Justin С. Y.Wu, Carrianm.Y. Cheung, Vincent W.S. Wong, Joseph J.Y. Sung. Различия клинических характеристик пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью и рефлюксэзофагитом // КГГ. Русское издание. – 2008. – т. 1. – № 3. – с. 168–175.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Wu Justin С. Y. / Cheung Carrianm.Y. / Wong Vincent W.S. / Sung Joseph J.Y.


Различия клинических характеристик пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью и рефлюксэзофагитом


JUSTIN С. Y. WU, CARRIANM.Y. CHEUNG, VINCENT W.S. WONG, JOSEPH J.Y. SUNG.

 

Обоснование и цели. Существует мнение, что неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) - две самостоятельные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Целью настоящего исследования было сравнение клинических характеристик пациентов с НЭРБ и пациентов с ЭРБ.

 Методы. Мы последовательно отбирали пациентов с еженедельными приступами изжоги или отрыжки кислым. Критериями исключения были операции на желудке, язвенная болезнь, недавний прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или ингибиторов протонной помпы. Фиксировались сопутствующие проявления функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, а также психические расстройства. Всем пациентам проведены эзофагогастроскопия, пищеводная манометрия, перфузионная проба и суточная рН-метрия. Для выяснения факторов риска НЭРБ использован многофакторный анализ.

Результаты. В исследование вошло 214 пациентов (113 с НЭРБ и 111 с ЭРБ). У пациентов с НЭРБ была выше частота выявления Helicobacter pylori (36,3 vs 18 %, р = 0,005), функциональной диспепсии (64,6 vs 42,3 %, р = 0,003), синдрома раздраженного кишечника (44,2 vs 15,3 %, р < 0,001), психических нарушений (9 vs 0,9 %, р = 0,04) и положительного результата перфузионной пробы (40,7 vs 19,8 %, р = 0,004). У пациентов с ЭРБ чаще отмечались грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (35,1 vs 17,1 %, р = 0,009) и нарушения моторики пищевода (р < 0,05), было больше время с рН < 4,0 в процентах от общего времени рН-метрии (5,9 ± 2,3 vs 4,2 ± 2,1 %; р = 0,01). Согласно многофакторному анализу, независимыми факторами риска НЭРБ были Н. pylori (отношение шансов [ОШ] 1,8; 95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 1,1-3,2), синдром раздраженного кишечника (ОШ 2,8; 95% ДИ 1,6-5,3) и положительный результат перфузионной пробы (ОШ 1,9; 95% ДИ 1,4-2,8).

Выводы. У пациентов с НЭРБ и ЭРБ наблюдаются существенные различия клинических характеристик. НЭРБ характеризуется большей частотой функциональных желудочно-кишечных расстройств и гиперчувствительности пищевода к кислоте.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное забросом кислого содержимого желудка в пищевод. Это одно из самых частых заболеваний ЖКТ, в США распространенность ГЭРБ среди взрослого населения достигает 42 % (1,2).

Традиционно ГЭРБ рассматривалась как заболевание со спектром клинических форм, включающих неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит, стриктуру пищевода, пищевод Баррета и аденокарциному пищевода. НЭРБ считается самой легкой формой ГЭРБ, при которой воздействие кислоты на пищевод меньше, чем при рефлюкс-эзофагите и пищеводе Баррета. Однако показано, что тяжесть симптомов рефлюкса плохо коррелирует с кислотной экспозицией пищевода и степенью повреждений слизистой оболочки (3). Тяжесть симптомов и ухудшение качества жизни у больных НЭРБ часто бывают такими же, как у больных эрозивным эзофагитом (4). После прекращения медикаментозной терапии симптомы у пациентов с эзофагитом или без него рецидивируют одинаково часто (5).

Учитывая эти клинические наблюдения, считать НЭРБ легкой формой ГЭРБ вряд ли оправдано. Исследования естественного течения НЭРБ и ее прогрессирования в другие формы ГЭРБ дали противоречивые результаты. В некоторых исследованиях сообщается, что у многих больных НЭРБ прогрессировала до эрозивного эзофагита, (6,7) однако в других в течение длительного времени ни у одного пациента с НЭРБ каких-либо осложнений ГЭРБ не возникло (8). В связи с этим в последние годы представление о НЭРБ как одной из стадий ГЭРБ ставится под сомнение. Взамен предложено рассматривать ГЭРБ как разнородную группу состояний с разными патофизиологическими механизмами и клиническими проявлениями. Заболевания с общим названием ГЭРБ можно подразделить на три отдельные группы: НЭРБ, эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) и пищевод Баррета (9).

