Пасечников В.Д. Рефрактерность к проводимой терапии ингибиторами кислотной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: причины и пути преодоления. Издание: Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Пасечников В.Д.


Рефрактерность к проводимой терапии ингибиторами кислотной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: причины и пути преодоления

В.Д. Пасечников
 
Содержание

1. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
2. Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта для установления причин неэффективности терапии
3. Эзофагит, вызванный приемом лекарств
4. Аутоиммунные поражения кожи
5. Гиперсекция соляной кислоты
6. Генотипические различия
7. Эозинофильный эзофагит
8. Роль 24-часовой рН-метрии пищевода в установлении причин рефрактерности к проводимой терапии ИПП
9. Ночной кислотный прорыв
10. Некислотный гастроэзофагеальный рефлюкс
11. Гастроэзофагеальные рефлюксы, не диагностированные по разным причинам ("Забытые рефлюксы")
12. Функциональная изжога
13. Ошибочная диагностика
14. Заключение
Алгоритм диагностики рефрактерной к терапии ГЭРБ при использовании стратегии "treat and test" (терапия и последующая диагностика)
Алгоритм диагностики рефрактерной к терапии ГЭРБ при использовании стратегии "test and treat" (диагностика и последующая терапия)

Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
В конце 80-х годов прошлого столетия терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) стала ассоциироваться с назначением ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые вскоре стали "золотым стандартом "лечения, вытеснив антациды, блокаторы холинергических и гистаминовых рецепторов второго типа.

Существует две стратегии назначения терапии больным ГЭРБ. В Западных странах чаще используют стратегию "treat and test" (терапия и последующая диагностика). В целях экономии всем больным, имеющим жалобы, указывающие на типичные проявления ГЭРБ (изжога и регургитация) назначаются ИПП без предшествующего обследования пациентов. Поскольку распространенность предракового состояния слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета, специфическая цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода) достаточно велика в Западной популяции, этот подход позволяет улучшить распознавание дисплазии пищевода (последующее эволюции изменений в каскаде гистологических процессов от цилиндрической метаплазии до аденокарциномы пищевода). При наличии воспаления (эзофагита) морфологу сложно дифференцировать воспалительные изменения от дисплазии, проведенная терапии ИПП, приводя к снижению интенсивности воспаления, повышает точность диагноза. Другая стратегия - "test and treat" (диагностика патологического процесса и последующая терапия) чаще используется в странах с развивающейся экономикой, и том, числе и в России. Однако, на деле, даже в России достаточно случаев, когда терапия ИПП больным ГЭРБ назначается по "симптоматическим" показаниям без уточнения диагноза, или же больные сами принимают ИПП по советам близких или знакомых.

Однако, несмотря на назначение ИПП дважды в день, у 10-30% пациентов имевшиеся симптомы ГЭРБ могут частично, или полностью сохраняться. Более того у них могут появиться новые симптомы и отрицательная динамика заживления повреждений слизистой оболочки при рефлюкс-эзофагите. Таких пациентов с эрозивной или неэрозивной формами ГЭРБ называют "не отвечающими на терапию ИПП" ("PPI non-responders"), т.е. рефрактерными к проводимой терапии.

Каковы причины этой рефрактерности и как вести таких пациентов? Причину рефрактерности следует выяснять шаг за шагом, придерживаясь определенного алгоритма. На первом этапе следует выяснить режим приема препарата. Известно, что в 25-42% случаев неэффективность терапии связана с однократным приемом всесуточной дозы препарата утром. Врач должен исключить такую причину рефрактерности к проводимой терапии как отсутствие комплайенса (приверженности пациента к назначенной терапии), пациентов, так как некоторые из них по разным причинам или пропускают прием препарата, или сокращают дозу, или же принимают препарат не в том режиме (рекомендуемый режим - за 30 минут до приема завтрака), как он назначен врачом. Если больной не пропускал приемы препарата, следует проверить, как он его принимал. В США в одном из исследований показано, что около 70% врачей общей практики и около 20% врачей-гастроэнтерологов советуют пациентам принимать всю дозу ИПП во время приготовления ко сну лежа в кровати, не верят, что связь с приемом пищи может быть крайне важным условием эффективности терапии. Если приверженность к терапии высокая и при опросе пациентов подтверждается рекомендуемое время приема ИПП, а симптомы заболевания - персистируют, вполне резонно перейти на прием ИПП следующей генерации. Однако увеличить ответ на терапию у рефрактерных больных можно другим способом - посредством назначения суточной дозы в два приема (за полчаса до завтрака и за полчаса до ужина).

