С.В. Моисеенко, М.Б. Костенко. Опыт лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями в Омской области // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – № 1. – с. 87-92.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Моисеенко С.В. / Костенко М.Б.


Опыт лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями в Омской области

С.В. Моисеенко, М.Б. Костенко
 
    Для оценки ведения больных с кислотозависимыми заболеваниями в Омской области осуществлено анкетирование 252 врачей. Отмечен ряд ошибок в проведении эрадикационной терапии инфекции Н. pylori при язвенной болезни и ведении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Все опрошенные признают необходимость эрадикации в стадии обострения заболевания, но в период ремиссии ее проводят лишь 16.7%. Кларитромицин в составе эрадикационной терапии первой линии назначают 21,4% респондентов, 97 врачей считают возможным применять блокаторы Н2-рецепторов гистамина. В лечении неэрозивной формы ГЭРБ 186 респондентов в качестве препаратов первого выбора используют антациды, 67 - прокинетики и лишь 44 - ингибиторы протонной помпы. При эрозивной форме ГЭРБ 34 врача назначают антациды, 69 - прокинетики, 94 - Н2-гистаминоблокаторы и 163 - ингибиторы протонной помпы. Коллегией Минздрава Омской области принято решение по оптимизации диагностики и лечения больных с кислотозависимыми и Н. pylori-ассоциированными заболеваниями.

    Ключевые слова: анкетирование, эрадикационная терапия Н. pylori, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Заболевания органов пищеварения по данным Министерства здравоохранения и социального развития России занимают 3-е место в общей структуре заболеваемости населения страны и в значительной мере определяют уровень временной утраты трудоспособности, инвалидности и смертности. Свыше 37% больных из числа ежедневно обращающихся к участковым терапевтам страдают заболеваниями пищеварительной системы, при этом большинство таких пациентов представлено лицами трудоспособного возраста. По обращаемости патология органов пищеварения у населения Омской области занимает третье место после органов дыхания и кровообращения. Однако если из общей структуры заболеваний органов дыхания исключить острые формы, то среди хронической терапевтической патологии заболевания органов пищеварения уступают лишь сердечно-сосудистым.

Анализ статистических данных за 2002-2004 гг. (табл. 1) свидетельствует об увеличении в области как общей гастроэнтерологической заболеваемости взрослого населения, так и числа вновь зарегистрированный случаев, при этом наибольший удельный вес в структуре патоллогии и желудочно-кишечного тракта занимают кислотозависимые  и Helicobacter pylоri-ассоциированные заболевания - язвенная болезнь и хронический гастрит.

Цель работы: для оптимизации лечения больных кислотозависимыми заболеваниями методом опроса выяснить соблюдение стандартов терапии врачами первичного звена и разработать алгоритм курации этой категории пациентов в регионе.
 
Материал и методы исследования

На первом этапе для выяснения системы ведения больных проведено анкетирование с участием 252 врачей первичного звена (терапевтов и специалистов общей врачебной практики). Средний возраст респондентов составил 42.0±1.8 года, стаж работы но специальности 15.0±1.2 года. 97 из них имели вторую квалификационную категорию, 73 - первую и 34 - высшую, 18 - не имели категории.
Таблица 1. Показатели патологий органов пищеварения (по обращаемости) на 100 тыс. взрослого населения Омской области

Наименование 2002 г. 2003 г. 2004 г.
Болезни органов пищеварения 20019,4 24263,0 24624,4
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки 1172,5 1128,1 1162,2
Гастрит, дуоденит 2425,8 2472,5 2890,0
Неинфекционный энтерит и колит 408,3 325,1 327,3
Болезни печени 209,6 251,5 223,4
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей 2009,4 1979,8 1987,6
Болезни поджелудочной железы 351,7 372,7 389,5

 На втором этапе с учетом выявленных тенденций в курации пациентов с кислотозависимыми заболеваниями разработан алгоритм их терапии.  

Результаты исследования и их обсуждение

В группу кислотозависимых заболеваний объединяют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, хронический гастрит и язвенную болезнь.