До настоящего времени прямого сравнения факторов риска, клинических и физиологических характеристик НЭРБ и ЭРБ не проводилось. Целью нашего исследования было сравнение демографических и клинических характеристик, а также сопутствующих заболеваний и физиологических особенностей пациентов с НЭРБ и ЭРБ. Также оценивалась взаимосвязь этих факторов.

Методы

Пациенты

Исследование проведено на базе Гастроэнтерологической клиники при больнице принца Уэльского - университетского центра специализированной медицинской помощи. В исследование последовательно набирали пациентов, основной жалобой которых были еженедельные приступы изжоги или отрыжки кислым.

План исследования был рассмотрен и одобрен этическим комитетом больницы. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Условием включения в исследование было облегчение симптомов при приеме ингибиторов протонной помпы и Н2-блокаторов, что расценивалось как подтверждение связи симптомов рефлюкса с забросом кислоты в пищевод. Пациентов исключали из исследования, если в анамнезе были операции на желудке, ахалазия пищевода, если имелись вторичные причины ГЭРБ, к примеру склеродермия, если они принимали НПВС либо ингибиторы протонной помпы в последние 4 нед. или имелась сопутствующая язвенная болезнь.

Оценка симптомов

Все подходящие пациенты были приглашены для заполнения анкеты, в которой оценивались симптомы рефлюкса, диспепсия, абдоминальная боль, нарушения стула. Записывалась длительность симптомов рефлюкса. Тяжесть изжоги и отрыжки кислым оценивалась по 4-балльной шкале Ликерта (симптом отсутствует - 0 баллов, симптом слабо выражен, выявляется при расспросе - 1 балл, симптом умеренно выражен, постоянно ощущается, но не препятствует повседневной деятельности - 2 балла, тяжелый симптом, препятствует повседневной деятельности - 3 балла). Сопутствующие функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника (СРК) диагностировались по критериям Роума II (10). Функциональная диспепсия подразделялась на следующие типы: с проявлениями нарушений моторики (отрыжка, чувство быстрого насыщения, ощущение переполнения желудка после приема пищи), с проявлениями язвы (боль, чувство жжения в эпигастрии) и неспецифический тип.

СРК классифицировали на формы с преобладанием поноса, с преобладанием запора и перемежающуюся. Диагностика психических нарушений, включая генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и депрессию, проводилась во время личной беседы врача и пациента с помощью диагностического опросника согласно критериям 4-го издания "Руководства по диагностике и статистике психических болезней" (DSMTV).

Эзофагогастроскопия

Для оценки тяжести эрозивного эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы всем пациентам провели эзофагогастроскопию (все исследования выполнены д-ром J. Wu). Тяжесть эрозивных повреждений пищевода определяли в соответствии с Лос-анджелесской классификацией: степень А - наличие одного или нескольких повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое длиной не более 5 мм, причем повреждения не распространяются между двумя складками слизистой; степень В - наличие одного или нескольких повреждений слизистой оболочки, каждое длиной более 5 мм, повреждения не распространяются между двумя складками слизистой; степень С - распространение повреждений между 2 складками слизистой и более, но повреждения занимают менее 75 % окружности пищевода; степень D - распространение повреждений, охватывающее 75 % окружности пищевода и более (11). Пациентам, у которых при эндоскопии не обнаружено эзофагита согласно Лос-анджелесской классификации, ставился диагноз НЭРБ, в то время как пациентам с эрозивным эзофагитом - диагноз ЭРБ. Диагноз инфекции, вызванной Helicobacter pylori, считался подтвержденным при положительном результате уреазного теста и морфологического исследования биоптатов. Для морфологического исследования брали два образца из области антрального отдела и тела желудка, исследование проводил специалист, которому не были известны клинические данные пациента.

Пищеводная манометрия

После эндоскопического исследования всем пациентам проводили функциональные пробы (все пробы выполнены д-ром С. Cheung, которому диагноз был неизвестен). За 10 дней до исследования пациентам рекомендовалось прекратить прием антисекреторных препаратов и прокинетиков, за исключением антацидов. После 12-часового голодания проводилась стационарная пищеводная манометрия с помощью 10-канального пневмогидравлического перфузионного зонда для манометрии из силиконовой резины с датчиком-рукавом (Dentsleeve International Ltd, Миссисога, Онтарио, Канада). Зонд для манометрии вводился под анестезией трансназально, положение нижнего пищеводного сфинктера (НПС) определялось методом протягивания с интервалом 0,5 см. Базальное давление НПС измеряли с помощью датчика-рукава относительно давления желудка. Для оценки перистальтики пищевода пациент делал 10 глотков жидкости по 5 мл, затем для оценки вторичной перистальтики проводили 5 болюсных вдуваний по 20 мл воздуха. Выделяли следующие виды нарушений моторики: 1) слабость НПС, критерием которой считалось давление НПС < 10 мм рт. ст.; 2) неэффективность моторики пищевода, под которой понимали неудовлетворительную первичную перистальтику при более 30 % глотков жидкости; 3) ослабление вторичной перистальтики, критерием которой была неудовлетворительная вторичная перистальтика при 60 % болюсных вдуваний воздуха. Затем оценивалась чувствительность пищевода к кислоте путем перфузионной пробы, включавшей в себя орошения пищевода децинормальным раствором соляной кислоты и физиологическим раствором в случайном порядке в течение 20 мин. Перфузионная проба считалась положительной, если орошения вызывали у пациента такие же ощущения, как при изжоге.