Схема с двукратным приемом ИПП (Омез 20 мг за полчаса до завтрака и за полчаса до ужина) обеспечивает наилучший контроль кислотности в желудке, и, следовательно, уменьшение контакта слизистой оболочки пищевода с кислым содержимым. Основанием для выбора этого режима назначения препарата являются исследования фармакодинамики, показавшие, что разделение однократно принимаемой утром дневной дозы ИПП (40 мг) на два приема по 20 мг (утром и вечером) обеспечивали лучший контроль желудочной секреции в ночное время и уменьшали продолжительность и частоту "ночного кислотного прорыва - НКП" ("nocturnal acid breakthrough ").

Иногда врачи рекомендуют всю дневную дозу ИПП принимать за 30 минут перед ужином, этот режим используют в тех случаях, когда у пациента имеется выраженные ночные проявления ГЭРБ, или обусловленные этим заболеванием расстройства сна. Этот прием также будет способствовать повышению эффективности ответа на терапию у определенной категории больных ГЭРБ.

У небольшой группы пациентов ГЭРБ обнаружена "истинная" резистентность к омепразолу (желудочный рН<4 в течение 50% времени суток), обусловленная мутацией цистеиновых остатков в положениях 813 и 822 в структуре протонной помпы.

Несмотря на то, что ИПП устраняют резистентность к терапии ГЭРБ после курсового лечения больных ГЭРБ Н2-антагонистами гистамина, у небольшой группы пациентов установлено, что неудовлетворительный эффект после назначения высоких доз омепразола полностью устраняется применением высоких доз Н2-антагонистов гистаминовых рецепторов.  

 Наверх

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта для установления причин неэффективности терапии
Если все приведенные приемы исчерпаны, и причина рефрактерности не установлена, то вторым этапом является проведение эндоскопии. Если терапия назначена без предшествующего обследования пациента, этот прием является главным при выяснении причин отсутствия эффекта проводимой терапии. Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта позволяет исключить рефрактерную к терапии язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, рак желудка, а также позволяет установить диагноз "кислоторезистентного эзофагита". Это состояние встречается значительно реже, чем неэрозивный эзофагит, и представляет собой несколько заболеваний пищевода различной этиологии, объединенных в одну группу вследствие наличия признаков воспаления. Но, даже в случае установления диагноза рефлюкс-эзофагита, при развитии рефрактерности пациента к проводимой терапии ИПП, эндоскопию следует повторить с тщательным осмотром слизистой оболочки и при необходимости - с проведением биопсий и последующего гистологического исследования.  
Эзофагит как проявление ГЭРБ, рефрактерный к проводимой терапии ИПП
В большинстве случаев при наличии комплайенса больные с эрозивной формой ГЭРБ отвечают на терапию ИПП за исключением гиперсекреции желудка, обусловленной наличием синдрома Золлингера-Эллисона.

При развитии рефрактерности к терапии ИПП у больных с ГЭРБ и наличием эзофагита, следует уметь диагностировать следующие поражения пищевода.  

 Наверх

Эзофагит, вызванный приемом лекарств
Прием лекарств (таблеток, драже, пилюль) является фактором риска развития осложнений, связанных с поражением пищевода у молодых или пожилых пациентов. У молодых пациентов проявления имеют острый характер, часто ассоциируются с симптомами: одинофагией, болью в грудной клетке, дисфагией и изжогой. У пожилых пациентов проявления имеют хронический характер, осложняются развитием нарушений моторики пищевода или недиагностированными стриктурами. Эндоскопическая картина этого эзофагита характеризуется одной или более дискретными язвами на фоне нормальной слизистой оболочки, прилегающей к дефектам (рис. 1).

