Григорьев П.Я. Диагностика, лечение и профилактика кислотозависимых заболеваний // Российский гастроэнтерологический журнал. – 1996. – №3. – с. 53–65.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Григорьев П.Я.


Диагностика, лечение и профилактика кислотозависимых заболеваний

П.Я. Григорьев
 
Введение

В связи с созданием высокоэффективных медикаментозных препаратов, обладающих антикислотным действием, и уточнением этиологии и патогенеза кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта появились возможности успешного лечения обострений и осложнений рефлюкс-эзофагита, хронического активного гастрита (гастродуоденита), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с пилорическим хеликобактериозом.

Рефлюкс-эзофагит (желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь) характеризуется воспалительно-дегенеративными изменениями пищевода, обусловленными забросом и длительной экспозицией в нем желудочного содержимого. В развитии рефлюкс-эзофагита (РЭ) важная роль принадлежит снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нарушению пищеводной перистальтики и механизмов очищения пищевода от соляной кислоты (пищеводного клиренса), снижению резистентности слизистой оболочки (СО) пищевода к ацидопептическому повреждению. Определенное значение имеют увеличение объема желудочного содержимого за счет гиперсекреции и замедленного опорожнения, а также повышение внутрибрюшного давления.

Однако несмотря на полиэтиологические и полипатогенетические механизмы. лежащие в основе желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР), ведущая роль в развитии РЭ принадлежит агрессивному воздействие соляной кислоты (НСl) на СО пищевода и поэтому ключевым направлением в лечения является снижение желудочного кислотообразования.

Клинические симптомы: изжога, жжение за грудиной и их усиление после еды, в положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке, при переедании; кислые и горькие отрыжки, заброс кислого и горького содержимого в рот, избыточная саливация во время сна.

Жжение в горле с неприятным вкусом и избыточным слизеобразованием в гортани.

Периодические боли за грудиной, которая иногда напоминают стенокардию, чувство "комка" в горле, боли в ухе и челюсти, кашель, охриплость голоса, неприятный запах изо рта.

Перечисленные симптомы при РЭ встречаются с разной частотой, но характерно для этого заболевания закономерное их ослабление и даже исчезновение под влиянием адекватного медикаментозного лечения.  

Диагностические исследования

Внутрипищеводная рН-метрия. О наличии рефлюкса свидетельствует падение интрапищеводного уровня рН ниже 4, патологическим считается рефлюкс, если его продолжительность превышает 5 минут. Интенсивность рефлюкса оценивается по наименьшему внутрипищеводному значению рН, а его высота - по уровню рН в различных отделах пищевода.  

Эндоскопические исследования пищевода

При отсутствии РЭ СО дистальной части пищевода гладкая, блестящая, бледно-розовая, четко определяется желудочно-пищеводное соединение (ЖПС).

Для РЭ I-й степени характерны: слабо выраженная гиперемия и рыхлость СО на уровне ЖПС, легкая сглаженность последнего, исчезновение блеска слизистой дистальных отделов пищевода.

При 2-й степени РЭ наряду с выраженной гиперемией и отеком на верхушках складок выявляются эрозии.

О 3-й степени свидетельствуют сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно и объем поражения СО дистального отдела пищевода составляет менее 5% всей пятисантиметровой зоны выше ЖПС.

Для РЭ 4-й степени характерны циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения (изъязвления), занимающие всю пятисантиметровую зону и другие дистальные отделы СО выше ЖПС.

При РЭ 5-й степени обнаруживаются глубокие изъязвления и эрозии в дистальных отделах пищевода, структуры и фиброз его стенок, короткий пищевод.

Гистологически РЭ характеризуется отеком и воспалительной инфильтрацией СО и подслизистого слоя, преимущественно плазмацитами лимфоцитами, вакуольной дистрофией и окантозом эпителия. Наряду с этим выявляются склеротические и кистозные изменения СО, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, микрогематомы. Гистологические признаки эзофагита в СО всегда свидетельствуют о патологии, даже если при эндоскопическом исследовании пищевода отсутствуют микроскопические изменения.
 
Общие лечебные мероприятия

Для уменьшения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) всем больным необходимо давать рекомендации по изменению стиля (образа) жизни:

1. Спать с приподнятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см.

2. Снизить вес, если имеется ожирение.

3. Не есть перед сном, не лежать после еды (принимать пищу более, чем за 3 часа до сна).

4. Избегать приема горячих блюд и алкоголя перед сном.

