Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии. // Справочник педиатра: ежемесячный научно-практич. журнал. - 2006. - № 2. - С. 17-32

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Хавкин А.И. / Бельмер С.В. / Волынец Г.В. / Жихарева Н.С.


Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии


А.И. Хавкин, С.В. Бельмер, Г.В. Волынец, Н.С. Жихарева

Функциональные нарушения (ФН) желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. Так, например, рекуррентные абдоминальные боли у детей носят функциональный характер у 90-95% детей и лишь у 5-10% связаны с органической причиной. Примерно в 20% случаев хроническая диарея у детей также обусловлена функциональными расстройствами.

В последние десятилетия, если ориентироваться на число публикаций по данному вопросу, интерес к функциональным нарушениям нарастает в геометрической прогрессии. Простой анализ числа публикаций по функциональным нарушениям, отображенных в базе данных Национальной Медицинской Библиотеки США, хорошо известной как Мedline, показал, что с 1966 по 1999 г. число статей по этой тематике за каждое десятилетие удваивалось. При этом, увеличение числа публикаций, относящихся к детскому возрасту, имело ту же тенденцию, стабильно занимая примерно одну четвертую часть от общего числа статей.

Диагностика ФН часто вызывает значительные трудности у практических врачей, приводя к большому числу ненужных обследований, а главное, к нерациональной терапии. При этом часто приходится сталкиваться не столько с незнанием проблемы, сколько с ее непониманием.

В терминологическом плане следует дифференцировать функциональные нарушения и нарушения функции, два созвучных, но несколько различных понятия, теснейшим образом связанных между собой. Нарушение функции того или иного органа может быть связано с любой причиной, в т.ч. и с органическим его повреждением. Функциональные нарушения, в этом свете, можно рассматривать как частный случай нарушения функции органа, не связанного с органическим его повреждением.

Основными физиологическими процессами (функциями), проистекающими в желудочно-кишечном тракте, являются: секреция, переваривание, всасывание, моторика, активность микрофлоры и активность иммунной системы. Соответственно, нарушениями указанных функций являются: нарушения секреции, переваривания (мальдигестия), всасывания (мальабсорбция), моторики (дискинезии), состояния микрофлоры (дисбиоз, дисбактериоз), активности иммунной системы. Все перечисленные дисфункции связаны между собой через изменение состава внутренней среды и если в начале заболевания может иметь место нарушение только одной функции, то по мере прогрессирования нарушаются и остальные. Таким образом, у больного, как правило, нарушены все функции желудочно-кишечного тракта, хотя степень этих нарушений различна.

Когда речь идет о функциональных нарушениях как нозологической единице, обычно подразумеваются нарушения моторной функции, однако вполне правомерно говорить о других функциональных нарушениях, например, связанных, с нарушениями секреции.

Согласно современным представлениям, ФН - это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений (D.A. Drossman, 1994).

Причины функциональных нарушений лежат вне органа, функция которого нарушена, и связаны с нарушением регуляции данного органа. Наиболее изучены механизмы нарушений нервной регуляции, обусловленные либо вегетативными дисфункциями, нередко связанными с психоэмоциональными и стрессовыми факторами, либо органическим поражением центральной нервной системы и вторичной вегетативной дистонией. Гуморальные нарушения изучены в меньшей степени, но достаточно очевидны в ситуациях, когда на фоне заболевания одного органа, развивается дисфункция соседних: например, дискинезия желчевыводяших путей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хорошо изучены нарушения моторики при ряде эндокринных заболеваний, в частности, при нарушениях со стороны щитовидной железы.

В 1999 году Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (Римская группа II), совместно с сотрудниками клиники Монреальского Университета (Committee on Childhood Functional Gastrointestinal Disorders, Multinational Working Teams to Develop Criteria for Functional Disorders [Rome II], University of Montreal, Quebec, Canada) была создана классификация функциональных расстройств у детей.

Данная классификация, построенная по клиническим критериям, в зависимости от преобладающих симптомов:

  • расстройства, проявляющиеся рвотой: регургитапия, руминапия и циклическая рвота
  • расстройства, проявляющиеся абдоминальными болями: функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки, функциональные абдоминальные боли, абдоминальная мигрень и аэрофагия
  • расстройства дефекации: детская дисхезия (болезненная дефекация), функциональный запор, функциональная задержка стула, функциональный энкопрез.

Сами авторы признают несовершенство этой классификации, объясняя это недостаточными знаниями в области функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей, и подчеркивают необходимость дальнейшего изучения проблемы.


Клинические варианты функциональных нарушений

Гастроэзофагальный рефлюкс

С точки зрения общей патологии, рефлюкс, как таковой, представляет собой перемещение жидкого содержимого в любых сообщающихся полых органах в обратном, антифизиологическом направлении. Это может произойти как в результате функциональной недостаточности клапанов и/или сфинктеров полых органов, так и в связи с изменением градиента давления в них.

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) означает непроизвольное затекание или заброс желудочного, либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. В основном, это нормальное явление, наблюдаемое у человека, при котором не развиваются патологические изменения в окружающих органах.

Помимо физиологического ГЭР, при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе, может возникать патологический ГЭР, который наблюдается при ГЭРБ. ГЭР впервые описан Quinke в 1879 году. И, несмотря на такой длительный срок изучения данного патологического состояния, проблема остается до конца не разрешенной и достаточно актуальной. Прежде всего, это обусловлено широким спектром осложнений, которые вызывает ГЭР. Среди них: рефлюкс-эзофагит, язвы и стриктуры пищевода, бронхиальная астма, хроническая пневмония, фиброз легких и многие другие.

Выделяют ряд структур, обеспечивающих антирефлкжсный механизм: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую "розетку" (складка Губарева), ножки диафрагмы, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), протяженность абдоминальной части пищевода. Однако доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру (НПС), недостаточность которого может быть абсолютной или относительной. НПС или кардиальное мышечное утолщение, строго говоря, не является анатомически автономным сфинктером. В то же время, НПС представляет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование. Наибольшую выраженность НПС приобретает к 1-3 году жизни.

Кроме того, к антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны и "клиренс пищевода", т.е. способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе данного явления лежит первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями. Немаловажное значение среди антирефлкжсных механизмов занимает, так называемую, "тканевую резистентность" слизистой оболочки. Выделяют несколько составляющих тканевой резистентности пищевода: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (эпителиальный транспорт Na+/H+, Nа+-зависимый транспорт Cl-/HCO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани).

ГЭР обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи. У детей более старшего возраста к ретроградному забросу пищи могут привести такие факторы, как увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса и употреблении газообразующих напитков). Нарушение антирефлюксных механизмов и механизмов тканевой резистентности приводят к широкому спектру патологических состояний, указанных ранее и требуют соответствующей коррекции.

Несостоятельность антирефлюксного механизма может быть первичной и вторичной. Вторичная несостоятельность может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и/или пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции, склеродермией, желудочно-кишечной псевдообструкцией и т.д.

