Глава 7. Диагностика пищеводного рефлюкса, кратковременная и стимулированная рН-метрия.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Рапопорт С.И. / Лакшин А.А. / Ракитин Б.В. / Трифонов М.М. / Комаров Ф.И.


Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


Глава 7.
Диагностика пищеводного рефлюкса, кратковременная и стимулированная
рН-метрия


Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия – наиболее простой и исторически самый ранний вариант рН-метрии.

Для обнаружения гастроэзофагеальных рефлюксов применяют стандартный кислотный рефлюксный тест. Больному в желудок вводят 300 мл 0,1 М соляной кислоты и регистрируют рН с помощью рН-зонда, расположенного на 5 см выше НПС (рис.3.1), при проведении маневров, направленных на повышение интраабдоминального давления: глубокое дыхание, кашель, пробы Мюллера и Вальсальвы в четырех положениях (лежа на спине, правом и левом боку, лежа с опущенной на 20° вниз головой). Проба положительна, если снижение рН пищевода регистрируется не менее чем в трех положениях.

Известен тест выявления болезней пищевода без рН-метрии. Это кислотный перфузионный тест, или тест Бернштейна и Бейкера (LM Bernstein, LA Baker, 1958). При проведении теста пациент находится в сидячем положении. Зонд вводят через нос в среднюю часть пищевода (30 см от крыльев носа). Через зонд со скоростью 100–200 капель в 1 мин вводят 15 мл 0,1 М соляной кислоты. Тест считается положительным при появлении изжоги, болей за грудиной и стихании их после введения физиологического раствора. Для достоверности тест повторяют дважды. Чувствительность и специфичность этого теста около 80%. J Spencer (1972) сообщил о положительной пробе у 18% здоровых лиц, 29% больных с пептической язвой и 67% – с камнями желчного пузыря. Такая высокая частота ложноположительных результатов говорит о необходимости весьма осторожной интерпретации кислотного перфузионного теста у лиц с диспепсией (А.Д. Битти, 1995).

Более физиологичным является тест А.С. Степенко (1988), при котором вместо соляной кислоты пациенту вводят его собственный желудочный сок.

Несмотря на это, применение рН-метрии предпочтительнее, поскольку измерение рН происходит непосредственно в желудке в естественных условиях пищеварения, независимо от наличия в желудке различных примесей (слюны, желчи, крови). Имеется возможность непрерывной графической регистрации изменений уровня рН под влиянием различных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции. Также происходит постоянное совершенствование аппаратуры, которое повышает информативность интрагастральной рН-метрии. Благодаря компьютерному анализу результатов исследований и разработке дополнительных критериев оценки состояния кислотообразующей функции желудка, а также возможности раздельного измерения уровня рН в пищеводе, различных отделах желудка (антрум, тело, кардия) и двенадцатиперстной кишке, рН-метрия является главным методом исследования кислотообразующей функции желудка.

Кратковременную и стимулированную рН-метрию можно выполнять с помощью прибора “Гастроскан-5М”. Исследование чаще всего проводят в утреннее время, натощак. Иногда в ЛПУ организуют двухсменную работу с прибором “Гастроскан-5М”. Во второй смене исследование проводится в послеобеденное время, но также натощак.

Процедура подготовки больного к исследованию и введение рН-зонда проходит по стандартной схеме. На первом этапе рН-метрии исследуют состояние кислотообразующей функции желудка в базальных условиях (базальная секреция). Исследование продолжается 30–45 мин. Следует отметить, что в базальном периоде секреторный аппарат желудка находится в состоянии функционального покоя, при этом работает около 15% париетальных клеток.

В этот период проводят щелочной тест (тест Ноллера) (Noller Н.G., 1959). Тест проводится через 20 мин после стабилизации рН в базальных условиях или через 45 мин после введения стимуляторов. При рН равном или выше 4,0 щелочной тест не проводится.

Через рот в желудок вводят 0,5 г гидрокарбоната натрия, растворенного в 30 мл дистиллированной воды. Обычно в теле желудка рН регистрируется ниже 2,5. В результате введения в желудок щелочи показатели рН изменяются до щелочных и в течение определенного времени сохраняются на одном уровне, а затем возвращаются к исходным. Иначе говоря, щелочной тест позволяет “оттитровать” соляную кислоту желудочного секрета непосредственно в полости желудка.

Данная методика позволяет получить представление не только о концентрации водородных ионов, интенсивности кислотообразования в просвете желудка, но и о количестве желудочного сока, т.е. дает возможность косвенно судить о продукции соляной кислоты. Время, за которое показатели рН возвращаются к исходным называется щелочным временем (ЩВ). Щелочное время определяется в минутах и является основным показателем, регистрируемым с помощью теста Ноллера.