5. Уменьшить в рационе питания содержания жиров, не употреблять соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мяту и др. аналогичные продукты. Не переедать - регулярный прием пищи малыми порциями.

6. Прекратить курение.

7. Избегать тесной одежды, тугих поясов.

8. Не использовать лекарств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода (нитраты, м-холиноблокаторы, антидепрессанты, антагонисты кальция, простагландины, седативные, эуфиллин и др.) или повреждающих СО пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

Медикаментозное лечение

Тактика терапии определяется степенью выраженности РЭ. При РЭ 1 и 2 степени, наряду с изменением стиля жизни, на 4-6 неделе назначаются ранитидин (зантак и др. син.) по 150 мг 2 раза в день или фамотидин (квамател, ульфамид и др. син.) по 20 мг 2 раза в день. При наличии любого симптома рекомендуется дополнительно принимать антацидный препарат до 3 раз в сутки (маалокс, фосфалюгель, ремагель и др.). При достижении ремиссии больному рекомендуется придерживаться предписанного стиля жизни и при появлении симптомов РЭ возобновить прием антацидов, а при их низкой эффективности - Н2-блокаторов (ранитидина по 150 мг или фамотидина по 20 мг) до купирования симптомов болезни, обычно срок 5-7 дней (терапия "по требованию").

Если к исходу 6-недельного курса лечения не наступает ремиссии, то необходимо к Н2-блокатору дополнительно назначить прокинетик - домперидон (мотилиум и др. син.) или цизаприд (координакс и др. син.) по 10 мг 3 раза в день и сукральфат (вентер и др. син.) по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки. Лечение продлить до 8 нед. При сохраняющихся признаках РЭ к окончанию 8-недельного курса лечения необходимо перейти на прием омепразола (лосек и др. син.) по 20 мг 2 раза в сутки в течении 4 нед.

При 3-й степени ранитидин или фамотидин назначают в сочетании с прокинетиками (мотилиум или координакс) и сукральфатом в выше указанных дозах на 6 недель. Если в течение указанного срока наступает ремиссия, то в дальнейшем больной переводится на непрерывную поддерживающуюся терапию ранитидином (150 мг/сутки) или фамотидином (20 мг/сутки), принимаемые через 1 час после ужина (в 19-20 ч). При отсутствии ремиссии РЭ необходмо Н2-блокатор заменить омепразолом по 20 мг 2 раза в день и продлить лечение на 4-6 недель. Продолжительность приема прокинетиков не должна быть более 6 недель, а сукральфата - 8 недель. Отсутствие или незначительный эффект от данной терапии дают основание для обсуждения возможности хирургического лечения.

При РЭ 4-й степени лечение целесообразно начинать с назначения омепразола по 20 мг 2 раза в сутки в сочетании с прокинетиком или сукральфатом в вышеуказанных дозах в течение 6-8 недель. По достижении ремиссии больные продолжают непрерывную терапию ранитидином (150 мг/сут) или фамотидином (20 мг/сут), разрешается дополнительный прием антацидов при появлении симптомов заболевания. При отсутствии эффекта после 8-недельного курса лечения необходимо обсудить возможность хирургического лечения.

При РЭ 5-й степени консервативная терапия проводится в качестве вспомогательной предшествующей оперативному лечению. Ее принципы аналогичны терапии РЭ 4-й степени.

В особой тактике нуждаются больные при наличии "пищевода Баретта" (желудочная метаплазия СО пищевода проксимальнее 2,5 см от кардии) и длительной (более 12-16 нед) нерубцующейся язвы пищевода. В обоих случаях больным показана комбинированная медикаментозная терапия с использованием омепразола, но при этом контрольное эндоскопическое исследование включает биопсию, цитологию и гистологию с целью ранней диагностики рака.

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое, рецидивирующее и прогрессирующее заболевание, склонное к развитию осложнений. ЯБ с локализацией рецидивирующей или длительно нерубцующейся язвы в разных отделах желудка чаще всего возникает и рецидивирует на фоне хронического активного гастрита (ХГ), ассоциированного с Helicobacter pylori (Нр), а язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) на фоне хронического активного дуоденита (чаще проксимального) также ассоциированного с Нр-инфекцией.
Табл. 1. Дифференциально-диагностические признаки между ЯБЖ и ЯБДК
Признаки