Давление нижнего пищеводного сфинктера также снижается под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов), ряда медикаментозных препаратов, пищевых продуктов, алкоголя, шоколада, жиров, пряностей, никотина.

В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция, чаще всего, обусловлена гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов.

Высказана оригинальная гипотеза о причинах реализации стойкого ГЭР. Данный феномен рассматривается с точки зрения эволюционной физиологии и ГЭР отождествляется с таким филогенетически древним приспособительным механизмом, как руминация. Повреждение демпинговых механизмов вследствие родовой травмы приводит к появлению функций не свойственных человеку как биологическому виду и носящих патологический характер. Установлена взаимосвязь между катальными повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта. При исследовании шейного отдела позвоночника, у таких больных часто выявляются дислокация тел позвонков на различных уровнях, задержка сроков окостенения бугорка передней дуги 1-го шейного позвонка, ранние дистрофические изменения в виде остеопороза и платиспондилии, реже - деформации. У детей раннего возраста вторичное травмирование шейного отдела позвоночника может произойти при неправильном выполнении массажа. Указанные изменения обычно сочетаются с различными формами функциональных нарушений пищеварительного тракта и проявляются дискинезией пищевода, недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, кардиоспазмами, перегибом желудка, пилородуоденоспазмами, дуоденоспазмами, дискинезией тонкой и ободочной кишки. У 2/3 больных выявляются сочетанные формы функциональных нарушений: различные типы дискинезии тонкой кишки с ГЭР и стойким пилороспазмом.

Клинически это может проявиться следующими симптомами: усиление возбудимости ребенка, обильное слюнотечение, сильные срыгивания, интенсивные кишечные колики.

Клиническая картина ГЭР у детей характеризуется упорными рвотами, срыгиваниями, отрыжкой, икотой, утренним кашлем. В дальнейшем, присоединяются такие симптомы как изжога, боли за грудиной, дисфагия. Как правило, такие симптомы как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите.

Функциональная диспепсия

В 1991 году Tally дал определение неязвенной (функциональной) диспепсии. Симптомокомплекс, включающий в себя боли или чувство переполнения в подложечной области, связанное, либо несвязанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, изжогу, отрыжку, срыгивание, непереносимость жирной пищи и т.д., при котором в процессе тщательного обследования пациента не удается выявить какое-либо органическое заболевание.

В настоящее время в данное определение внесены уточнения. Заболевания, сопровождающиеся изжогой теперь рассматриваются в контексте ГЭРБ.

Согласно клинической картине в ФД выделяют 3 варианта:

   1. Язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, голодные боли, или после сна, проходящие после приема пищи и (или) антацидов. Могут наблюдаться ремиссии и рецидивы);
   2. Дискинетический (раннее насыщение, чувство тяжести после еды, тошнота, рвота, непереносимость жирной пищи, верхнеабдоминальный дискомфорт, усиливающийся с приемом пищи);
   3. Неспецифический (разнообразные трудно классифицируемые жалобы).

Надо отметить, что деление довольно условное, так как жалобы в редких случаях бывают стабильными (по данным Johannessen T. et al. только 10% больных имеют стабильные симптомы). При оценке интенсивности симптомов больные чаще отмечают, что симптомы носят не интенсивный характер, за исключением боли при язвеноподобном типе.

В соответствии с Римскими II диагностическими критериями для ФД характерны 3 патогномоничных признака:

   1. Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующийся в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 нед. за последние 12 мес;
   2. Отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости;
   3. Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (состояния с такими симптомами относятся к СРК).

В отечественной практике если больной обращается с таким симптомокомплексом, то врач чаще всего поставит диагноз "хронически гастрит/гастродуоденит". В зарубежной гастроэнтерологии этим термином пользуются не клиницисты, а главным образом морфологи. Злоупотребление клиницистами диагнозом "хронический гастрит" превратил его по образному выражению, в "самый частый ошибочный диагноз" нашего столетия (Stadelman О., 1981). Многочисленные исследования проведенные в последние годы многократно доказали отсутствие какой-либо связи между гастритическими изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспепсических жалоб.

Говоря об этиопатогенезе неязвенной диспепсии в настоящее время, большинство авторов значительное место отводят нарушению моторики верхних отделов ЖКТ, на фоне изменения миоэлектрической активности этих отделов ЖКТ, и связанной с этим задержки опорожнения желудка и многочисленных ГЭР и ДГР. X Lin et al. отмечают, что изменение желудочной миоэлектрической активности происходит после приема пищи.

К нарушениям гастродуоденальной моторики, выявленным у пациентов с неязвенной диспепсией, относятся: гастропарез, нарушение антродуоденальной координации, ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела, нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка; нарушения аккомодации пищи в дне желудка), нарушение циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: желудочные дисритмии, ДГР.

При нормальной эвакуаторной функции желудка причинами диспептических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность), связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка или же с повышенным тонусом его фундального отдела. В ряде работ было показано, что у больных НД боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по сравнению со здоровыми лицами.

Ранее предполагалось, что в этиопатогенезе неязвенной диспепсии значительную роль играет НР, в настоящее время установлено, что этот микроорганизм не вызывает неязвенную диспепсию. Но есть работы которые показывают, что эрадикация НР приводит к улучшению состояния больных неязвенной диспепсией.

Не подтверждена ведущая роль пептического фактора в патогенезе неязвенной диспепсии. Проведенные исследования показали, что нет существенных различий в уровне секреции соляной кислоты у больных с неязвенной диспепсией и здоровых. Однако отмечена эффективность приема такими больными антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2 рецепторов гистамина). Можно предположить, что патогенетическую роль в этих случаях играет не гиперсекреция соляной кислоты, а увеличение времени контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гиперчувствительность ее хеморецепторов с формированием неадекватного ответа.

У больных неязвенной диспепсией не было отмечено большей распространенности курения, употребления алкоголя, чая и кофе, приема НПВП по сравнению с пациентами страдающими другими гастроэнтерологическими заболеваниям.

Надо отметить, что не только изменения ЖКТ приводят к развитию неязвенной диспепсии. Эти больные значительно больше склонны к депрессии, и имеют отрицательное восприятие основных событий жизни. Это указывает что психологические факторы играют не последнюю роль в патогенезе неязвенной диспепсии. Поэтому в терапии неязвенной диспепсии должны приниматься во внимание как физические, так и психические факторы.

Продолжают вестись интересные работы по изучению патогенеза неязвенной диспепсии. Kaneko H. et al. выявили в своем исследовании, что концентрация Immimoreactive-somatostatin в слизистой желудка у больных с язвеноподобным типом неязвенной диспепсии значительно выше, чем в других группах неязвенной диспепсии, а так же в сравнении с больными с пептической язвой и контрольной группой. Также в этой группе была повышена концентрация вещества Р в сравнении с группой больных с пептической язвой.

Minocha A et al. провели исследование по изучению влияния газообразования на формирование симптомов у НР+ и HP- больных с неязвенной диспепсией.

