6.2. Интраэндоскопическая (эндоскопическая) рН-метрия.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Рапопорт С.И. / Лакшин А.А. / Ракитин Б.В. / Трифонов М.М. / Комаров Ф.И.


Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


6.2. Интраэндоскопическая (эндоскопическая) рН-метрия


Исследование проводится посредством рН-метрического зонда, проведенного через инструментальный канал эндоскопа. Аппаратура для данного метода исследования впервые была разработана в нашей стране в ГНПП “Исток” в 80-х годах.

Эндоскопическая пристеночная рН-метрия позволяет прицельно под визуальным контролем места замера рН исследовать кислотность слизистой оболочки различных отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок при проведении эзофагогастродуоденоскопии, толстой и подвздошной кишок при проведении колоноскопии). Пристеночная рН-метрия функционально дополняет эндоскопическое исследование, удлиняя процедуру эзофагогастродуоденоскопии на 3–4 минуты.

Основу метода составляет анализ функционального состояния кислотообразующей и нейтрализующей зон при эндоскопическом исследовании. Данное исследование предусматривает определение кислотообразования и нейтрализующей функции только в базальном периоде. Однако режим, в котором производится исследование, строго говоря, нельзя назвать базальным, т.к. во время исследования слизистая оболочка желудка раздражена инсуфляцией воздухом и больной находится в напряженном психоэмоциональном состоянии. Эти факторы необходимо учитывать при анализе результатов исследования.

Особенно полезным оказался метод у больных с грубой деформацией желудка при стенозировании пилородуоденальной зоны. С помощью эндоскопической рН-метрии возможно точно определить границы антрального отдела и тела желудка, а также проконтролировать эффективность медикаментозной эндоскопической блокады кислотопродуцирующей зоны. При рецидиве язвы в послеоперационном периоде данный метод позволяет выявить зоны слизистой оболочки желудка с сохранившимися участками клеток интенсивно секретирующих кислоту. Проведение прицельной рН-метрии особенно важно после резекции желудка при отсутствии возможности выполнения рентгенологического или ультразвукового контроля за положением измерительных электродов рН-зонда.

Возможно применение эндоскопической внутрижелудочной рН-метрии у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Исследование выполняется после остановки кровотечения и позволяет в экстренной ситуации определить уровень кислотообразования и обоснованно рекомендовать патогенетическую терапию. В тех случаях, когда больной воздерживается от специального исследования желудочной секреции, но диагностировано заболевание связанное с кислотопродукцией, эндоскопическая рН-метрия позволяет определить кислотообразующую и кислотонейтрализующую функции желудка в базальном периоде, чрезвычайно индивидуальные у каждого больного.

Для проведения исследования в настоящее время используются эндоскопические рН-зонды и ацидогастрометр “АГМ-03”, выпускаемые предприятием “Исток-Система”. рН-зонды выпускаются двух типов. рН-зонд Г1-Э имеет наружный диаметр 2,4 мм и подходит ко всем отечественным и импортным эндоскопам с инструментальным каналом 2,8 мм. рН-зонд Г1-Д-Э имеет наружный диаметр 1,8 мм и предназначен для “детских” эндоскопов с диаметром инструментального канала 2,0 мм.

Техника проведения рН-метрии во время эндоскопического исследования

При проведении эндоскопической рН-метрии необходимо учитывать особенности строения слизистого секрета, вырабатываемого поверхностным эпителием слизистой оболочки желудка (Я.С. Циммерман, 2000). Этот слизистый секрет покрывает всю слизистую оболочку непрерывным слоем толщиной 0,5-1,5 мм. По мнению Т.К. Дубинской с соавт. (2004), обычно толщина слоя слизи около 0,5 мм. Основным структурным компонентом слизи являются гликопротеины, придающие ей свойство геля, обладающего эластичными свойствами. Основная функция слизистого слоя – механическая защита слизистой оболочки желудка (СОЖ) от повреждающего действия пищи и переваривания ее желудочным соком. Ферменты и соляная кислота, вырабатываемые железами желудка, проходят через слой слизи по каналам, формируемым над просветами желудочных желез. Каналы выстланы растворенными гликопротеинами, которые секретируются шеечными мукоцитами желёз. Эти каналы могут избирательно проводить поток ионов Н+ в полость желудка без повреждения смежных клеток. В слизистый слой из поверхностного эпителия постоянно секретируется бикарбонат НСО3-. За счет этого в слизистом слое существует определенный градиент рН. На поверхности, обращенной в просвет желудка, реакция кислая (рН=1,0–2,0), в глубине у поверхности эпителия – нейтральная (рН = 7,0) (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Схематическое изображение слоя слизи, бикарбонатов, клеток поверхностного эпителия и градиента рН в слое слизи (Я.С. Циммерман, 2000)