Дуоденальные язвы

Желудочные язвы

1. Клинические*
Возраст
Пол
Боль
Рвота
Аппетит

Вес
до 40 лет
преобладают мужчины
ночная голодная
не обычно
нормальный, повышен или страх перед едой
стабильный
старше 40 лет оба пола сразу после еды часто анорексия падение
2. Параклинические
Эндоскопия** необходима только для подтверждения диагноза повторяют в процессе лечения до подтверждения рубцевания язвы
Биопсия не нужна и проводится только с целью выявления Нр множественная биопсия, щеточная цитология и гистология с целью исключения малигнизации и выявления Нр
Эффект от адекватного лечения, включая ранитидин (300 мг в 20 ч) или фамотидин (40 мг в 20 ч), или омепразол (20-40 мг в 8 ч). на 2-3 день на 2-3 неделе.
Тактика при обострении 1) не обязательно делать эндоскопию, если прошло не более 2-х лет от предыдущего обострения
2) курсы антихеликобактерной терапии обязательны.
эндоскопия с биопсией, щеточной цитологией и гистологией обязательны (опасность малигнизации).

Примечание:

* - не являются достоверными дифференциально-диагностическими признаками без результатов эндоскопического исследования.

** - при дуоденальной язве контрольное эндоскопическое исследование с целью подтверждения возможного рубцевания ее проводится только на фоне полного отсутствия симптомов, включая локальную болезненность при глубокой пальпации, а при желудочных язвах сроки контрольной эндоскопии определяются с учетом результатов гистологического исследования (при тяжелой дисплазии они проводятся через 3-4 нед, а при отсутствии ее - через 6-8 нед).  

В связи с этим, наряду с клиникой (голодные, ночные боли, локальная пальпаторная и перкуторная болезненность и др.) для уточнения диагноза и определения морфологического субстрата ЯБ необходимы гастродуоденоскопия, биопсия и проведение специфических тестов на Нр.

Отсутствие в биоптате слизистой оболочки (СО) из антрального отдела Нр является основанием предположить другие, более редкие причины гастродуоденальных изъязвлений:

1) язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и другие НПП), которые обычно не вызывают выраженного хронического воспаления гастродуоденальной СО; если не колонизирует в слизистой Нр,

2) язвы, возникшие в результате резко выраженной желудочной гипересекреции НСL (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоидизм, системный мастоцитоз),

3) нерубцующиеся язвы желудка, представляющие собой изъязвленный рак или лимфому.

ЯБ следует также разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденальными изъязвлениями, острыми и хроническими, возникающими вторично на фоне определенных заболеваний и внешних воздействий. Острые язвы желудка, обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления и наблюдаются у больных с обширными ожогами, при поражении ЦНС, при стрессе. Особо рассматриваются язвы желудка у больных пожилого и старческого возраста, рецидивирующие язвы при ЯБ после хирургического вмешательства (язвы анастомоза, рецидивирующие язвы ДПК).

Однако гастродуоденальные изъязвления гораздо чаще являются проявлением ЯБ и хронического активного гастродуоденита, ассоциированных с Нр. Впервые возникшие, рецидивирующие и хронические язвы, этиопатологически связанные с Нр, могут иметь различную локализацию в желудке (дно, тело, антрум, пилорический канал) и дуоденуме (луковица, послуковичный отдел до и после фатерова соска). Возможна одновременная локализация язв в желудке и в дуоденуме (табл.1).

С годами возможна трансформация ЯБДПК в ЯБЖ, что связанно с распространением Нр-инфекции и активного воспаления из антрума на тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляются язвы желудка у больного, который до этого в течение многих лет страдал дуоденальной язвой, несомненно на фоне хронического активного антропилородуоденита, ассоциированого с Нр, к тому же, не получавшего адекватного медикаментозного лечения. ЯБ присущи различные осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, перивисцерит, обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово-язвенной деформации стенок пораженного органа. Чаще всего встречается язвенное кровотечение, проявляющиеся меленой, иногда рвотой "кофейной гущей", острой постгеморрагической анемией и другими симптомами.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, инфицированных Нр, по степени выраженности и локализации отека, гиперемии, эссудации, гиперплазии, атрофии, кровоизлияний, повышенной ранимости и кровоточивости СО, наличию эрозий (плоских, приподнятых) и изъязвлений позволяет диагностировать различные воспалительно-деструктивные проявления этой инфекции. Обнаружение при эндоскопии таких изменений в СО желудка или (и) двенадцатиперстной кишки является показанием для проведения прицельного биоптата СО из антрального и других отделов желудка (2-3 биоптата), а иногда и из двенадцатиперстной кишки на инфицирование пилорическим хеликобактером.