Интересные данные получили Matter SE et al. Они выявили, что больные с неязвенной диспепсией, у которых повышенно количество тучных клеток в антральном отделе желудка хорошо поддаются терапии H1-антагонистами, в отличии от стандартной противоязвенной терапии.

Функциональные абдоминальные боли

Данное заболевание очень распространено, так по данным H.G.Reim et al. у детей с абдоминальной болью в 90% случаев нет органического заболевания. Преходящие эпизоды болей в животе встречаются у детей в 12% случаев. Из них только в 10% удается найти органическую основу этих абдоминалгий.

В клинической картине превалируют жалобы на абдоминальную боль, которая чаще локализуется в околопупочной области, но может отмечаться и в других регионах живота. Интенсивность, характер боли, частота атак очень вариабельны. Сопутствующими симптомами являются снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, головные боли, запоры бывают редко. У этих больных, так же как у пациентов с СРК и ФД отмечается повышенное беспокойство и психо-эмоциональные нарушения. Из всей клинической картины можно выделить характерные симптомы, основываясь, на которые можно поставить диагноз Функциональные абдоминальные боли (ФАБ).

   1. Часто повторяющаяся или непрерывная абдоминальная боль в течение, по крайней мере, 6 месяцев.
   2. Частичное или полное отсутствие связи между болью и физиологическими событиями (т.е. приемом пищи, дефекацией или менструациями).
   3. Некоторая потеря повседневной активности.
   4. Отсутствие органических причин боли и недостаточно признаков для диагностики других функциональных гастроэнтерологических заболеваний.

Для ФАБ очень характерны сенсорные отклонения, характеризующиеся висцеральной гиперчувствительностью, т.е. изменением чувствительности рецепторного аппарата к различным раздражителям и снижением болевого порога. В реализации болевых ощущений принимают участие как центральные, так и периферические болевые рецепторы.

Очень важную роль в развитии функциональных расстройств и в возникновении хронической абдоминальной болезни играют психосоциальные факторы и социальная дизадаптация.

Независимо от характера боли, особенностью болевого синдрома при функциональных расстройствах является возникновение болей в утреннее или дневное время при активности больного и стихание их во время сна, отдыха, отпуска.

У детей первого года жизни диагноз функциональные абдоминальные боли не ставится, а состояние с похожими симптомами называют детскими коликами, т.е. неприятное, часто вызывающее дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости у детей первого года жизни.

Клинически детские колики протекают, как у взрослых - боли в животе носящие спастический характер, но в отличие от взрослых у ребенка это выражается длительным плачем, беспокойством, сучением ножками.

Абдоминальная мигрень

Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако, нередко выявляется и у взрослых. Боль носит интенсивный, диффузный характер, но может иногда быть локализована в области пупка, сопровождаться тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие проявления могут варьировать от негрубых, умеренно выраженных до ярких вегетативных кризов. Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Возможны различные сочетания с мигренозной цефалгией: одновременное появление абдоминальной и цефалгической боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике необходимо учитывать следующие факторы: связь абдоминальной боли с головной болью мигренозною характера, характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при доплерографии (особенно во время пароксизма).

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом. СРК - одно из очень частых заболеваний в гастроэнтерологической практике: 40-70% пациентов обращающихся к гастроэнтерологу, имеют СРК. Он может проявляться в любом возрасте в т.ч. у детей. Соотношение девушек и юношей - 2-4:1.

Ниже приводятся симптомы, на основе которых можно диагностировать СРК (Рим 1999)

  • Частота стула менее чем 3 раза в неделю.
  • Частота стула более чем 3 раза в день.
  • Твердый или бобовидный кал.
  • Разжиженный или водянистый кал.
  • Натуживание на протяжении акта дефекации.
  • Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника).
  • Ощущение неполного опорожнения кишечника.
  • Выделение слизи во время акта дефекации.
  • Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов - от нескольких минут до нескольких часов. Помимо основных "диагностических" критериев, у больного могут наблюдаться следующие симптомы: учащение мочеиспускания, дизурия, никтурия, дисменорея, утомляемость, головная боль, боль в спине. Изменение психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств встречается у 40-70% больных с синдромом раздраженного кишечника.

В 1999 в Риме были разработаны диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника: наличие абдоминального дискомфорта или болей в течение 12 необязательно последовательных недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков:

  • купирующиеся после акта дефекации; и/или
  • ассоциирующиеся с изменением частоты стула; и/или
  • ассоциирующиеся с изменением формы кала.

Много лет изучаются патогенетические механизмы СРК. Двигательно-эвакуаторная функция кишечника у больных синдромом раздраженного кишечника изучалась многими исследователями, так как в клинической картине болезни нарушения именно этой функции выступают на первый план. Выявлены, по крайней мере, два типа двигательной активности дистальных отделов толстой кишки: сегментарные сокращения, которые возникают асинхронно в соседних сегментах кишки, и перистальтические сокращения. Большинство полученных данных относится только к сегментарной двигательной активности. Это обусловлено двумя обстоятельствами. Перистальтическая активность возникает редко, только один или два раза в день у здоровых волонтеров. Сегментарные сокращения, которые являются наиболее частым типом двигательной активности толстой кишки, скорее задерживают пассаж содержимого кишечника по направлению к анальному отверстию, чем продвигают его вперед.

Однако выявить специфичные для СРК нарушения моторики не удалось; наблюдаемые изменения регистрировались и больных с органическими заболеваниями кишечника и плохо коррелировали с симптомами СРК.

Больные СРК имеют значительно сниженную устойчивость к растяжению толстой кишки баллоном. На этом основании высказано предположение, что, измененная рецепторная чувствительность может быть причиной болевых ощущений при растяжении кишки у пациентов с СРК. Показано также, что у пациентов с СРК повышена чувствительность к растяжению толстой кишки и увеличена болевая чувствительность.

При СРК отмечался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. Выраженность синдрома висцеральной гипералгезии хорошо коррелировала с симптоматикой СРК.

Среди больных СРК, обращающихся к врачам, все исследователи отмечают большую частоту отклонений от нормы в психическом статусе и обострения заболевания при различных стрессовых ситуациях.

Больные, имеющие признаки СРК и, состоящие на диспансерном наблюдении, имеют определенный тип личности, который характеризуется импульсивным поведением, невротическим состоянием, беспокойством, мнительностью и ТА. Депрессия и тревожность чаще всего характеризуют этих пациентов. Нарушение нервно-психического статуса проявляется в самых разнообразных симптомах. Среди них: утомляемость, слабость, головные боли, анорексия, парестезии, бессонница, повышенная раздражительность, сердцебиение, головокружение, потливость, чувство недостатка воздуха, боли в груди, учащенно мочеиспускание.

По мнению других ученых, кишечные нарушения и изменения психического статуса у больных СРК причинно не связаны и сосуществуют в большом проценте случаев только среди больных, обращающихся к врачам.

