8.1. Значение суточного рН-мониторирования в диагностике заболеваний пищевода.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Рапопорт С.И. / Лакшин А.А. / Ракитин Б.В. / Трифонов М.М. / Комаров Ф.И.


Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


8.1. Значение суточного рН-мониторирования в диагностике заболеваний пищевода


Эндоскопия является основным методом оценки тяжести рефлюкс-эзофагита, однако она не дает возможности диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) на ранних стадиях болезни, при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, а также оценить частоту и длительность патологических забросов содержимого желудка.

В настояшее время наиболее надежным методом диагностики является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая судить как о наличии рефлюкса, так и оценить его частоту, продолжительность. Диагностика ГЭРБ – основное показание для проведения 24 часовой рН-метрии пищевода. Правильная установка электродов имеет принципиальное значение для достоверного диагноза. Измерительный электрод рН-зонда для этой цели помещается строго на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Количество каналов (электродов) рН-зондов варьирует от 1 до 3, что позволяет регистрировать рН одновременно на разных уровнях пищевода (для установления высоты рефлюксов). Клинически более важная информация может быть получена при установке концевого электрода в области тела желудка, а не в его антральном отделе. В частности, после приема пищи в теле желудка наблюдается более выраженный подъем рН. Кроме того, при расположении электрода в антральном отделе всегда существует риск смещения его в двенадцатиперстную кишку. Установлено, что проведение в желудок зонда диаметром 3 мм не влияет на частоту гастроэзофагеальных рефлюксов.

Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в нижеследующих ситуациях.

· В случаях отсутствия выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

· У больных с атипичными проявлениями ГЭРБ:

– боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (у больных с нормальными данными коронарографии в 40–50% случаев приступы болей в груди связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса);

– приступы бронхиальной астмы (по данным различных авторов связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34–89% случаев, а у 20% здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод).

· У больных с ЛОР заболеваниями (кислотный рефлюкс в 10–50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов).

· До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита.

· Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).

Информация, полученная при 24-х часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. При рН-метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4 ед. Уровень рН = 4 был установлен в качестве порогового поскольку, во-первых, именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и здоровых. Во-вторых, симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных возникают при значениях рН в пищеводе ниже 4. В-третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пепсин – наиболее агрессивный повреждающий фактор.

При анализе рН-грамм в пищеводе принято использовать следующие показатели (T.R. DeMeester et al., 1980):

1. Процент времени, в течение которого рН < 4. Это наиболее значимое отличие между патологическим и физиологическим рефлюксом. Этот показатель не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми.

2. Процент времеми, в течение которого рН < 4 при вертикальном положении тела пациента.

3. Процент времеми, в течение которого рН < 4 при горизонтальном положении тела пациента.

4. Общее число рефлюксов с рН < 4 за сутки.

5. Число рефлюксов с рН < 4 продолжительностью более 5 мин за сутки.

6. Длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН < 4.

Последние два параметра характеризуют способность пищевода к самоочищению и потому могут свидетельствовать о тяжести нарушений. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.

Важно учитывать корреляцию перечисленных параметров с едой, сном, активностью и симптоматикой. Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после приема пищи, имеют небольшую продолжительность (за сутки может быть не более 50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН составляет менее 4,0 ед., составляет не более 1 часа), редко наблюдаются во время сна и проявляются отрыжкой воздухом.

Раннее выявление болезни и устранение причин, способствующих рефлюксу, прерывает возможность дальнейшего прогрессирования заболевания.

Показатель DeMeester (обобщеный показатель DeMeester, индекс DeMeester, composite score и др.) – показатель, предложенный в работе (L.F. Johnson, T.R. DeMeester, 1985). Многие исследователи применяют его для оценки результатов суточной рН-метрии, т.к. он учитывает экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследовании, а также при вертикальном и горизонтальном положении тела. Предложенная оценочная шкала позволяет количественно определить степень отклонения показателей рН у данного пациента от показателей здоровых людей, то есть на основе объективных данных дифференцировать физиологический и патологический рефлюкс. При этом учитываются основные характеристики интенсивности рефлюкса и пищеводного клиренса за 24 часа (число эпизодов и их продолжительность, связь со временем суток). Следует учитывать, что этот показатель действителен при продолжительности исследования не менее 23 часов.

Величина показателя DeMeester прямо коррелирует со степенью реактивных изменений слизистой пищевода. Числовая величина высчитывается по каждому из приведенных выше шести параметров по следующей формуле:

,

где средние значения и стандартные отклонения по каждому параметру берутся из табл. 8.1 (J.R. Jamieson, H.J. Stein, T.R. DeMeester, 1992). Сумма вычисленных величин называется показателем DeMeester. Нормальным считается показатель DeMeester меньше 14,72. Если показатель DeMeester превосходит величину 14,72, то это говорит о наличии ГЭРБ.