Рис. 6.1. Схематическое изображение слоя слизи, бикарбонатов, клеток поверхностного эпителия и градиента рН в слое слизи (Я.С. Циммерман, 2000)

Задача эндоскопической рН-метрии состоит в измерении рН именно на поверхности слизистого секрета, а не под ним, где всегда рН = 7. А так как толщина слоя слизистого секрета всего 0,5 мм, то задача эта достаточно сложная.

Данные литературы по методике выполнения эндоскопической пристеночной рН-метрии и ее результатам малочисленны и противоречивы. Т.К. Дубинская и соавт. (2004) предлагают следующий вариант проведения исследования с использованием прибора “АГМ-03”.

До проведения рН-метрии осуществляется эндоскопический осмотр верхних отделов пищеварительного тракта. Затем эндоскоп проводится в луковицу ДПК, биопсийный канал эндоскопа промывается 20 мл стерильной дистиллированной воды. Через биопсийный канал проводится рН-зонд. Конец эндоскопа при этом должен быть выпрямлен. Накожный электрод присоединяется к запястью пациента. Измерения рН слизистой оболочки начинают с луковицы двенадцатиперстной кишки. Измерение осуществляется при первом касательном контакте (1–2 с) торца рН-зонда со слизистой оболочкой. При этом регистрируется рН на поверхности слоя геля, обращенной в просвет желудка. При более длительном контакте электрода со слизистой оболочкой в зонах расположения кислотопродуцирующих желез рН начинает быстро меняться от низких величин (0,8–1,2) вплоть до нейтральных. Этот феномен, по-видимому, объясняется тем, что кончик рН-зонда проникает под слой слизи и происходит измерение рН над поверхностью эпителиального пласта, где рН среды приближается к нейтральным значениям. В отделах пищеварительного тракта, где нет кислотопродукции, время контакта рН-зонда со слизистой оболочкой не влияет на показания ацидогастрометра. Результаты измерения считываются с индикатора ацидогастрометра и записываются в специальный бланк, содержащий стандартные точки измерения. Ацидогастрометр “АГМ-03” регистрирует в памяти до 9 величин рН. Необходимо отметить, что при отсутствии контакта рН-зонда со слизистой оболочкой величины рН будут неверными, их величины обычно ниже действительных вплоть до нулевых. Стандартные точки для замеров рН приведены на рис. 6.2.

Рис. 6.2. Стандартные точки для измерения рН при эндоскопической пристеночной рН-метрии (по Т.К. Дубинской с соавт., 2004)

Рис. 6.2. Стандартные точки для измерения рН при эндоскопической пристеночной рН-метрии (по Т.К. Дубинской с соавт., 2004)

Величины рН в нисходящем отделе ДПК в норме существенно не отличаются от таковых у больных с различной патологией и поэтому не имеют клинического значения. На величины рН в кардии и дистальном отделе пищевода оказывает влияние желудочное содержимое, которое неизбежно забрасывается в пищевод при выполнении эзофагогастродуоденоскопии, поэтому они не могут считаться достоверными. По мнению Т.К. Дубинской с соавт. (2004), трансэндоскопическое определение рН в нисходящем отделе ДПК и пищеводе выполнять не надо.

Диапазон величин рН в стандартных точках измерения в норме приведены в табл. 6.5. Как видно из представленной таблицы, диапазон изменений рН в области угла желудка значительно выше, чем в других отделах. Это связано с врожденными особенностями распространения кислотопродуцирующей зоны. Некоторое ее смещение как в дистальном, так и в проксимальном направлениях является вариантом нормы.