Нр ассоциированный ХГ характеризуется прежде всего выраженной воспалительной и сосудистой реакцией, которые характеризуются в виде яркой диффузной или очаговой (пятнистой) гиперемии и отека. Преимущественной локализацией этих изменений является антральный отдел. На этом фоне при активном ХГ часто можно видеть множественные плоские эрозии, иногда приподнятые ("полные") эрозии. Характерной особенностью является то, что эрозии локализуются в зоне выраженного воспаления, их очень редко при Нр ассоциированном ХГ можно встретить в теле желудка и, практически никогда, они не наблюдаются в фундальном отделе. На основании преобладания тех или иных изменений гастродуоденальной СО выделены эндоскопические критерии гастрита и дуоденита (эритематозно-экссудативный, с плоскими или (и) с приподнятыми эрозиями, гемморагический, с гиперплазией складок, атрофический и др.).

Главной морфологической особенностью хеликобактерного гастрита является наличие в СО Нр, которые выявляются не только в бацилярной (вегетативной) форме, но и ввиде кокков (К). В биоптате Нр имеют спиралевидную и (или) К-образную, в культуре - сферическую форму. Острый гастрит, ассоциированный с Нр, характеризуется наличием в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, хронический - плазматических клеток и лимфоцитов. Независимо от воспаления при ХГ имеет место атрофия желез и кишечная метаплазия. Активность процесса определяется по нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и (или) эпителия, а его выраженность - по наличию в инфильтрате плазматических клеток и лимфоцитов. Хронический дуоденит также как и гастрит диагностируется на основании выраженности воспалительной инфильтрации СО и дисрегенераторных изменений в виде уплощения энтероцитов, укорочения ворсин, углубления крипт, атрофии и метаплазии эпителия. Так же как и ХГ, ХД, ассоциированные Нр, характеризуется по степени активности. Признаки активности те же, что и при гастрите - инфильтрация собственной пластинки СО и главное - эпителия полиморфоядерными лейкоцитами.

Одним из проявлений ХД является желудочная метаплазия. Эндоскопическое исследование позволяет выявить язвенный дефект, обеспечить контроль за его рубцеванием, а цитологическое и гистологическое изучение материала, полученного прицельной биопсией, гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже морфофункциональном уровнях. Вид язв Ж и ДПК в определенной степени зависит от локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения язва чаще круглая, реже полигональная. Края язвы обычно высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы СО отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен с окружающей СО и возвышается над ней. Глубина язв может быть различной, их дно чаще покрыто беловатым или желтовато-серым налетом, но при кровоточащей язве налет может быть полностью или частично геморрагическим. По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой невозможно отличить хроническую язву от острой.

При ЯБЖ являются обязательными множественная биопсия из края и дна язвы гистология и щеточная патология, а при дуоденальной язве биопсия не обязательна, если не предполагаются редкие причины (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). Появление симптомов, соответствующих предшествующему обострению ЯБДПК, подтвержденной эндоскопическим исследованием, можно провести лечение без эдоскопии.

А при последующих обострениях или при наличии постоянной боли показано эндоскопическое исследование с биопсией для исключения редких причин. Если желудочная язва была обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия, прицельная биопсия с гистологией проводятся после остановки кровотечения.  

Диагностика Нр-инфекции
Обязательные тесты - цитологический и уреазный
Для цитологического исследования используются мазки отпечатки (1-2 и более), полученные при эндоскопии из биоптатов СО антрального отдела желудка. Биоптат берется прицельно из участков с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), но не из дна язв и эрозий. Высушенные мазки окрашиваются по Папенгейму или после фиксации метанолом - азур эозиновой смесью, или готовым красителем Ромазовского-Гимзы. Применяемые паноптические методы окраски позволяют выявить морфологические особенности строения ядер и цитоплазмы клеток СО, наличие Нр, ориентировочно оценить количество микроорганизмов. Как правило, Нр располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму, могут быть S-образными, иметь вид "крыльев летящей чайки". При изучении в цитологических препаратах можно выделить 3 степени обремененности СО: слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения при x630, средняя (++) - до 40 микробных тел в поле зрения, высокая степень (+++) - более 40 микробных тел в поле зрения. При обнаружении в мазках отпечатках Нр выявляются также и клеточная инфильтрация, характеризующаяся наличием лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов. По преобладанию тех или иных клеточных элементов можно косвенно судить об активности и выраженности воспаления. Кроме того, цитологическое исследование позволяет выявить в клетках СО наличие пролиферативных процессов и степень их выраженности, метаплазии (кишечной в желудке и желудочной в дуоденуме), дисплазии и ее степени, злокачественного новообразования. Однако цитологический метод не дает информации о структуре исследуемой СО.