В среднем щелочное время в теле желудка равно 17±3,2 мин и не превышает 25 мин. В зависимости от величины щелочного времени можно судить об интенсивности кислотовыделения в желудке, т.е. можно вычислить количество хлористоводородной кислоты в секрете желудка в момент исследования. Критерии оценки ощелачивающей функции желудка при щелочном тесте представлены в табл. 7.1 (А.С. Логинов, А.А. Ильченко, 1995; В.А. Ступин с соавт., 1995). Уменьшение времени ощелачивания может свидетельствовать о снижении ощелачивающей функции антрального отдела желудка.

Таблица 7.1. Критерии оценки ощелачивающей функции желудка при щелочном тесте

Оценка ощелачивающей функции желудка

Натощак

При стимуляции

Резкое повышение продукции соляной кислоты

Менее 10 мин

Менее 5 мин

Повышение продукции соляной кислоты

От 10 до 20 мин

От 5 до 10 мин

Нормальная интенсивность кислотопродукции

От 20 до 25 мин

От 10 до 15 мин

Снижение интенсивности кислотопродуцирующей функции желудка

Более 25 мин

Более 15 мин

Тест проводится в базальном и стимулированных условиях. В работе (Ю.М. Панцырев с соавт., 1972) отмечается, что после применения стимуляции в нормальных условиях щелочное время укорачивается вдвое. В то же время при кислом суб- и декомпенсированном желудке у больных ЯБДПК с исходно низким базальным уровнем рН и значительно укороченным щелочным временем даже при проведении у них пентагастриновой пробы уровень внутрижелудочного рН и величина щелочного времени изменяются незначительно (Я.С. Циммерман, 2000).

Основными диагностическими характеристиками при кратковременной рН-метрии являются средние значения уровней рН в различных отделах желудка в базальных условиях и после стимуляции (гистамином или пентагастрином). Исследуют кислотообразование в теле желудка и ощелачивающую функцию в антральном отделе желудка. Кислотообразование оценивается по критериям Е.Ю. Линара и Ю.Я. Лея (табл. 7.2).

Таблица 7.2. Критерии оценки состояние тела желудка по уровню рН

Состояние кислотообразования в теле желудка

Натощак

При стимуляции

Гиперацидность, непрерывное кислотообразование

рН £ 1,5

рН < 1,2

Нормацидность, непрерывное кислотообразование

1,6 £ pH £ 2,0

1,2 £ pH £ 2,0

Гипоацидность

2,1 £ pH £ 6,0

2,1 £ pH £ 3,0

Субанацидность


3,1 £ pH £ 5,0

Анацидность

pH >6,0

pH ³ 5,1

Кислотонейтрализующую способность антрального отдела Е.Ю. Линар (1968) предложил оценивать путем сопоставления уровня рН в антруме (рНантр) и теле желудка (рНтело). У здоровых людей разница уровней рН между ними достигает 4,0. Для оценки ощелачивающей функции также используют сами величины рН в антруме и отношение рН в антруме к рН в теле желудка (табл. 7.3).

Таблица 7.3. Критерии оценки ощелачивающей функции антрального отдела

Источник данных

М.Ю. Денисов, 2004

В.А. Ступин с соавт., 1995

С.А. Чернякевич с соавт., 2003

Параметр

рНантр–рНтело

рНантр

рНантр/рНтело

Вид секреции

Базальная

Базальная

Стимулированная

Базальная

Стимулированная

Компенсация ощелачивания

4,0 и более

5,0 и более

6,0 и более

2,0 и более

.

Снижение ощелачивающей функции

,

.

4,0 – 5,9

.

.

Субкомпенсация ощелачивания

1,5 – 3,9

2,0 – 4,9

2,0 – 3,9

Менее 2,0

.

Декомпенсация ощелачивания

Менее 1,5

Менее 2,0

Менее 2,0

Около 1,0

Около 1,0

При высоком кислотообразовании проводится атропиновый тест. Он дает возможность дифференцировать нейрорефлекторный механизм базальной секреторной продукции от гуморального. Тест проводится как в базальных условиях, так и при стимуляции секреции. При этом подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и регистрируют в течении 1–2 часов рН в теле желудка. Оценка результатов атропинового теста в базальных условиях проводится по степени повышения рН в теле желудка. Используются две шкалы оценки результатов атропинового теста (табл. 7.4). При оценке результатов теста необходимо учитывать, что холинолитики снижают объем кислотной продукции, мало влияя на концентрацию соляной кислоты в желудочном секрете.

