Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Рапопорт С.И.


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Пособие для врачей

С.И. Рапопорт

Пособие адресовано практическим врачам, терапевтам-гастроэнтерологам, студентам-медикам, руководителям лечебно-профилактических учреждений, курсантам квалификационных и сертификационных циклов усовершенствования врачей.
В пособии даётся определение сущности, эпидемиологии, патогенеза, вариабельности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Включены различные методы диагностики с наиболее подробным описанием метода суточной рН-метрии. Описаны различные методы подхода и схемы лечения этой патологии с применением современных лекарственных средств, с учётом возможной резистентности к проводимой терапии.
ВВЕДЕНИЕ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое полисимптомное рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Основной причиной развития рефлюксной болезни является дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (НПС), наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения двигательной функции пищевода. ГЭРБ нередко характеризуется внепищеводными симптомами.

МКБ-10:

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом,

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Термином «гастроэзофагеальный рефлюкс» (ГЭР) обозначают ретроградное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод. Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. ГЭР следует рассматривать как патологический, если:
  • эпизоды рефлюкса частые и/или продолжительные;
  • заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождается развитием клинической симптоматики с воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Достоверных цифр заболеваемости ГЭРБ нет. Данное обстоятельство связано с тем, что не все больные обращаются к врачу, большинство из них занимается самолечением. Эпидемиологические исследования показывают, что около 30% взрослого населения имеют различные проявления ГЭРБ. Распространённость пищевода Баррета составляет 376 больных на 100 тыс. населения. Заболеваемость и обращаемость больных за медицинской помощью напоминают айсберг, надводная часть которого составляют меньшую часть больных, около 40% (В.Б. Симоненко, П.А. Дулин, М.А. Маканин, Т.В. Уткина, 2007; А.С. Трухманов, 2006).

Рис. 1. Спектр кислотозависимых заболеваний пищевода)

Рис. 1. Спектр кислотозависимых заболеваний пищевода
КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают две формы ГЭРБ:

   1. Эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). На её долю приходится около 70% случаев заболевания.
   2. Рефлюкс-эзофагит (РЭ) – около 30% случаев заболевания.

Наиболее распространены две классификации РЭ - Лос-Анджелесская (табл.1) и по Savary-Miller (табл. 2).  
Табл. 1. Лос-Анджелесская классификация РЭ
Степень РЭ Эндоскопическая картина
Степень A Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
Степень B Одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
Степень C Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.
Степень D Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода.

 В Лос-Анджелесской классификации эритемы и отек слизистой пищевода не считаются признаками РЭ.

Среди больных РЭ более чем у 80% наблюдается эзофагит степеней А или В. Эзофагит степени D наблюдается только в 5-6% случаев эрозивной ГЭРБ.

Табл. 2. Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-Miller
Степень РЭ Эндоскопическая картина
I степень Отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода.
II степень Сливающиеся, но не захватывающие большую часть слизистой оболочки эрозии.
III степень Эрозивные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки пищевода.
IV степень Хроническая язва пищевода, цилиндрическая (желудочная или кишечная) метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ГЭРБ относится к группе кислотозависимых заболеваний, т.к. соляная кислота (желудочный сок) является одним из ведущих патогенетических факторов.

Развитие заболевания во многом определяет клиническую картину заболевания. К другим патогенетическим факторам относится нарушение функции НПС, снижение пищеводного клиренса, состояние слизистой оболочки пищевода, агрессивность рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), нарушенная эвакуация содержимого из желудка, повышение внутрибрюшного давления, длительность и частота ГЭР. Патологический ГЭР появляется при снижении базального давления НПС ниже 2 мм рт. ст. Если давление выше 5 мм рт. ст., оно способно предотвратить высокую частоту рефлюксов.
 
ДИАГНОСТИКА

Методы диагностики ГЭРБ:
Больного ГЭРБ беспокоят боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия, боль за грудиной и бронхолёгочные осложнения (рис. 2). Изжога встречается у 83% больных. Усиление изжоги характерно при обильном приёме пищи, наклонах туловища, погрешностях в диете, приёме газированных напитков. Интенсивность клинических проявлений зависит от концентрации соляной кислоты в рефлюктате и длительности экспозиции со слизистой оболочкой пищевода. У 10% больных ГЭРБ проявляется только болью за грудиной, напоминающей стенокардию.

