Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. Глава 2. Метод рН-метрии зондом с двумя оливами

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Лея Ю.Я.


Предыдущая страницаК оглавлениюСледующая страница

Глава 2

МЕТОД рН-МЕТРИИ ЗОНДОМ С ДВУМЯ ОЛИВАМИ

Использование зонда с двумя рН-датчиками является наиболее полноценным методом исследования кислотообразующей и нейтрализующей функций желудка.

рН-метрия желудка и методы отсасывания и титрования желудочного содержимого. В течение многих лет в клинике пользовались и еще пользуются методами отсасывания и титрования желудочного сока, причем эти методы многократно модифицировались. Всесторонней критике подвергалось одномоментное зондирование по Боасу-Эвальду. Было показано, что фракционное зондирование тонким зондом отражает изменения кислотности желудочного содержимого во времени и дает показатели кислотности выше, чем одномоментное зондирование. Но и фракционное зондирование не отражает действительного состояния кислотообразующей функции желудка пациента.

Недостатки пробных стимуляторов (см. гл. 6) побудили исследователей искать методы получения чистого желудочного сока. Были разработаны методы механической стимуляции желудка, внутривенного введения 33% раствора этилового спирта, 10% раствора натрия хлорида, 5% раствора аскорбиновой кислоты, а также применения парентеральных стимуляторов кислотообразующих желез. Использование этих способов позволило констатировать сохранение желудочного кислотообразования у ряда пациентов, у которых раньше определялось анацидное состояние желудка.

Основным методом оценки кислотности отсасываемого желудочного сока является его титрование. В клинической практике широко используется способ титрования с 0,1 н. раствором NaOH в присутствии двух индикаторов: диметиламидоазобензола и фенолфталеина. В настоящее время выявлены многие недостатки вышеотмеченных методов. Глубоко не вникая в дискуссию по этому вопросу, мы ниже приведем лишь основные выводы литературы и своих наблюдений.

Основными недостатками метода отсасывания и титрования желудочного содержимого являются: исследование общей смеси секрета кислотообразующих и нейтрализующих желез желудка; возможность определения количества свободной соляной кислоты лишь в образцах желудочного содержимого с рН 2,5 и меньше; изменение содержания количества соляной кислоты в процессе аспирации сока, его охлаждения, хранения и т. д.; неточность метода титрования; отсутствие возможности при титровании с помощью индикаторов определения количества соляной кислоты в случаях примеси к желудочному секрету желчи или крови; неточность результатов, возникшая вследствие приготовления и хранения реактивов, изменений индикатора в зависимости от температуры; получение неправильной информации о кислотообразовании желудка, когда кратковременные и небольшие изменения внутрижелудочной среды не улавливаются.

Следовательно, часть соляной кислоты в общем желудочном секрете уже нейтрализована бикарбонатами и слизью желудочных желез, примесями (желчь, остатки пищи и пробного стимулятора, кровь) и др., поэтому метод титрования желудочного сока не способен отражать действительную картину кислотообразующей и нейтрализующей функций.

В лаборатории патофизиологии желудка Латвийского научно-исследовательского института экспериментальной и клинической медицины (ЛНИИЭКМ) соответственно диапазону изменения внутрижелудочного рН от 1 до 8 были приготовлены стандартные растворы. Результаты их титрования в 27 клинических лабораториях г. Риги оказались следующими: в образцах с рН 1 в среднем было выявлено 150 ед. свободной соляной кислоты, с рН 2- 10 ед., с рН 2,5- около 2 ед. В стандартных растворах с рН 3 и более свободная соляная кислота не обнаруживалась. Это объясняется титрованием свободной соляной кислоты в присутствии индикатора диметиламидоазобензола, изменение окраски которого начинается при рН 2,9.

Эти данные объясняют, почему у пациентов со слабокислой средой в нейтрализующей зоне желудка (рН выше 2,5...3), где во время фракционного зондирования должна располагаться олива зонда, после исследования ставят диагноз анацидности желудка. Этим, надо полагать, в значительной мере объясняется большое количество определений «анацидное», «гетерохилическое» состояние желудка при фракционном зондировании и частое их несовпадение со структурой слизистой оболочки желудка и клинической картиной.

Результаты методов отсасывания и титрования желудочного сока полностью зависят от среды содержимого нейтрализующей зоны желудка. Значительное содержание в этом содержимом щелочных веществ (слюны, секрета пилорических желез, содержимого двенадцатиперстной кишки) даже при интенсивной функции кислотообразующих желез может стать причиной заниженных данных о кислотности. С другой стороны, малое количество щелочных веществ может быть в основе сравнительно высоких показателей кислотности даже при атрофии слизистой оболочки кислотообразующей зоны желудка.