Таблица 8.1. Нормальные показатели 24 часовой рН-метрии

Показатели

Сред­нее значе­ние

Стан­дарт­ное откло­нение

Ме­ди­ана

Мини­мальная величина

Макси­мальная величина

95% интервал (нормальная величина)

Время с рН < 4, общее, %

1,51

1,4

1,2

0

6,0

4,45

Время с рН < 4, стоя, %

2,2

2,3

1,6

0

9,3

8,4

Время с рН < 4, лежа, %

0,6

1,0

0,1

0

4,0

3,5

Число рефлюксов с рН < 4

19,0

12,8

16,0

2,0

56,0

46,9

Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин

0,8

1,2

0

0

5,0

3,5

Наиболее продолжительный рефлюкс, мин

6,7

7,9

4,0

0

46,0

19,8

Для детей раннего возраста разработана другая нормативная шкала (J. Boix-Ochoa et al., 1980). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания ±10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в табл. 8.2. Однако, по мнению В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой (2004), во избежание путаницы и с целью максимальной стандартизации оценки полученных результатов следует пользоваться нормативами T.R. DeMeester.

Таблица 8.2. Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга у детей (по J. Boix-Ochoa et al.)

Показатели

Среднее значение

Верхняя граница нормы

Общее время рН<4, (%)

1,9±1,6

5,0

Число эпизодов рефлюкса

10,6±8,8

27,0

Число эпизодов рефлюкса, длительностью более 5 минут

1,7±1,2

5,8

Наиболее продолжительный эпизод, (мин)

8,1±7,2

22,5

В некоторых работах (А.В. Медведев, Е.И. Шмелев, 2002) используют градацию степени тяжести рефлюкса по показаниям 24 часовой рН-метрии (табл. 8.3).

Таблица 8.3. Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рН-метрии (по DeMeester, 1993)

Показатель

Норма

ГЭР легкого течения

ГЭР средней степени тяжести

Выраженный ГЭР

Время с рН < 4, общее, %

4,5

От 4,5 до 6,0

От 6,0 до 7,5

Выше 7,5

Время с рН < 4, стоя, %

8,4

От 8,4 до 9,3

От 9,3 до 10,2

Выше 10,2

Время с рН < 4, лежа, %

3,5

От 3,5 до 4,0

От 4,0 до 4,5

Выше 4,5

Число рефлюксов с рН < 4

47

От 47 до 56

От 56 до 67

Выше 67

Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин

3,5

От 3,5 до 4,0

От 4,0 до 6,5

Выше 6,5

Наиболее продолжительный рефлюкс, мин

20

От 20 до 46

От 46 до 66

Выше 66

Нормальная рН-грамма в пищеводе при 24 часовом мониторировании представлена на рис. 8.1, показатели этой рН-граммы – в табл. 8.4. На рН-грамме средний уровень рН в пищеводе колеблется от 6,0 до 8,0, регистрировались кратковременные физиологические кислые рефлюксы, преимущественно в дневное время (И.В. Маев с соавт., 2000).

Таблица 8.4. Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования

Показатели

ИССЛЕДОВАНИЕ

НОРМА

Время с рН<4, общее, %

0,567

< 4,5

Время с рН<4, стоя, %

0,562

< 8,4

Время с рН<4, лежа, %

0,59

< 3,5

Общее число рефлюксов

23

< 46,9

Число рефлюксов длит. > 5 мин

0

< 3,5

Самый длительный рефлюкс

0 мин 20 с

< 19 мин 48 с

Показатель DeMeester

3,48

< 14,7

В табл. 8.5 в качестве примера приведен расчет показателя DeMeester по данным из табл.8.1 и 8.4.

Таблица 8.5. Пример расчета показателя DeMeester

Показатели

Данные пациента

Среднее значение

Стандартное отклонение

Расчет

Время с рН<4, общее, %

0,567

1,51

1,4

(0,567-1,51)/1,4+1=0,326

Время с рН<4, стоя, %

0,562

2,2

2,3

(0,562-2,2)/2,3+1=0,288

Время с рН<4, лежа, %

0,59

0,6

1,0

(0,59-0,6)/1,0+1=0,99

Число рефлюксов с рН < 4

23

19,0

12,8

(23-19,0)/12,8+1=1,313

Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин

0

0,8

1,2

(0-0,8)/1,2+1=0,333

Наиболее продолжительный рефлюкс, мин

0,333

6,7

7,9

(0,333-6,7)/7,9+1=0,194

Показатель DeMeester

0,326+0,288+0,99+1,313+0,333+0,194=3,444

Индекс симптома. Клиническое значение имеет сопоставление возникновение рефлюксов с ощущениями больного. Индекс симптома или симптоматический индекс – количество симптомов в %, возникающих в периоды гастроэзофагеального рефлюкса (в течение 5 мин после начала рефлюкса), к общему количеству симптомов (G.J. Weiner et al., 1988). Этот показатель характеризует связь имеющегося у больного симптома (загрудинная боль, приступы астмы и т. д.) с наличием рефлюкса. Он рассчитывается по следующей формуле:

.