Установлено, что лица с невротическим типом личности больше акцентируют свое внимание на кишечных симптомах, что служит поводом обращения за медицинской помощью. Даже благоприятный прогноз СРК, у этих пациентов, вызывает чувство внутренней неудовлетворенности, усугубляет невротические расстройства, что может, в свою очередь, вызвать обострение синдрома раздраженного кишечника. Ряд исследователей показали, что больные, имеющие СРК, но с устойчивой нервной системой, как правило, за медицинской помощью не обращаются, либо обращаются при наличие сопутствующей патологии.

Таким образом, в настоящее время вопрос о роли стресса в этиопатогенезе СРК однозначно не может быть решен и требует дальнейшего изучения.

Замечено, что СРК может носить семейный характер, что связано либо с генетическими нарушениями, либо с влиянием однотипных факторов окружающей среды. СРК часто может развиваться вторично при других заболеваниях систем пищеварения: заболевания желудка и ДПК, желчевыводящей системы и поджелудочной железы. СРК часто сопутствуют заболевания мочеполовой системы, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, заболевания щитовидной железы. Значение других этиологических факторов (кишечные инфекции и паразитарные инвазии, заболевания других органов брюшной полости, дисахаридазная недостаточность и т.д.) различными авторами интерпретируются неоднозначно. Поэтому дальнейшее изучение их роли в этиопатогенезе синдрома СРК является актуальной задачей.

Функциональная задержка стула и функциональный запор

Запоры вызываются нарушением процессов формирования и продвижения кала по всей кишке. Запор - хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого (<100 г) количества кала повышенной плотности. При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации можно говорить о функциональной задержке стула.

Одной из наиболее частых причин запоров является дисфункция и некоординированная работа мышечных структур тазового дна и прямой кишки. В этих случаях происходит отсутствия или неполная релаксация задних или передних леваторов, пуборектальной мышцы. К запорам приводят расстройства кишечной моторики, чаще усиление непропульсивных и сегментирующих движений и снижение пропульсивной активности с повышением тонуса сфинктеров - "высыхание" калового столба, несоответствие емкости ТК и объема кишечного содержимого. Возникновение изменений структуры кишечника и близлежащих органов, может препятствовать нормальному продвижению. Также причиной функциональных запоров может стать угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей (условно-рефлекторные запоры). Они возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских дошкольных учреждений, при развитии анальных трещин и при сопровождении акта дефекации болевым синдромом - "боязнь горшка". Также запоры могут возникнуть при позднем вставании из постели, утренней спешке, учебе в разные смены, плохих санитарных условиях, чувстве ложного стыда. У детей-невропатов при длительной задержке стула, дефекация вызывает удовольствие.

Хроническая функциональная диарея

Разделение диареи на острую и хроническую произвольно, но обычно хронической считается диарея, продолжающаяся не менее 2 нед. Диарея представляет собой клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике.

У детей раннего возраста диареей считается объем стула более 15 г/кг/сут. К трехлетнему возрасту объем стула приближается к таковому у взрослых, и в этом случае диареей считается объем, превышающий 200 г/сут. В плане определения функциональной диареи есть и другое мнение. Так, по мнению А.А. Шептулина при функциональном характере заболевания объем кишечного содержимого не увеличивается - масса кала у взрослого не превышает 200 г/сут. Меняется характер стула: жидкий, чаще кашицеобразный, с частотой 2-4 раза в день, чаще в утренние часы. Сопровождается усиленным газообразованием, позывы на дефекацию нередко носят императивный характер.

Функциональная диарея в объеме хронической диареи занимает значительное место. Примерно в 80% случаев в основе хронической диареи у детей лежат функциональные расстройства. По мнению И. Мадьяра в 6 из 10 случаев диарея носит функциональный характер. Чаще функциональная диарея является клиническим вариантом СРК, но если остальные диагностические критерии отсутствуют, то хроническая функциональная диарея рассматривается как самостоятельное заболевание. Этиология и патогенез функциональной диареи до конца не изучены, но установлено, что у таких пациентов отмечается усиление пропульсивной моторики кишечника, которое приводит к уменьшению времени транзита кишечного содержимого. Дополнительную роль могут играть и расстройства всасывания короткоцепочных жирных кислот в результате быстрого транзита содержимого по тонкой кишке с последующим нарушением абсорбции воды и электролитов в толстой кишке.

Дисфункции билиарного тракта

Из-за тесной анатомической и функциональной близости пищеварительных органов и особенностей реактивности растущего организма у гастроэнтерологических больных наблюдается, как правило, вовлечение в патологический процесс желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводяших путей и кишечника. Поэтому вполне естественным является включение в классификацию функциональных нарушений моторики органов пищеварения и дисфункций желчевыводящих путей.

Классификация функциональных расстройств билиарного тракта:
  • первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий;
  • дисфункция желчного пузыря;
  • дисфункция сфинктера Одди;
  • вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.

В отечественной практике данное состояние описывается термином "дискинезия желчевыводящих путей". Дисфункции билиарного тракта сопровождаются нарушением процессов переваривания и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в кишечнике, а так же нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Диагностика функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта строится по их определению и предполагает тщательное обследование больного с целью исключения у него органических поражений ЖКТ. С этой целью, проводится тщательный сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные исследования, биохимических исследований крови. Необходимо проводить соответствующие ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические исследования позволяющие исключить язвенную болезнь, опухоли желудочно-кишечного тракта, хронические воспалительные заболевания кишечника, хронический панкреатит, желчнокаменную болезнь.

Среди инструментальных методов диагностики ГЭР наиболее информативными являются 24-часовая рН-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). 24-часовое мониторирование рН пищевода дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5-7,0, в случае рефлюкса менее 4). ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее, превышает 1 ч. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т. д) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. При необходимости больным проводят сцинтиграфию.

При всех функциональных нарушениях ЖКТ важную роль играет психо-эмоциональный статус больного, поэтому при диагностике таких заболеваний необходима консультация психоневролога.

Необходимо обязательно обращать внимание на наличие у пациентов с ФН ЖКТ "симптомов тревоги" (alarm symptoms) или так называемых, "красных флагов" (red flags), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз функционального расстройства маловероятным и требует тщательного диагностического поиска с целью исключения серьезного органического заболевания.

Так как для точной диагностики ФН ЖКТ больному надо провести массу инвазивных исследований (ФЭГДС, рН-метрия, колоноскопия, холецистография, пиелография и т.п.), поэтому очень важно провести тщательный сбор анамнеза у больного, выявить симптомы и после этого провести необходимые исследования.

Лечение

В терапии всех выше указанных состояний важную роль играет нормализация режима питания, охранительный психоэмоциональный режим, разъяснительные беседы с больным и его родителями. Выбор лекарственных препаратов - сложная задача врача-гастроэнтеролога при функциональных заболеваниях ЖКТ.

Детям, с ФН ЖКТ, проводится лечение в соответствии с принципами стептерапии ("step-up/down treatment"). Сущность, т.н. "пошаговой" терапии, заключается в наращивании терапевтической активности по мере расходования средств из терапевтического арсенала. По достижении стабилизации или ремиссии патологического процесса, аналогичная тактика проводится и для снижения терапевтической активности.

