Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. Глава 10. Клиническое значение рН-метрии

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Лея Ю.Я.


Предыдущая страница К оглавлению Следующая страница

Глава 10.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ рН-МЕТРИИ

Несмотря на сравнительно широкое распространение рН-метрии желудка, основной для практической гастроэнтерологии вопрос о реальном клиническом значении полученных результатов изучен и описан мало. Литература его обычно обходит. Есть основания считать, что причиной этого является малое количество патофизиологических клинических исследований, а также обоснованное опасение авторов делать преждевременные заключения. Учитывая важность отмеченного вопроса, выдвигаем нижеследующие положения.

Различение в желудке 2 групп - собственных и пилорических желез - стало основой для создания нового точного метода оценки желудочного кислотообразования - рН-метрии кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка. Применение современных конструкций рН-зондов и аппаратуры позволяет не только обеспечить у группы пациентов качественное исследование кислотообразующей и нейтрализующей функций желудка, но также внедрить в клиническую практику ряд новых специальных способов исследования (исследование желудочно-пищеводного рефлюкса, исследование среды в определенных районах желудка, комплексное исследование секреции желудка, исследование функционального состояния культи резецированного желудка, комплексное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, продолжительное исследование рН-микрозондом), дающих дополнительные клинически значимые результаты. Использование рН-микрозондов, во время исследования мало обременяющих пациента, дает возможность значительно сузить противопоказания к рН-метрическому исследованию.

Результаты исследования кислотообразующей, нейтрализующей и секреторной функций желудка - данные о функциональном состоянии и возможных реакциях желудочных желез - в первую очередь необходимы для выработки дифференцированного подхода к каждому пациенту, для разработки ему рационального режима, диеты и терапии. Поэтому представляют интерес и получаемые рН-метрией сведения о механизме желудочного кислотообразования.

В настоящее время рН-метрия желудка дает возможность на практике реализовать качественно новый и современный подход к исследованию кислотообразующей функции этого органа - индивидуальное планирование проведения исследования с использованием стимулятора или блокатора кислотообразующих желез желудка в зависимости от базальной среды пациента в их зоне. Такое целенаправленное исследование у каждого конкретного пациента позволяет получить сведения, наиболее интересующие клинициста: у пациентов со слабокислой или близкой к нейтральной внутрижелудочной средой уточнить кислотообразующую способность желудка, а у пациентов с активным базальным кислотообразованием путем использования теста атропина произвести попытку блокирования кислотообразующей функции.

Определение ответной реакции кислотообразующих желез на пробный стимулятор у конкретного пациента свидетельствует о наличии или отсутствии кислотообразования во время пищеварения, что существенно для назначения заместительной терапии. В свою очередь, результаты теста для максимальной стимуляции кислотообразующих желез свидетельствуют о функциональных запасах желудочных желез, об их возможностях вообще производить соляную кислоту.

Атропиновый тест дает возможность дифференцировать нейрорефлекторный механизм базального выделения соляной кислоты от гуморального и имеет прогностическое значение - позволяет предсказать эффект терапевтического действия холинолитических препаратов на кислотообразование и секрецию желудка и, в известной степени, - также эффективность консервативной терапии. Выраженные атропинположительные случаи раздраженного желудка характерны для другой абдоминальной патологии (кроме язвы двенадцатиперстной кишки), например для хронических воспалительных заболеваний желчевыводящей системы. Пациенты, у которых атропиновый тест положителен, гораздо легче поддаются консервативному лечению, в частности лечению холинолитиками.

Выделение групп пациентов с определенным количеством свободной соляной кислоты в желудочном соке, типов желудочной секреции и т.п. нивелирует индивидуальные различия результатов исследования. Несовременным следует признать также превращение полученной во время рН-метрии точной информации в ориентировочное словесное заключение о кислотообразовании желудка у пациента. Для наиболее объективного отражения кислотообразующей функции желудка пациента предложена приближенная к цифровым данным рН-метрии система оценки ее результатов с выделением нормального, базального, пониженного кислотообразования I, II и действительной анацидности желудка и указанием в заключении конкретного у каждого пациента диапазона изменений рН.

Диагностическое значение имеет вся динамика внутрижелудочного рН в течение базального периода. Однако исследование базальной внутрижелудочной среды является особенно важным в случаях подозрения на раздраженный желудок, дуоденит, язву двенадцатиперстной кишки. В этих случаях исследование базального рН дает более ценную информацию, чем изучение ответной реакции кислотообразующих желез на максимальную стимуляцию гистамином или пентагастрином. И, наоборот, в случаях хронического гастрита наиболее важные данные получаются при исследовании стимулированной желудочной секреции.

В периоде внедрения рН-метрии явные преимущества этого метода клиницисты замечают именно в диагностике пониженного кислотообразования и анацидности желудка. Определение рН кислотообразующей зоны желудка у подавляющего большинства пациентов с титрационной субацидностью и анацидностью позволяет выявить наличие кислотообразования, что дает возможность назначить адекватное лечение. Выявленная рН-метрией действительная анацидность по сравнению с другими видами желудочного кислотообразования встречается редко (менее 3% случаев). Сказанное в равной мере относится также к пациентам, во время исследования которых не удается забирать необходимое для титрования количество желудочного сока, в том числе и к пациентам, перенесшим операцию на желудке и имеющим ускоренную эвакуацию содержимого из этого органа. рН-метрия дает ответ всегда, независимо от количества отсасываемого желудочного содержимого.

