Жесткова Т.В. Особенности трофологических нарушений у больных ЯБЖ и ДПК и их влияние на течение заболевания. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.14 - внутренние болезни. РязГМУ, Рязань 2016.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Жесткова Т.В.


Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 431 КБ)


Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 1,3 МБ)

На правах рукописи

Особенности трофологических нарушений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и их влияние на течение заболевания

Жесткова Татьяна Васильевна

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.04 – внутренние болезни

Рязань 2015

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
  • Самсонов Алексей Андреевич доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
  • Чернин Вячеслав Васильевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры факультетской терапии
Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_____» ________ 2016 г. в ______ на заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, адрес организации: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34) и на сайте www . rzgmu.ru

Автореферат разослан «_____» ________ 2016 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор Урясьев Олег Михайлович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) – часто встречающееся заболевание внутренних органов, широко распространенное среди взрослого трудоспособного населения (Ивашкин В.Т. и др., 2013). Хроническое рецидивирующее течение ЯБ нередко осложняется перфорацией желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), язвенным кровотечением, приводя к временной или стойкой потере трудоспособности пациентов. ЯБ является наиболее частой причиной смерти в ходе экстренного оперативного вмешательства (Axon A., 2014). Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости неосложненной ЯБ, остаются актуальными проблемы профилактики рецидивов заболевания, терапии длительно не рубцующихся язв (Минушкин О.Н. и др., 2014). В связи, с чем активно исследуются дополнительные направления лечения ЯБ и возможности влияния на патогенетические звенья заболевания. Изучение трофологических особенностей пациентов особенно актуальная тема в условиях глобального роста числа лиц, страдающих ожирением. Однако не только ожирение, но и скрытые формы трофологической недостаточности широко распространены среди стационарных больных, что ассоциировано с повышенной смертностью и удлинением сроков лечения. Сообщается о высоком уровне недостаточности питания среди госпитализированных больных ЯБ (Filipovic B. et al., 2011).

Представления о трофологическом облике больного ЯБ неоднозначны и претерпевали изменения с течением времени. Отдельные исследования посвящены изучению связи ЯБ с конституциональными особенностями пациентов, ожирением, метаболическим синдромом. В то же время в литературных источниках нет достаточной информации о характере и частоте выявления трофологических нарушений у больных ЯБ и их связи с течением заболевания. Таким образом, исследование особенностей трофологического статуса пациентов с ЯБ является современным и актуальным направлением в поиске решений проблем неблагоприятного течения ЯБ.

Цель исследования

Оценить особенности трофологического статуса больных ЯБ и их влияние на качество жизни и течение заболевания для повышения эффективности лечения ЯБ.

Задачи исследования:
  1. Изучить особенности и распространенность нарушений трофологического статуса у больных ЯБ.
  2. Определить качество жизни и психоэмоциональное состояние больных ЯБ с различным трофологическим статусом.
  3. Оценить общие неспецифические адаптационные реакции организма у больных ЯБ с различным трофологическим статусом.
  4. Выявить влияние трофологических нарушений на течение ЯБ.
Научная новизна работы
  1. Впервые проведена оценка гендерных особенностей и распространенности трофологических нарушений у больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК).
  2. Впервые проведен анализ качества жизни и психоэмоционального состояния у больных ЯБ с различными трофологическими нарушениями.
  3. Впервые проведено сравнение возможности адаптации у больных ЯБ с различным трофологическим статусом.
  4. На основании полученных результатов оценки компонентного состава тела больных ЯБ, данных лабораторного и эндоскопического обследования пациентов впервые предложен способ прогнозирования скорости рубцевания язвы.
Теоретическая значимость исследования

Полученные данные расширяют запас знаний об особенностях и распространенности нарушений трофологического статуса у больных ЯБ, их влияния на течение заболевания. Результаты исследования позволяют рассматривать проявления ЯБ с учетом персональной трофологической характеристики пациента, оценивая состояние больного ЯБ как целостного организма и индивидуализируя тактику ведения пациента.
  
Практическая значимость работы

Результаты исследования, имеющие существенное научно-практическое значение для решения проблем лечения и профилактики ЯБ, позволили:
  1. Доказать целесообразность детальной оценки трофологического статуса больных ЯБ;
  2. Выделить основные трофологические нарушения, влияющие на течение ЯБ;
  3. Разработать способ прогнозирования скорости рубцевания язв желудка в зависимости от особенностей трофологического статуса. 
Основные положения, выносимые на защиту:
  1. Трофологические нарушения, проявляющиеся изменением компонентного состава тела, белковой и энергетической недостаточностью, имеются у 81,7% больных ЯБ и связаны с полом, возрастом и характером течения ЯБ.
  2. У больных ЯБ с дефицитом массы тела и ожирением достоверно чаще выявляются симптомы депрессии. Ожирение снижает качество жизни больных ЯБ.
  3. Нарушения общего адаптационного синдрома достоверно чаще выявляются у больных ЯБ с дефицитом массы тела.
  4. Скорость рубцевания язв желудка связана с особенностями трофологического статуса больного.
Степень достоверности результатов

Достоверность результатов исследования базируется на глубоком анализе научной литературы по заявленной тематике, достаточном объеме фактического материала с использованием методов современной статистической обработки, стандартных компьютерных программ «Microsoft Excel 2010» и «StatSoft Statistica 10.0». Достоверность первичных материалов подтверждена их экспертной оценкой и не вызывает сомнений.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России «Актуальные вопросы современной медицины» (Рязань, 2013), выездном пленуме Научного Общества Гастроэнтерологов России «Профилактика заболеваний органов пищеварения и междисциплинарная гастроэнтерология» (Рязань, 2013), научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 2014), межрегиональной научной конференции ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России с международным участием (Рязань, 2014), Всероссийской научной конференции студентов и молодых специалистов «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 2015), межкафедральном совещании кафедр пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней и поликлинической терапии, госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы II и III терапевтических отделений, поликлинического отделения ГБУ РО «Городская клиническая больница № 4» города Рязани, I стационарного отделения ГБУ РО «Рязанский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», используются в ходе учебного процесса кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.
  
Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования скорости рубцевания язв у больных неосложненной язвенной болезнью желудка» от 29.10.2015 (заявка на патент № 2014123579/15(038307) от 09.06.2014).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 248 источников, в том числе 137 отечественных и 111 зарубежных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 38 таблицами, 8 рисунками и 3 клиническими примерами.

Содержание работы

Матреиалы и методы исследования

Краткая клиническая характеристика наблюдавшихся лиц и методы клинического исследования

Нами обследованы и проанализированы истории болезней 491 больного (339 мужчин и 152 женщин) ЯБ в фазе обострения в возрасте от 20 до 83 лет, проходивших обследование и лечение во II и III терапевтических отделениях ГБУ РО ГКБ №4 г. Рязани. Возраст мужчин при дебюте и рецидиве ЯБ составил соответственно – 39 (24; 50) и 45 (27; 53) лет, а возраст женщин соответственно – 48 ± 1,9 и 52 ± 1,6 лет. У 120 больных (87 мужчин и 33 женщин) проведена углубленная оценка трофологического статуса, средний возраст мужчин составил – 38 ± 1,2 лет, женщин – 41 ± 2,1 лет. Критерии включения в исследование: больные неосложненной ЯБ в стадии обострения, в возрасте 20-60 лет, давшие информированное письменное согласие на проведение исследования в соответствии с его протоколом. Критерии исключения из исследования: несоответствие указанным выше критериям включения, лица, страдающие сахарным диабетом I или II типа, онкологическими заболеваниями, в том числе, в анамнезе; циррозом печени, туберкулезом, хронической почечной недостаточностью, заболеваниями сердечно-сосудистой системы с хронической сердечной недостаточностью.

Для оценки особенностей питания больных с дебютом ЯБ в исследовании приняли участие 69 здоровых добровольцев (47 мужчин и 22 женщины) в возрасте 20 (19; 20) лет.

Общеклиническое обследование включало сбор жалоб, данных истории болезни и жизни, проведение объективного осмотра. Диагноз ЯБ у пациентов был подтвержден результатами эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), и по возможности, проведением биопсии и отпечатков из области язвенных дефектов. Проводились стандартные лабораторные и инструментальные методы обследования, которые включали рентгеноскопию желудка и ДПК, внутрижелудочную pH-метрию, ультразвуковое исследование брюшной полости. Диагностика Helicobacter pylori осуществлялась по уреазной активности микроорганизма в биоптате слизистой оболочки желудка и результатам дыхательного теста газоанализатором «HelicoSense Routine». Для выявления трофологических нарушений у больных ЯБ проводились: оценка клинико-анамнестических данных, расширенные антропометрические и лабораторные исследования. Изучались показатели: индекс массы тела (ИМТ), окружность мышц плеча (ОМП), кожно-жировая складка над трицепсом (КЖСТ), окружность талии. Состав тела был представлен двухкомпонентной моделью: жировой и безжировой массой тела (БМТ), рассчитывались – процентное содержание жира в массе тела (%ЖМТ), индекс безжировой массы тела (ИБМТ), относительное количество БМТ от рекомендуемой массы тела. %ЖМТ определялся калиперометрией по методу Durnin - Womersley (1974). Показатели компонентного состава тела больных ЯБ сравнивались с медианными значениями оцениваемого параметра, полученными на фоне общероссийской выборки пациентов Центров здоровья в 2010-2012 годах (Руднев С.Г. и др., 2014). Оценивалось содержание общего белка крови, сывороточного альбумина, абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, глюкозы крови натощак. Для выявления особенностей питания больных с дебютом ЯБ проведено их анкетирование по разработанному нами вопроснику. Уровень качества жизни определяли опросником MOSSF-36 (Medical Out-comes Study-Short Form). Психоэмоциональный статус у больных ЯБ оценивали анкетированием пациентов по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983) в первые три дня пребывания в стационаре. Приверженность к лечению у больных ЯБ определяли по тесту Мориски – Грина (Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M., 1986) в последний день пребывания в стационаре. Для оценки состояния адаптации организма больных ЯБ использовано определение общих неспецифических адаптационных реакций организма (ОНАРО) по методу Гаркави-Квакиной-Уколовой (1990) и расчет интегральных показателей клинического анализа крови. Скорость рубцевания язвы рассчитывалась как разница площадей дефекта при первой и контрольной ЭГДС к количеству дней между исследованиями (см2/сутки). Для изучения влияния трофологического статуса больных ЯБ на скорость рубцевания язвенного дефекта в желудке использован расчет трофологического лейкоцитарного индекса (ТЛИ) по формуле (1) (заявка на патент № 2014123579/15(038307) от 09.06.2014)

ТЛИ =   %ЖМТ × СОЭ, мм/ч × моноциты лейкограммы, %
_________________________________________
 лимфоциты лейкограммы, %
где СОЭ – скорость оседания эритроцитов (1).