Суточная пищеводная рН-метрия

Для амбулаторной суточной пищеводной рН-метрии применялся катетер с сурьмяным монокристаллическим электродом (Medtronic, Киста, Швеция), введенный трансназально после манометрии; электрод располагался на 5 см выше проксимального края НПС. Пациентам предписывалось отказаться от употребления кофе, фруктовых соков и антацидов, в остальном рекомендовалось питаться как обычно и вести привычный образ жизни. Пациенты должны были вести дневник, в котором отмечать точное время возникновения симптомов рефлюкса. Данные рН-метрии регистрировались с помощью портативного аппарата Microdigitrapper MK III, Medtronic. Для полуавтоматического анализа использовано программное обеспечение EsopHogram, Medtronic. Любой эпизод рефлюкса (понижение рН < 4,0) длительностью менее 5 с считался артефактом. Определялась доля времени, в течение которого рН < 4,0. Результат рН-метрии считался положительным, если время с рН < 4,0 составляло более 4 % общего времени измерения. При нормальном результате рН-метрии диагноз НЭРБ ставился по высокой корреляции симптомов с эпизодами кислотного рефлюкса (индекс симптома 75 % или выше).

Пациенты с функциональной изжогой, не вызванной забросом кислоты, из исследования были исключены.

Статистический анализ

Проведено сравнение характеристик пациентов. Пациенты были подразделены на три возрастные группы: до 40 лет, 40-60 лет, старше 60 лет. В соответствии с критериями ВОЗ пациентов разделяли на страдающих ожирением (индекс массы тела более 25) и не страдающих ожирением (12). Однофакторный анализ проведен с помощью парного t-теста для непрерывных величин и 2-х тестов для дихотомических и качественных величин. В ходе многофакторного анализа с помощью модели логистической регрессии оценивали потенциальные прогностические показатели, включая возраст, пол, выраженность изжоги, продолжительность болезни, ожирение, курение, употребление спиртных напитков, функциональную диспепсию, СРК, психические нарушения, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, наличие Н. pylori, нарушение моторики пищевода, положительный результат перфузионной пробы и рН-метрии. Статистически значимым считался двусторонний уровень р < 0,05.

 Результаты

С октября 2001 г. по сентябрь 2005 г. для исследования было отобрано 256 пациентов. Из исследования исключены 42 пациента из-за пептической язвы (30 пациентов), недавнего приема НПВС (8 пациентов), функциональной изжоги (3 пациента) и вторичных причин ГЭРБ (1 пациент). В итоге в исследование вошло 214 пациентов. У 113 из них была диагностирована НЭРБ и у 111 - ЭРБ. Среди пациентов с ЭРБ у 65 (58,6 %) установлена степень А болезни, у 28 (25,2 %) - степень В. У 14 (12,6 %) и 4 (3,6 %) пациентов были установлены степени С и D соответственно.

Однофакторный анализ показал, что у пациентов обеих групп были сходные индекс массы тела, продолжительность болезни и тяжесть симптомов. Однако пациенты с НЭРБ были существенно моложе (р = 0,03), среди них было больше женщин (р - 0,03) и инфицированных Н. pylori (р = 0,005), в то время как скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы чаще встречалась у пациентов с ЭРБ (р = 0,009) (табл. 1).