Рис. 1. Язва пищевода, вызванная приемом лекарств (pill esophagitis) с хорошей демаркацией краев от подлежащей слизистой оболочки

Рис. 1. Язва пищевода, вызванная приемом лекарств (pill esophagitis) с хорошей демаркацией краев от подлежащей слизистой оболочки

Описано также наличие диффузного воспаления, обильного белесоватого экссудата, псевдоопухолей, фиброзных стриктур и даже развитие перфораций. Наиболее частым местом повреждений является место перехода проксимальной части в среднюю часть пищевода, в котором амплитуда перистальтики относительно низкая, а пищевод сдавлен дугой аорты. Дистальный отдел пищевода может быть тоже вовлечен в патологический процесс, иногда с ограниченным поражением пищеводно-желудочного перехода, что позволяет дифференцировать этот вид эзофагита с рефлюкс-эзофагитом. Наиболее частыми причинами эзофагита, связанного с пероральным приемом лекарств, являются следующие препараты: доксициклин, тетрациклин (особенно у юных пациентов), напроксен, хлористый калий, аскорбиновая кислота, хинин и хинидин, сульфат железа, аспирин или другие НПВС. У большинства пациентов после прекращения приема этих лекарств и начала терапии ИПП, наступает улучшение в острых случаях. При хроническом процессе у пациентов развиваются стриктуры, требующие бужирования пищевода. Для профилактики повреждений в особенности пожилым пациентам рекомендуется запивать прием лекарств достаточным количеством воды и не принимать горизонтальное положение тела в течение 1 часа после приема препаратов.  

 Наверх


Аутоиммунные поражения кожи

Различные заболевания кожи (приобретенный буллезный эпидермолиз, обыкновенная пузырчатка, рубцовый пемфигоид, плоский лишай) могут протекать с вовлечением в патологический процесс пищевода с развитием трудно купируемого эзофагита, как синдрома чаще у женщин среднего возраста. У больных появляется дисфагия, обусловленная проксимальными стриктурами пищевода; при этом могут отсутствовать ассоциированные с этими заболеваниями поражения кожи, слизистой оболочки рта, и аногенитальной области. При эндоскопическом обследовании отмечается диффузная эритема, образование пузырей в поверхностной слизистой оболочке, легко шелушащейся и отделяемой от подслизистого слоя, белесоватых узелков или бляшек, а также стриктуры в проксимальном отделе пищевода. Для установления диагноза требуется взятие биопсий, позволяющих при проведении гистологического исследования, установить точный диагноз заболевания. Терапия этих заболеваний включает иммуносупрессанты (преднизон, азатиоприн, циклофосфамид или такролимус). У некоторых пациентов проводится дилатация стриктур пищевода, внутрислизистое введение кортикостероидов.  

 Наверх


Гиперсекреция соляной кислоты

У пациентов с ГЭРБ в большинстве случаев секреция соляной кислоты в желудке - нормальна, а гипосекреция кислоты - защищает пациентов от развития ГЭРБ и ее осложнений. С другой стороны, 30-45% пациентов с синдромом Золлингер-Эллисона имеют эндоскопически выраженный эзофагит, обуславливающий у некоторых из них развитие стриктур пищевода. При назначении ИПП дважды в сутки снижение продукции соляной кислоты < 10 мэкв HCl/час отмечается у более чем двух третей пациентов, что способствует уменьшению выраженности симптомов и заживлению эзофагита. Опыт курсового лечения больных ГЭРБ 1 -3 степени рефлюкс-эзофагита показал высокую эффективность Омеза, назначаемого в дозе 20 мг дважды в сутки за полчаса до завтрака и ужина (Масловский Л.В., Минушкин О.Н., 2008). В некоторых случаях у больных с частыми дилатациями пищевода в случае труднокупируемых стриктур, требуется более высокая супрессия кислотообразования (< 1 мэкв HCl/час) в желудке. Предикторами развития эзофагита у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона являются: рвота, тучность, низкое давление в области нижнего пищеводного сфинктера.  