Методы статистической обработки результатов

Статистическую обработку и анализ количественного признака, имеющего нормальное распределение, проводили при помощи среднего арифметического значения выборки (М) и стандартной ошибки среднего (m). В случаях, когда распределение отличалось от нормального, значения переменных представлялись в виде медиан с указанием верхнего и нижнего квартилей: Ме (Q1; Q3). Для определения вида распределения количественного признака использовали критерий Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка. В исследовании применялись: критерий Стьюдента, U-тест Манна-Уитни, критерий Хи-квадрат с поправкой Йетса, биномиальный тест, анализ линейной регрессии, расчет коэффициента парной корреляции по Пирсону, ранговой корреляции по Спирмену. Для оценки достоверности результатов опроса больных ЯБ и здоровых лиц о режиме и характере их питания проводились расчеты чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результата.

Результаты исследования

Трофологический статус больных язвенной болезнью мужчин и женщин с различной локализацией язвы и длительностью течения заболевания

Сравнительный анализ клинических симптомов у больных с различным течением ЯБ не выявил значимых изменений кожи и ее придатков, повышенной утомляемости и слабости как признаков трофологической недостаточности. При сборе анамнеза 26,7% пациентов отметили снижение массы тела в течение различного времени от начала симптомов заболевания, которое связали, в том числе с нерациональным и нерегулярным, по их мнению, питанием. Установлено что длительные перерывы между приемом пищи, торопливость в еде и недостаточная требовательность к набору и кулинарной обработке продуктов достоверно отличали (p <0,01) больных с дебютом ЯБ от практически здоровых лиц и могли быть провоцирующими факторами появления клинических симптомов заболевания (специфичность – 0,88-0,94, прогностическая ценность: положительного результата – 0,69-0,75, отрицательного результата – 0,53-0,57).

Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения по классификации ИМТ в нашем исследовании почти у половины (47,3%) больных ЯБ была нормальная масса тела (в том числе у 51,6% мужчин и 37,5% женщин). Доля мужчин, страдающих ожирением и избыточной массой тела, составляла соответственно – 11,8% и 30,7%, женщин – 25% и 34,2%.

Ожирение III степени встречалось у 1,6% больных ЯБ (в том числе у 0,9% мужчин и 3,3% женщин). Доля мужчин, страдающих ожирением I и II степени, составляла соответственно – 9,7% и 1,2%, женщин – 13,8% и 7,9%. Дефицит массы тела выявлен у 5,9% мужчин и 3,3% женщин.

Таким образом, избыточная масса тела (31,8%) была наиболее частым трофологическим нарушением у больных ЯБ (p <0,001).

Значения ИМТ больных ЯБ мужчин 25-76 лет в среднем были ниже медиан аналогичного параметра в популяции на 1,05 ± 0,28 кг/м2 (p <0,001), а мужчины 20-24 лет не имели достоверных различий в средних показателях ИМТ с российскими сверстниками. Женщины 50-64 лет в среднем не имели достоверных отличий от россиянок по показателю ИМТ, но у пациенток 20-49 лет и 65-83 лет – масса тела была меньше средне популяционных показателей на 0,82 ± 0,50 кг/м2 (p <0,05).
  
ИМТ мужчин с дебютом (24,84 ± 0,33 кг/м2) и рецидивом (24,64 ± 0,35 кг/м2) ЯБ соответствовал нормальной массе тела. Рецидив ЯБ у мужчин был ассоциирован с достоверно более значительным уменьшением ИМТ в сравнении с популяционными показателями, чем дебют заболевания (p <0,05), соответственно на 1,04 ± 0,34 кг/м2 (p <0,01) и 0,52 ± 0,32 кг/м2 (p <0,05). Мужчины с дебютом ЯБЖ и рецидивом ЯБДПК, ЯБЖ в среднем имели достоверно меньший ИМТ чем россияне того же возраста, соответственно на 1,31 ± 0,58 кг/м2 (p <0,05) и 0,52 ± 0,32 кг/м2 (p <0,05), 2,25 ± 0,54 кг/м2 (p <0,01). Мужчины с дебютом ЯБДПК в среднем не отличались по показателю ИМТ от сверстников в популяции (таблица 1).
Таблица 1. Показатели ИМТ у мужчин и женщин с дебютом и рецидивом ЯБ

ЯБДПК
ЯБЖ
дебют
рецидив
рецидив
дебют
Мужчины
n = 101
n = 113
n = 59
n = 49
ИМТ, кг/м2
24,43 ± 0,40
24,68 ± 0,47
25,29 ± 0,61
24,47 ± 0,53
Возраст, лет
27 (22; 44,5)
48 ± 1,5
32 (24; 50)
50 ± 1,7
Женщиныn = 18n = 57 n = 49 n = 17 
ИМТ, кг/м2
24,11 ± 1,01 27,48 ± 0,82 27,77 ± 0,85 27,94 ± 1,31 
Возраст, лет 41 ± 4,4
50 ± 1,9
51 ± 2,1 60 ± 3,5 

У женщин при дебюте и рецидиве ЯБ отмечалась избыточная масса тела (соответственно – 26,74 ± 0,68 кг/м2 и 27,22 ± 0,67 кг/м2), при этом значения ИМТ достоверно не отличались от средне популяционных данных (p >0,05). При дебюте ЯБЖ отклонения значений ИМТ от популяционной медианы у женщин 50-64 лет (недостоверно выше на 1,93 ± 1,09 кг/м2) и у пациенток 20-49 и 65-83 лет (недостоверно ниже на 1,04 ± 0,98 кг/м2) были разнонаправленными (p = 0,049). При рецидиве ЯБЖ значения ИМТ пациенток выделенных возрастных групп не различались по уровню отклонения от популяционной медианы.