Связь симптома с рефлюксами считается доказанной, если индекс симптома составляет от 75 до 100%. Если индекс симптома менее 25%, то данный симптом возникает независимо от гастроэзофагеальных рефлюксов. Значения этого показателя в промежутке от 25 до 75% считаются неопределенными, тем не менее существует возможность того, что проведение антирефлюксной терапии поможет устранить этот симптом.

Ряд авторов считает, что при 50% и более симптоматический индекс является клинически значимым.

Вероятность симптоматической связи (Symptom Association Pro-bability) – статистический показатель, предложенный В.L.A.M. Weusten et al. (1994), позволяет определить корреляцию между непостоянными атипичными симптомами (особенно болями в грудной клетке) и рефлюксом. Этот метод сравнивает показатели рН во время тех или иных клинических проявлений с показателями рН при отсутствии симптоматики. Вероятность симптоматической связи выражается в процентах.

Осцилляторный индекс (Oscillatory Index), предложенный Vandenplas Y. и соавт., 1990, представляет собой процент времени исследования, в течение которого рН находится в интервале от 4,25 до 3,75.

Рефлюкс-индекс (Reflux Index), предложен B.E. Joelsson, T.R. DeMeester, D.B. Skinner et al. (1982). Функциональная состоятельность кардии определяется путем подсчета числа эпизодов рефлюкса в час у пациента в положении лежа.

Зона кислого рефлюкса (Acid Reflux Area) вычисляется как площадь зоны, ограниченной рН-кривой, расположенной ниже уровня рН 4,0.

Индекс зоны рефлюкса (Reflux Area Index) предложен Vandenplas Y. и соавт. в 1989.

Показатель Кея (Кауе Value) описан в 1977 г. Целью его является определение состоятельности нижнего пищеводного сфинктера в физиологических условиях, которые могут провоцировать его недостаточность, после стандартного завтрака в положении лежа в течение 3 часов. По результатам исследования вычисляется процент времени, на протяжении которого рН находился между 5 и 4, 4 и 3, 3 и 2, 2 и 1. Сумма всех этих значений – показатель Кея.

Большое значение имеет продолжительность рефлюксов. Клиренс пищевода (Esophageal Clearence), предложенный B.E. Joelsson, T.R. DeMeester, D.B. Skinner et al. (1982), характеризует способность пищевода к самоочищению, т.е. скорость возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод в результате рефлюкса. Этот показатель вычисляют, как среднюю продолжительность эпизодов закисления пищевода в положении лежа.

Индекс кислотности (Acidity Index, кислотный индекс) предложен R. Tutuian et al. (2004) для оценки интегральной кислотности в исследуемом отделе ЖКТ. Он рассчитывается по формуле:

ИК = 1000 Ч (% времени с 0,8 ≤ рН < 1) + 100 Ч (% времени с 1 ≤ рН < 2) + 10 Ч (% времени с 2 ≤ рН < 3) + (% времени с 3 ≤ рН < 4).

В этом показателе учитывается, что при уменьшении рН на единицу, число ионов водорода увеличивается в 10 раз. Моменты времени с рН < 0,8 отбрасываются как артефакт.

Индекс кислотности используется для оценки интегральной кислотности как в желудке (R. Tutuian et al., 2004; О.М. Цодикова с соавт., 2004), так и в пищеводе (Б.Д. Старостин, 2004, 2005; С.В. Морозов с соавт., 2005).

Выделяют следующие варианты рефлюксов:

– рефлюксы вертикального положения (напоминают усиленные физиологические рефлюксы, сопровождаются изжогой и отрыжкой кислым, при эндоскопии картина эзофагита наблюдается редко, поскольку действие силы тяжести, активная перистальтика пищевода и нейтрализация соляной кислоты слюной повышают эффективность пищеводного клиренса);

– рефлюксы горизонтального положения (продолжительные рефлюксы возникают в ночное время, имеется клиническая симптоматика и эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита, нередко возникают язвы и стриктуры пищевода).

Гипотония нижнего пищеводного сфинктера и снижение амплитуды перистальтических волн достоверно чаще наблюдается при осложненном эзофагите (при наличии эрозий, язв или стеноза пищевода), чем у больных с не осложненным заболеванием. В то же время не обнаружено достоверных различий по уровню секреции соляной кислоты в желудке и скорости эвакуации содержимого из желудка.