Более точным по сравнению с диметиламидоазобензолом следует признать титрование с феноловым красным и определение рН желудочного содержимого. При этом диапазон наблюдения шире. Неточность заключается лишь в анализе желудочного содержимого вне желудка - рН может меняться в процессе отсасывания и стояния содержимого.

Исследование внутрижелудочного рН лишено неточностей, свойственных анализу отсасываемого желудочного сока. Определение внутрижелудочного рН может быть осуществлено как зондовым (например, ацидомеханография по Е.Ю. Линару), так и радиотелеметрическим способом. Многие авторы указывают на преимущества радиотелеметрии. Миниатюрный радиопередатчик (радиокапсула, эндорадиозонд и др.) перемещается по желудочно-кишечному тракту и реагирует на определенные параметры. Прогрессивность метода заключается в получении сведений о рН, давлении и температуре в разных, в том числе и недоступных зондированию, отделах желудочно-кишечного тракта. При изучении кислотообразования желудка радиотелеметрия имеет несколько недостатков. Во-первых, это свободное расположение датчика в желудке. У пациентов с так называемым гипотоническим желудком радиокапсула после ее заглатывания сразу минует кислотообразующую зону и попадает в нейтрализующую. В этих случаях существенные для пациента данные о рН кислотообразующей зоны получить невозможно. Упомянутая неточность радиотелеметрии исследователями была скоро обнаружена, и для ее ликвидации предложена фиксация радиокапсулы в конце нити или тонкого зонда [Шевченко И.А., 1979]. Однако в этом случае радиотелеметрия не соответствует своему назначению и по стоимости и размерам рН-датчиков уступает рН-метрии зондом с одной оливой, особенно при использовании микрозондов. Во-вторых, обыкновенной радиотелеметрией определяется рН лишь одной зоны желудка, и, следовательно, не осуществляется важный принцип одновременного определения рН кислотообразующей и нейтрализующей зон этого органа. Разумеется, полностью недопустимо питье воды для облегчения введения радиокапсулы в желудок, так как при этом искажаются существенные для диагностики сведения о внутрижелудочном рН в базальных условиях.

рН-метрия желудка с помощью зонда имеет следующие преимущества: получение информации о внутрижелудочной среде непосредственно в течение исследования, что позволяет индивидуализировать исследование - выбрать стимулятор или блокатор кислотообразующих желез в зависимости от внутрижелудочной среды пациента; возможность изучения кислотообразующей функции желудка в значительно более широком диапазоне по сравнению с методами отсасывания и титрования желудочного сока; независимость результатов от количества содержимого желудка; рН-метрия дает сведения о внутрижелудочной среде как при наличии необходимого для титрования желудочного сока, так и при ускоренной эвакуации его из желудка, в том числе после резекции желудка, когда отсасывание сока представляет трудности; независимость результатов от наличия примесей (желчь, кровь) в желудочном содержимом; быстрота измерений.

Возможность осуществления измерений во всем диапазоне внутрижелудочного рН дает очень важные сведения именно у пациентов с пониженным желудочным кислотообразованием, имеющих внутрижелудочный рН более 2. Неоднократно поднимался вопрос, представляют ли вообще значения внутрижелудочного рН от 3 до 7 интерес для практики в отношении диагностики сохраненного кислотообразования? Ответ оказался положительным - нижней границей сохраненной кислотообразующей способности желудка следует считать рН 5...6. Желудочный секрет не является водным раствором соляной кислоты. Он, благодаря содержанию слизи и других ингредиентов, обладает буферными свойствами, и необходимо сравнительно много кислоты, чтобы рН желудочного секрета подкислить до упомянутого значения рН.

