8.2. Значение суточного рН-мониторирования желудка у больных язвенной болезнью.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Рапопорт С.И. / Лакшин А.А. / Ракитин Б.В. / Трифонов М.М. / Комаров Ф.И.


Предыдущий раздел
К оглавлениюСледующий раздел

8.2. Значение суточного рН-мониторирования желудка у больных язвенной болезнью


Длительная рН-метрия желудка позволяет непрерывно регистрировать значения интрагастральной кислотности в течение длительного времени в физиологических условиях (во время бодрствования и сна, еды, физических нагрузок, курения и т. д.), а также дает возможность оценить действие лекарственных препаратов, влияющих на продукцию кислоты желудком.

Расчеты по желудку (оценка базальной секреции и т.д.) ведутся по величинам рН в теле желудка. Как известно, уровень базальной секреции в пределах рН от 1,6 до 2,0 рассматривается как нормацидность, рН менее 1,5 – гиперацидность, рН от 2,1 до 6,0 – гипоацидность, свыше 6,0 – анацидность.

Показателем закисления среды в двенадцатиперстной кишке является процент времени, при котором рН составляет менее 4 ед. У здоровых людей оно составляет 1,7% за сутки (А.В. Охлобыстин, 1996).

Сущность патогенеза язвенной болезни представляет собой дисбаланс между агрессивными факторами и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным факторам, нарушающим это равновесие, относят соляную кислоту, пепсин, желчь и т.д. В настоящее время в числе основных этиопатогенетических факторов рассматривается Helicobacter pylori (Hp). Таким образом, среди основных задач терапии язвенной болезни адекватная антисекреторная и антигеликобактерная (при наличии Hp) терапия.

Ключевым механизмом в патогенезе язвообразования является гиперсекреция соляной кислоты. У 80% больных с дуоденальными язвами имеется гиперхлоргидрия, которая в ночное время возрастает почти в 3–4 раза по сравнению со здоровыми людьми. Анализ результатов исследования суточной интрагастральной рН-метрии показал, что у больных ЯБДПК в большинстве случаев пик кислотности приходится на ночной период с 00 до 04 часов.

Уровень интрагастральной кислотности играет важнейшую роль не только в патогенезе болезни, но и влияет на течение заболевания. У больных с интенсивным кислотообразованием более высокая частота обострений, более яркая клиническая картина и более длительные сроки заживления язв, значительно чаще развиваются осложнения.

Важным показанием к проведению 24-х часовой регистрации рН в просвете желудка является выявление и исследование дуоденогастральных рефлюксов. Такие рефлюксы, если они существуют в течение длительного времени, могут привести к развитию антрального гастрита, язв или рака желудка, эзофагита.

Сложность анализа интрагастрального рН заключается в том, что повышение рН в просвете желудка может быть связано не только с дуоденогастральными рефлюксами, но и приемом пищи, заглатыванием слюны, секрецией слизи и бикарбонатов. После приема твердой пищи это наблюдается прежде всего в проксимальной части желудка, при приеме жидкой – в дистальной части. У здоровых людей наблюдаются колебания внутрижелудочного рН в ночное время: некоторое повышение уровня рН в ранние утренние часы с последующим возвращением к исходному уровню непосредственно перед завтраком. Остается неизвестным, связан ли этот феномен с угнетением секреции соляной кислоты во время сна или с возникновением дуоденогастральных рефлюксов.

На рис. 8.3 приведен пример рН-граммы у пациента с язвенной болезнью двенадцатипрестной кишки. Видно, что в антруме большую часть времени наблюдается высокая кислотность – значения рН колеблются около 1. В ночное время наблюдаются дуоденогастральные рефлюксы.

Рис. 8.3. Пример рН-граммы у пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Рис. 8.3. Пример рН-граммы у пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Исследование интрадуоденального рН позволяет оценить сохранность защитных механизмов антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, которые препятствуют нахождению кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстной кишке в течение длительного времени. Измерение рН в двенадцатиперстной кишке позволяет косвенно оценить эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и определить показания для дальнейшего назначения антисекреторных средств.