Компонентный состав тела больных ЯБ мужчин характеризовался достоверным снижением показателей %ЖМТ ниже значений медиан в популяции на 3,2 ± 0,7% (p <0,001): у мужчин с ЯБДПК ниже на – 2,8 ± 0,9% (p <0,05) , у пациентов с ЯБЖ ниже на – 4,2 ± 1,2% (p <0,05). При этом у мужчин с дебютом ЯБДПК безжировая составляющая в массе тела (ИБМТ) была больше чем у российских сверстников на 0,73 ± 0,28 кг/м2 (p <0,05). У мужчин с дебютом ЯБЖ показатели % ЖМТ были на 5,7 ± 1,6% ниже, чем у сверстников в популяции (p <0,05), а значения КЖСТ на 19,5 ± 10,6% меньше оптимальных параметров (p <0,01).

В нашем исследовании 43,6% мужчин с дебютом ЯБДПК и 29,2% мужчин с рецидивом ЯБДПК были в возрасте 20-24 лет, показатели ИМТ которых достоверно различались (p <0,05), соответственно – 23,60 ± 0,57 кг/м2 и 21,91 ± 0,50 кг/м2. При этом рецидив язвы в луковице ДПК у пациентов указанной возрастной группы характеризовался уменьшением как безжировой, так и жировой составляющих в массе тела пациентов (p <0,01).

В исследовании 35,6% мужчин с дебютом ЯБЖ и 46,9% мужчин с рецидивом ЯБЖ находились в возрасте 45-54 лет. Показатели ИМТ мужчин 45-54 лет с различной длительностью течения ЯБЖ в среднем не имели достоверных различий, но при рецидиве заболевания были достоверно ниже популяционной медианы на 2,10 ± 0,76 кг/м2 (p <0,05). Значения ИМТ оставшихся мужчин с дебютом и рецидивом ЯБЖ были ниже чем у российских сверстников, соответственно на 1,25 ± 0,77 кг/м2 (p <0,05) и 2,38 ± 0,78 кг/м2 (p <0,01).
У пациенток в среднем показатели %ЖМТ и БМТ не имели достоверных различий с популяционными данными. Однако у женщин с дебютом ЯБЖ в возрасте 50-60 лет значения %ЖМТ были на 5,5 ± 2,1% выше, чем у сверстниц в популяции (p <0,05), а у женщин 20-49 лет с дебютом ЯБЖ показатели ИБМТ были на 1,65 ± 0,58 кг/м2 ниже, чем у россиянок того же возраста (p <0,05). У пациенток 20-49 лет с дебютом ЯБДПК и ЯБЖ значения ОМП были соответственно на 12,2 ± 1,6% (p <0,01) и 12,6 ± 3,1% (p <0,05) ниже оптимальных, что указывало на легкую недостаточность соматического белка.

Установлено, что средние значения ИМТ в группах больных с дефицитом, нормальной, избыточной массой тела и ожирением прямо коррелировали с процентом лиц страдающих ЯБЖ (r = 0,97, p <0,05). Соотношение ЯБДПК/ЯБЖ составило для больных с дефицитом массы тела – 2,8:1, для пациентов с нормальной массой – 1,9:1, для лиц с избытком массы тела – 1,5:1 и для больных с ожирением – 1,2:1. Возраст больных ЯБЖ составил 52 (44; 58) лет против 35 (24; 51) лет пациентов с ЯБДПК (p <0,001). Соотношение ЯБДПК/ЯБЖ для лиц 20-29 лет было – 12,3:1,0, для больных 30-39 лет – 5,5:1,0, для лиц 40-49 лет – 1,9:1,0, для больных 50-59 лет – 1,7:1,0 и для пациентов ≥60 лет – 1,2:1,0. Таким образом, учитывая тенденцию к росту числа россиян с избыточной массой тела и ожирением в старших возрастных группах, выявленная связь ЯБЖ с увеличением ИМТ была опосредована возрастом больных.

У мужчин, страдающих ожирением, ЯБ с одинаковой частотой дебютировала язвой в луковице ДПК и в желудке (1:1), но рецидивы ЯБЖ были реже, и соотношение ЯБДПК/ЯБЖ составляло – 3,75:1 (p <0,05). У женщин, страдающих ожирением, ЯБ чаще дебютировала язвой желудка при соотношении ЯБДПК/ЯБЖ – 0,1:1 (p <0,01), но рецидивы ЯБДПК были чаще, при соотношении ЯБДПК/ЯБЖ – 3:1 (p <0,05). При рецидиве ЯБ доля лиц с язвой желудка у больных с ожирением (23%) была не больше чем в группе пациентов с нормальной (28%) или избыточной массой тела (32%). Рецидив ЯБЖ выявлен у 20% больных с дефицитом массы тела. Таким образом, ожирение не было приоритетным трофологическим статусом для рецидива ЯБЖ.