Согласно статистическим данным по заболеваемости в регионе (см. табл. 1), язвенную болезнь сегодня нельзя назвать уходящей. Исходя из величины трудоспособного населения Омской области в 880300 человек (по сведениям за 2004 г.) и длительности 1 случая нетрудоспособности в среднем 14 дней, недополучение общественного продукта составляет 13,63 млн руб.; расходы, связанные с оплатой листков временной нетрудоспособности - 24,36 млн руб. и суммарные расходы по временной нетрудоспособности - 37,99 млн руб. Для моделирования нами взяты следующие отправные точки (http://www.gks.ru; данные на июнь 2005 г.):

- среднемесячная номинальная начисленная заработная штата в Омской области но данным Госкомстата составила 7432,7 руб.;

- один работающий в день создает в среднем общественного продукта на 126,86 руб. (численность экономически активного населения России 72 909 тыс. человек, валовой внутренний продукт за 2004 г. составил 9249,4 млрд руб.).

Приведенные выше размеры экономический потерь основаны на данных официальной статистики без учета стоимости лекарственных препаратов, что определяет социально-экономическую значимость язвенной болезни и необходимость внедрения современных технологий лечения и предупреждения рецидивов заболевания.

При ассоциации язвенной болезни с Н. pylori, что наблюдается в 90-95% случаев при локализации язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки и в 70-85% - при локализации в желудке, элиминация бактерии позволяет добиться быстрого купирования симптомов заболевания и более качественного рубцевания язвы [9]. Но главный долгосрочный эффект успешной эрадикационной терапии заключается в прекращении рецидивов заболевания, что позволяет фактически обеспечить излечение больных [14].

Математическое моделирование показывает, что более высокие материальные затраты на проведение эрадикации впоследствии окупаются, если иметь в виду затраты на повторные эндоскопические исследования и лечение рецидивов. Фармако-экономическое исследование стоимости лечения язвенной болезни с учетом прямых затрат на покупку медикаментов, обследование, визиты к врачам, а также непрямых затрат (отсутствие производимого продукта, выплаты по листкам нетрудоспособности и т.д.) показало, что назначение эрадикационной терапии больным с Н. pylori-ассоциированной язвенной болезнью позволяет только в условиях Санкт-Петербурга экономить за счет уменьшения числа рецидивов 26 млн рублей в год [4].

На практике необходимость проведения эрадикационной терапии в стадии обострения заболевания признают все опрошенные врачи первичного звена. Однако, если в период ремиссий язвенной болезни у пациента обнаруживается инфицирование Н. pylori, эрадикацию проводят лишь 42 (16,7%) из 252 опрошенных. Такой низкий процент адекватной лечебной тактики создает предпосылки для сохранения высокого риска рецидива язвообразования гастродуоденальной зоны, что сопровождается увеличением прямых и непрямых затрат из-за возможности развития осложнений заболевания.

Компоненты эрадикации Н. pylori, рекомендованные международными и национальными программами, объединены в стандартизованные схемы лечения первой и второй линии [9,12]. Такой подход позволяет обеспечить наиболее высокую эффективность и безопасность терапии, сочетающей антибактериальные  препараты и ингибитор протонной помпы (ИПП). Амоксициллин как компонент эрадикационной терапии назначают 238 из 252 опрошенных терапевтов. Другим антибактериальным препаратом терапии, первой линии является кларитромицин, его применяют 54 (21,4%) респондента. В 136 (53,9%) случаях врачи рекомендуют в качестве антибактериального компонента терапии первого выбора принимать метронидазол. Сегодня схема на основе метронидазола в сочетании с амоксициллином и омепразолом ввиду ее низкой эффективности исключена из национальных рекомендаций. Мотивация врачей к ее назначению ввиду низкой стоимости метронидазола оборачивается колоссальными экономическими потерями для здравоохранения и снижением качества жизни больного в связи с повторными обострениями заболевания [9]. Для математического моделирования нами были взяты следующие отправные положения: недельный курс стандартной тройной терапии приводит к эрадикации Н. pylori как минимум у 90% пролеченных пациентов, вероятность рецидивов в течении года отмечался у 70% больных с персистенцией микроорганизма и у 3,5% пациентов с достигнyтой элиминацией инфекции [14]. Таким образом, стойкой ремиссии можно ожидать в 80,85% случаев, а для обеспечения отсутствия рецидива у 100 пациентов в течение года необходимо пролечить 124 больных. С другой стороны, при замене кларитромицина метронидазолом по самым оптимистичным прогнозам достижение эрадикации будет возможно лишь у 30% больных, что связанно с устойчивостью бактерии Н. pylori к производным нитромидазола [5]. В этом случае стойкую ремиссию можно ожидать лишь у 49,95% пролеченных, а для достижения отсутствия рецидивов у 100 пациентов в течение года необходимо пролечить 200 больных.

