Часть I. ГЭРБ. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Приворотский В.Ф. / Луппова Н.Е.


Предыдущая страницаК оглавлениюСледующая страница


Часть I. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (окончание)

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова


Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни


Лечение ГЭРБ обычно состоит из нескольких компонентов, что определяется многофакторностью ее патогенеза. Оно должно быть направлено на решение следующих задач:
  1. уменьшение агрессивности желудочного содержимого;
  2. повышение антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера;
  3. уменьшение времени контакта слизистой оболочки пищевода с желудочно-кишечным содержимым (регургитатом);
  4. защита слизистой оболочки пищевода от повреждения регургитатом.

Лечебные мероприятия при ГЭРБ базируются на трех "китах":
  1. комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания;
  2. консервативная терапия;
  3. хирургическая коррекция.

Лечение детей раннего возраста

Рассмотрим вначале некоторые аспекты лечения детей раннего (грудного) возраста, страдающих срыгиванием. У большинства из них диагноз ГЭРБ выглядел бы одиозным, однако, главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался, и необходимо начинать специфическую антирефлюксную терапию, не дожидаясь момента "созревания" защитного кардиального механизма.

Одним из важнейших компонентов лечения является постуральная терапия - терапия положением. У грудных детей она заключается в кормлении ребенка под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.

Постуральная терапия в "моноварианте" может оказаться малоэффективной. В этом случае необходима диетическая коррекция с использованием смесей, обладающих антирефлюксными свойствами. Промышленное производство указанных продуктов в современных условиях основано на трех принципах:
  1. использование в смеси загустителей;
  2. изменение соотношения казеин/сывороточные белки в пользу казеина;
  3. уменьшение содержания жира.

В качестве загустителей используют полисахариды (ПС) растительного происхождения, такие как клейковина рожкового дерева, кукурузный крахмал, галактоза, манноза, пептоза, целлюлоза. Эти ПС увеличивают вязкость смеси, усиливают перистальтику кишечника, оказывая тем самым мягкий послабляющий эффект, связывают в кишечнике воду благодаря содержащимся в них растительным пищевым волокнам.

В состав таких смесей, как "Нутрилон" и "Фрисовом", входят неперевариваемые ПС - камедь рожкового дерева, а в состав "Лемолака" и "Энфамила" - перевариваемые ПС (рисовый крахмал).

В большинстве современных смесей для детского питания используется соотношение казеин/сывороточные белки 30 (40)/60 (как и в женском молоке). Такое соотношение представлено в смеси "Фрисовом". В то же время известно, что казеин способствует створаживанию молока, тем самым уменьшая частоту срыгиваний, а также замедляет моторику тонкой кишки. В смесях "Нутрилон АР" и "Энфамил" преобладает именно он.

В "Нутрилоне АР" также снижено содержание жира, что способствует более быстрой эвакуации смеси из желудка (табл. 3).
Таблица 3. Адаптированные антирефлюксные смеси
Смеси Компания-
производитель
Загуститель Казеин/сы-
вороточ-
ные белки
Жиры
(г/100 мл)
Нутрилон АР Nutricia Камедь 80/20 3,0
Фрисовом Friesland Камедь 40/60 3,4
Сэмпер
Лемолак
Semper Рисовый
крахмал
50/80 3,5
Энфамил АР Mead
Jonson
Рисовый
крахмал
80/20 3,5
Нутрилак- АР Нутритек Камедь 50/50 3,45

Следует помнить, что представленные выше антирефлюксные смеси:
  • являются лечебными и должны назначаться врачом;
  • требуют четкого подбора объема в суточном рационе ребенка(1/2, 1/3 или 1/4),
  • назначаются на ограниченный срок;
  • не рекомендуются здоровым детям, не страдающим срыгиваниями;
  • являются только одним из компонентов лечебных программ.

Варианты назначения антирефлюксных (АР) смесей
  1. В конце каждого кормления адаптированной смесью назначается АР-смесь в количестве 1/2 или 1/4 от объема кормления;
  2. АР-смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь.
  3. АР-смесь назначается в полном суточном объеме в течение 2-4 недель.

Следует отметить, что среди вышеперечисленных смесей нет отчетливых лидеров, у каждой из них есть свои плюсы. Достижение положительного эффекта при использовании той или иной смеси во многом зависит от особенностей функционирования всех отделов ЖКТ.