 Наверх


Генотипические различия

ИПП в основном метаболизируются в гепатоцитах цитохромами Р450 CYP2C19. Существуют генетические вариации среди пациентов, характеризующиеся различной способностью их ферментов (цитохромов Р450 CYP2C19) к метаболизму ИПП. Те пациенты, которые являются "быстрыми метаболизерами" ИПП, имеют меньший уровень супрессии кислотообразования в желудке, и соответственно, более низкую частоту заживления эзофагита, чем те пациенты, которые являются "медленными метаболизерами". Такие генетические различия в метаболизме ИПП являются более распространенным явлением в популяции жителей Азии (12-20%), чем Европы (3-6%). Все исследования, связанные с оценкой влияния генотипических различий метаболизма ИПП, были проведены у пациентов, получавших препараты в форме однократного приема в сутки; неизвестно, может ли быть преодолена проблема быстрого метаболизма при двукратном приеме.  

 Наверх


Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит является распространенной причиной рефрактерной терапии к ГЭРБ, имеющей тенденцию к увеличению частоты. Пациенты с эозинофильным эзофагитом обычно молодые люди, имеющие в анамнезе указания на перемежающуюся дисфагию, появляющуюся после приема твердой пищи, и часто - на феномен задержки пищи в пищеводе. Довольно частым ошибочным диагнозом при наличии эзофагита у этих больных является ГЭРБ. У многих больных имеется связь с развитием астмы или наличием пищевой аллергии, особенно против молока, яиц, арахиса или дынь. На предполагаемый диагноз эозинофильного эзофагита указывают эндоскопические проявления: множественные кольца в просвете пищевода, продольные бороздки, или экссудат белого цвета.

Рис. 2. Эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита

Рис. 2. Эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита
(А). Кольца в слизистой оболочке пищевода, образовавшиеся вследствие преходящих сокращений пищевода или фиксированных стриктур -"трахееподобный пищевод"; 
(В) Белесоватый экссудат в виде точечных белых узелков, диспергированный хлопьеобразующий материал гранулярного происхождения;
(С) продольные бороздки (белая стрелка и белесоватый экссудат) вдоль складок пищевода.
Furuta G. e tal, GASTROENTEROLOGY 2007; 133: 1342-1363.

При биопсии проксимального и дистального отделов пищевода в гистологических препаратах определяются >15-20 эозинофилов в поле зрения.

Рис. 3. Эозинофильный абсцесс в слизистой оболочке пищевода.

Рис. 3. Эозинофильный абсцесс в слизистой оболочке пищевода
Furuta G. e tal, GASTROENTEROLOGY 2007; 133: 1342-1363.

Периферическая эозинофилия не является распространенным патологическим признаком. Патогенез эозинофильного эзофагита не известен. Предполагают, что развитие этого состояния провоцируется приемом пищи и аэроаллергенов, стимулирующих ответ цитокинов, обусловленных активацией Т-хелперов 2 типа, другие исследования предполагают, что у некоторых пациентов имеется атипичный вариант ГЭРБ. Естественное течение эозинофильного эзофагита плохо изучено, но известно, что оно не связано с исходом в рак пищевода. Симптомы этого заболевания и снижение количества эозинофилов в ткани достигается после 3-месячного назначения ингаляционных стероидов (флутиказона пропионата дважды в день утром и вечером по 440 мкг). Для гарантированного адекватного поступления стероидов в пищевод, а не в легкие, спейсер не должен использоваться вместе с ингалятором. В случае, если ингаляционные стероиды не приводят к разрешению симптомов, используется иная терапия, включающая применение антагониста лейкотриена D4 (монтелюкаста 10-40 мг в день) или пероральных стероидов (преднизон 30 мг в день в течение 2 недель) с постепенным снижением дозы в течение 6 недель. У других пациентов используются ИПП с последующим бужированием стриктур.  