Высокий рН кислотообразующей зоны желудка натощак, который после теста для максимальной стимуляции кислотообразующих желез (тест пентагастрина или гистамина) не падает ниже рН 3, с высокой вероятностью свидетельствует о наличии атрофического гастрита, а также о возможности наличия гастрогенной диспепсии и кишечного дисбактериоза. В пользу атрофии желудочных желез у ряда пациентов свидетельствует также заметное увеличение рН кислотообразующей зоны под влиянием теста атропина. Современным является представление, что диагноз хронического гастрита доказывается результатами морфологического исследования биопсийного препарата. В то же время при неравномерных структурных изменениях в слизистой оболочке вышеотмеченные данные рН-метрии могут быть даже более доказательными.

рН кислотообразующей зоны желудка натощак более 3-4 с большой вероятностью позволяет исключить наличие дуоденита, активной язвы двенадцатиперстной кишки, а также пептической язвы анастомоза после резекции желудка. У пациентов с близкой к нейтральной внутрижелудочной средой или базальным кислотообразованием с рН кислотообразующей зоны больше 2 и рентгенологическим симптомом «ниши» возможно злокачественное поражение желудка. При локализации в желудке язвы или полипов высокие значения внутрижелудочного рН свидетельствуют в пользу операции (опасность злокачественного новообразования).

Сопоставление значений рН нейтрализующей и кислотообразующей зон желудка у пациентов с сохраненным желудочным кислотообразованием при правильном положении рН-зонда в желудке, отсутствии застоя содержимого в этом органе и признаков дуоденогастрального рефлюкса дает сведения о нейтрализующей функции пилорических желез. Низкий рН нейтрализующей зоны желудка (при дуодените, язве двенадцатиперстной кишки) свидетельствует, что нейтрализующая функция пилорических желез не соответствует кислотообразующей функции, но пилорический механизм действует. Значительная разница между рН нейтрализующей и рН кислотообразующей зоны желудка (при хроническом гастрите, язве желудка) свидетельствует о выраженной нейтрализации секрета кислотообразующих желез секретом пилорических желез или/и содержимом двенадцатиперстной кишки.

Кислая внутрижелудочная среда в кислотообразующей зоне и близкая к нейтральной среда в нейтрализующей зоне может свидетельствовать как о низком уровне кислотообразования, так и о наличии дуоденогастрального рефлюкса. Низкий рН кислотообразующей зоны желудка натощак, который остается таким же и после теста атропина, свидетельствует о раздраженном желудке и при отсутствии разницы между рН нейтрализующей и рН кислотообразующей зон желудка - о возможности наличия дуоденита и язвы двенадцатиперстной кишки. В отмеченных случаях значительные количества сильнокислого желудочного содержимого забрасываются в двенадцатиперстную кишку и могут играть существенную роль в патогенезе поражения слизистой оболочки этого органа.

Чем рН кислотообразующей зоны желудка после применения теста атропина ниже и стабильнее, тем язва двенадцатиперстной кишки или привратника протекает более активно и требует более эффективной терапии, вплоть до оперативного вмешательства.

В настоящее время хирурги стараются использовать данные рН-метрии для уточнения показаний к тому или иному виду оперативного вмешательства на желудке, а также для оценки результатов операций. Так, Ю.М. Панцыревым и соавт. ваготомия была признана полной у тех больных, у которых базальный внутрижелудочный рН стойко превышал 3, щелочное время равнялось 20 мин и более, а реакция на введение инсулина либо отсутствовала, либо оказалась слабой.

рН-метрия желудка изменила представление о кислотообразующей функции этого органа практически при всех наиболее распространенных заболеваниях. Много заболеваний желудочно-кишечного тракта и вне его требуют коррекции кислотообразующей функции желудка, Так как рН-метрия кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка на сегодня является наиболее точным методом исследования этой функции, при назначении отмеченного корригирующего лечения необходимо учитывать именно его данные. Наиболее полноценные сведения об индивидуальной динамике рН кислотообразующей, нейтрализующей зон желудка и рН двенадцатиперстной кишки, которые в аспекте назначения патогене-нической терапии представляют наибольший клинический интерес в случаях активного базального кислотообразования, способно давать продолжительное исследование кислотообразующей, нейтрализующей и эвакуаторной функций желудка.

У пациентов с низким и постоянным рН кислотообразующей зоны желудка, который значительно не повышается под влиянием теста атропина, без психотерапевтических мероприятий, важное значение имеют ликвидация раздражающих кислотообразующий аппарат желудка влияний, психический и физический покой, запрещение курения, регулярный режим питания, щадящая, богатая белками диета, связывающая соляную кислоту в желудке, щелочные минеральные воды, медикаментозная терапия, состоящая из психотропных, снотворных, аналгезирующих средств, а также антацидов, холинолитических, спазмолитических, местно анестезирующих, обволакивающих, адсорбирующих, вяжущих, гормональных средств, препаратов, снижающих секреторную деятельность желудка, витаминов, белковых препаратов и др. Основой медикаментозной коррекции выраженного кислотообразования желудка, в том числе медикаментозной терапии язвенной болезни, являются снижение секреции и нейтрализация соляной кислоты в желудке.

В случаях пониженного кислотообразования желудка, адекватная диагностика которого, надо подчеркнуть еще раз, возможна только при использовании рН-метрии, назначается замещающее и стимулирующее лечение. Диета должна быть полноценной, рекомендуются хлоридные минеральные воды. У пациентов с действительной анацидностью в зависимости от показателей протеолитической активности желудочного сока вводятся препараты соляной кислоты и пепсина, восполняется дефицит в организме витаминов РР, С, В6 производится гормональная стимуляция, осуществляется терапия дисбактериоза, вторичных нарушений в кишечнике и др. Внутрижелудочная рН-метрия в динамике используется также для оценки эффективности проводимого лечения. 


Предыдущая страница К оглавлению Следующая страница


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.