 Таблица 1. Сравнение клинических характеристик больных НЭРБ и ЭРБ
-.НЭРБЭРБр
Число пациентов113111-
Женщины (%)68 (60,2)51 (45,9)0,03
Средний возраст, годы (SD)45,2( 16,3)56,1 (18,6)0,03
Курящие (%)15 (13,3)10(9)0,31
Принимающие спиртное (%) 8 (7,1)6 (5,4)0,61
Средний индекс массы тела (SD)22,1 (3,2)21,7(3,6)0,67
Продолжительность болезни (%)--0,44
< 1 года20 (17,7)15(13,5)-
1 -5 лет63 (55,8)71 (64,0)-
> 5 лет30 (26,5)25 (22,5)-
Средняя выраженность симптомов (диапазон)2 (1-3)2(1-3)0,89
Инфекция Н. pylori (%)41 (36,3)20 (18)0,005
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (%)20 (17,7)39 (35,1)0,009
Функциональная диспепсия(%) 73 (64,6)47 (42,3)0,003
СРК (%)50 (44,2)17(15,3)<0,001
Психические нарушения (%)10 (9)1 (0,9)0,04
Нарушения моторики пищевода (%)
Давление НПС < 10 мм рт. ст.12 (10,8)32 (28,8)0,002
Неэффективность моторики
пищевода
15 (13,3)29 (26,1)0,03
Ослабление вторичной перистальтики22 (19,5)42 (37,8) 0,002
Среднее время кислотной экспозиции (SD)
Всего4,2 (2,1)5,9 (2,3)0,01
Стоя прямо5,9 (4,7)9,2 (4,3)0,01
Лежа на спине0,6 (0,7)2,1 (2,2)<0,001
Положительный результат рН-метрии68 (60,2)91 (82,0)<0,001
Положительный результат перфузионной пробы (%)46 (40,7)22(19,8)0,004

SD - стандартное отклонение.

Кроме того, эти группы пациентов различались частотой сопутствующих заболеваний. У пациентов с НЭРБ гораздо чаще наблюдались функциональная диспепсия (р = 0,003), СРК (р < 0,001) и психические нарушения (р = 0,04). Наиболее распространенными формами функциональной диспепсии и СРК у пациентов обеих групп были неспецифическая диспепсия и СРК с преобладанием поноса соответственно (табл. 2). Психические нарушения отмечались только у женщин. У 3 пациенток с НЭРБ диагностировано паническое расстройство, а у остальных - генерализированное тревожное расстройство. Согласно данным манометрии у большего числа пациентов с ЭРБ было существенное нарушение моторики пищевода. Положительный результат рН-метрии выявлен в 91 (82 %) случае ЭРБ и 68 (60,2 %) случаях НЭРБ (р < 0,001). У остальных 45 пациентов с НЭРБ, у которых результат рН-метрии был нормальным, наблюдалась положительная корреляция с симптомами рефлюкса. Наоборот, положительный результат перфузионной пробы гораздо чаще отмечался у пациентов с НЭРБ (р = 0,004) (см. табл. 1).

Пациенты с НЭРБ были разделены на две подгруппы в зависимости от результата рН-метрии. У пациентов с нормальным результатом рН-метрии выявлено незначительное преобладание положительного результата перфузионной пробы (51,1 vs 33,8 %, р = 0,07) и психических расстройств (15,6 vs 4,4 %,р = 0,09), однако разницы в сопутствующих желудочно-кишечных расстройствах, результатах эзофагогастроскопии и манометрии не отмечено (табл. 3).

Таблица 2. Подтипы функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника у больных НЭРБ и ЭРБ
-НЭРБЭРБр
Функциональная диспепсия (%)--0,89
Число больных7347-
С проявлениями язвы12 (16,4)9 (19,1)-
С проявлениями нарушений моторики27 (37)18 (38,3)-
Неспецифический тип34 (46,6)20 (42,6)-
СРК--0,10
Число больных5017-
С преобладанием диареи22 (44)9 (52,9)-
С преобладанием запора9 (18)6 (35,3)-
Перемежающийся тип19(38)2(11,8)-

Для последующего анализа пациенты с ЭРБ были подразделены на подгруппы с легким (степени А и В) и тяжелым (степени С и D) течением болезни (табл. 4). По сравнению с пациентами с легким формами пациенты с тяжелым течением болезни характеризовались более старшим возрастом (р = 0,01), большим временем кислотной экспозиции пищевода (р = 0,02), большей частотой грыж пищеводного отверстия диафрагмы (р < 0,001) и нарушений моторики пищевода (р < 0,001). В частоте инфекции Н. pylori, функциональных желудочно-кишечных и психологических расстройств, положительного результата перфузионной пробы различий не наблюдалось.