По скорости выявления персистирующей Нр в СО цитологическому не уступает экспресс-метод, основанный на уреазной активности Нр, получивший название кампи-теста. Тест состоит из геля - носителя, содержащего 20 г/л мочевины, бактериологического агента (0,02% азид натрия) и фенол-рота (0,05%) в качестве индикатора рН. Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону. Готовая стерильная среда разливается по 0,2 мл в плашки из синтетического материала. Биоптат СО, полученный при эндоскопии, помещают в плашку. Малиновое окрашивание теста, наступившее вслед за этим, свидетельствует о наличии в биоптате Нр. Изменение цвета среды происходит только в том случае, если в биоптате есть уреаза, "наработанная" Нр. Объясняется это тем, что Нр является единственным из колонизирующих СО желудка видов бактерий, которые вырабатывают уреазу в количествах, достаточных для разложения мочевины в условиях экспресс - метода. Дальнейшая секреция уреазы Нр ингибируется бактериостатиком, содержащимся в геле. Ложноотрицательные результаты имеют место у больных при слабой обсемененности СО.

Ложноположительные результаты исключаются при правильной обработке эндоскопов и биопсийных щипцов и применении бактериостатиков. Время появления малинового окрашивания косвенно свидетельствует о количестве жизнеспособных бактерий. Появление малинового окрашивания в течение первого часа соответствует значительной инфицированности СО Нр (+++), в течение последующих двух часов - умеренной (++), к концу суток - незначительной (+), если окрашивание наступает в более поздние сроки - результат считается отрицательным. Для повышения достоверности диагностики хеликобактериоза рекомендуется сочетание обоих методов, особенно важно их проведение после окончания лечения, так как наличие персистирующей инфекции является основанием к проведению повторного курса антибактериальной терапии.

Существует немало модификаций уреазного теста и любой из них может оказаться полезным для диагностики хеликобактериоза (напр. де-нол тест и др.). Но подавляющее большинство существующих тестов имеет ряд недостатков, из которыми основным является их низкая стабильность, даже при хранении в холодильнике. Разработанный нами "Кампи-тест" не уступает по основным показателям лучшим образцам (СLО-тест) и имеет срок хранения при комнатной температуре более года, что очень важно, поскольку позволяет производить такой тест промышленным способом без особых затруднений.  

Дополнительные методы диагностики Нр
Микробиологические методы
Предметом исследования для микробиологической диагностики Нр является биоптат из слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, полученный в условиях максимально полной стерильности. Инкубация посевов осуществляется в микроаэрофильных условиях при содержании кислорода не более 5%. Такие условия создаются путем заполнения герметически закрывающихся сосудов газовой смесью (5% кислорода, 10% углекислого газа, 85% азота). Такие условия могут быть созданы при использовании специальных газогенераторных химических пакетов. На кровяной питательной среде хеликобактер на 3-5 сутки формирует мелкие круглые, гладкие, прозрачные, росинчатые колонии диаметром 1-3 мм. В дальнейшем проводятся идентификация выделенных культур, исследуются их морфологические, тинкториальные свойства, подвижность и другие специальные исследования в зависимоти от возможностей и задач, стоящих перед исследователем. Воспользоваться этим методом в условиях обычной лаборатории довольно трудно.

Гистологические методы исследования получили широкое распространение, так как позволяют обнаружить Нр в биоптатах и одновременно изучить морфологические изменения, происходящие при этом в СО. Наиболее простым и доступным методом выявления Нр является окраска гистологических препаратов по Гимзе без дифференцировки. Нр при этом окрашивается в темно-синий цвет, они хорошо видны как на поверхности эпителия, так и в глубине ямок. Для оценки состояния СО и обнаружения Нр достаточно 2-х биоптатов. Материалом может служить любой участок СО желудка и двенадцатиперстной кишки, но при этом обязательно необходимо исследовать взятые биоптаты из антрального отдела в 2-3 см от привратника из участка визуально более выраженного воспаления (гиперемия, отек), но не из дна эрозии и язвы. Частота выявления Нр с помощью гистологического метода хорошо коррегирует с другими методами и составляет не менее 75-80%. Результативность метода зависит от многих факторов, в том числе и от способа приготовления и окраски препарата. В последнее время разработаны новые методы, среди которых наиболее чувствителен иммуноцитохимический с применением моноклональных антител и комплекса авидин-биотинпироксидазы.