Рис. 2. Пищеводные проявления ГЭРБ

Рис. 2. Пищеводные проявления ГЭРБ

Нередко встречаются и внепишеводные проявления ГЭРБ. К ним относятся: постоянный, особенно ночной, кашель; рецидивирующие пневмонии; хронический бронхит с астматическим компонентом; ретростернальные боли и боли в прекардиальной области по типу стенокардии, иногда с нарушением ритма сердца; хронический ларингит; фарингит; кариес зубов (рис. 3).

Рис. 2. Пищеводные проявления ГЭРБ

Рис. 3. Внепищеводные проявления ГЭРБ

При осмотре больного симптомы патогномоничные для ГЭРБ отсутствуют.

Лабораторные исследования

Патогномоничные для ГЭРБ изменения в анализах отсутствуют.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования являются определяющими в диагностике ГЭРБ.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится, как правило, неоднократно как для постановки диагноза (см. классификацию ГЭРБ), так и для оценки проводимого лечения и, при необходимости, динамического наблюдения. При осложнённом течении заболевания (наличие изъязвлений слизистой оболочки пищевода Баррета, стриктур) необходимо проводить биопсию.

К числу важных инструментальных методов относится 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Особенно необходимо проведение исследования при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, при её атипичных формах – для верификации некардиальной боли за грудиной, хроническом кашле. Подробно о рН-метрии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки написано в монографии: Рапопорт С.И. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005, 208 с.

Исследование выполняется с помощью рН-зонда, вводимого трансназально в пищевод больного. Датчик рН устанавливается на 5 см выше верхней границы НПС (рис. 4) и измеряет величину рН в пищеводе в течение 24 часов. рН-зонд подключен к регистрирующему блоку, закрепляемому на поясе больного. Пациент при исследовании ведет нормальный образ жизни и отмечает на клавиатуре регистрирующего блока события и симптомы, потенциально связанные с ГЭРБ: прием пищи, сон, положение стоя или лежа, приём лекарств, появление изжоги, болей в груди и т.п. По истечении 24 часов информация из регистрирующего блока передаётся на компьютер для автоматической обработки и подготовки заключения.

Рис. 4. Расположение рН-зонда при суточной рН-метрии пищевода

Рис. 4. Расположение рН-зонда при суточной рН-метрии пищевода

В норме слизь пищевода имеет рН=6-7. При забросе кислого содержимого из желудка в пищевод рН в пищеводе на некоторое время уменьшается до 4 и менее. Уровень рН=4 считается граничным, т.е. эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4, считают кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами. Рефлюксы могут быть нормальными физиологическими и патологическими. Различие между ними в количестве и длительности (рис. 5, 6).

Рис. 5. рН-грамма пищевода с физиологическими рефлюксами

Рис. 5. рН-грамма пищевода с физиологическими рефлюксами

Рис. 6. рН-грамма пищевода больного ГЭРБ

Рис. 6. рН-грамма пищевода больного ГЭРБ

При расшифровке 24-часовых рН-грамм в пищеводе в первую очередь оцениваются показатели, представленные в табл. 3. Расчет этих параметров выполняется автоматически.

Табл. 3. Основные показатели 24 часовой рН-метрии
Показатели Норма
Общий процент времени с рН<4, % 0-4,5
Процент времени с рН<4 в вертикальном положении, % 0-8,4
Процент времени с рН<4 в горизонтальном положении, % 0-3,5
Общее число рефлюксов с рН<4 0-47
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин 0-3
Длительность наиболее продолжительного рефлюкса, мин 0-20
Составной показатель DeMeester 0-14,7

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка является важным для диагностики, в первую очередь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), недостаточности кардии, опухолей и стриктур пищевода. Исследование рекомендуется проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного. В последнем случае иногда используют компрессию брюшной полости для выявления недостаточности кардии и ГПОД. К ранним признакам РЭ относится утолщение складок слизистой оболочки в дистальных отделах пищевода и нарушение его моторики. При тяжёлом эзофагите рельеф слизистой оболочки перестроен, утолщённые складки чередуются с участками истончённого рельефа.

Дополнительным методом исследования является внутрипищеводная манометрия, позволяющая выявить недостаточность НПС. Определённую помощь в дифференциальной диагностике характера кардиальных болей играют электрокардиография, холтеровское мониторирование, нагрузочные пробы, тест с ингибитором протонной помпы (ИПП). В случае положительного эффекта следует думать о пищеводном происхождении болей.

Таким образом, ГЭРБ должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. В случае возникновения диагностических трудностей рекомендуется помощь «узких» специалистов.  