 Наверх


Роль 24-часовой рН-метрии пищевода в установлении причин рефрактерности к проводимой терапии ИПП

По некоторым данным у примерно 90% всех пациентов с рефрактерной к проводимой терапии ГЭРБ не обнаруживают при обычной эндоскопии признаков поражения пищевода. Суточная внутрипищеводная рН-метрия позволяет подтвердить эффективность ИПП в контроле кислотной продукции и выявить больных, у которых наличие клиники ГЭРБ, ассоциировано с не кислотными рефлюксами. Проведение рН-метрии пищевода является следующим после эндоскопии этапом в выяснении причин развития рефрактерности больных ГЭРБ к проводимой терапии при двукратном назначении ИПП. 

ГЭРБ без эзофагита, рефрактерная к проводимой терапии

Наиболее частым эндоскопическим проявлением у пациентов с рефракторной ГЭРБ является нормальный пищевод, часто даже без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У этих же пациентов установление диагноза является более проблематичным, чем у пациентов с проявлениями эзофагита. 

 Наверх


Ночной кислотный прорыв

Ночной кислотный прорыв (НКП) - это феномен, свойственный 60-80% пациентов, (характеризующийся устойчивым повышением секреции кислоты желудком ночью (рН<4 продолжительностью более 1 часа), несмотря на двукратный прием практически любых известных на сегодняшний день ИПП (рис. 4).

Рис. 4. При регистрации рН одновременно в желудке и пищеводе между 7 часом ночи и 4 часами утра развился ночной кислотный прорыв, а в пищеводе - соответствующие этому феномену гастроэзофагеальные рефлюксы

Рис. 4. При регистрации рН одновременно в желудке и пищеводе между 7 часом ночи и 4 часами утра развился ночной кислотный прорыв, а в пищеводе - соответствующие этому феномену гастроэзофагеальные рефлюксы. Katz P., Dudnick R. Current Treatment Options in Gastroenterology 2008, 11:29-34

При наличии НКП сохраняется вероятность повреждения пищевода при развитии гастроэзофагеальных рефлюксов вследствие ослабления защитных механизмов в это время суток. Попытки преодоления этого феномена сводятся к назначению Н2-блокаторов гистамина, которые в дозе 150 или 300 мг (ранитидин) на ночь в дополнение к двукратной дневной дозе ИПП приводят к временному устранению ночной кислотности. Однако после 1-й недели такого лечения кислотность начинает возвращаться к прежним показателям, и к 4-й неделе назначения Н2-блокатора не отличается от уровней, имевшихся при назначении ИПП в качестве единственного препарата. Потеря контроля НКП после комбинированной терапии (ИПП+ Н2-блокатор) является вторичным феноменом по отношению к развитию толерантности к Н2-антагонистам гистамина, которая является частым явлением при терапии, продолжающейся более недели. Несмотря на отсутствие доказательных исследований, можно предположить, что альтернирующий прием Н2-блокаторов в дополнении к двукратному в сутки приему ИПП, может быть оптимальным подходом в целях минимизации вероятности развития толерантности к препаратам. Этот альтернирующий прием Н2-блокатора оптимален в случае вероятной провокации рефлюксов содержимого желудка в пищевод (после употребления большого количества жирной пищи или употребления алкоголя на ночь).  

 Наверх


Некислотный гастроэзофагеальный рефлюкс

Новая технология позволяет регистрировать некислотный рефлюкс (часто неверно называемый рефлюксом желчи) у пациентов в амбулаторных условиях. Измерение импеданса позволяет визуализировать движение жидкости и газов в пищевод, дифференцировать их, а в комбинации с рН-метрией идентифицировать некислотный рефлюкс. Наиболее часто в этих условиях выявляется слабокислотный рефлюкс (рН 4,0-6,5) на фоне продолжающейся терапии ИПП, который по определению, принятому в стандартной рН-метрии не считается повреждающим (патологическим) для стенки пищевода (некислотный рефлюкс), но обуславливающим развитие атипичной симптоматики при достижении глотки, гортани, полости носа и рта. Другая технология позволяет регистрировать рефлюкс билирубина - суррогатного маркера рефлюкса желчи, составляющего примерно 10-15% некислотных рефлюксов. В исследованиях показано, что при применении ИПП дважды в день рефрактерность к терапии обусловлена в 20-40% случаев наличием некислотного рефлюкса.