Классическая схема терапии функциональных нарушений ЖКТ включает в себя прием биопрепаратов, спазмолитиков, антидепресантов.

Проблема микроэкологии кишечника в последние годы привлекает большое внимание не только педиатров, но и врачей других специальностей (гастроэнтерологов, неонатологов, инфекционистов, бактериологов). Известно, что микроэкологическая система организма, как взрослого, так и ребенка, - очень сложный филогенетически сложившийся, динамичный комплекс, включающий в себя разнообразные по количественному и качественному составу ассоциации микроорганизмов и продукты их биохимической активности (метаболиты) в определенных условиях среды обитания [4]. Состояние динамического равновесия между организмом хозяина, микроорганизмами его заселяющими и окружающей средой принято называть "эубиоз", при котором здоровье человека находится на оптимальном уровне.

Существует множество причин, из-за которых происходит изменение соотношения нормальной микрофлоры пищеварительного тракта Эти изменения могут быть как кратковременными - дисбактериалъные реакции, так и стойкими - дисбактериоз. Дисбиоз представляет собой состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование всех ее составных частей - организма человека, его микрофлоры и окружающей среды, а также механизмов их взаимодействия, что ведет к возникновению заболевания. Под дисбактериозом кишечника (ДК) понимают качественные и количественные изменения характерной для данного биотипа нормофлоры человека, влекущие за собой выраженные клинические реакции макроорганизма или являющиеся следствием каких-либо патологических процессов в организме. ДК следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание. Совершенно очевидно, что ДК всегда вторичен и опосредован основным заболеванием. Именно этим объясняется отсутствие такого диагноза, как "дисбиоз" или "дисбактериоз кишечника" в Международном классификаторе заболеваний человека (МКБ-10), принятом в нашей стране, как и во всем мире.

В период внутриутробного развития желудочно-кишечный тракт плода стерилен. Во время родов новорожденный колонизирует ЖКТ через рот, проходя по родовым путям матери. Бактерии E.coli и стрептококки можно обнаружить в ЖКТ через несколько часов после рождения, причем они распространяются ото рта к анусу. Различные штаммы бифидобактерий и бактероиды появляются в ЖКТ спустя 10 дней после рождения. Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют значительно более низкое содержание лактобактерий, чем появившиеся естественным путем. Только у детей, находящихся на естественном вскармливании (грудное молоко), в микрофлоре кишечника преобладают бифидобактерий, с чем связывают меньший риск развития гастроинтестинальных инфекционных заболеваний.

При искусственном вскармливании у ребенка не формируется преобладание какой-либо группы микроорганизмов. Состав кишечной флоры ребенка после 2 лет незначительно отличается от взрослою: более 400 видов бактерий, причем большинство - анаэробы, плохо поддающиеся культивированию. Все бактерии попадают в ЖКТ оральным путем. Плотность бактерий в желудке, тощей, подвздошной и ободочной кишках соответственно равна 1000,10 000, 100 000 и 1000 000 000 в 1 мл содержимого кишечника.

К факторам, влияющим на разнообразие и плотность микрофлоры в различных отделах ЖКТ, в первую очередь относятся моторика (нормальное строение кишечника, его нервно-мышечного аппарата, отсутствие дивертикулов тонкой кишки, дефектов илеоцекального клапана, стриктур, спаек и т.д.) кишечника и отсутствие возможных влияний на этот процесс, реализуемых функциональными расстройствами (замедление прохождения химуса через толстую кишку) или заболеваниями (гастродуоденит, сахарный диабет, склеродермия, болезнь Крона, язвенно-некротический колит и др.). Это позволяет рассматривать нарушение микрофлоры кишечника как следствие "синдрома раздраженной толстой кишки" - синдрома функциональных и двигательно-эвакуаторных расстройств ЖКТ с/без изменений биоценоза кишечника. Другими регуляторными факторами являются: рН среды, содержание в ней кислорода, нормальный ферментный состав кишечника (поджелудочной железы, печени), достаточный уровень секреторного IgA и железа. Рацион питания ребенка старше года, подростка, взрослого не имеет такого большого значения, как в период новорожденности и в первый год жизни.

В настоящее время биологически активные вещества, применяемые для улучшения функционирования пищеварительного тракта, регуляции микробиоценоза ЖКТ, профилактики и лечения некоторых специфических инфекционных заболеваний подразделяют на диетические добавки, функциональное питание, пробиотики, пребиотики, синбиотики, бактериофаги и биотерапевтические агенты. По данным литературы, первые три группы объединяются в одну - пробиотики. Применение пробиотиков и пребиотиков приводит к одному и тому же результату - увеличению числа молочнокислых бактерий, естественных обитателей кишечника (табл.1). Таким образом, эти препараты в первую очередь должны назначаться детям грудного возраста, пожилым людям и тем, кто находится на стационарном лечении.

Пробиотики - живые микроорганизмы: молочнокислые бактерии, чаще бифидо - или лактобактерий, иногда дрожжи, которые, как следует из термина "пробиотик", относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека.

Препараты-пробиотики на основе этих микроорганизмов широко используются в качестве питательных добавок, а также в йогуртах и других молочных продуктах. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, не патогенны, не токсичны, содержатся в достаточном количестве, сохраняют жизнеспособность при прохождении через желудочно-кишечный тракт и при хранении. Пробиотики, в основном, не считаются лекарственными препаратами и рассматриваются как средства, полезно влияющие на состояние здоровья людей.

Пробиотики могут включаться в питание в качестве диетических добавок в виде лиофилизированных порошков, содержащих бифидобактерий, лактобактерий и их комбинации, используются без назначения врача для восстановления микробиоценоза кишечника, для поддержания хорошего состояния здоровья, поэтому разрешение на производство и применение пробиотиков в качестве диетических добавок от государственных структур, контролирующих создание лекарственных препаратов (в США - Food and Drug Administration (FDA), а в России - Фармакологический комитет и Комитет медицинских и иммунобиологических препаратов МЗ РФ) не требуется.

Пребиотики. К пребиотикам относятся частично или полностью неперивариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. Чтобы компонент пищи был классифицирован как пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, не должен абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта, однако должен являться селективным субстратом для роста и/или метаболической активации одного вида или определенной группы микроорганизмов, заселяющих толстый кишечник, приводя к нормализации их соотношения. Ингредиенты питания, которые отвечают этим требованиям, являются низкомолекулярными углеводами. Свойства пребиотиков наиболее выражены во фруктозо-олигосахаридах (ФОС), инулине, галакто-олигосахаридах (ГОС), лактулозе, лактитоле. Пребиотики находятся в молочных продуктах, кукурузных хлопьях, крупах, хлебе, луке репчатом, цикории полевом, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, аспарагусе, бананах и многих других продуктах. На жизнедеятельность микрофлоры кишечника человека в среднем расходуется до 10% поступившей энергии и 20% объема принятой пищи.