Весьма обнадеживающие результаты получены при выявлении Нр методом гибридизации ДНК в обычных парафиновых средах. Методика не только чувствительна, но и высоко специфична, с ее помощью можно идентифицировать различные штаммы хеликобактера и понять природу повторного заражения после успешного лечения (новая ли это инфекция или размножение сохранившихся бактерий).

Иммунологические методы

У всех больных, инфицированных Нр, в СО желудка и соответственно в двенадцатиперстной кишке образуются антитела. Специфический гуморальный иммунный ответ против антигенов хеликобактера отчетливо регистрируется через 3-4 недели после инфицирования. Антитела могут быть определены различными методами (в реакции преципитации и др.), но наибольшее значение имеет метод иммуноферментного анализа (ИФА). Этим тестом выявляются антитела ИгГ, ИгА, ИгМ классов в сыворотке крови, а также секреторные ИгА, ИгМ в слюне и содержимом желудка. В практике используются ИФА по определению ИгГ и реже ИгА-антител в сыворотке крови. Этот метод в основном используется с целью выявления инфицированности больных с гастродуоденальной патологией и контроля эффективности антибактериального лечения в определенные сроки наблюдения за больными. Преимущество метода состоит в том, что он выявляет факт инфицирования не только при манифестных, но и при субклинических формах, а также в стадии ремиссии заболевания. Следует также иметь в виду, что тест остается положительным еще не менее месяца после успешной ликвидации инфицирования Нр, а на ранней стадии в течение 2-3 недель с момента инфицирования тест оказывается отрицательным.  

Лечение

Внедрение в практику H2-блокаторов гистамина (зантак, квамател и др. син.) и блокаторов протонового насоса (лосек и др. син.) позволило эффективно лечить антропилородуоденальные язвы, однако проблема предотвращения рецидивов осталась нерешенной. Несмотря на поддерживающую терапию Н2-блокаторами гистамина, на период диспансерного наблюдения многие язвы рецидивировали (до 15-20% в течение года). В связи с тем, что более 90% антропилородуоденальных язв связано с Нр, лечение, направленное на уничтожение инфицированности, позволяет свести процент рецидивов почти к нулю. Рецидивы, которые иногда после такой терапии все же возникают, могут быть связаны с повторным инфицированием или оставшейся инфекцией, обнаружить которую не удалось из-за недостаточной чувствительности применяемых диагностических тестов в оценке эффективности предшествующей антибактериальной терапии.

В случае подтвержденной инфекции Нр лечение всех больных ЯБ при обострении должно быть направлено на подавление микроорганизма и в большинстве случаев также и на подавление кислотности. Практически все больные ЯБ, ассоциированной с Нр, должны получать препараты, обладающие антибактериальной активностью. Целесообразно препарат принимать внутрь во время еды, за исключением де-нола, который всегда принимается натощак. Антисекреторный препарат (омепразол, ранитидин, фамотидин) в течение всех дней сочетанного с антибактериальным препаратом лечения, принимается дважды в день (в 8 ч утра и в 8 ч вечера), а в последующие дни однократно вечером до наступления ремиссии заболевания и ликвидации Нр. Обычно курс антибактериальной терапии не превышает 14 дней. Очень важно, чтобы больной соблюдал режим и схему лечения. Все большей проблемой становится резистентность Нр к некоторым антибактериальным препаратам, особенно метронидазолу, которая, повидимому, связана с несоблюдением больными режима и схемы лечения. С уверенностью говорить, об излечении ЯБ, ассоциированной с Нр, можно только в том случае, если через 4 недели после прекращения терапии тесты на пилорический хеликобактер будут отрицательными. Курсы антибактериальной терапии (двойной или тройной комбинации) должны проводится при каждом обострении ЯБ с рецидивом язв и с профилактической целью на фоне поддерживающей антисекреторной терапии до наступления ремиссии заболевания.

Программа лечения больных ЯБ, ассоциированной с Нр, должна предусматривать:

1. Обучение больных с целью достижения партнерства в лечении.

2. Оценку тяжести течения ЯБ с учетом анамнеза, клинико-эндоскопических проявлений и результатов предшествующей терапии.