У больных ЯБ имелись гендерные особенности трофологических нарушений. Не было достоверных различий в частоте выявления у мужчин недостатка, избытка и нормального %ЖМТ (p >0,05). Женщины с повышенным содержанием жира в теле встречались достоверно чаще, чем с недостаточным или нормальным показателем %ЖМТ (p <0,01) (таблица 2). Трофологическая недостаточность легкой (24,24%) и среднетяжелой (12,12%) степеней выявлена у 36,4% женщин. Дефицит относительного содержания жира в теле пациенток выявлялся реже, чем недостаточность соматического белка (ОМП) (p <0,01).

У 28,7% мужчин по результатам антропометрии выявлена трофологическая недостаточность: реже легкой (4,6%) и чаще среднетяжелой (24,1%) степеней (p <0,001). Тяжесть трофологической недостаточности у мужчин определялась степенью уменьшения жира в теле, а дефицит соматического белка соответствовал легким нарушениям. У мужчин чаще выявлялась недостаточность %ЖМТ, чем сниженные от оптимального уровня значения ОМП (p <0,01).
Таблица 2. Распределение трофологических показателей больных ЯБ мужчин и женщин по отношению к оптимальным параметрам (в процентах)
Трофологический показатель
Результат антропометрии
Мужчины, n = 87
Женщины, n = 33
ниже нормы норма
выше нормы
ниже нормы
норма
выше нормы
ИМТ8,0%50,6%41,4%15,2%36,4% 48,5%
%ЖМТ27,6%34,5%37,9%15,2%21,2%63,6%
Процент БМТ 
от рекомендуемой массы
20,7%18,4%60,9%27,3%33,3%39,4%
ОМП10,3%85,1%4,6%36,4%63,6%0
КЖСТ49,4%9,2%41,4%27,3%9,1%63,6%

У 40,9% мужчин и 50% женщин с нормальной массой тела имелись скрытые формы изолированной или сочетанной недостаточности соматического белка и жира в теле, а у 11,4% мужчин и 41,4% женщин – избыточного относительного содержания жира в теле. У женщин с избытком массы окружность талии соответствовала абдоминальному ожирению (89,8 ± 2,1 см).

Гипергликемия натощак выявлена у 5,9% больных – чаще у лиц с ожирением (12,9%) чем у пациентов с нормальной массой тела (3,1%) (p <0,05). По совокупности лабораторных параметров у 33,3% обследованных больных имелись признаки легкой недостаточности висцерального белка, в том числе у 13,8% мужчин и 9,1% женщин в сочетании с дефицитом соматического белка и/или %ЖМТ. В среднем показатели общего белка крови у мужчин (73,2 ± 0,4 г/л) и женщин (70,7 ± 0,5 г/л) были в норме. Содержание сывороточного альбумина у мужчин (36,8 ± 1,0 г/л) и женщин (40,2 ± 1,1 г/л), абсолютного количества лимфоцитов периферической крови (2086 ± 50 /мм3) в среднем также были в пределах нормы. У 34% обследованных больных ЯБ была ассоциирована с Helicobacter pylori. Оцениваемые параметры белкового и углеводного обмена не имели достоверных отличий в группе пациентов с наличием и отсутствием хеликобактериоза. Низкий процент выявления Helicobacter pylori у больных ЯБ можно объяснить многолетним использованием в стандартах лечения эрадикационной терапии.

Таким образом, у 81,7% больных ЯБ выявлены изолированные или сочетанные трофологические нарушения: у 45% пациентов – избыточный %ЖМТ, у 24,2% – недостаток %ЖМТ, у 17,5% – дефицит соматического пула белка (в том числе у 13,3% в сочетании с жировым дисбалансом в теле), у 33,3% – легкая недостаточность висцерального пула белка (в том числе у 8,3% пациентов с нормальными параметрами антропометрии).

Качество жизни и психоэмоциональное состояние больных язвенной болезнью с различным трофологическим статусом

У 47,5% больных ЯБ выявлены симптомы изолированной или сочетанной тревоги и депрессии (таблица 3). Симптомы тревоги встречались чаще, чем – депрессии (p <0,01). Изолированные симптомы депрессии достоверно чаще (p <0,05) выявлялись у больных с ожирением, чем у лиц с избыточной массой тела. У лиц с избытком массы симптомы сочетанной с тревогой депрессии отмечались реже, чем у пациентов с дефицитом массы тела (p <0,05). В целом симптомы депрессии наблюдались чаще в группе лиц с дефицитом массы тела и ожирением (35,5%), чем у больных с нормальной и избыточной массой тела (19,5%) (p <0,05): у мужчин различия составили соответственно 25% против 15,2% (p <0,05), у женщин – 54,5% против 33,3% (p <0,05). У больных, с трофологическими нарушениями по ИМТ, выявлена достоверная положительная корреляция симптомов депрессии (присвоено значение: 2 – при наличии симптомов, 1 – при отсутствии) с %ЖМТ (r = 0,41, p <0,01) и отрицательная с показателем ОМП (r = -0,25, p = 0,048).

Качество жизни больных ЯБ с ожирением по шкале PF составило 75,0 (55,0; 90,0) баллов против 95,0 (81,3; 95,0) баллов у пациентов с дефицитом массы (p <0,05), 90,0 (80,0; 100,0) баллов у лиц с нормальной массой (p <0,01) и 90,0 (85,0; 95,0) баллов у пациентов с избыточной массой тела (p <0,01). Уровень качества жизни по шкале PF (в баллах) находился в достоверной отрицательной корреляции с %ЖМТ больных (r = -0,31, p <0,01).