Для оценки факторов риска НЭРБ и ЭРБ проведен многофакторный анализ. Независимыми факторами риска ЭРБ были грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,6-4,8), положительный результат рН-метрии (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,2-4,9) и нарушения моторики пищевода (ОШ 2,6; 95% ДИ 1,7-4,3), в то время как выявление Н. pylori (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,1-3,2), СРК (ОШ 2,8; 95% ДИ 1,6-5,3) и положительный результат перфузионной пробы (ОШ 1,9; 95% ДИ 1,4-2,8) повышали риск НЭРБ. В ходе многофакторного анализа не было установлено связи пола, возраста пациента, функциональной диспепсии с развитием НЭРБ или ЭРБ. У пациентов обеих групп (как с НЭРБ, так и с ЭРБ) пожилому возрасту часто сопутствовали грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (она выявлена у 15,4 % пациентов до 40 лет, у 19,7 % - 40-60 лет и 50,9 % - старше 60 лет; р < 0,001) и нарушения моторики пищевода (выявлены у 17,9 % пациентов до 40 лет, у 31,8 % - 40-60 лет и у 81,1 % - старше 60 лет; р < 0,001). Отмечена статистически значимая связь СРК с женским полом (СРК+ vs CPK-: 71,6 vs 45,2 %; р < 0,001) и функциональной диспепсией (СРК+ vs CPK-: 89,6 vs 38,2 %;р< 0,001).

 Обсуждение

Почти 10 лет назад было предложено считать НЭРБ самостоятельной формой ГЭРБ (13). В ходе данного исследования с участием большого числа пациентов мы выявили клинические и физиологические различия НЭРБ и ЭРБ.

Все пациенты предварительно получали симптоматическую терапию ингибиторами секреции кислоты, и больные с функциональной изжогой были исключены, поэтому в исследование вошли только пациенты с симптомами, связанными с забросом кислоты. Для предотвращения диагностических ошибок мы проводили эндоскопическое исследование и использовали проверенную классификацию тяжести нарушений с хорошей воспроизводимостью результатов при выполнении исследования одним и тем же специалистом.

 Таблица 3. Сравнение клинических характеристик больных НЭРБ с положительным и отрицательным результатами суточной пищеводной рН-метрии
-Положительный результат рН-метрииaОтрицательный результат рН-метрииaaр
Число больных68450,41
Женщины (%)43 (63,2)25 (55,6)0,12
Средний возраст, годы (SD)44,6 (16,1)46,1 (16,4)0,25
Курящие (%)7 (10,3)8 (17,8)0,47b
Принимающие спиртное (%)6 (8,8)2 (4,4)0,16
Средний индекс массы тела (SD)22,3 (3,2)21,8 (2,9)-
Продолжительность болезни (%)
< 1 года12 (17,6)8 (17,8)1,00
1 -5 лет38 (55,9)25 (55,6) -
> 5 лет18 (26,5)12 (26,7)-
Средняя выраженность симптомов (диапазон)2 (1-3)2 (1-3)0,64
Инфекция Н. pylori (%)28 (41,2)13 (28,9)0,18
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (%)14 (20,6)6 (13,3)0,32
Функциональная диспепсия(%) 47 (69,1)26 (57,8)0,22
СРК (%)26 (38,2)24 (53,3)0,11
Психические нарушения (%)3 (4,4)7 (15,6)0,09
Нарушения моторики пищевода (%)
Давление НПС < 10 мм рт. ст.9 (13,2)3 (6,7)0,36b
Неэффективность моторики пищевода8 (11,8)7 (15,6)0,56
Ослабление вторичной перистальтики16 (23,5)6 (13,3)0,18
Положительная перфузионная проба (%)23 (33,8) 23 (51,1)0,07

SD - стандартное отклонение.
a Результат рН-метрии считался положительным, если время с рН < 4,0 составляло более 4 % общего времени измерения.
b Точный тест Фишера.

Помимо демографических и эндоскопических особенностей мы также оценивали ряд физиологических параметров, способных оказывать влияние на тяжесть течения ГЭРБ. Чтобы изучить относительную значимость висцеральной гиперчувствительности в патогенезе НЭРБ и ЭРБ, мы сравнивали частоту сопутствующих функциональных желудочно-кишечных расстройств, у которых возможна сходная этиология висцеральной гиперчувствительности. В качестве суррогатного маркера чувствительности пищевода к кислоте применялась перфузионная проба. Также, сравнивая частоту грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с НЭРБ и ЭРБ, мы оценивали роль механических факторов и моторики.

 Таблица 4. Сравнение клинических характеристик у пациентов с легким (степени А или В) и тяжелым (степени С или D) течением эзофагита

 