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ГЭРБ направлено на лечение эзофагита, профилактически – на уменьшение количества эпизодов ГЭР, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиты слизистой оболочки пищевода.

Рис. 7. Терапия ГЭРБ

Рис. 7. Терапия ГЭРБ
Антирефлюксный режим


Отказаться от курения. Больные ГЭРБ должны избегать физических нагрузок, сопряжённых с наклонами, качанием пресса, поднятием тяжести и других упражнений, повышающих внутрибрюшное давление. Избегать переедания, приёма газированных напитков, холодной и горячей пищи. Исключить или ограничить продукты с кислотостимулирующим действием, в частности цитрусы, шоколад, выпечку, свежий белый хлеб, чёрный хлеб, бульоны, специи, грибы, жареную и жирную пищу, редьку, редис, кофе, крепкий чай. После еды целесообразно не ложиться два часа. Спать на кровати с приподнятым на 15 см головным концом.

Рекомендуется следить за массой тела.

Следует иметь в виду, что некоторые фармпрепараты могут усугублять рефлюкс. Противопоказаны М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин), миогенные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), теофиллин, диазепам, блокаторы кальциевых каналов, b-адренергические агонисты (изопретенол), нитраты, прогестерон, a-адренергические антагонисты (фентоламин), ферментные препараты, содержащие желчь (фестал, дигестал, холензим, аллохол) и др.

Лекарственная терапия

Включает, как правило, три группы препаратов – антисекреторные средства, прокинетики, антациды.

Наиболее эффективным препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы II класса – замещённые бензидазолы: омепразол, лансопразол, пантопразол. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) более эффективны, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина и обычно не дают побочного эффекта. Рекомендации по обследованию и лечению больных ГЭРБ Российской гастроэнтерологической ассоциации предлагают использовать ИПП париет в дозе 20-40 мг/сутки, омепразол в дозе 20-60 мг/сутки, нексиум (эзомепразол) в дозе 20-40 мг/сутки в течение 6-8 недель. Препараты эффективны и безопасны при длительном применении (месяцами).

При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды трёх поколений: I-е поколение – фосфалюгель (алюминия фосфат в сочетании с антисептиком и агар-агаром), II-е поколение – алюминиево-магниевые антациды (маалокс, мегалак, алмагель и др.), III-е поколение – алюминиево-магниевые антациды в комплексе с альгинатами (топалкан, гевискон и др.). Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды II-ого поколения, прежде всего маалокс. Он назначается по 15-20 мл 4 раза в день через час-полтора после еды. Ориентировочно антациды назначаются в течение 4-6-8 недель. Они также могут назначаться симптоматически, когда изжога беспокоит редко.

В качестве прокинетика применяют мотилиум по 10 мг (1 таб.) 3 раза в день до еды.

Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите длится около 4 недель, при эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение может быть продолжено до 12 недель и более. При щелочном (желчном) рефлюксе показан урсосан или урсофальк 250-500 мг. Критерием ремиссии является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в случаях отсутствия эффекта от терапевтического, а также в осложнённых случаях – повторные кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Баррета с явлениями дисплазии высокой степени.

Противорецидивное лечение

Соблюдение пациентом вышеперечисленных правил. Возможен длительный приём омепразола 20 мг однократно на ночь.

Наблюдение за больным в стадии ремиссии

Больному необходимо знать о возможных осложнения болезни, признаках обострения заболевания, подчеркнуть необходимость соблюдения рекомендаций. В случае появления отрыжки пищей, изжоги (не систематической) рекомендуется приём в течение нескольких месяцев ИПП. При подозрении на пищевод Баррета необходимо клинико-эндоскопически-морфологическое наблюдение, периодичность которого определяется врачом (месяц – 2-3 месяца – полгода – год).

Пациента следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обращаться к врачу при возникновении симптомов осложнений:

  • дисфагии или одинофагии;
  • кровотечения;
  • потери массы тела;
  • раннего чувства насыщения;
  • кашля и приступов удушья;
  • болей в грудной клетке;
  • частой рвоты.


Больные ГЭРБ должны находиться под динамическим наблюдением врача, т.к. заболевание является хроническим, часто рецидивирует (до 80%), и даже латентное течение заболевания снижает качество жизни.


Министерство здравоохранения и социального развития РФ.
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор С.И. Рапопорт.
Пособие для врачей.
Москва. 2009.

© С.И. Рапопорт, 2009
© Оформление: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2009

ISBN 978-5-98803-157-4



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.