Заслуживает внимания и тот факт, что иногда антибактериальные препараты необоснованно назначаются при отсутствии чувствительности к ним Н. pylori (ампициллин, оксациллин, цефазолин), а 23 респондента в качестве терапии первой линии применяют препарат резерва - тетрациклин.

Среди компонентов второй линии тетрациклин назначали лишь 47 опрощенных, метронидазол - 194. Остальные врачи использовали кларитромицин как препарат резерва в 39 случаях, амоксициллин - в 85, ампициллин - в 5. Фуразолидон назначали в этих целях 67 терапевтов.

В практике встречались случаи, когда в качестве антисекреторного препарата эрадикационной терапии применялись блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин и фамотидин) их рекомендовали 97 врачей. Указанные препараты не могут обеспечить оптимальное подавление кислотопродуцирующей функции желудка с достижением рН, необходимым для минимальной подавляющей концентрации в отношении Н. pylori. При сохранении вероятности развития побочных эффектов антибактериальной терапии это резко снижает возможность эрадикации и инфекции, что приводит к неоправданным финансовым затратам. Следует отметить, что 36 из 252 опрошенных терапевтов в качестве терапии первой линии рекомендуют сочетание ранитидина (фамотидин) + метронидазол + амоксициллин.

Стандартным антисекреторным компонентом эрадикационной терапии является ингибитор протонной помпы. Оптимальный вариант - двукратный прием в суточной дозе рабепразола 40 мг, лансопразола 60 мг, омепразола 40 мг. В целом схема первой линии (ИПП в стандартной дозе дважды в день, кларитромицин 500 мг один раз в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки) обеспечивает эрадикацию в пределах 89-100% [3]. Но здесь речь идет об оригинальных препаратах либо генериках с доказанной биоэквивалентностью. Анализ опроса показал, что практикующие врачи в 86% заменяют оригинальные препараты препаратами-копиями ИПП (наиболее часто омезом), что приводит к ухудшению результатов терапии, сохранению симптомов заболевания, персистенции Н. pylori и необходимости назначения терапии второй линии, что в конечном итоге увеличивает как прямые, так и непрямые затраты на лечение. В Омской области проведенным фармакоэкономическим исследованием продемонстрирован наилучший показатель СЕА (соотношения "затраты-эффективность") эрадикационной схемы париет + фромилид + хиконцил, выгодно отличающейся от альтернативных схем своей эффективностью и безопасностью. Достижение уже с первого дня терапии оптимального уровня рН с обеспечением условий для действия антибактериальных препаратов. Собственный антибактериальный аффект рабепразола в сочетании с низкой частотой штаммов Н. pylori, резистентных к кларитромицину, позволяют за счет максимальной эффективности в 1,5 раза снизить стоимость медикаментозной терапии для достижения эрадикации [7].

Сопоставимые результаты были получены в открытом многоцентровом проспективном сравнительном исследовании эффективности эрадикаццонной терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [10]. Эрадикация Н. pylori отмечена у 96,2% пациентов при использовании париета, фромилида и флемоксина в стандартных дозах и у 57,9% пролеченных омезом, фромилидом и флемоксином.

Затраты на эрадикацию при применении париета по сравнению с омезом были меньше (экономия па 1 пациента составляла 207 руб.); на достижение 1% эрадикации при включении в схему в качестве ИПП омеза затрачивается 15,9 руб., париета 15,3 руб.; 1% рубцевания - соответственно 17,4 руб. и 16.2 руб.

К сожалению, отсутствие сформированного регистра пациетов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в регионе не позволяет оценить заболеваемость классическим кислотозависимым заболеванием - гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Проведенными эпидемиологическими исследованиями установлена высокая распространенность в различных регионах России типичных проявлений ГЭРБ - изжоги и кислотной регургитации. По данным Российской гастроэнтерологической ассоциации, изжогу с разной периодичностью испытывают 61,7% мужчин и 63,3% женщин, проживающих в Новосибирске, 46% жителей Санкт-Петербурга, 46% жителей Красноярска [2]. Однако проблема своевременной диагностики ГЭРБ представляется более широкой, чем только адекватная оценка ее классических эзофагеальных проявлений. Нередко поздняя диагностика связана с наличием у больного экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ (стоматологических, оториноларингологических, бронхопульмональных, кардиальных). которые могут доминировать в клинической картине заболевания. Стоит лишь заметить, что при наблюдении за более чем восемью с половиной тысячами больных ГЭРБ за 20-летний период риск развития ларингита оказался в 5,9 раз выше, чем среди прочего населения, бронхита и астмы - в 2 раза, пневмонии - в 1,4 раза.