Несколько исследований, проведенных на взрослых добровольцах, доказали выраженное стимулирующее влияние олигосахаридов, особенно тех, которые содержат фруктозу, на рост бифидо- и лактобактерии в толстом кишечнике. Инулин - полисахарид, содержащийся в клубнях и корнях георгинов, артишоков и одуванчиков. Он представляет собой фруктозам, так как при его гидролизе образуется фруктоза. Было показано, что инулин помимо стимуляции роста и активности бифидо- и лактобактерии, повышает всасывание кальция в толстом кишечнике, т.е. снижает риск остеопороза, влияет на метаболизм липидов, уменьшая риск атеросклеротических изменений в сердечно-сосудистой системе и, возможно, предотвращая развитие сахарного диабета II типа, имеются предварительные данные о его антиканцерогенном эффекте. Олигосакариды, включая М-ацетилглюкозамин, глюкозу, галактозу, олигомеры фрукозы или другие гликопротеины, которые в значительной пропорции составляют грудное молоко, являются специфичными факторами для роста бифидобактерий.

Лактулоза (Дюфалак) - синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана (3-1,4-связью с молекулой фруктозы. Лактулоза попадает в толстый кишечник в неизмененном виде (лишь около 0,25-2,0% всасывается в неизмененном виде в тонкой кишке) и служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий. Лактулоза уже более 40 лет применяется в педиатрии для стимуляции роста лактобактерии у детей грудного возраста.

В процессе бактериального разложения лактулозы на короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, уксусная, пропионовая, масляная) снижается рН содержимого толстой кишки. За счет этого же повышается осмотическое давление, ведущее к задержке жидкости в просвете кишки и усилению ее перистальтики. Использование лактулозы (Дюфалака) как источника углеводов и энергии приводит к увеличению бактериальной массы, и сопровождается активной утилизацией аммиака и азота аминокислот. Эти изменения в конечном итоге ответственны за профилактический и терапевтический эффекты лактулозы: при запорах, портосистемной энцефалопатии, энтеритах (Salmonella enteritidis, Yersinia, Shigella), сахарном диабете и других возможных показаниях.

До настоящего времени еще мало изучены свойства таких пребиотиков, как маннозо-, мальтозо-, ксилозо- и глюкозо-олигосахаридов.

Смесь пробиотиков и пребиотиков объединена в группу синбиотиков, которые оказывают полезный эффект на здоровье организма-хозяина, улучшая выживаемость и приживляемость в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма индигенных лактобактерии и бифидобактерий.

Применение прокинетиков в лечении функциональных нарушений имеет место, но их эффективность не очень высока и они не могут использоваться в виде монотерапии.

С давних времен расстройства работы кишечника лечили энтеросорбентами. При этом использовались древесные угли и сажа. Метод энтеросорбции основан на связывании и выведении из ЖКТ различных микроорганизмов, токсинов, антигенов, химических веществ и т.п. Адсорбционные свойства сорбентов обусловлены наличием в них развитой пористой системы, обладающей активной поверхностью, способной удерживать газы, пары, жидкости или вещества находящиеся в растворе. Механизмы лечебного действия энтеросорбции связаны с прямыми и опосредованными эффектами:

Прямое действие Опосредованные эффекты
Сорбция ядов и ксенобиотиков, поступающих per os Предотвращение или ослабление токсико-аллергических реакций
Сорбция ядов, выделяемых в химус секретом слизистых оболочек, печени, поджелудочной железы Профилактика соматогенной стадии экзотоксикоза
Сорбция эндогенных продуктов секреции и гидролиза Снижение метаболической нагрузки на органы экскреции и детоксикации
Сорбция БАВ - нейропептидов, простогландинов, серотонина, гистамина и др. Коррекция обменных процессов и иммунного статуса. Улучшение гуморальной среды
Сорбция патогенных бактерий и бактериальных токсинов Восстановление целостности и проницаемости слизистых оболочек
Связывание газов Устранение метеоризма, улучшение кровоснабжения кишечника
Раздражение рецепторных зон ЖКТ Стимуляция моторики кишечника

В качестве энтеросорбентов в основном используют пористые углеродные адсорбенты в частности активированные угли различного происхождения, получаемые из богатого углеродом растительного или минерального сырья. Основными медицинскими требованиями к энтеросорбентам являются:

  • нетоксичность;
  • атравматичность для слизистых оболочек;
  • хорошая эвакуация из кишечника;
  • высокая сорбционная емкость;
  • удобная фамацевтическая форма;
  • отсутствие отрицательных органолептических свойств сорбента (что особенно важно в детской практике);
  • благоприятное воздействие на процессы секреции и биоценоз кишечника.

Отвечают всем вышеперечисленным требованиям энтеросорбенты, созданные на основе природного полимера растительного происхождения лигнина. Он был разработан еще в 1943 году под названием "пролизан" в Германии Г. Шоллером и Л. Меслером. Также успешно применялся как противодиарейное средство, а детям раннего возраста вводился с помощью клизмы. В 1971 году в Ленинграде создали "медицинский лигнин", который позднее был переименован в полифепан. Одним из отрицательных свойств препарата является то, что наибольшей адсорбционной активностью он обладает в форме влажного порошка, который является благоприятной средой для размножения микроорганизмов. Поэтому препарат достаточно часто бракуется контрольными лабораториями МЗ РФ, а выпуск препарата в виде сухих гранул приводит к значительному снижению его адсорбционной способности.

Как уже было отмечено ранее, одним из ведущих патологических механизмов в функциональных заболеваниях кишечника является чрезмерное сокращение гладкой мускулатуры кишечной стенки и связанная с этим абдоминальная боль. Поэтому в терапии этих состояний рационально использовать лекарственные средства обладающие спазмолитической активностью.

Многочисленные клинические исследования доказали эффективность и хорошую переносимость миотропных спазмолитиков при функциональных заболеваниях кишечника. Однако эта фармакологическая группа неоднородна, и при выборе препарата следует учитывать его механизм действия, поскольку абдоминальная боль очень часто сочетается с другими клиническими симптомами, в первую очередь, с метеоризмом, запором и диареей.

Действующим началом препарата Дюспаталин является мебеверин гидрохлорид, производное метоксибензамина. Особенностью препарата Дюспаталин является то, что гладкомышечные сокращения подавляются мебеверином не полностью, что указывает на сохранение нормальной перистальтики после подавления гипермоторики. Действительно, не существует известной дозы мебеверина, которая бы полностью ингибировала перистальтические движения, т.е. вызывала бы гипотонию. Экспериментальные исследования показывают, что мебеверин обладает двумя эффектами. Первое, препарат оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для Na+. Второе, он непрямым образом уменьшает отток К+, и, соответственно, не вызывает гипотонию.

Основное клиническое преимущество препарата Дюспаталин заключается в том, что он показан пациентам с синдромом раздраженного кишечника и абдоминальной болью функционального генеза, которая сопровождается как запором, так и диареей, поскольку препарат оказывает нормализующее действие на функцию кишечника.

Дозировка Возраст пациента
25 мг с 3 лет
50 мг 4-8 лет
100 мг 9-10 лет
150 мг старше 10 лет

При необходимости в терапию функциональных нарушений кишечника включают антидиарейные, слабительные препараты, но во всех случаях эти средства нельзя использовать в качестве монотерапии.