Альтернативой использования АР-смесей является возможность в домашних условиях увеличивать плотность любой адаптированной молочной или соевой смеси с помощью специализированных добавок-загустителей, таких как "Сарабел", рисовые хлопья "Семолин", молочный кисель "Ремедиа" и т. д. В отличие от АР-смесей, они способны закреплять стул.

Вопрос о медикаментозном лечении грудных детей с синдромом срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.


Лечение детей старшего возраста

Немедикаментозное лечение

Перечень немедикаментозных мероприятий, рекомендованных больным с ГЭРБ, в настоящее время практически стандартизован. Каждое из положений этой программы имеет достаточное обоснование. Основные ее компоненты представлены ниже.
Рекомендации Комментарии
1. Спать с поднятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см Уменьшает продолжительность закисления пищевода
2. Диетические ограничения:
- снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты),
- повысить содержание белка,

- снизить объем пищи,


- избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.)
Жиры снижают давление НПС.


Белки повышают давление НПС.
Уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы.
Прямой повреждающий эффект. Кофе, чай, шоколад, мята, алкоголь также снижают давление НПС.
3. Снизить массу тела при ожирении Избыточная масса тела - предполагаемая причина рефлюкса
4. Не есть перед сном, не лежать после еды Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Избегать тесной одежды, тугих поясов Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза "огородника"), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса Тот же механизм действия
7. Избегать приема ряда лекарств: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, теофиллина, холинолитиков Снижают давление НПС или замедляют перистальтику пищевода
8. Прекратить курение Курение значительно уменьшает давление НПС

Следует помнить, что огромное значение для больного ребенка имеет терапия положением, особенно в ночное время. Это простейшее мероприятие препятствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод в горизонтальном положении. В этой связи подъем головного конца кровати становится обязательной рекомендацией. Попытка выполнить это за счет увеличения количества или величины подушек является ошибкой. Оптимально подкладывать под ножки кровати бруски высотой до 15 см.

При составлении программы диетотерапии у детей с ГЭРБ следует учитывать, что в большинстве случаев это заболевание сочетается с гастритом, гастродуоденитом, заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы, кишечника. Поэтому в качестве "базисной" диеты следует рекомендовать соответствующие диетические столы: 1-й, 5-й, 4-й.


Медикаментозное лечение

1. ГЭРБ (ГЭР без эзофагита):

а) антацидная терапия (фосфалюгель, маалокс, альмагель, топалкан и др.);

б) прокинетики (мотилиум, метоклопрамид, и др.).

Пример базисной лечебной программы:

- фосфалюгель, по 1 пакетику 3-4 раза в день, до еды, курс - 2-3 недели;

- мотилиум, 0,25 мг/кг массы тела 3 - 4 раза в день, за 15-20 минут до еды, курс - 2-3 недели.

2. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени):


а) антациды;

б) прокинетики

Пример базисной лечебной программы:

- фосфалюгель, 3-4 недели;

- мотилиум, 3-4 недели.

Нередко целесообразно повторить этот курс через 1 месяц.

В терапевтических "стандартах" регламентируется назначение антисекреторных препаратов - ИПП или Н2-гистаминоблокаторов (Н2-ГБ) при I степени рефлюкс-эзофагита. Мы не считаем подобную рекомендацию обязательной в детской клинической практике.

3. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени):

а) антисекреторные препараты - ИПП или Н2-гистаминоблокаторы;

б) прокинетики;

в) антациды.

Пример базисной лечебной программы:

- омепразол (лосек, хелол, гастрозол), 0,5 мг/кг массы тела в сутки (в два приема), с постепенной отменой препарата; рабепразол (париет), 0,5 мг/кг массы тела в сутки (однократно) - 3 недели; фамотидин, 10-20 мг два раза в день, 3 недели с переходом на поддерживающий курс;

- мотилиум, 3-4 недели (повторить курс через 3-4 недели);

- фосфалюгель, 3-4 недели (после отмены антисекреторных препаратов);

В ряде случаев, например, при среднетяжелой форме ГЭРБ, антисекреторные препараты могут назначаться более длительно (до 6 недель), но в половинной суточной дозе, в вечернее время, не позднее 20 часов. Следует помнить о необходимости постепенной отмены препаратов этой группы у детей (желательно под "прикрытием" антацидов).

4. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV стелени):


а) антисекреторные препараты - ИПП;

б) прокинетики;

в) репаранты (сукральфат, вентер, алсукрал и др.).