Как известно, секреция кислоты осуществляется париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Функция этих клеток регулируется сложной системой взаимодействия различных факторов, имеющихся как в слизистой оболочке желудка, так и в кровеносном русле, подавляющих или стимулирующих синтез и секрецию соляной кислоты.

В желудке образуется три химических медиатора, которые стимулируют синтез соляной кислоты париетальной клеткой: ацетилхолин, гастрин, гистамин. Ацетилхолин освобождается через постганглионарное волокно блуждающего нерва вблизи обкладочной клетки. Гастрин освобождается из G-клеток слизистой привратника, попадает в кровяное русло и доходит до обкладочной клетки. Гистамин освобождается из тучных клеток и, диффундируя через интерстициальное пространство, доходит до обкладочной клетки. На мембране париетальной клетки имеются рецепторы к медиаторам: гистамину (Н2), ацетилхолину (МЗ), гастрину и т.д. Главный эффект гистамина связан с его влиянием на комплекс “рецептор аденилатциклаза” (Н2-рецептор). Связывание Н2-рецептора с гистамином и приводит к активации аденилатциклазы с последующим метаболизмом цАМФ. цАМФ активирует Н+-К+-АТФ-азу. Механизм действия Н+-К+-АТФ-азы сводится к электронейтральному обмену ионов калия на ионы водорода. Этот этап является конечным в синтезе соляной кислоты.

В патогенезе язвенной болезни имеет значение значительное кислотообразование (базальное и стимулированное), сочетанное с длительной гипергастринемией, нарушением ингибиторного механизма продукции гастрина, с повышением чувствительности париетальных клеток к гастрину.

Имеется определенное число больных, в особенности это касается лиц с язвенной болезнью желудка, когда уровень интрагастральной кислотности не превышает нормальных величин. Следовательно, перед началом лечения необходимо определить секреторную функцию желудка больного.

Исследование кислотопродуцирующей функции желудка (КФЖ) по данным 24-х часового мониторирования рН имеет свои особенности, связанные с влиянием на рН в желудке приёма пищи, дуоденогастральных рефлюксов и др. факторов, вызывающих кратковременные подъемы рН, не связанные с КФЖ. С.Ф. Гнусаев с соавт. (2003) отмечают, что обычное использование среднего значения рН, рассчитанного по 24-часовой рН-грамме, в качестве показателя КФЖ и сравнение его с нормами базальной секреции может приводить к ошибочным выводам.

8.4. Пример функции распределения рН в желудке, полученной по 24-х часовой рН-грамме

8.4. Пример функции распределения рН в желудке, полученной по 24-х часовой рН-грамме

На рис. 8.4 представлен пример функции распределения рН в желудке, рассчитанной по суточной рН-грамме. Видно, что функция распределения несимметрична и имеет длинное крыло в области больших величин рН, которое не связано с КФЖ, но значительно повышает среднее значение рН. В работе (А.Б. Ракитин, Б.В. Ракитин, 2004) для анализа суточных рН-грамм предложено вместо среднего значения рН использовать медиану, которая определяется из условия, что половина измеренных величин рН меньше медианы, а половина – больше медианы. Преимущество медианы в том, что она не зависит от амплитуды кратковременных аномальных отклонений. На рис. 8.4 показаны среднее значение, медиана и диапазон нормальной базальной кислотности: 1,6–2,0 рН. Видно, что медиана указывает на нормальный уровень кислотности, в то время, как среднее значение – на пониженную кислотность. Поскольку в настоящее время рН-граммы анализируются с использованием компьютерной техники, расчёт медиан не представляет сложности. В работе (О.М. Цодикова с соавт., 2005) медиана 24-х часовой рН-граммы используется при исследовании желудочной секреции под воздействием эзомепразола и рабепразола.



Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.