Таким образом, у пациентов с ожирением повседневная физическая активность была ниже, чем у больных с меньшей массой тела (p <0,01).
Таблица 3. Симптомы тревоги и/или депрессии у больных ЯБ
Трофологический статус Больные, n Тревога Депрессия Тревога/депрессия
Дефицит массы тела 12 1 (8%) 0 3 (25%)
Нормальная масса тела 56 15 (27%) 5 (9%) 8 (14%)
Избыточная масса тела 31 8 (26%) 1 (3%) 3 (10%)
Ожирение 19 4 (21%) 4 (21%) 4 (21%)
Всего: 118 28 (24%) 10 (8%) 18 (15%)

Показатель ОМП, характеризующий соматический пул белка и развитие скелетно-мышечной ткани находился в слабой прямой достоверной связи (r = 0,45, p <0,01) с настроением, положительными эмоциями, оцениваемыми в баллах по шкале психологического здоровья МН.

Показатели качества жизни пациентов с рецидивом ЯБ были ниже, чем у лиц с дебютом заболевания и составили соответственно: по шкале PF – 85,0 (63,8; 95,0) против 95,0 (81,3; 95,0) баллов (p <0,01), по шкале GH – 50,0 (40,0; 67,8) против 63,5 (45,0; 77,0) баллов (p <0,05) и шкале RE – 33,0 (0,0; 100,0) против 67,0 (33,0; 100) баллов (p <0,05).

Таким образом, качество жизни больных ЯБ было связано с некоторыми показателями антропометрии, было достоверно ниже у лиц страдающих ожирением и у больных с рецидивом ЯБ.

Адаптационный синдром у больных язвенной болезнью

Оценка клинического анализа крови установила, что процент лимфоцитов лейкоцитарной формулы у больных с ожирением I степени (31,0 ± 1,4%) был достоверно меньше (p <0,01) чем у лиц с дефицитом массы тела (39,5 ± 2,0%), а процент моноцитов (5,0 ± 0,4%) – достоверно больше (p <0,001) чем у пациентов с ИМТ <18,5 кг/м2 (2,9 ± 0,4%). Индекс иммунореактивности, характеризующий системный воспалительный ответ, у больных с дефицитом массы тела составил 21,7 ± 3,0 против 13,2 ± 1,1 у лиц с нормальной массой (p <0,01) и против 7,4 ± 0,8 у пациентов с ожирением I степени (p <0,001). Индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов, отражающий взаимоотношения аффекторного и эффекторного звеньев иммунологического процесса, у больных с дефицитом массы тела составил 21,3 ± 3,0 против 12,5 ± 1,0 у лиц с нормальной массой (p <0,01) и против 7,1 ± 0,7 у пациентов с ожирением I степени (p <0,001).
Неблагоприятная реакция переактивации, являясь неспецифическим прогностическим показателем тяжести заболевания, встречалась достоверно чаще у больных с дефицитом массы тела, чем у всех остальных пациентов (p <0,001). Число лиц с реакцией стресса достоверно не различалось ни в одной из групп (таблица 4). У больных с избыточной массой тела и ожирением различной степени оптимальные «приспособительные» типы ОНАРО (тренировка и активация) наблюдались достоверно чаще, чем у пациентов с дефицитом массы тела (p <0,05). Реакция повышенной активации, требующая большего энергетического и пластического обеспечения, чем другие благоприятные типы ОНАРО, достоверно чаще встречалась у больных с нормальной и избыточной массой тела, чем у лиц с ожирением I степени (p <0,05).

У 24% обследованных больных абсолютное число лимфоцитов периферической крови, было снижено до 1211 ± 31/мм3, что указывало на легкую белковую недостаточность и иммуносупрессию. Данное нарушение чаще встречалось у лиц с ожирением II, III степени (46%), чем у больных с дефицитом массы (13%), нормальной (28%), избыточной (22%) массой тела и ожирением I степени (14%) (p <0,05).

Таким образом, дефицит массы тела у больных ЯБ был ассоциирован с более частыми неблагоприятными адаптационными реакциями, а ожирение II, III степени – с признаками неполноценности адаптационных реакций.
Таблица 4. Распределение относительного количества типов ОНАРО у больных ЯБ
Трофологический статус больных ЯБ
n
Стресс
Тренировка
Активация
спокойная
повышенная переактивация 
Дефицит массы тела
23
4,3%
017,4%
47,8%
30,4%
Нормальная масса тела9510,5%14,7%25,3%42,1%7,4%*** 
Избыток массы тела823,7% 17,1%29,3% 43,9% 6,1%*** 
Ожирение I степени29 6,9% 24,1% 37,9%** 24,1%** 6,9%***
Ожирение II, III степени137,7%15,4%38,5%**38,5%0
Итого:2427,0%15,3%28,1% 40,9%8,7%

** - p <0,01; *** - p <0,001 по сравнению с больными с ИМТ <18,5 кг/м2

Связь трофологического статуса больных с течением язвенной болезни

В исследовании был сделан акцент на изучение скорости рубцевания язвы как одного из основных параметров благоприятного течения ЯБ. При локализации язвы в желудке средняя скорость рубцевания дефекта составила – 0,085 ± 0,014 см2/сутки, в луковице ДПК – 0,031 ± 0,014 см2/сутки. Установлено что у больных с неполным заживлением язвы относительная недостаточность жира в теле (36,8%) выявлялась чаще, чем дефицит соматического белка (10,5%) (p <0,05). В среднем %ЖМТ больных с неполным рубцеванием язвы был достоверно ниже популяционной медианы на 4,7 ± 1,1% (p <0,001). Уровень приверженности больных ЯБ к лечению (выраженному в баллах) не был связан со скоростью рубцевания язвы (r = 0,19, p = 0,28).

