Лапина Т.Л. Ингибиторы протонного насоса в схемах антигеликобактерной терапии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997, № 5, с. 97-99.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Лапина Т.Л.


Ингибиторы протонного насоса в схемах антигеликобактерной терапии

Т.Л. Лапина

Из этой лекции Вы узнаете о:

  • возможных механизмах антигеликобактерного эффекта блокаторов протонного насоса;
  • преимуществах использования препаратов этой группы для эрадикации Helicobacter pylori;
  • комбинациях лекарственных препаратов, дозах и продолжительности эрадикационного лечения, признанных наилучшими.
Лекция посвящена обоснованию применения блокаторов протонной помпы в терапии, направленной на эрадикацию Helicobacter pylori. Представлены конкретные схемы такого лечения. Поиск оптимальных путей уничтожения бактерии, участвующей в развитии хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, МАLТомы и рака желудка, находится в центре внимания гастроэнтерологов.

Интерес к применению блокаторов протонного насоса для эрадикации Н.pylori не случаен. Наиболее часто эрадикационную терапию проводят при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, поэтому важно использовать впечатляющий потенциал этих лекарственных средств для купирования болевого синдрома и диспепсии, заживления язвы и сочетать его с уничтожением Н.pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке.

В начале 90-х годов ряд авторов показали, что монотерапия омепразолом приводит к "подавлению" Н.pylori. При исследовании биоптатов антрального отдела желудка сразу после курса антисекреторной терапии ингибитором протонного насоса бактерия часто не обнаруживалась. В дальнейшем было установлено, что омепразол приводит к перераспределению микроорганизмов в слизистой оболочке желудка: численность их в антральном отделе снижается (часто значительно), а в теле возрастает. Механизм регулирующего влияния блокаторов протонного насоса связан с мощным угнетением желудочной секреции. Синтез АТФ Н.pylori осуществляется благодаря наличию электрохимического градиента ионов водорода. Уреаза бактерии, разлагая мочевину с выделением ионов аммония, приводит к формированию "щелочного микроклимата", предохраняющего бактерию от действия кислоты; в этих условиях синтез АТФ продолжатеся. Однако применение блокаторов протонного насоса приводит к повышению рН, а эффект уреазы - к такому защелачиванию окружения бактерии, которое несовместимо с ее жизнедеятельностью. Таким образом, Н.pylori является толерантным к кислым значениям рН (благодаря уникальной уреазной активности), но неустойчивым к щелочной реакции среды "нейтрофилом". При использовании ингибиторов протонного насоса бактерии приходится переселяться в отделы желудка с более низкими значениями рН, т. е. из антрального отдела в тело желудка [1].

Самые мощные из ингибиторов желудочной секреции - производные бензимидазола - не только угнетают Н.pylori в антральном отделе, но и стимулируют защитные механизмы макроорганизма против бактерии. Антитела к Н.pylori, секретируемые на поверхности слизистой оболочки желудка, быстро деградируют под влиянием протеолитичских ферментов желудочного сока. При сдвиге рН в щелочную сторону в результате использования блокаторов Н+-,К+-АТФазы заметно снижается протсолитическая активность содержимого желудка, удлиняется период полужизни антител и повышается их концентрация. Функциональная активность нейтрофилов также рН-зависима и возрастает при сдвиге в щелочную сторону. Блокаторы протонного насоса обладают синергизмом с антибактериальными препаратами. Активность многих антибиотиков снижается при кислых значениях рН. Кроме того, при уменьшении объема секрета в желудочном соке повышается концентрация антибактериальных препаратов [4].

Антигеликобактерный эффект блокаторов протонного насоса объясняется не только ингибированием секреции. Производные бензимидазола обладают специфической, присущей только этому классу препаратов способностью подавлять Н.pylori in vitro и, вероятно, in vivo. Имеются данные, свидетельствующие о том, что эти препараты угнетают уреазу бактерии и одну из ее АТФаз. Подавление уреазной активности микроорганизма не так давно показано не только in vitro, но и в клинической практике. Все производные бензимидазола (омепразол, пантопразол, лансопразол) приводят к одинаковому перераспределению бактерии в слизистой оболочке желудка и дают сходный бактериостатический эффект (известны минимальные ингибирующие концентрации каждого из этих препаратов). Таким образом, антигеликобактерное влияние - это свойство ингибиторов протонного насоса как класса лекарственных препаратов, но их воздействие специфично именно для Н.pylori. Размножение других видов микроорганизмов они не тормозят [2,4].