Дискутируется роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе хронической абдоминальной боли. Проведенные исследования показали, что значимой роли инфецированность HP не играет, но некоторые авторы представляют данные о некотором снижения интенсивности болей после эррадикации HP. Рекомендуется обследовать пациентов с абдоминальной болью только при подозрении на структурные изменения в органах.

Применение прокинетиков в лечении функциональных нарушений имеет место, но их эффективность не очень высока и они не могут использоваться в виде монотерапии. Наиболее широко прокинетики используются при лечении ГЭР. Среди прокинетиков наиболее эффективными антирефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время в педиатрической практике, являются блокаторы дофаминовых рецепторов - прокинетики, как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при назначении церукала, особенно у детей раннего возраста в дозе 0,1 мг/кг 3-4 раза в сутки мы наблюдали экстапирамидные реакции. Более предпочтителен в детском возрасте антагонист дофаминовых рецепторов - домперидон Мотилиум. Данный препарат имеет выраженный антирефлюксный эффект. Кроме того, при его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции у детей. Также обнаружено позитивное влияние домперидона при запорах у детей: он приводит к нормализации процесса дефекации. Мотилиум назначается в дозе от 0,25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3-4 раза в день за 30-60 минут до приема пищи и перед сном. Его нельзя сочетать с антацидными препаратами, так как для его всасывания необходима кислая среда и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект мотилиума.

Учитывая, что практически, при всех выше указанных заболеваниях не маловажную роль играет психо-эмоциональный статус больного то необходимо после консультации психоневролога решить вопрос о назначении психотропных препаратов (антидепресантов).

Часто при ФН ЖКТ у больных, как отмечалось выше, наблюдается не только моторная дисфункции, но и нарушение переваривания. В связи с этим правомерно при таких заболеваниях применять в терапии ферментативные препараты. В настоящее время на фармацевтическом рынке есть множество ферментов. Далее приведены требования предъявляемые к современным ферментным препаратам:

  • нетоксичность;
  • хорошая переносимость;
  • отсутствие побочных реакций;
  • оптимум действия при рН 5-7,5;
  • устойчивость к действию НСl, пепсинов, протеаз;
  • содержание достаточного количества активных пищеварительных ферментов;
  • длительный срок хранения.
Все представленные на рынке ферменты можно разделить на следующие группы:
  • экстракты слизистой оболочки желудка (пепсин): абомин, ацидинпепсин, пепсидил, пепсин;
  • панкреатические энзимы (амилаза, липаза, трипсин): креон, панкреатин, панцитрат, мезим-форте, трифермент, пангрол, пролипаза, панкурмен;
  • ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу: дигестал, фестал, котазим-форте, панстал, энзистал;
  • комбинированные ферменты: комбицин (панкреатин + экстракт рисового грибка), панзинорм-форте (липаза + амилаза + трипсин + химотрипсин + холевая кислота + гидрохлориды аминокислот), панкреофлат (панкреатин + диметикон);
  • ферменты, содержащие лактазу: тилактаза, лактраза.

Для коррекции панкреатической недостаточности часто наблюдаемой при ФН ЖКТ используются панкреатические энзимы. В сводной таблице приведен состав этих препаратов.

Препарат Амилаза Липаза Протеаза
Креон 25000 18000 25000 1000
Мезим-форте 4200 3500 250
Панкреатин 3500 4300 200
Панкурмен 1050 875 63
Пангрол 12000 16000 720
Панцитрат 9000 10000 500

Такие препараты, как КРЕОН®, Панцитрат, Пангрол относятся к "терапевтической" группе энзимов и характеризуется высокой концентрацией энзимов, возможностью замещение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, и что очень важно быстрым наступлением лечебного эффекта. Однако надо отметить, что длительное применение высоких доз ферментов Пангрол, Панцитрат в отличие от препарата Креон опасно развитием структур в восходящем отделе и илеоцекальной области толстой кишки.

Заключение

В заключение хотелось бы отметить, что изучение проблемы функциональных нарушений ЖКТ у детей в настоящее время поставило больше вопросов, чем дало ответов. Так до сих пор не разработана классификация ФН ЖКТ у детей, удовлетворяющая всем требованиям. В связи с неизученностью механизмов этиопатогенеза нет патогенетической терапии данных заболеваний. Подбор симптоматической терапии сложный "творческий" процесс врача-гастроэтеролога и педиатра. Для обозначения часто встречающихся в клинической практике жалоб, связанных с дисфункциями пищеварительного тракта, существует довольно запутанное многообразие понятий, нередко являющихся синонимами. В связи с этим, становится крайне желательным единое определение различных обозначений данной патологии. Значительная распространенность функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей порождает необходимость определить некоторые положения, имеющие первостепенное значение для практического врача:

  • определение групп риска по каждой нозологической форме;
  • планомерные профилактические мероприятия, включая диетическое питание;
  • своевременная и правильная трактовка первых клинических признаков;
  • щадящий, то есть предельно обоснованный, выбор методов диагностики, дающих максимально полную информацию.