Выявлена достоверная положительная связь скорости рубцевания язвы и некоторых трофологических параметров больных ЯБ (таблица 5). Наиболее существенная достоверная прямая корреляция скорости рубцевания язвы без учета ее локализации отмечена с показателем %ЖМТ (r = 0,54, p <0,01). Выявленная связь трофологического статуса больных ЯБ с типом ОНАРО и соотношением показателей лейкоцитарной формулы крови, позволила спроецировать ее на характер течения ЯБ. Скорость заживления язвы желудка достоверно коррелировала (r = 0,76, p <0,01) с соотношением: СОЭ, мм/ч х моноциты лейкограммы, % / лимфоциты лейкограммы, %.
Таблица 5. Корреляция скорости рубцевания язвы с трофологическими показателями
Трофологический показатель
Локализация язвенного дефекта
желудок n = 23луковица ДПК n = 13
Пол (женщина-1, мужчина-2)
r = -0,29, p = 0,18
r = -0,31, p = 0,30
Возраст, летr = 0,34, p = 0,11
r = 0,46, p = 0,12
ИМТ, кг/м2
r = 0,40, p = 0,06
r = 0,43, p = 0,15
%ЖМТ r = 0,48, p = 0,02
r = 0,60, p = 0,03
ИБМТ, кг/м2
r = 0,10, p = 0,66
r = 0,11, p = 0,73
ОМП, см
r = 0,09, p = 0,68
r = - 0,17, p = 0,58
КЖСТ, мм
r = 0,50, p = 0,01
r = 0,34, p = 0,25

Объединив параметры трофологического статуса и клинического анализа крови больных, был предложен прогностический показатель скорости рубцевания язвы желудка – ТЛИ, который позволяет выделить больных с неблагоприятным течением ЯБ. Анализ линейной регрессии скорости рубцевания язвенного дефекта в желудке и ТЛИ (x) установил расчетное значение скорости рубцевания (yʹ) = 0,001905×x + 0,031642 (см2/сутки). Расчетная скорость рубцевания язвы составила 0,059 (0,044; 0,082) см2/сутки. Коэффициент ТЛИ <8 соответствовал скорости заживления менее 0,044 см2/сутки, а ТЛИ ≥31 – скорости больше чем 0,082 см2/сутки (рисунок 1).

Рис. 1. Соотношение между значением ТЛИ (x) и скоростью рубцевания язвы желудка (y), изображена линия регрессии (yʹ)

Для практического применения мы предлагаем следующий способ прогнозирования скорости рубцевания язвенного дефекта в желудке у больных с неосложненным течением ЯБ: если значение коэффициента ТЛИ больше или равно 31, то можно ожидать высокую скорость заживления язвы (выше 0,082 см2/сутки), при промежуточных значениях коэффициента ТЛИ от 8 до 30 – скорость рубцевания будет «средней» (от 0,044 до 0,082 см2/сутки), а если значение ТЛИ меньше 8 – следует ожидать замедленное заживление язвенного дефекта (менее 0,044 см2/сутки).

Выводы

1. а) Различные варианты жирового дисбаланса отмечены у 65,5% мужчин и 78,8% женщин больных язвенной болезнью. У мужчин не было достоверных различий в частоте выявления недостатка, избытка и нормального содержания жира в теле. У женщин достоверно чаще регистрировался повышенный процент жира в теле (63,6%), чем оптимальный или сниженный (p <0,01).
  
б) Трофологическая недостаточность по совокупности антропометрии выявлена у 28,7% мужчин и 36,4% женщин больных язвенной болезнью. У мужчин достоверно чаще регистрировался сниженный процент жира в теле, 21 чем дефицит соматического белка (p <0,01), что определяло легкую (4,6%) или среднетяжелую (24,1%) степень трофологической недостаточности. У женщин трофологическая недостаточность достоверно чаще была ассоциирована с дефицитом соматического белка, чем с недостатком жира в теле (p <0,01). Среднетяжелая (12,12%) и легкая (24,24%) степени трофологических нарушений у пациенток были обусловлены уровнем как белковой, так и энергетической недостаточности. У 33,3% больных язвенной болезнью выявлены лабораторные признаки легкой недостаточности висцерального белка, в том числе у 13,8% мужчин и 9,1% женщин – в сочетании с дефицитом соматического белка и / или жира в теле.

в) Углубленная оценка трофологического статуса больных язвенной болезнью показала, что у 40,9% мужчин и 50% женщин с нормальной массой тела имеются скрытые формы изолированной или сочетанной недостаточности соматического белка и жира в теле.

г) Относительное содержание жира в теле мужчин с язвенной болезнью в среднем ниже, чем у сверстников в популяции (p <0,001). Мужчины с впервые выявленной язвой в луковице двенадцатиперстной кишки в среднем имеют более развитую безжировую массу в теле (ИБМТ), чем россияне того же возраста (p <0,05). Относительное содержание жира в теле женщин 50-60 лет с дебютом язвенной болезни желудка в среднем выше, чем у сверстниц в популяции (p <0,05). Пациентки 20-49 лет с впервые выявленной язвой в желудке в среднем имеют менее развитую безжировую массу в теле (ИБМТ) чем россиянки того же возраста (p <0,05).