3. Медикаментозной терапии с использованием антикислотных и антибактериальных лекарственных средств.

Показаниями к назначению антибактериальной терапии при пилорическом хеликобактериозе являются:

1. Хронический активный гастрит (ХАГ) с язвой желудка (ЯБЖ).

2. Хронический активный гастродуоденит (ХАГД) с язвой ДПК (ЯДПК).

3. Хронический активный "эрозивный" гастродуоденит (ХАЭГД).

Целесообразно использовать следующие медикаментозные комбинации:

1-я. Коллоидный субстрат висмута (де-нол или пилоцид) по 120 мг 4 раза в день в течение 14-28 дней + метронидазол (трихопол, эфлоран и др. син.) по 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней + антибиотик: амоксициллин (флемоксин-солютаб, хиконцил и др. син.) или оксациллин, или тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день в течение 14 дней или кларитромицин (клацид и др. син.) по 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней. С целью более быстрого купирования симптомов болезни и обеспечения пролонгированной терапии рекомендуется дополнительно назначать гастроцепин по 50 мг 2 раза в день при ХАГД на 7-10 дней, при ЯБДПК на 6-8 нед, при ЯБЖ на 12-16 нед. Частота ликвидации Нр инфекции при использовании этой комбинации достигает 70-80%.

2-я. Антисекреторный препарат: ранитидин (зантак и др. син.) по 150 мг 2 раза в день или фамотидин (квамател, ульфамид и др. син.) по 20 мг 2 раза в день, или омепразол (лосек и др. син.) по 20 мг 2 раза в день в течение первых 7 дней, в последующие 6 нед при ЯБДПК и 12 нед при ЯБЖ препарат назначается однократно в сутки (ранитидин по 300 мг и фамотидин по 40 мг в 20 ч, а омепразол по 20 мг в 8 ч) + кларитромицин (клацид и др. син.) по 250 мг 2 раза в день или рокситромицин (рокситем и др. син.) по 150 2 раза в день в течение 7 дней + метронидазол (трихопол, эфлоран и др. син.) по 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней, или флемоксин солутаб по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней.

Табл. 2. Схемы курсовой антикислотной терапии при обострении ЯБ
Медикаментозные комбинации Продолжительность приема
1. Зантак и др. (ранитидин) - 300 мг в день + антацидный препарат (фосфалюгель или маалокс, или релагель, или др. препарат). до 6-8 нед при ЯБДПК и до 12-16 нед при ЯБЖ
2. Кваметел и др. (фамотидин) - 40 мг в день + антацидный препарат (см. п. 1).
3. Лосек и др. (омепразол) - ежедневно 40 мг в течение 7 дней, далее 20 мг в день + антацидный препарат (см. п. 1) до 6 нед при ЯБДПК и до 12 нед при ЯБЖ

Примечание: * - антацидный препарат принимается до 4 раз в день спустя 1,5-2 ч после еды и перед сном с постепенным уменьшением дозы.

Представленная схема лечения ЯБ, ассоциированная с Нр, обеспечивает достаточно высокую эффективность ликвидации инфицированности гастродуоденальной СО, достигающей 80-90% и более. Короткие курсы с меньшим набором препаратов обеспечивают лучшую переносимость лечения.

Эффективность же антимикробной терапии при пилорическом хеликобактериозе нередко снижается в связи с развитием резистентности Нр к используемому в комбинации препарату, при резко выраженном воспалительном процессе в гастродуоденальной СО, а нередко и в результате не выполнения больным предписаний врача по режиму медикаментозного лечения и образу жизни (не прекратил курение).

Важно при назначении антихеликобактерной терапии придерживаться следующих принципов:

1) не назначать метронидазол в качестве монотерапии в связи с ранним развитием резистентных штамов бактерий к этому препарату,

2) в тройную комбинацию препаратов (коллоидный субстрат висмута, метронидазол, тетрациклин) не включать антикислотный препарат,  повышающий интрагастральные уровень рН выше 3,5,

3) сочетание эффективных антикислотных и антимикробных препаратов способствует более быстрому купированию симптомов болезни и ускоряет заживление язв.

Схема курсовой дозы. медикаментозной антикислотной терапии при обострении ЯБ состоит в назначении ранитидина (300 мг/сут) или фамотидина (40 мг/сут), или омепразола (20-40 мг/сут) в сочетании с антацидным препаратом (табл.2).