Безусловно, поздняя диагностика ГЭРБ с экстраэзофагеальными проявлениями неизбежно приводит к необоснованному применению лекарственных средств с повышением прямых и непрямых затрат на лечение, снижению трудоспособности, развитию синдрома лекарственного отягощения и в конечном итоге сопровождается увеличением общественных потерь.

Сегодня в лечении больного ГЭРБ применяются препараты нескольких групп: антациды, прокинетики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ИПП. В зависимости от формы заболевания и клинического ответа на медикаментозную терапию предлагаются две стратегии ведения больного - поэтапно усиливающейся ("step-up") и поэтапно снижающейся ("step-down"). Генвальским консенсусом [11] принята рекомендация по предпочтению стратегии "step-down" в лечении больных ГЭРБ - первоначальному назначению ИПП как наиболее эффективных препаратов.

Именно ИПП позволяют выполнить правило Белла - эрозии пищевода заживают в 90% случаев, если удается поддержать уровень внутрипищеводного рН>4 в течение суток не менее 16-22 ч. Терапия больных ГЭРБ препаратами этой группы в отношении эпителизаций эрозий пищевода превосходит по своей эффективности терапию Н2-гистаминоблокаторами (в 1,6 раза) и антацидами (в 2,1 раза), что подтверждено многочисленными исследованиями, выполненными в соответствиями с требованиями GCP. Таким образом, сегодня и антацидные средства, и прокинетики должны позиционироваться как средства вспомогательной терапий [2,11], а не назначаться в качестве монотерапии. Особого внимания заслуживают пациенты старшей возрастной группы, инвалиды, нередко получающие одновременно несколько лекарственных препаратов. Прием антацидов может затруднять всасывание антибактериальных, железодефицитных средств и т.п., что может снизить эффективность терапии сопутствующих заболеваний.

При анализе результатов опроса отмечен ряд негативных тенденций и в курации пациентов с ГЭРБ, прежде всего в случаях предпочтения стратегии "step-up". В лечении неэрозивной формы ГЭРБ (НЭРБ) 186 респондентов применяли в качестве терапии первого выбора антациды, 67 - прокинетики и лишь 44 - ИПП; 127 опрошенных назначали медикаментозную терапию больным НЭРБ на 2 нед, 90 - на 4 нед и 35 - до полного купирования симптомов заболевания. В лечении эрозивной формы ГЭРБ 34 врача в качестве терапии первого выбора использовали антациды, 69 - прокинетики, 94 - Н2-гистаминоблокаторы и 163 - ИПП. Среди последних подавляющее большинство опрошенных (119) отдавали предпочтение генерическим формам омепразола и 27 - оригинальному ИПП рабепразолу (париету).

Таблица 2. Вид затрат, 2 нед терапии
Вид затрат Назначение затрат Цена, руб.
Прямые затраты Омепразол*, 20 мг, 30 капс./упак.

Париет*, 20 мг, 14 табл.

Эндоскопическое исследование (по калькуляции диагностического центра)
176,6

1000

400 - 2 исследования
 
Непрямые затраты Выплаты по больничному листку (14 дней нетрудоспособности)

Недополучение общественного продукта
1000


2205

* Средняя стоимость препарата рассчитывалась исходя из его стоимости в аптеках города, http://www.infomsk.ru.

Представители ИПП различаются по глубине кислотосупрессивного эффекта, что имеет не только клиническую, но и экономическую значимость [8,13]. Национальными рекомендациями препаратом первого выбора при всех формах ГЭРБ признан рабепразол, обеспечивающий максимальную эффективность и безопасность терапии, отсутствие взаимодействия с лекарственными средствами. Указанные свойства позволили включить рабепразол в Перечень лекарственных средств, разрешенных для лечения граждан, имеющих льготы на федеральном уровне. Проведенным фармакоэкономическим исследованием в Омской области показано не только клиническое, но и экономическое преимущество терапии рабепразолом в сравнении с лечением препаратом - копией омепразола [6].

Фармакоэкономический анализ проводился с определением показателя соотношения затраты-эффективность [1]:

CEA=DC+IC/Ef,

где СЕА - соотношение затраты-эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности);

DC - прямые затраты (табл.2);

- непрямые затраты (табл.2);

Ef
- эффективность лечения (частота эпителизации эрозий слизистой оболочки пищевода).

Основная группа (терапия париетом):

СЕА=((1000+400)+(1000+2205))/0,9=5117 руб.

Группа сравнения (терапия омепразолом):

СЕА=((176,6+400)+(1000+2205))/0,4=9454 руб.