Пример базисной лечебной программы:

- омепразол, 0,5-1,0 мг/кг массы тела (по 10 мг 2 раза в день, 3 недели) с переходом на поддерживающий курс;

- рабепразол, 0,5-10 мг/кг массы тела (по 10-20 мг 1 раз в день, курс - 3 недели);

- мотилиум, по 5-10 мг 2-4 раза в день, курс - 3-4 недели (повторный курс через две недели);

- вентер, по 1 таблетке (0,5 г) 3-4 раза в день, до еды, курс - 4 недели.

- фосфалюгель, 3-4 недели (после отмены антисекреторных препаратов).

Следует помнить о необходимости ступенчатой отмены ИПП у детей во избежание феномена "рикошета". Для поддержания антисекреторного эффекта рекомендуется либо пролонгированная терапия ИПП в половинной дозе, либо переход на Н2-ГБ (в поддерживающей дозе). Длительность "базисной" и пролонгированной терапии устанавливается индивидуально.

Принимая во внимание значимость нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в генезе ГЭР, патогенетически оправдано назначение комплексного лечения, учитывающего все звенья патогенеза ГЭРБ.

Лечение назначается в зависимости от выраженности клинико-инструментальных проявлений со стороны нервной системы и включает в себя назначение препаратов следующих групп:
  1. вазоактивые препараты (кавинтон, винпоцетин, циннаризин и т. д.);
  2. ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут и т. д.);
  3. препараты комплексного действия (инстенон, глицин и т.д.);
  4. седативные препараты растительного происхождения (новопассит, пустырник, валериана и т. д.).

Решение о необходимости подключения неврологической программы лечения, о дозировке препаратов и длительности курсов лечения принимается совместно с неврологами.

Третий компонент комплексной программы лечения - использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на воротниковую зону, "электросон").

При составлении лечебных программ следует учитывать факт возможной колонизации НР у детей. Существующие ныне рекомендации по эрадикации НР не имеют императивного характера, оставляя клиницисту право на собственный подход сообразно ситуации (подробнее об этом см. в разделе, посвященном заболеваниям гастродуоденальной зоны).

В финале обострения или в период ремиссии заболевания возможно назначение фитотерапии или минеральных вод.

Рекомендуется назначение следующих сборов:

1. Чистотел (трава) - 10,0 г;

тысячелистник (трава) - 20,0 г;

ромашка аптечная (цветки) - 20,0 г;

зверобой (трава) - 20,0 г.

Отвар принимать 1 - 2 стакана в день.

2. Ромашка аптечная (цветки) - 5,0г;

календула лекарственная (цветки) - 20,0 г;

мать-и-мачеха (листья) - 20,0 г.

Настой принимать по 1 столовой ложке 3 - 4 раза в день за 15-20 мин до еды.

3. Ромашка аптечная (цветки) - 5,0 г;

зверобой (трава) - 20,0 г;

подорожник большой (листья) - 20,0 г.

Настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.

Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды, такие как Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т.д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды через трубочку в положении лежа.

Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Наиболее показаны для таких больных специализированные санатории: "Дюны" в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т. д.


Хирургическое лечение

Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ в общем виде могут быть представлены следующим образом:
  1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
  2. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.
  3. Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
  4. Сочетание ГЭРБ с "истинной" грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.

При обнаружении в пищеводе участков эктопированного эпителия по типу кишечной метаплазии производят лазерную фотовапоризацию или электрокоагуляцию. Заживление в виде отторжения струпа и эпителизации наступает на 10-14-е сутки.


Диспансеризация

Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не отработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть.

Суть диспансерного наблюдения заключается в достижении стойкой клинико-инструментальной ремиссии и профилактике повторных обострений. Клинико-инструментальная ремиссия достигается при использовании лечебной программы, описанной выше.

Частота проведения курсов противорецидивной терапии аналогична таковой при хроническом гастродуодените (ХГД) или язвенной болезни (ЯБ) и составляет 3 раза в год (октябрь - январь - март).

При стабильной длительной ремиссии предпочтительно назначение фитотерапии, минеральных вод, витаминов. Обьем и продолжительность медикаментозной терапии определяются клинико-эндоскопической характеристикой как основного заболевания, так и сопутствующей патологии. В целом же длительность диспансерного наблюдения за больными с ГЭРБ при отсутствии рецидивов должна составлять не менее 3 лет.



Предыдущая страница К оглавлениюСледующая страница



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.