Таким образом, мы представляем себе следующий путь совершенствования методов исследования кислотообразующей функции желудка: одномоментное зондирование по Боасу-Эвальду, фракционное отсасывание и титрование желудочного сока, способы получения чистого желудочного сока, титрование желудочного сока с феноловым красным или под контролем рН-метра и, наконец, определение внутрижелудочного рН радиотелеметрическим и зондовым методами. Все эти способы сейчас применяются в клинике, но отсасывание и титрование желудочного сока (одномоментное и разные модификации фракционного зондирования) постепенно заменяются рН-метрией желудка. рН-метрия желудка все больше употребляется в разных областях медицины: во время оперативных вмешательств [Агейчев В.А. и др., 1979; Ульп С.Ю., 1979], при эндоскопических исследованиях [Медведев В.Е. и др., 1983; Балалыкин А.С. и др., 1984; Guerre J.et al., 1981]. Для изучения кислотообразования и секреции желудка предложен ряд специфических и комбинированных методов, например комплексная рН-эзофагогастродуоденография при передвижении рН-зонда [Серебрина Л.А., Мавродий В.М., 1978], математическая обработка рН-грамм [Циммерман Я.С., Вербицкий Ф.Р., 1981], многозональная реоплетизмография желудка [Яковлев Г.М., Удальцов Б.Б., 1983], наблюдение за изменением окраски капли крови, полученной после скарификации слизистой оболочки желудка [Берлинский В.Д. и др., а. с. № 1 034 710, Бюлл. изобр. № 30 от 15.08.1983] и др., однако основным методом качественного анализа желудочного кислотообразования при повседневных клинических использованиях остается внутрижелудочная рН-метрия.

В то же время определение рН лишь одного отдела желудка не обеспечивает полноценного исследования кислотообразования этого органа. Необходимо определение рН кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка.

рН-метрия кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка. Установленные факты о наличии в желудке зон образования и нейтрализации соляной кислоты до последнего времени полностью игнорировались клиницистами. Во многих клиниках и в настоящее время для анализа забирается желудочный сок из антрального отдела, представляющий собой общую смесь кислого и щелочного секрета, в котором часть соляной кислоты необратимо нейтрализована. В целях обеспечения полноценного исследования все современные рН-зонды имеют как минимум два рН-электрода - для исследования внутрижелудочной среды как в зоне кислотообразующих, так и нейтрализующих желез.

Результаты проведенных нами исследований рН тела, интермедиального и антрального отделов желудка у 221 больного с нейтральной или слабокислой внутрижелудочной средой в исходном состоянии показали, что первоначальное понижение внутрижелудочного рН, свидетельствующее о начале кислотообразования, как правило, наблюдается в верхних отделах желудка. Понижение рН антрального отдела отмечалось только через определенный промежуток времени и, вероятно, обусловливалось опусканием кислого желудочного секрета. Поэтому и результаты рН-метрии кислотообразующей и нейтрализующей зон по сравнению с результатами рН-метрии одного отдела желудка, разумеется, гораздо более информативны, но их анализ сложнее. При этом необходимо учитывать не только динамику внутрижелудочной среды в двух зонах вместо одной, но и оценить соотношения между рН и функцию желудка как единого органа.

Часто при разработке нового метода исследования или лечения его действительные возможности преувеличиваются. Позднее, при накоплении большого фактического материала, оказывается, что метод не оправдывает возложенные на него надежды, и его забывают. Во избежание таких преждевременных выводов в отношении практического применения рН-метрии желудка и учитывая, что речь идет об одном из самых распространенных методов клинического исследования, мы провели разносторонние сопоставления результатов рН-метрии кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка с результатами методов отсасывания и титрования желудочного сока. У 1390 больных после исследования внутрижелудочного рН собирали анамнез о проведенных ранее одномоментных и фракционных зондированиях. 266 больных отмечали, что в течение последних 3 лет у них была установлена гиперацидность, у 167 -нормацидность, у 338 - субацидность, у 480 - анацидность желудка, и 139 больных не знали результатов титрования. У большинства больных с определенной титрованием гиперацидностью, нормацидностью и даже субацидностью во время наших исследований в зоне кислотообразующих желез была констатирована сильнокислая среда - рН менее 2. У 480 больных при использовании титрования была установлена анацидность желудка; действительная анацидность была выявлена лишь у 76 (15,8%).

Были сопоставлены результаты внутрижелудочной рН-метрии с данными зондирований, проведенными клиническими лабораториями у 153 больных. Из 62 больных, у которых способом титрования была обнаружена анацидность, действительная анацидность установлена только у 5 (8,1%).

Эти данные свидетельствуют, что рН-метрией была определена более высокая кислотообразующая функция желудка, чем методами отсасывания и титрования желудочного сока. Среди больных с анацидностью, установленной титрованием, высокоактивное кислотообразование желудка (рН менее 2) наблюдалось даже в большем количестве случаев, чем действительная анацидность.

Сравнение результатов этих методов непараметрическим тестом знаков показало, что более высокие данные рН-метрии являются закономерностью. Объяснить это, очевидно, нужно как более широким диапазоном наблюдения за кислотообразующей функцией при определении концентрации водородных ионов вообще, так и исследованием рН в кислотообразующей и нейтрализующей зонах.