При ЯБ, осложненной кровотечением, наряду с диатермокоагуляцией и. другими неотложными мероприятиями, антикислотный препарат вводится в/венно (табл.3).

Профилактика обострений и осложнений ЯБ состоит в определении адекватной тактики после окончания курсовой противорецидивной медикаментозной терапии. Если на фоне последней наступает полная ремиссия ЯБ, характеризующаяся отсутствием клиники, эндоскопических признаков повреждений гастродуоденальной СО (эрозий и язв) и Нр в СО (отрицательные тесты на Нр), то в большинстве случаев медикаментозное лечение можно прекратить и возобновить его только при обострении ("терапия по требованию"). Такая тактика является обоснованной при неосложненном течении ЯБДПК и иногда при ЯБЖ.
Табл. 3. Медикаментозная терапия при язвенном кровотечении
.
Медикаментозные варианты Продолжительность приема
1-й Лосек 40мг в/венно, инфузионно, медленно
Лосек (омепразол) по 20 мг 2 раза в день (утром и вечером)
однократно 7 дней
2-й Зантак 50-100 мг в/венно, инфузионно, медленно
Зантак (ранитидин) по 150 мг через 8 часов
Зантак (ранитидин) по 150 мг 2 раза в день (утром и вечером)
однократно в течение 1 х суток 7 дней
3-й Квамател 20-40 мг в/венно, инфузионно, медленно
Квамател (фамотидин) по 20 мг через 8 часов внутрь
Квамател (фамотидин) по 20 мг 2 раза в день (утром и вечером)
однократно в течение 1-х суток 7 дней

Примечание: * - со 2-ro дня назначается 2 антибактериальн

Примечание: * - со 2-ro дня назначается 2 антибактериальных препарата на 7 дней, далее курсовая терапия проводится по обычной схеме.
 
Отсутствие полной ремиссии ЯБ, частые рецидивы язв, осложненное течение болезни (в анамнезе кровотечение или перфорация), сопутствующий рефлюкс-эзофагит, возраст старше 50 лет, наличие грубых рубцовых изменений в стенках пораженного органа являются основанием к назначению непрерывной поддерживающей терапии в течение 2-3 лет ранитидином (150 мг/сут) или фамотидином (20 мг/сут).

Показанием к проведению этим больным курсовой антибактериальной терапии (тройной, двойной) является наличие активного хеликобактерного гастродуоденита, подтвержденного соответствующими исследованиями. Важно иметь в виду, что подавление желудочного кислотообразования без уничтожения инфицированности Нр СО не устраняет воспалительный процесс и потому не предупреждает рецидивы язв.  

Показания к хирургическому лечению

Общие показания, независимо от локализации язвы:

1. Продолжительные рецидивирующие и массивные кровотечения несмотря на адекватную терапию (соматостатин, лосек, квамател, зантак, диатермокоагуляция и др.).

2. Перфорация.

3. Стеноз привратника.

4. Обострение с рецидивом язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение) несмотря на непрерывный прием ранитидина или фамотидина в поддерживающей дозе и курсов антихеликобактерной тройной или двойной терапии.

Если хроническая доброкачественная язва желудка или двенадцатиперстной кишки под влиянием рационального медикаментозного лечения не рубцуется в течение 6 мес, то может быть поставлен вопрос об оперативном вмешательстве. При этом следует исключить пенетрацию язвы и далее исходить из того, что доброкачественные желудочные и дуоденальные язвы не малигнизируются. Если была выявлена малигнизирующая язва, то она всегда является проявлением изъязвленного рака или лимфомы.

В связи с выше изложенным, очевидно, следует пересмотреть устоявшееся у хирургов мнение о необходимости операции при длительно незаживающих язвах желудка, учитывая современные медикаментозные возможности и эндоскопический контроль с прицельной биопсией.

Показаниями к оперативному лечению язв ДПК является не сам факт длительного их нерубцевания, а частые обострения заболевания, не предупреждаемые современными средствами, а если больной несмотря на разъяснения, все же медикаментозному лечению предпочитает хирургическое, являющееся в прогностическом отношении непредсказуемым.
 
Литература

1. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М, 1996, 515 с.

2. Логинов А.С. и др. Язвенная болезнь и Нр: новые аспекты патогенетической терапии. М., Медицина, 1993, 230 с.



Диагностика, лечение и профилактика кислотозависимых заболеваний.

П.Я. Григорьев.

Российский медицинский университет. Москва.

Российский гастроэнтерологический журнал, 1996, №3, с. 53-65.

 


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.