ЛегкоеЭРБр
Число пациентов9318-
Женщины (%)429 (50)0,71
Средний возраст, годы (SD)54,4(14,3)64,9 (18,2)0,01
Курящие (%)9 (9,7)1 (5,6)1,00
Принимающие спиртное (%) 4 (4,3)2 (11,1)0,25
Средний индекс массы тела (SD)21,9 (3,1)20,7 (2,5)0,16
Продолжительность болезни (%)
< 1 года13 (14)2 (11,1)-
1 -5 лет61 (65,6)10 (55,6)0,49
> 5 лет19 (20,4)6 (33,3)-
Средняя выраженность симптомов (диапазон)2 (1-3)2 (1-3)0,29
Инфекция Н. pylori (%)19 (20,4)1 (5,6)0,19
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (%)21 (22,6)18 (100)<0,001
Функциональная диспепсия(%) 39 (41,9)8 (44,4)0,84
СРК (%)16 (17,2)1 (5,6)0,30
Психические нарушения (%)1 (1,1)0 (0)1,00
Нарушения моторики пищевода (%)
Давление НПС < 10 мм рт. ст.14 (15,1)18 (100)<0,001
Неэффективность моторики
пищевода
17(18,3)12 (66,7)<0,001
Ослабление вторичной перистальтики24 (25,8)18 (100)<0,001
Среднее время кислотной экспозиции (SD)
Всего5,6 (2,7)7,5 (3,9)0,01
Стоя прямо8,8 (4,4)11,3 (5,3)0,01
Лежа на спине1,7 (1,1)4,2 (2,6)<0,02
Положительный результат рН-метрии73 (78,5)18 (100)< 0,04a
Положительный результат перфузионной пробы (%)20 (21,5)2 (11,1)0,52

SD - стандартное отклонение.
a Точный тест Фишера.

В литературе описано несколько исследований, сравнивающих моторику и кислотную экспозицию пищевода у пациентов с НЭРБ и ЭРБ (14-17). У пациентов с ЭРБ обнаруживаются меньшие давление НПС, амплитуда перистальтических волн дистального отдела пищевода и более выражена неэффективная перистальтика. Эти нарушения связывают с высокой кислотной экспозицией пищевода. Большинство этих исследования было небольшими и допускало включение пациентов с функциональной изжогой. В недавнем крупном исследовании Frazzoni et al. (14) с четким разделением различных форм ГЭРБ сообщалось о большей кислотной экспозиции у пациентов с ЭРБ по сравнению с НЭРБ. Пациенты с выраженными осложнениями ГЭРБ были старше, чем больные с НЭРБ. Эти сведения хорошо согласуются с представлением о ГЭРБ как о спектре состояний с нарастающей тяжестью нарушений и продолжительностью кислотной экспозиции пищевода. Однако сравнения других клинических характеристик в этих исследованиях не проводились. В нашем исследовании мы также наблюдали различия в кислотной экспозиции пищевода у пациентов с НЭРБ и ЭРБ. У пациентов с тяжелым рефлюкс-эзофагитом была наибольшая кислотная экспозиция пищевода, в то время как у пациентов с НЭРБ - наименьшая. Кроме того, частота грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и нарушений моторики пищевода была значительно выше у пациентов с ЭРБ, особенно в случае тяжелого эзофагита. Согласно этим наблюдениям можно предположить, что ключевую роль в патогенезе ЭРБ играют дефекты противорефлюксной системы и высокая кислотная экспозиция пищевода (18-19).

В нескольких исследованиях сообщалось о сочетании ГЭРБ и других функциональных желудочно-кишечных расстройств (20-22). Однако относительная распространенность этих состояний у пациентов с НЭРБ и ЭРБ не изучалась. В нашем исследовании установлено, что функциональная диспепсия и СРК гораздо чаще встречаются у пациентов с НЭРБ. Несмотря на отсутствие эрозивного эзофагита, положительная перфузионная проба при НЭРБ отмечалась существенно чаще, чем при ЭРБ. Это может объясняться меньшей чувствительностью пищевода ввиду более старшего возраста пациентов с ЭРБ (23), а следовательно, большей давностью заболевания и привыканием к симптоматике.

У пациентов с легким и тяжелым эзофагитом вышеперечисленные различия не наблюдались. Это подчеркивает роль висцеральной гиперчувствительности в патогенезе НЭРБ (24). Мы также провели раздельный анализ больных НЭРБ с аномальной и нормальной кислотной экспозицией пищевода. У пациентов с нормальной кислотной экспозицией пищевода чаще наблюдался положительный результат перфузионной пробы, хотя разница не была статистически значимой. Это может свидетельствовать о преобладающей роли гиперчувствительности пищевода к кислоте в патогенезе симптомов рефлюкса в подгруппе пациентов с нормальной кислотной экспозицией пищевода; для подтверждения этой гипотезы требуется крупное исследование.