Кроме рефлюкса соляной кислоты и пепсина, поражение пищевода может быть связано с рефлюксом желчи. Рефлюкс желчи можно установить по повышению рН в пищеводе более 7 ед., не связанному с приемом пищи. Такие рефлюксы встречаются реже, чем заброс кислоты: у 51% пациентов с ГЭРБ наблюдаются только кислые рефлюксы, у 6% – только щелочные, у 25% – и те, и другие, у 18% – результаты 24-часовой рН-метрии находятся в пределах нормы, приведенной в табл. 8.1 и 8.6 (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2000). Объективная оценка этого явления с помощью обычного 24-часового мониторинга не всегда надежна. При анализе рН-граммы в пищеводе следует учитывать, что на ее показатели могут влиять, например, бактериальное обсеменение при заболеваниях зубов, гиперсекреция слюны, стриктура и нарушения моторики пищевода. Если эти факторы исключены, увеличение рН>7 на протяжении более чем 10% времени исследования, может быть связано с рефлюксом желудочного сока смешанного с дуоденальным содержимым. При подозрении на щелочной рефлюкс, может быть выполнен 24-часовой мониторинг содержания билирубина фотометрическим методом.

Таблица 8.6. Нормальные показатели результатов 24 часовой рН-метрии: щелочные рефлюксы (по DeMeester)

Показатель

Среднее значение

Стандартное отклонение

95% интервал (нормальная величина)

Время с рН > 7, общее, %

5,08

7,52

16,54

Время с рН > 7, стоя, %

7,44

8,31

28,57

Время с рН > 7, лежа, %

2,48

9,15

16,09

Число рефлюксов с рН > 7

8,38

7,87

27,00

Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин

3,72

8,63

13,3

Наиболее продолжительный рефлюкс, мин

24,00

26,70

87,77

Очень важно определять наличие щелочных рефлюксов у больных с пищеводом Баррета, при стриктурах и язвах пищевода.

Все перечисленные выше показатели вычисляются с помощью компьютера, однако следует уделить внимание правильному вводу временных меток (вертикальное и горизонтальное положение, время появление определенного симптома и т. д.).

24-х часовая рН-метрия дает информацию о частоте и особенностях гастроэзофагеальных рефлюксов. По сравнению с другими методиками она имеет наиболее высокую диагностическую чувствительность (88 – 95%) и воспроизводимость (75 – 84%) при повторном проведении исследования.

Пример рН-граммы в пищеводе при ГЭРБ представлен на рис. 8.2, показатели рН-граммы – в табл. 8.7.

Таблица 8.7. Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования (рис. 8.2)

Показатели

ИССЛЕДОВАНИЕ

НОРМА

Время с рН<4, общее, %

9,26

< 4,5

Время с рН<4, стоя, %

10,3

< 8,4

Время с рН<4, лежа, %

2,89

< 3,5

Общее число рефлюксов

148

< 46,9

Число рефлюксов длит. > 5 мин

2

< 3,5

Самый длительный рефлюкс

5 мин 20 с

< 19 мин 48 с

Показатель DeMeester

27,3

< 14,7

В пищеводе регистрировались частые кислые и интенсивные кислые патологические рефлюксы (И.В. Маев, 2000).

Необходимость обнаружения рефлюксной болезни встает у больных бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, фиброзом легких, больных с аритмиями и приступами загрудинных болей. К аспирационной пневмонии может привести регургитация содержимого желудка, происходящая ночью во время сна. Очень часто причиной упорного течения фарингитов, стоматитов, а также кариесной болезни является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. С помощью длительной рН-метрии имеется возможность не только оценки наличия и выраженности рефлюксов (желудочно-пищеводных, дуоденогастральных), но и оценки эффективности назначенной терапии. Отсутствие или значительное урежение длительных и частых падений рН в пищеводе говорит об адекватности проводимой терапии в первом случае и необходимости ее дополнительной коррекции во втором.

Суточное мониторирование рН позволяет оценить влияние факторов риска на возникновение и течение заболеваний. С.В. Муратовым и А.Н.Серовой с соавт. (2004) исследовалось влияние курения на развитие ГЭР у больных ЯБДПК. Были обследованы 132 больных ЯБДПК (74% – мужчины, 26% – женщины), из них 56% – курящие, 44% – некурящие. Суточная рН-метрия выявила патологические ГЭР у 60% курящих больных и у 33% некурящих. Получено, что среднесуточный уровень рН в теле желудка равен: 1,6 у курящих и 1,9 у некурящих, а в пищеводе: 5,5 у курящих и 6,0 у некурящих. То есть табакокурение активно ведет к повышению кислотности в желудке, нарушению моторики пищевода и желудка и развитию ГЭРБ.

Как известно, компонентами консервативной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков. Оценить их эффективность у конкретного больного, а также подобрать дозировку и кратность приема можно лишь с помощью длительного мониторинга величин рН в пищеводе.



Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.