При проведении импеданс-рН-метрии выявлено, что нижний предел этого интервала представляет собой пациентов, у которых имеются абнормальные показатели некислотного рефлюкса (т.е. приблизительно 20%). В тоже время верхний предел (приблизительно 40%) составляют индивидуумы, имеющие позитивную связь между симптомами ГЭРБ (изжога или регургитация) и нормальными показателями некислотных рефлюксов (рН 4,0-6,5). Для терапии этих пациентов используют баклофен (агонист GABA-рецепторов). Баклофен назначают пациентам с подобной патологией в стартовой дозе 5 мг три раза в день, с возможным увеличением дозы до 20 мг три раза в день.

Баклофен существенно редуцирует симптомы, уменьшает постпрандиальные кислотные и некислотные (дуоденогастропищеводные) рефлюксы, регистрируемые с помощью комбинированной внутрипросветной импеданс-рН-метрии. У небольшой части пациентов с вторичным билиарным рефлюксом вследствие предшествующей хирургической операции (частичная или тотальная гастрэктомия) ситуацию существенно улучшает инъекция биополимера в кардию желудка (Enterix) с помощью эндоскопической техники. Альтернативно по ограниченным показаниям применяется антирефлюксная хирургия, особенно в тех случаях, когда в клинике доминируют симптомы регургитации.

Рис. 5. Импеданс-рН-метрия в диагностике кислотных, слабокислотных и некислотных рефлюксов

Рис. 5. Импеданс-рН-метрия в диагностике кислотных, слабокислотных и некислотных рефлюксов. Blondeau К. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25, 723-732.

  Наверх


Гастроэзофагеальные рефлюксы, не диагностированные по разным причинам ("забытые рефлюксы")

Поскольку кислотные ГЭР развиваются у пациента не каждый день, они могут быть "потеряны" при регистрации их с помощью традиционных рН-катетеров и 24-часовой регистрации. Другой причиной ошибок при регистрации ГЭР и их "потерей" является неправильная установка катетера (рН сенсор расположен проксимально с максимальным удалением от верхнего края нижнего пищеводного сфинктера). Наконец, назальный катетер может ограничивать прием пищи и физическую активность, что снижает вероятность развития ГЭР в этих условиях, и обусловливает ложноотрицательное заключение. Беспроводное мониторирование рН в пищеводе с помощью капсулы (Bravo™, Medtronics), прикрепленной с помощью эндоскопической процедуры к слизистой оболочке пищевода, на расстоянии 5 см от начала нижнего пищеводного сфинктера, позволяет избежать ошибок и проводить регистрацию ГЭР в течение как минимум 2-х дней (рис.6)

Рис. 6. а) капсула (Bravo&trade;, Medtronics), прикрепленная к слизистой оболочке пищевода; б) фрагмент записи рН в пищеводе с помощью традиционного катетера и системы Bravo

Рис. 6. а) капсула (Bravo™, Medtronics), прикрепленная к слизистой оболочке пищевода;
б) фрагмент записи рН в пищеводе с помощью традиционного катетера и системы Bravo

   Наверх


Функциональная изжога

Под "функциональной изжогой" понимают эпизодически возникающее ретростернальное жжение в отсутствие патологического ГЭР, расстройств моторики или структурных аномалий пищевода.