Во многих эпидемиологических исследованиях факторами риска осложнений ГЭРБ признаны пожилой возраст, мужской пол, длительная продолжительность болезни и ожирение (25-29). В нашем исследовании не установлено существенной разницы по индексу массы тела у пациентов с НЭРБ и ЭРБ. Роль ожирения в развитии эрозивных форм ГЭРБ должна быть изучена в дополнительных исследованиях с участием контрольной группы пациентов, не страдающих рефлюксом. В нашем исследовании значимость пожилого возраста и мужского пола в качестве факторов риска ЭРБ была установлена лишь в однофакторном анализе, а при многофакторном анализе не подтвердилась. Анализ также показал, что частота грыж пищеводного отверстия диафрагмы и нарушений моторики пищевода увеличивается с возрастом, а у женщин чаще наблюдается СРК. Эти данные позволяют предположить, что связанный с возрастом риск развития осложнений ГЭРБ определяется большей распространенностью у пожилых пациентов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и нарушений моторики пищевода (30-33), а больший риск развития НЭРБ у женщин связан с сопутствующими функциональными желудочно-кишечными расстройствами. Мы считаем, что у женщин висцеральная гиперчувствительность играет большую роль при различных желудочно-кишечных нарушениях и этим может объясняться большая доля женщин среди больных с различными функциональными желудочно-кишечными нарушениями (34). Другим интересным открытием является связь между инфекцией Н. pylori и НЭРБ. Как сообщалось ранее, распространенность Н. pylori у пациентов с НЭРБ и ЭРБ меньше, чем у больных ГЭРБ в целом (35). Это наблюдение согласуется с установленным нами ранее фактом развития более мягких форм ГЭРБ у пациентов, инфицированных Н. pylori (36). Имеется явная географическая разнородность в связи инфекции Н. pylori и ГЭРБ (37). Сильная отрицательная связь наблюдалась на Дальнем Востоке, в то время как на Западе ее не обнаружено. Это, вероятно, связано с большим распространением у азиатов тяжелых гастритов тела желудка, связанных с инфицированием Н. pylori, с подавлением секреции желудочного сока и желудочной гипохлоргидрией (38).

У нашего исследования есть ряд недостатков. Во-первых, обязательным условием включения была определенная частота симптомов рефлюкса. Поэтому в исследование не вошли пациенты с меньшей выраженностью заболевания. Во-вторых, в исследовании не принимали участия пациенты с симптомами изжоги, не связанной с забросом кислоты. Поэтому наши результаты нельзя экстраполировать на пациентов с функциональной изжогой, у которых ингибиторы секреции кислоты не устраняли симптомы (39). В-третьих, у наших пациентов не оценивались различия в некислотной регургитации методом импеданс-мониторинга.

Подводя итог, отметим, что в клинических и физиологических характеристиках больных НЭРБ и ЭРБ имеются явные различия. В то время как больные ЭРБ характеризуются типичными проявлениями ГЭРБ - высокой кислотной экспозицией пищевода и нарушениями противорефлюксных механизмов, у пациентов с НЭРБ в основном обнаруживаются симптомы, характерные для функциональных желудочно-кишечных нарушений - функциональная диспепсия, СРК и висцеральная гиперчувствительность. Эти наблюдения подтверждают представление о том, что НЭРБ обладает иными клиническими характеристиками и патофизиологическими механизмами, нежели легкие формы ГЭРБ. Необходимы дальнейшие исследования оптимального лечения НЭРБ.

Литература

1. Delaney В.С. Review article: prevalence and epidemiology of gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl8):2-4.

2. Locke G.R., Talley N.J., Fett S.L., et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112:1448-1456.

3. Johansson K.E., Ask P., Boeryd B., et al. Oesophagitis, signs of reflux, and gastric acid secretion in patients with symptoms of gastrooesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1986; 21:837-847.

4. Tew S., Jamieson G.G., Pilowsky I., et al.The illness behavior of patients with gastroesophageal reflux disease with and without endoscopic esophagitis. Dis Esophagus 1997;10:9-15.

5. Carlsson R,. Dent J., Watts R., et al. Gastrooesophageal reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole-International GORD Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:119-124.

6. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Berghammer G., et al. Three year follow up of patients with gastrooesophageal reflux disease. Gut 1992;33:1016-1019.

7. Pace F., Bollani S., Molteni P., et al. Natural history of gastrooesophageal reflux disease without oesophagitis (NERD): a reappraisal 10 years on. Dig Liver Dis 2004;36:111-115.

8. Isolauri J., Luostarinen M., Isolauri E., et al. Natural course of gastroesophageal reflux disease: 17-22 year follow-up of 60 patients. Am J Gastroenterol 1997;92:37-41.

9. Fass R., Ofman J.J. Gastroesophageal reflux disease: should we adopt a new conceptual framework? Am J Gastroenterol 2002; 97:1901-1909.

10. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C., et al. Functional gastrodu-odenal disorders. Gut 1999;45(Suppl 2):II37-II42.