Список литературы

  1. Детская гастроэнтерология. Руководство на компакт-диске. Под общей редакцией С.В. Бельмера и А.И. Хавкина. Москва, 2001 г., 692 MB. 
  2. А.А. Шептулин. Современные возможности применения различных форм имодиума в лечении больных с острой диареей и СРК (функциональной диареей) Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 3, 2001 26-30.
  3. А.М. Вейн, А.Б. Данилова. Кардиалгии и абдомиалгии РМЖ, Том 7 № 9,1999. 
  4. А.И. Лобаков, Е.А. Белоусова. Абдоминальная боль: трудности трактовки и методы купирования. Врачебная газета, 2001, №05. 
  5. А.И. Парфенов. Диарея. РМЖ, Том 6. № 7, 1998. 
  6. Б.Д. Старостин Современные представления о функциональной (неязвенной) диспепсии. Болезни органов пищеварения. Том 2, № 1, 2000. 
  7. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение диагностика // Под редакцией А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 752с. 
  8. Е.С.Рысс. Современные представления о синдроме раздраженного кишечника. Гастробюллетень №1 2001 
  9. Е. Нурмухаметова. Хроническая осмотическая диарея у детей. РМЖ Т.6 №23 1998. 1504-1508 
  10. Избранные лекции по гастроэнтерологии // Под ред. ВТ. Ивашкина, А.А. Шептулина. - М.: МЕДпрсс, 2001. - 88 с.
  11. И.Мадьяр. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов: Пер. с венг. - Т. 1 - Будапешт, 1987. - 771с. 
  12. Особенности фармакотерапии в детской гастроэнтерологии // Под редакцией проф. А.М. Запруднова // М. 1998. - 168с. 
  13. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводяших путей: вопросы классификации и терапии. Международный бюллетень: Гастроэнтерология, 2001, №5. 
  14. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л., Медицина, 1991. - 224 с. 
  15. В Pfafifenbach, RJ Adamek, G Lux. The place of electrogastrography in the diagnosis of gastroenterological functions. Deutsche Medizinische Wochenschrift 123 (28-29) 1998, 855-860. 
  16. Clouse RE; Lustman PJ; Geisman RA; Alpers DH. Antidepressant therapy in 138 patients with irritable bowel syndrome: a five-year clinical experience // Aliment.Pharmacol.Ther.-1994.- Vol.8.- N4.- P.409-416. 
  17. Cucchiara S; Bortolotti M; Colombo C; Boccieri A, De Stefano M; Vitiello G; Pagano A; Ronchi A; Auricchio S. Abnormalities of gastrointestinal motility in children with nonulcer dyspepsia and in children with gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 1991 Aug;36(8):1066-73. 
  18. Chang CS; Chen GH; Kao CH; Wang SJ; Peng SN, Huang CK. The effect of Helicobacter pylori infection on gastric emptying of digestible and indigestible solid-s in patients with nonulcer dyspepsia. Am J Gastroenterol 1996 Mar;91(3):474-9. 
  19. Di Lorenzo C; Lucanto C; Flores AF; Idries S, Hyman PE. Effect of octreotide on gastrointestinal motility in children with functional gastrointestinal symptoms // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.- 1998.- Vol.27.- N5:- P.508-512. 
  20. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology, and treatment. A Multinational Consensus. Little, brown and Company. Boston/ Hew York/ Toronto/ London. 1994. 370 p. 
  21. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome II process // Gutl999;45(Suppl.2) 
  22. Drossman D.A, Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. What determines severity among patients with painful functional bowel disorders? Am J Gastroenterol. 2000 Apr;95(4):862-3 
  23. Farfan Flores G; Sanchez G; Tello R; Villanueva G. Estudio clinico у etiologico de 90 casos de diarrea cronica // Rev.Gastroenterol.Peru - 1993.- Vol.13.- N1.- P.28-36. 
  24. Forbes D. Abdominal pain in childhood. Aust Fam Physician 1994 Mar;23 (3)347-8, 351, 354-7. 
  25. Fleisher DR. Functional vomiting disorders in infancy: innocent vomiting, nervous vomiting, and infant rumination syndrome // J.Pediatr- 1994- Vol.125.- N6 Pt 2-P.S84-S94. 
  26. Franchini F; Brizzi. Il pediatra ed il bambino con malattia psicosomatica: alcune riflessioni // Pediatr.Med.Chir.- 1994.- Vol.16.- N2.- P.I 55-1 57. 
  27. Gorard DA, J.E.Gomborone, G.W.Libby, M.J.G.Farthing. GUT 39: 551-555. 1996 
  28. Gottrand F. The role of Helicobacter pylori in abdominal pain in children. Arch Pediatr 2000 Feb;7(2):l 97-200. 
  29. Goodwin S; Kassar-Juma W; Jazrawi R; Benson M, Northfield T. Nonulcer dyspepsia and Helicobacter pylori, with comment on posteradication symptoms. Dig Dis Sci 1998 Sep;43(9 Suppl):67S-71S. 
  30. George AA; Tsuchiyose M; Dooley CP. Sensitivity of the gastric mucosa to acid and duodenal contents in patients with nonulcer dyspepsia. Gastroenterology 1991. 
  31. Haruma K; Wiste JA; Camilleri M. Effect of octreotide on gastrointestinal pressure profiles in health and in functional and organic gastrointestinal disorders // Gut-1994.- Vol.35.- N8.- P.1064-1069. 
  32. Hotz J; Plein K; Bunke R. Wirksamkeit von Ranitidin beim Reizmagensyndrom (funktionelle Dyspepsie) im Vergleich zu einem Antacidum // Med.Klin.- 1994.-Vol.89.- N2.- P.73-80. 
  33. Kohutis EA. Psychological aspects of irritable bowel syndrome // N.JAded.- 1994.-Vol.91.-Nl.-P.30-32. 
  34. Koch K.L. Motility disorders of the stomach // Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts. - Madrid, 1999. - P.20-21. 
  35. Lydiard RB; Greenwald S; Weissman MM; Johnson J. Panic disorder and gastrointestinal symptoms: findings from the NIMH. Epidemiologic Catchment Area project // Am.J.Psychiatry.- 1994.- Vol.151.- N1.- P.64-70. 
  36. McColl K; Murray L; El-Omar E; Dickson A; El-Nujumi A; Wirz A; Kelman A; Penny C; Knill-Jones R; Hilditch Т N. Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. Engl J Med 1998 Dec 24;339(26):1869-74. 
  37. Patients with dyspepsia. A heterogeneous population. Gastrointestinal dysmotility. Focus of cisapride. Eds. R.C. Headimg, J.D. Wood, NJ 1992. 
  38. Reimm H.G., Koken M.. Functional abdominal pain in childhood. Medical treatment with mebeverine (DuspatalR suspension) 
  39. Rasquin-Weber A; Hyman PE; Cucchiara S; Fleisher DR. Hyams JS; Milla PJ; Staiano Childhood functional gastrointestinal disorders // Gut- 1999.- Vol.45.- Suppl.2:-P.II60-II68. 
  40. Riezzo G; Cucchiara S; Chiloiro M; Minella R, Guerra V; Giorgio I. Gastric emptying and myoelectrical activity in children with nonulcer dyspepsia. Effect of cisapride. Dig Dis Sci 1995 Jul;40(7):1428-34. 
  41. Scott RB. Recurrent abdominal pain during childhood // Can.Fam.Physician- 1994.-Vol.40.- P.539-547. 
  42. Sheu BS; Lin CY; Lin XZ; Shiesh SC; Yang HB; Chen CY. Long-term outcome of triple therapy in Helicobacter pylori-related nonulcer dyspepsia: a prospective controlled assessment Am J Gastroenterol 1996 Mar;91(3)441-7. 
  43. Staiano A; Cucchiara S; Andreotti MR; Minella R, Manzi G. Effect of cisapride on chronicidiopathic constipation in children // Dig.Dis.Sci- 1991- Vol.36.- N6- P.733-736. 
  44. Staiano A; Del Giudice E. Colonic transit and anorectal manometry in children with severe brain damage // Pediatrics.-1994.- Vol.94.- N2 Pt 1.- P.169-73. 
  45. Talley NJ. Nonulcer dyspepsia: myths and realities. Aliment. Pharmacol. Ther. 1991. Vol 5. 
  46. Talley NJ. and working team for functional gastroduodenal disorders. Functional gastroduodenal disorders// In: The functional gastroduodenal disorders. - Boston - New York - Toronto - London, 1994. - P. 71-113. 
  47. Van Outryve M; Milo R; Toussaint J; Van Eeghem P. "Prokinetic" treatment of constipation-predominant irritable bowel syndrome: a placebo-controlled study of cisapride // J.Clm.Gastroenterol - 1991. - Vol. 13. - N 1. - P.49-57. 
  48. Velanovich V. A prospective study of Helicobacter pylori nonulcer dyspepsia. Mil Med 1996, Apr;161(4):197-9. 
Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии.

Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.