Рис. 8. Эхоэзофагограмма (М-вариант) с одновременным измерением внутрипищеводного давления и толщины мышечных слоев во время проведения пробы с глотком 5 мл воды у здорового субъекта; датчик локализуется на 2 см выше нижнего пищеводного сфинктера

Рис. 8. Эхоэзофагограмма (М-вариант) с одновременным измерением внутрипищеводного давления и толщины мышечных слоев во время проведения пробы с глотком 5 мл воды у здорового субъекта;  датчик локализуется на 2 см выше нижнего пищеводного сфинктера
А -базальное состояние,
В - болюс-индуцированное растяжение пищевода,
С - сокращение пищевода.
Сплошной линией показана амплитуда сокращения, линией с кружочками - изменение толщины мышц в фазу сокращения. Mittal R.К. et al. GASTROENTEROLOGY 2005; 128: 487-497

Пациенты с "функциональной изжогой"- молодые люди, не страдающими ожирением, преимущественно женского пола. Среди не получавших терапии пациентов, страдающих изжогой и с нормальной при эндоскопии слизистой оболочкой пищевода, 30-50% при проведении 24-часовой рН-метрии имели нормальные показатели, что удовлетворяет критериям "функциональной изжоги". Довольно часто причиной изжоги являются устойчивые сокращения мышц пищевода, возникающие спонтанно, или после продвижения пищевого комка, провоцирующиеся стрессом (рис. 7).
 

Рис. 9. Появление изжоги у больного с функциональным расстройством пищевода на фоне спонтанного устойчивого сокращения мышц, сопровождающегося увеличением толщины мышечного слоя; параллельное по времени измерение рН указывает на отсутствие рефлюксов в этот период

Рис. 9. Появление изжоги у больного с функциональным расстройством пищевода на фоне спонтанного устойчивого сокращения мышц, сопровождающегося увеличением толщины мышечного слоя; параллельное по времени измерение рН указывает на отсутствие рефлюксов в этот период. Mittal R.К. et al. GASTROENTEROLOGY 2005; 128: 487-497

Результаты проводимых исследований с применением импеданс-рН-метрии, показали, что среди пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ, получающих ИПП дважды в день, 50-60% не имеют корреляции между симптомами и рефлюксами (как кислотными, так и некислотными) (рис. 9).
 

Рис. 10. Развитие эпизода изжоги после заглатывания воздуха у двух пациентов при проведении импеданс-рН-метрии. Изжога развивается при нормальном рН пищевода (отсуствие рефлюксов) и антеградном продвижении воздуха (из ротовой полости в просвет пищевода)

Рис. 10. Развитие эпизода изжоги после заглатывания воздуха у двух пациентов при проведении импеданс-рН-метрии. Изжога развивается при нормальном рН пищевода (отсуствие рефлюксов) и антеградном продвижении воздуха (из ротовой полости в просвет пищевода). P. Zentilin et al. Digestive and Liver Disease 37 (2005) 454-457.

Группа больных с "функциональной изжогой", таким образом, формирует наибольшую по численности группу пациентов, рефрактерных к терапии ИПП. Основным механизмом, ответственным за развитие этого расстройства, является висцеральная гиперальгезия, диагностируемая с помощью теста с растяжением стенки пищевода заполняемым воздухом латексным баллоном и регистрацией вызванных растяжением пищевода потенциалов головного мозга. Ни высокие дозы ИПП, ни антирефлюксная хирургия не корригируют эти расстройства. Эти больные нуждаются в назначении висцеральных анальгетиков, трициклических антидепрессантов или ингибиторов обратного захвата серотонина.
 

Рис. 11. Рефрактерность к терапии ИПП у больных ГЭРБ преодолена увеличением дозы в группе больных, у которых имеданс-рН - мониторинг выявил кислотные и слабокислотные рефлюксы; сохранение рефрактерности в группе больных с выявленной функциональной изжогой (отсуствие рефлюксов при проведении импеданс-рН-метрии)

Рис. 11. Рефрактерность к терапии ИПП у больных ГЭРБ преодолена увеличением дозы в группе больных, у которых имеданс-рН - мониторинг выявил кислотные и слабокислотные рефлюксы; сохранение рефрактерности в группе больных с выявленной функциональной изжогой (отсуствие рефлюксов при проведении импеданс-рН-метрии). (V. Becker et al. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26, 1355-1360).