Таблица 6.5. Диапазон величин рН в стандартных точках измерения в норме (по Т.К. Дубинской с соавт., 2004)

Номер точки

(рис. 6.2)

Локализация стандартных точек измерения рН

Диапазон величин рН

Среднее значение

1

Луковица ДПК, передняя стенка

5,6–7,9

6,7

2

Препилорический отдел, малая кривизна

4,9–7,2

5,5

3

Препилорический отдел, большая кривизна

5,1–7,0

5,7

4

Антральный отдел, малая кривизна

4,8–6,8

5,2

5

Антральный отдел, большая кривизна

4,2–6,1

4,8

6

Угол желудка, малая кривизна

1,2–5,7

2,7

7

Угол желудка, большая кривизна

1,0–5,1

2,1

8

Тело желудка, передняя стенка

0,8–1,4

1,2

9

Тело желудка, задняя стенка

0,8–1,8

1,3

10

“Озерцо”

0,9–2,2

1,2

11

Свод желудка

0,8–4,6

2,0

Величины рН даже у одного пациента могут колебаться в зависимости от времени проведения эндоскопического исследования, давности приема пищи перед исследованием, режима питания (времени приема пищи), общего психоэмоционального состояния и психологической подготовки больного к эндоскопии.

Анализ полученных данных проводится по функциональным зонам. В желудке выделяются две основные функциональные зоны:

– зона активного кислотообразования, обычно соответствует телу и своду желудка;

– зона выработки щелочного секрета, обычно соответствует антральному отделу.

Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и своде желудка по критериям, соответствующим стимулированной секреции по Ю.Я. Лею (1987):

· рН больше 5,0 – анацидное состояние;

· рН от 5,0 до 2,1 – гипоацидное состояние;

· рН от 1,2 до 2,0 – нормацидное состояние;

· рН меньше 1,2 – гиперацидное состояние.

Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при рН>5 в средней трети антрального отдела.

В.И. Садовников, М.А. Квирквелия и П.Л. Щербаков (1998) при проведении эндоскопической рН-метрии у детей использовали несколько иной набор контрольных точек для измерений рН (рис. 6.3, табл. 6.6).

Таблица 6.6. Контрольные точки для оценка результатов детской эндоскопической рН-метрии (по В.И. Садовникову, М.А. Квирквелия и П.Л. Щербакову, 1998)

Номер точки (рис. 6.3)

Локализация контрольных точек измерения рН

Диапазон величин рН

1

Средняя треть пищевода

6,8–7,3

2

Кардиальный сфинктер

3,6–5,2

3

Свод желудка по большой кривизне (инверсиоскопия

2,1–3,4


Тело желудка в средней трети по большой кривизне

1,3–1,5

4

Тело желудка в средней трети по малой кривизне

1,6–2,4

5

Зона “ощелачивания” – на уровне угла желудка по большой кривизне

4,2–5,6

5*

Зона “ощелачивания” – на уровне угла желудка по малой кривизне

4,8–6,3

6

Антральный отдел желудка по большой кривизне

6,3–7,8

6*

Антральный отдел желудка по малой кривизне

6,8–8,3

7

Луковица двенадцатиперстной кишки по передней стенке в средней трети

7,3–8,4

7*

Луковица двенадцатиперстной кишки по передней стенке в средней трети

7,3–8,4

8

Слизистая двенадцатиперстной кишки на уровне Фатерова соска

7,6–8,7

Список точек ориентировочный и изменялся в зависимости от конкретных задач.

Основным достоинством метода эндоскопической пристеночной рН-метрии является визуальный контроль в точках измерения кислотности. Метод прост в исполнении, доступен, незначительно удлиняет эндоскопическое исследование. Пристеночная рН-метрия значительно повышает информативность эндоскопического исследования и позволяет полноценно охарактеризовать не только визуальные изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, но и тощаковую кислотность и ощелачивающую функцию антрального отдела желудка.

Недостатками метода эндоскопической рН-метрии являются:

– измерение кислотопродукции осуществляется не в физиологических условиях;

– невозможность определения наличия гастроэзофагеальных рефлюксов.



Предыдущий разделК оглавлениюСледующий раздел


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.