При одновременном исследовании кислотообразования желудка рН-метрией и фракционным отсасыванием желудочного содержимого возможно наиболее точное сопоставление результатов двух методов. У 75 больных был использован специальный рН-зонд с тремя оливами и системой для забора желудочного содержимого. Во время непрерывной записи рН тела, интермедиального и антрального отделов желудка через каждые 10 мин забиралось и титровалось желудочное содержимое. Была обнаружена уже отмеченная закономерность - рН-метрия свидетельствовала о более высоком желудочном кислотообразовании.

Произведено сравнение результатов рН-метрии кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка с дебит-часом свободной соляной кислоты, кислым и щелочным компонентами желудочного сока и щелочно-кислотным коэффициентом (ЩКК). При помощи рН-зонда с двумя оливами и системой для забора желудочного содержимого и портативного рН-метра ОР-2 было исследовано 200 больных с разной кислотообразующей функцией желудка. Продолжительность исследования составляла 2 ч: в течение первого часа исследовали базальную желудочную секрецию, а в течение второго - секрецию после применения обычного гистаминового теста. Параллельно с рН-метрией кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка определяли часовое напряжение желудочной секреции, дебит-час свободной соляной кислоты, кислый и щелочной компоненты желудочного сока. Наконец, учитывая критические замечания по поводу формулы вычисления щелочно-кислотного коэффициента Ф. Ф. Костюка, высказанные Ю. И. Фишзон-Рыссом, проводили расчеты как по формуле Ф. Ф. Костюка:

ЩКК =
Общая кислотность - свободная соляная кислота

X 100 (норма - 33)
Общая кислотность

 

так и по формуле Ю. И. Фишзон-Рысса:

 

ЩКК = Дебит-час связанной соляной
кислоты
X 100 (норма - 23-27)
Дебит-час связанной и свободной соляной кислоты

Эти показатели после введения гистамина практически всегда увеличивались. Однако между результатами рН-метрии и дебит-часом свободной соляной кислоты у тех же больных строгого соответствия не было. Нулевое значение дебит-часа часто встречалось у больных с сохраненной кислотообразующей способностью и даже с высокоактивным кислотообразованием желудка. Средние величины ЩКК по Ф.Ф. Костюку и Ю.И. Фишзон-Рыссу оказались практически идентичными.

Обобщая полученные результаты, следует подчеркнуть, что все традиционные показатели желудочного кислотообразования зависят от полученного методом титрования количества соляной кислоты. Например, дебит-час свободной соляной кислоты отражает часовое выделение ее только в том случае, если при титровании желудочного содержимого установлено наличие свободной соляной кислоты. Когда отсасываемый желудочный сок имеет слабокислую среду, хотя часто при этом в кислотообразующей зоне продуцируется сильнокислый секрет, при титровании сока регистрируются небольшие количества свободной соляной кислоты или ее отсутствие. В результате дебит-час свободной соляной кислоты будет низким или равняться нулю, и самые сложные расчеты не предоставят сведения о внутрижелудочной среде в кислотообразующей зоне. Следовательно, неточность при вычислении упомянутых показателей скрывается в ошибочности метода титрования, определяющего количество соляной кислоты в общем секрете кислотообразующих и нейтрализующих желез желудка.

Определение количества выделенного желудочного секрета (так называемое часовое напряжение желудочной секреции) представляет клинический интерес и при рН-метрии кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка, ибо только этот показатель характеризует секреторную функцию желудка - объем выделенного секрета данной кислотности. Кроме того, желудочный секрет интересует клинициста для определения в нем активности протеолитических ферментов, микроскопии и др. Его исследование помогает назначить соответствующую антацидную терапию.

Вышеприведенные данные, вместе взятые, доказывают неточность и неадекватность методов отсасывания и титрования желудочного сока. В современных условиях они уже не соответствуют требованиям клиники. На смену этим методам разработана рН-метрия зондом с двумя оливами - наиболее полноценный способ исследования кислотообразующей и нейтрализующей функций желудка.

Определение рН лишь одного отдела желудка не обеспечивает полноценное исследование кислотообразующей функции этого органа. Наиболее информативным методом изучения кислотообразующей и нейтрализующей функций желудка как для научного, так и повседневного клинического использования сегодня является рН-метрия обеих отмеченных зон этого органа.

Предыдущая страницаК оглавлениюСледующая страница


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.