   Наверх


Ошибочная диагностика

Ахалазия при наличии минимального расширения пищевода может мимикрировать ГЭРБ. Пациенты с ахалазией имеют симптомы: изжогу, дисфагию, и в последующем плохо поддаются дилатации бужированием. Ахалазия легко диагностируется при проведении рентгенографии пищевода с контрастированием барием и пищеводной манометрии (рис.12,13 ).
 

Рис. 12. Анатомические изменения при ахалазии (А); эндоскопическая картина (В); рентгенологические данные (С)

Рис. 12. Анатомические изменения при ахалазии (А); эндоскопическая картина (В); рентгенологические данные (С)

У пациентов, жалующихся на эпигастральную боль, чувство раннего насыщения, постпрандиальное абдоминальное вздутие, тошноту и рвоту, все эти симптомы обусловлены нарушением опорожнения желудка, что существенно ухудшает течение их ГЭРБ. У таких больных назначение диеты, содержащей пищевые волокна и прокинетиков, часто существенно редуцирует употребление ИПП.

Рис.13. Манометрия пищевода: ахалазия с неперистальтическими сокращениями пищевода и незначительной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера

Рис. 13. Манометрия пищевода: ахалазия с неперистальтическими сокращениями пищевода и незначительной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера

   Наверх


Заключение

Несмотря на адекватный контроль желудочной секреции и экспозиции кислоты в пищевод, приблизительно у 25% пациентов симптомы присутствуют. В этих трудных случаях необходим пересмотр первоначального диагноза, в особенности, когда симптомы связаны с диспепсией. В соответствии с каждым индивидуальным случаем требуется повторение диагностических исследований (эндоскопии и мониторирования рН в пищеводе) после нескольких недель периода "отмывания" (выведения лекарств из организма) при прекращении их приема. У пациентов с рефрактерностью к проводимой терапии на первом этапе должна проводиться эндоскопия верхних отделов ЖКТ для исключения пептической язвенной болезни и рака пищевода и идентификации наличия эзофагита. Рефрактерный к терапии эзофагит вызывает сомнение в его происхождении как следствие ГЭР, в этих случаях следует исключать эзофагит, вызванный пероральным приемом препаратов, аутоиммунные поражения кожи с вовлечением в патологический процесс пищевода. Относительно более редкой причиной их симптомов являются гиперсекреторный синдром (Золлингера-Эллисона) или генотип пациента, обуславливающий нарушение способности метаболизировать ИПП.

Ведение пациентов с нормальной при выполнении эндоскопии картиной пищевода, более проблематично, чем при наличии рефрактерного эзофагита.

С целью выяснения причин рефрактерности к терапии ИПП, пациентам нужно провести регистрацию некислотных рефлюксов, пролонгированную рН-метрию (>48 часов), пищеводную манометрию и исследование функции желудка. Хотя диагностика некислотных рефлюксов стала достаточно частым явлением, соответствующее медикаментозное и хирургическое лечение не является оптимальным в настоящее время. Ахалазия и гастропарез, имеющие атипичное клиническое течение, должны быть распознаны у пациентов, имеющих нормальную эндоскопическую картину и рефрактерных к проводимой терапии ИПП. Большинство этих пациентов имеют "функциональную изжогу", являющуюся проявлением висцеральной анальгезии. Наконец, у пациентов, у которых подозревается истинная рефрактерность к проводимой терапии, показано обследование в специальных центрах.
 
 Наверх


Алгоритм диагностики рефрактерной к терапии ГЭРБ при использовании стратегии "treat and test" (терапия и последующая диагностика)

   Наверх


Алгоритм диагностики рефрактерной к терапии ГЭРБ при использовании стратегии "test and treat" (диагностика и последующая терапия)

Алгоритм диагностики рефрактерной к терапии ГЭРБ при использовании стратегии "test and treat" (диагностика и последующая терапия

Рефрактерность к проводимой терапии ингиботорами кислотной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: причины и пути преодоления.
Пасечников В.Д.
Издание: Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.  

Наверх                



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.