11. Lundell L.R., Dent J., Bennett J.R., et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45:172-180.

12. WWO expert consultation Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet 2004;363:157-163.

13. Quigley E.M. Gastrooesophageal reflux disease-spectrum or continuum? QJM 1997;90:75-78.

14. Frazzoni M., Manno M., De Micheli E., et al. Pathophysiological characteristics of the various forms of gastrooesophageal reflux disease: spectrum disease or distinct phenotypic presentations? Dig Liver Dis 2006;38:643-648.

15. Kasapidis P., Xynos E., Mantides A., et al. Differences in manometry and 24-h ambulatory pH-metry between patients with and without endoscopic or histological esophagitis in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1993;88:1893-1899.

16. Saraswat V.A., Dhiman R.K., Mishra A., et al. Correlation of 24-hr esophageal pH patterns with clinical features and endoscopy in gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 1994;39:199- 205.

17. Cadiot G., Bruhat A., Rigaud D., et al. Multivariate analysis of pathophysiological factors in reflux oesophagitis. Gut 1997;40: 167-174.

18. Holloway R.H. Esophageal body motor response to reflux events: secondary peristalsis. Am J Med 2000;108(Suppl 4a):20S-26S.

19. Kahrilas P.J., Dodds W.J., Hogan W.J., et al. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. Gastroenterology 1986;91: 897-904.

20. Guillemot F., Ducrotte P., Bueno L. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in a population of subjects consulting for gastroesophageal reflux disease in general practice. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:243-246.

21. Mohammed I., Nightingale R. Trudgill N.J. Risk factors for gastrooesophageal reflux disease symptoms: a community study. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:821-827.

22. Kennedy T.M., Jones R.H., Hungin A.P., et al. Irritable bowel syndrome, gastrooesophageal reflux, and bronchial hyper-responsiveness in the general population. Gut 1998;43:770-774.

23. Fass R., Pulliam G., Johnson C., et al. Symptom severity and oesophageal chemosensitivity to acid in older and young patients with gastrooesophageal reflux. Age Ageing 2000;29:125-130.

24. Fass R., Naliboff B., Higa L., et al. Differential effect of long-term esophageal acid exposure on mechanosensitivity and chemosensitivity in humans. Gastroenterology 1998;115:1363-1373.

25. El-Serag H.B., Graham D.Y., Satia J.A., et al. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2005;100:1243-1250.

26. Kulig M., Nocon M., Vieth M., et al. Risk factors of gastroesophageal reflux disease: methodology and first epidemiological results of the ProGERD study. J Clin Epidemiol 2004;57:580-589.

27. Labenz J., Jaspersen D., Kulig M., et al. Risk factors for erosive esophagitis: a multivariate analysis based on the ProGERD study initiative. Am J Gastroenterol 2004;99:1652-1656.

28. Locke G.R., Talley N.J., Fett S.L., et al. Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux. Am J Med 1999;106: 642-649.

29. Hampel H., Abraham N.S., El-Serag H.B. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med 20052;143:199-211.

30. Amano K., Adachi K., Katsube T., et al. Role of hiatus hernia and gastric mucosal atrophy in the development of reflux esophagitis in the elderly. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:132-136.

31. Caskey C.I., Zerhouni E.A., Fishman E.K., et al. Aging of the diaphragm: a CT study. Radiology 1989;171:385-389.

32. Grande L., Lacima G., Ros E., et al. Deterioration of esophageal motility with age: a manometric study of 79 healthy subjects. Am J Gastroenterol 1999;94:1795-1801.

33. Ferriolli E., Oliveira R.B., Matsuda N.M., et al. Aging, esophageal motility, and gastroesophageal reflux. J AmGeriatrSoc 1998;46: 1534-1537.

34. Mayer E.A., Naliboff B., Lee O., et al. Review article: gender-related differences in functional gastrointestinal disorders. Aliment Pharmacol Ther 1999;13(Suppl 2):65-69.

35. Wu J.C., Sung J.J., Ng E.K., et al. Prevalence and distribution of Helicobacter pylori in gastroesophageal reflux disease: a study from the East. Am J Gastroenterol 1999;94:1790-1794.

36. Wu J.C., Sung J.J., Chan F.K., et al. Helicobacter pylori infection is associated with milder gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:427-432.

37. Raghunath A., Hungin A.P., Wooff D., et al. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gastrooesophageal reflux disease: systematic review. BMJ 20035;326:737.

38. Koike T., Ohara S., Sekine H., et al. Helicobacter pylori infection prevents erosive reflux oesophagitis by decreasing gastric acid secretion. Gut 2001;49:330-334.

39. Barlow W.J., Orlando R.C. The pathogenesis of heartburn in non-erosive reflux disease: a unifying hypothesis. Gastroenterology 2005;128:771-778.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.