52 терапевта назначали медикаментозную терапию на 4 нед, 122 - на 6 нед и 78 - на 8 нед. Лишь 48 из 252 опрошенных врачей назначали пподдерживающую антисекреторную терапию после окончания основного курса лечения и эпителизации эрозий слизистой оболочки. Отдельного внимания заслуживает развитие у больного ГЭРБ пищевода Барретта - метаплазии многослойного неороговевающего эпителия в эпителий кишечного типа, до 30 раз повышающего риск развития аденокарциномы. На практике пищевод Барретта расценивается как предраковое состояние, необходимость морфологического мониторинга поддерживается лишь 105 врачами.

На основании выявленных негативных тенденций в курации больных коллегией Министерства здравоохранения Омской области принято решение о разработке мер по оптимизации диагностики и лечения больных кислотозависимыми и Н. pylori-ассоциированными заболеваниями. С 2006 г. будет проводиться работа по двум направлениям:

1. Создание регистра пациентов с язвенной болезнью с указанием причины язвообразования, проведение эрадикационной терапии с применением схем, рекомендованных Российской гастроэнтерологической ассоциацией (схема первой линии - рабепразол, кларитромицин, амоксициллин; второй линии - рабепразол, де-нол, метронидазол, тетрациклин).

2. Создание регистра больных с эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, проведение базовой терапии с применением ИПП - по рекомендацим Российской гастроэнтерологической ассоциации препаратом выбора является рабепразол (париет) 20 мг, продолжительность приема не менее 8 нед с последующей поддерживающей терапией.  

Заключение

Таким образом, на территорий г. Омска и Омской области отмечается увеличение числа больных с заболеваниями органов пищеварения. Согласно статистическим данным, среди показателей гастроэнтерологической заболеваемости населения доминирует патология верхних отделов пищеварительного тракта. Выявлены наиболее часто встречающиеся негативные тенденции в курации пациентов с кислотозависимыми и Н. pylori-ассоциированными заболеваниями (предпочтение стратегии "step-up", произвольная замена компонентов эрадикационной терапии). Для обеспечения максимальной эффективности и безопасности терапии больных, страдающих кислотозависимыми заболеваниями, подчеркивается необходимость соблюдения международных и национальных рекомендаций.
 

Список литературы

1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). - М.: Ньюдиамед, 2000. - 80 с.

2. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранеием и лечебно-профилактических учреждений. / Под ред. В.Т. Ивашкина. - М.: 2003. - 29 с.

3. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. - М.: Медирактика-М, 2003. - 412 с.

4. Карпов О.И. Фармакоэкономика язвенной болезни: взгляд из Санкт-Петербурга // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2003. - № 3. - С. 13-16.

5. Кудрявцева Л.В., Исаков В.А., Иванников И.О. и др. Резистентность НР к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину в Москве, Санкт-Петербурге и Абакане в 2001 г. // Педиатрия. - 2002. - № 2 (прил.). - С. 61-63.

6. Ливзан М.А., Кононов А.В. Клинические и фармакоэкономические аспекты антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2004. - № 5.

7. Ливзан М.А., Кононов А.В., Предвечная И.К. Фармакоэкономика Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний. // Фармакоэкономические исследования как основа повышения эффективности здравоохранения. / Под ред. А.В. Гриншина, Н.В. Юргеля, С.В. Скальского. - Омск. 2004. - С. 154-175.

8. Надинская М.Ю. Рабепразол (париет) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с позиций медицины, основанной на доказательствах. // Рос. журн.. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - Т. 14, № 1. - С. 9-19.

9. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни: Пособие для врачей. - М., 2005. - 30 с.

10. Старостин Б.Л. Современные средства антихеликобактерной терапии. // Воен. мед. журн. - 2001. Т. 322, №10. - С. 58-63.

11. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report. // Gut. - 1999. - Vol 44 (suppl. 2). - P.1-16.

12. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection - The Maastricht consensus report 2-2000. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16, N 2. - P. 167-180.

13. Pantoflickova D., Dorta G., Jornod P. et al. Antisecretory activity of proton pump inhibitors. // Gut. - 2000. - Vol. 47 (suppl. III). - P. 54 (abstract 64).

14. Sipponen P., Varis K., Fraki O. et al. Cumulative 10-year risk of symptomatic duodenal and gastric ulcer in patients with or without chronic gastritis. // Scand. J. Gastroenterol. - 1990. - Vol. 25. - P. 966-973.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.