Таблица 7.4. Оценка результатов атропинового теста в базальных условиях

Результат теста

Величина повышения рН в теле желудка

,

Ю.Я. Лея, 1987

В.В. Эрдели, 1996

Отрицательный

Менее 0,5

Менее 0,5

Слабо положительный

0,5–1,0

0,5–1,0

Умеренно положительный


1,0–2,0

Средне положительный

1,1–2,0

2,0–4,0

Сильно положительный

Более 2,0

Более 4,0

В двенадцатиперстной кишке в норме наблюдается щелочная реакция. По мере поступления кислого содержимого из желудка рН на короткое время опускается до кислотных величин, а затем возвращается к исходным показателям. Падение рН ниже 3 в двенадцатиперстной кишке трактуется как “пик закисления”. Если пики закисления наблюдаются до 3-х раз в минуту, то говорят о порционной эвакуации из желудка. Если внутрижелудочное рН ниже 3, то отсутствие пиков закисления в двенадцатиперстной кишке свидетельствует о задержке эвакуации из желудка. Таким образом, по данным рН-метрии в двенадцатиперстной кишке можно судить о моторно-эвакуаторных нарушениях.

О степени закисления двенадцатиперстной кишки судят по времени исследования, в течение которого величина рН ниже 3 (табл. 7.5.).

Таблица 7.5. Оценка степени закисления двенадцатиперстной кишки по данным рН-метрии (В.А. Ступин с соавт., 1995)

Состояние двенадцатиперстной кишки(степень закисления дуоденальной среды)

Процент времени с рН ниже 3,0

Базальное исследование

Стимулированное исследование

Избыточное закисление

15–30 %

25–50 %

Патологическое закисление

30–55 %

50–75 %

Опасное закисление

Более 55 %

Более 75 %

На рис. 7.1 представлен пример кратковременного исследования базальной и стимулированной секреции, включая щелочные тесты на фоне базальной и стимулированной секреции, проведенного на приборе “Гастроскан-5М”. Измерялось рН в трех отделах желудка: антрум, тело и кардия. На рис. 7.2 представлен текст заключения, выдаваемый прибором в результате исследования. Разделы текста: статистика и заключение формируется прибором автоматически в результате анализа рН-грамм по алгоритмам, разработанным В.А. Ступиным в 1989 году.

Рис. 7.1. Кратковременное исследование рН, проведённое на приборе "Гастроскан-5М"

Рис. 7.1. Кратковременное исследование рН, проведённое на приборе "Гастроскан-5М". Измерялось рН в трёх отделах желудка: антрум, тело и кардия. Буквами "Щ" отмечены моменты начала щелочных тестов, "СТ" - введение стимулятора (гистамин)

Рис. 7.2. Распечатка результатов исследования (анализ рН грамм на рис. 7.1), сформированных прибором "Гастроскан-5М".

Рис. 7.2. Распечатка результатов исследования (анализ рН грамм на рис. 7.1), сформированных прибором "Гастроскан-5М".

Я.С. Циммерман и соавторы предлагают использовать следующие критерии и алгоритмы оценки рН-граммы при кратковременной рН-метрии и щелочном тесте:

1) вычисление кинетической функции кислотообразования (КФК), отражающей соотношение скоростей образования кислого и щелочного компонентов желудочного секрета (Я.С. Циммерман, Ф.Р. Вержбицкий, 1983, 1997);

2) определение темпа (скорости) секреции водородных ионов (ТСВИ) после ЩТ Ноллера (Я.С. Циммерман, Ф.Р. Вержбицкий, 1982; Я.С. Циммерман, Ю.Б. Будник, 1998);

3) определение уровня рН и вычисление щелочной площади (ЩП) после проведения ЩТ (Ю.Б. Будник, 1996).

Рис. 7.3 иллюстрирует алгоритмы расчета перечисленных параметров. Необходимо отметить, что Я.С. Циммерман (2000) предлагает брать при щелочном тесте 1 г гидрокарбоната натрия, то есть, вдвое большую дозу, чем другие авторы.

Рис. 7.3. Иллюстрация к расчёту основных показателей внутрижелудочной рН-метрии при проведении "щелочного теста" Ноллера (по Я.С. Циммерману, 2000): щелочного времени (ЩВ), темпа секреции водородных ионов (ТСВИ) и щелочной площади (ЩП).

Рис. 7.3. Иллюстрация к расчёту основных показателей внутрижелудочной рН-метрии при проведении "щелочного теста" Ноллера (по Я.С. Циммерману, 2000): щелочного времени (ЩВ), темпа секреции водородных ионов (ТСВИ) и щелочной площади (ЩП).

