рН<4, лежа, %

1,39

< 3,5

Общее число рефлюксов

11

< 46,9

Число рефлюксов длит. > 5 мин

0

< 3,5

Самый длительный рефлюкс

3 мин 00 с

< 19 мин 48 с

Показатель DeMeester

4,0

< 14,7

Таким образом, пролонгированная рН-метрия в процессе лечения больных с ГЭРБ позволила подобрать адекватную терапию.

Применение высоких технологий в медицине позволило значительно глубже изучить различные физиологические процессы в норме и патологии. Внедрение в практику внутрижелудочной рН-метрии, основанной на современных достижениях электронной техники, дало возможность исследовать кислотообразующую функцию желудка в условиях максимально приближенных к физиологическим на протяжении 24-х часов и более. Чрезвычайно важным является тот факт, что этот метод впервые дал возможность исследовать изменения внутрижелудочного рН на фоне различных препаратов, как нейтрализующих уже выделенную в просвет желудка соляную кислоту, так и препаратов, влияющих на ее секрецию.



Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.