2. Качество жизни больных язвенной болезнью с ожирением по шкале физического функционирования опросника SF-36 достоверно ниже, чем у пациентов с меньшими значениями ИМТ (p <0,01). Ожирение и дефицит массы тела у больных язвенной болезнью сопровождаются более частым выявлением симптомов депрессии, чем у пациентов с нормальной и избыточной массой тела (p <0,05).

3. Нарушения общего адаптационного синдрома у больных язвенной болезнью достоверно связаны с дефицитом массы тела (p <0,001).

4. Скорость рубцевания язвы желудка у больных с неосложненным течением заболевания связана с их трофологическим статусом и может прогнозироваться с помощью трофологического лейкоцитарного индекса. При значениях ТЛИ ≥8 прогнозируется скорость рубцевания язвы ≥0,044 см2/сутки, при ТЛИ <8 – ожидается скорость рубцевания язвы <0,044 см2/сутки.

Практические рекомендации
  1. Для выявления трофологических нарушений больным язвенной болезнью с нормальной массой тела необходимо определять компонентный состав тела и соматический пул белка.
  2. Больным язвенной болезнью, страдающим ожирением, обязательна оценка качества их жизни для выявления снижения уровня их физической активности. Для выявления симптомов тревоги и депрессии у больных язвенной болезнью с трофологическими нарушениями необходимо оценивать их психоэмоциональное состояние по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS).
  3. Для определения состояния общего адаптационного синдрома больным язвенной болезнью с дефицитом массы тела обязательна оценка общих неспецифических адаптационных реакций организма по методике Гаркави-Квакиной-Уколовой.
  4. Для прогнозирования скорости рубцевания язв у больных неосложненной язвенной болезнью желудка необходимо проводить расчет трофологического лейкоцитарного индекса.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
  1. Жесткова, Т.В. Трофологический статус, его оценка и значение в клинической практике [Текст] / Т.В. Жесткова // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. / под ред. д.м.н., проф. М.А. Бутова; ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань; М., 2012. - Вып. 9. - С. 3-7.
  2. Бутов М.А. Нутритивные нарушения у больных язвенной болезнью [Текст] / М.А. Бутов, Т.В. Жесткова // Лечение и профилактика. - 2013. - № 3 (7). - С. 33-36.
  3. Жесткова, Т.В. Качество жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Текст] / Т.В. Жесткова // Актуальные вопросы современной медицины: материалы науч. – практ. конф. молодых ученых / под общ. ред. д.м.н., проф. Р.Е. Калинина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2013. - С. 60-62.
  4. Жесткова, Т.В. Особенности психоэмоционального статуса у пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Текст] / Т.В. Жесткова // Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам: сб. тез. - М.: ЦНИИ гастроэнтерологии, 2013. - С. 128-129.
  5. Жесткова, Т.В. Особенности трофологического статуса у больных язвенной болезнью [Текст] / Т.В. Жесткова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. - № 10. - С. 47. - (Содерж. журн.: Материалы выездного пленума Научного Общества Гастроэнтерологов России «Профилактика заболеваний органов пищеварения и междисциплинарная гастроэнтерология» (Рязань, 2013)).
  6. Бутов М.А. Связь трофологического статуса с течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Текст] / М.А. Бутов, Т.В. Жесткова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - № 9 (109). - С. 44-47.
  7. Жесткова Т.В. Влияние трофологических нарушений на качество жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Текст] / Т.В. Жесткова // Материалы Межрегион. науч. конф. с междунар. участием РязГМУ им. акад. И.П. Павлова. - Рязань: РИО РязГМУ, 2014. - С. 145-148.
  8. Оценка приверженности к лечению у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Текст] / Т.В. Жесткова [и др.] // Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии: тез. - М.: ЦНИИ гастроэнтерологии,2014. - С. 14. - (Соавт.: М.А. Бутов, И.А. Вердеревская, Е.Г. Разживина).
  9. Бутов М.А. Питание больных язвенной болезнью [Текст] / М.А. Бутов, Т.В. Жесткова, Т.Н. Назарова // «Доктор. Ру». Гастроэнтерология. - 2015. - № 2 (103) (Ч.1-2). - С. 70. - (Содерж. журн.: 41-я Науч. сессия ЦНИИГ «Расширяя границы» (5-6 марта 2015 г.): сб. тез. - Ч. 2).
  10. Бутов М.А. Язвенная болезнь и трофологический статус пациентов / М.А. Бутов, Т.В. Жесткова, О.А. Маслова // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2015. - № 1. - С. 84-89.
  11. Жесткова Т.В. Компонентный состав тела больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Текст] / Т.В. Жесткова // Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста: материалы Всерос. науч. конф. студентов и молодых специалистов. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. - С. 98-100.
Список использованных сокращений

БМТ – безжировая масса тела
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ИБМТ – индекс безжировой массы тела
ИМТ – индекс массы тела
КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом
ОМП – окружность мышц плеча
ОНАРО – общие неспецифические адаптационные реакции организма
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТЛИ – трофологический лейкоцитарный индекс
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯБЖ – язвенная болезнь желудка
%ЖМТ – процентное содержание жира в массе тела


Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 431 КБ)





Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.