1. ЩВ. Основным показателем, регистрируемым при проведении ЩТ Ноллера, является щелочное время – ЩВ: ЩВ = t4 – t1 (мин).

2. ТСВИ. Восстановление исходного уровня рН в желудке после ЩТ у разных людей происходит с различной скоростью, зависящей от темпа (скорости) выработки водородных ионов [Н+] париетальными клетками желудочных желез. Для количественной оценки этой скорости вводится параметр – темп (скорость) секреции водородных ионов после ЩТ Ноллера – ТСВИ. ТСВИ определяют, как тангенс угла наклона касательной линии, проведенной на участке восстановления кислотности после ЩТ (рис. 7.3). ТСВИ характеризует реактивность желудочных желез, их энергетические ресурсы, количество активно функционирующих париетальных клеток. Динамика этого показателя при проведении курса лечения отражает происшедшие сдвиги в функциональном состоянии желудочных желез.

ТСВИ определяют по формуле:

3. ЩП. При избыточной кислотной продукции объем кислого содержимого в желудке столь велик, что прием 1,0 г соды не всегда достаточен для его полной нейтрализации и ощелачивания интрагастральной среды. У таких больных понятие щелочной тест является условным, так как в желудке сохраняется кислая среда. Уровень рН в теле желудка после приема 1,0 г соды (рНшел) позволяет вычислить “щелочную площадь” – ЩП, которая является интегральным показателем рН-граммы. Величина ЩП зависит от величины всех ее основных параметров: исходного уровня рН (рН1), уровня рН после приема 1,0 г соды (рНщел), продолжительности ЩВ и величины ТСВИ. Определяется ЩП по формуле:

.

4. КФК. По теории двухкомпонентного состава желудочного сока, уровень рН в желудке зависит от соотношения его кислого и щелочного компонентов, а вариабельность рН обусловлена степенью нейтрализации хлористоводородной кислоты, вырабатываемой обкладочными клетками желудочных желез (париетальный компонент), щелочным (непариетальным) секретом, имеющим сложный состав. Кислый компонент вырабатывается в постоянной концентрации 160 ммоль/л, а щелочной – 45 ммоль/л. Если скорость кислой секреции выше, чем щелочной, кислый секрет в желудке будет находиться в избытке, а рН будет <7,0, и наоборот.

Предложенный Я.С. Циммерманом (1996) критерий был назван “кинетической функцией кислотообразования” (КФК) и вычисляется по формуле: КФК = 14 – 2 Ч рН. Таким образом, КФК – это критерий секретообразующей функции желудка, характеризующий количество и активность кислото- и щелочеобразующих клеток желудка и основанный на учете ионных равновесий желудочного секрета. КФК отражает кинетику секреторной деятельности желудка и представляет собой показатель степени, в которую нужно возвести число 10, чтобы найти соотношение скоростей образования кислого и щелочного секретов; для его определения нужно знать только одну величину – уровень рН в желудке в момент исследования (табл. 7.6).

Таблица 7.6. Связь между уровнем рН в желудке, КФК и соотношением биохимических активностей кислото- и шелочепродуцируюших клеток желудка

[Н-]

рН

КФК

Соотношение биохимических активностей

1

0

14

1014

10-1

1

12

1012

10-2

2

10

1010

10-3

3

8

108

10-4

4

6

106

10-5

5

4

104

10-6

6

2

102

10-7

7

0

1

10-8

8

-2

10-2

10-9

9

-4

10-4

В табл. 7.7 приведены среднестатистические показатели интрагастральной рН-метрии в теле желудка у здоровых людей (норма) (Я.С. Циммерман, 2000).

Таблица 7.7. Среднестатистические показатели интрагастральной рН-метрии в теле желудка у здоровых людей (норма)

Параметр

Базальный секрет

Стимулированный секрет (пентагастрин, 6 мкг/кг массы тела)

рН

4,47±0,91

1,35±0,38

Кинетическая функция кислотообразования – КФК

5,06±0,81

11,3±1,12

Щелочное время – ЩВ, мин

22,2±3,0

10,6±1,42

Темп секреции водородных ионов – ТСВИ, рН/мин

0,64±0,05

1,03±0,09

Величина рН (на введение пентагастрина) в пределах 0,9–1,3 расценивается как гиперацидность, рН 1,4–2,4 как нормацидность, рН 2,5–6,0 как гипоацидность, рН>6,0 как анацидность.

Как видно из представленных данных оценка показателей рН представляет достаточно сложную задачу. В связи с этим компьютерная обработка данных на приборе “Гастроскан-5М” имеет несомненные преимущества.



Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.