В настоящее время оптимальная терапия инфекции Н.pylori считается возможной только при сочетанном применении нескольких лекарственных препаратов. К ней предъявляют особые требования: в результате лечения эрадикация бактерии должна быть достигнута не менее чем у 80% больных. Антибактериальная многокомпонентная терапия должна вызывать минимум побочных эффектов. Применение антибиотиков, использование 3-4 лекарственных препаратов, безусловно, ограничивают продолжительность такого лечения (с точки зрения как переносимости, так стоимости его). Результат должен быть достигнут при продолжительности курса 7-14 дней.

К сожалению, сочетание блокатора протонного насоса и одного антибактериального препарата (двойная терапия) не оправдало надежды исследователей. В результате применения этой комбинации препаратов не достигается желаемый процент эрадикации. При таком лечении эрадикация составляет в среднем 50-70% [3,5].

Тройная терапия - сочетание блокатора протонного насоса и двух антибактериальных препаратов - является наиболее перспективной схемой для эрадикации Н.pylori, обеспечивающей уничтожение бактерии у 80% больных. "Лидером" среди блокаторов протонной помпы, наиболее изученным в антиге-ликобактерных схемах, считается омепразол. Однако имеются сообщения об успешном использовании в эрадикационных схемах и других производных бензимидазола. За счет ингибитора протонного насоса при обострении язвенной болезни удастся быстро купировать болевой синдром и диспепсические явления. Продолжительность терапии, обеспечивающая ее высокую эффективность, составляет всего 7 дней. Российская группа по изучению Н. pylori рекомендует использовать следующие схемы тройной терапии (схема 1).
Схема 1. Эрадикация H. pylori с использованием 3 препаратов

Омепразол по 20 мг 2 раза в сутки,
или пантопразол по 40 мг 2 раза в сутки,
или лансопразол по 30 мг 2 раза в сутки

+

Амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки

+

метронидазол по 400 мг 3 раза в сутки(тинидазол по 500 мг 2 раза в сутки)

или

Амоксиллицин по 1000 мг 2 раза в сутки

+

кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки

или

Метронидазол по 400 мг 3 раза в сутки

+

кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки

 Инигибиторы протонной помпы используются и в новейшей уникальной терапевтической схеме - комбинации четырех препаратов (квадротерапия). Одной из важнейших проблем является преодоление резистентности Н.pylori к антибиотикам, особенно к метронидазолу, которая широко распространена. Устойчивость штаммов бактерии к метронидазолу значительно снижает эффект проводимой по любой схеме тройной терапии, процент случаев эрадикации микроорганизма резко падает. Приходится удлинять курс практически вдвое, но и эта мера не всегда дает желаемый результат. Удивительным оказался эффект применения сочетания классической тройной терапии с препаратом висмута и блокатором протонной помпы: после 7-дневного курса квадротерапии эрадикация составила более 90% даже при резистентности к метронидазолу (см. таблицу) [2,3].

Пути преодоления резистентности штампов Helicobacter pylori к метронидазолу

Лечение Резистентность к метронидазолу
Классическая тройная терапия 7 дней

>

v Эрадикация H. pylori (до 50%)
Увеличение продолжительности лечения до 14 дней

>

^ Эрадикация H. pylori (<90%)
+PPI = квадротерапия 7 дней

>

независимо от резистентности к метронидазолу

^ Эрадикация H. pylori (>90%)

 Таким образом, квадротерапию следует считать резервным методом лечения, который целеосообразно применять после безуспешного предшествующего курса тройной терапии, в случаях подтвержденного наличия штамма бактерии, резистентного к метронидазолу, в ситуациях, когда необходимо достичь эрадикации с первого лечебного курса (например, у пациента с МАLТомой). Рекомендуемые дозы и сочетание лекарственных препаратов при квадротерапии (продолжительность лечения 7 дней) указаны на схеме 2.

Схема 2. Эрадикация H. pylori при использовании 4 препаратов

Омепразол по 20 мг 2 раза в сутки,
или пантопразол по 40 мг 2 раза в сутки,
или лансопразол по 30 мг 2 раза в сутки
+
Препарат висмута (висмута коллоидный субцитрат, или висмута галлат, или висмута субсалицилат) по 120 мг 4 раза в сутки (доза в пересчете на висмута окись)
+
Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки
+
метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки (тинидазол по 500 мг 2 раза в сутки)


Выводы

1. Благодаря особым свойствам (специфический антигеликобактерный эффект и мощное угнетение желудочной секреции) блокаторы протонного насоса являются базовыми препаратами для лечения, направленного на уничтожение Н.pylori.

2. Блокаторы протонного насоса используются в составе трехкомпонентной антихеликобактерной терапии, наиболее перспективной в настоящее время, и квадротерапии, к которой имеются особые показания.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 1997. - Т. 7, - № 1. - С 21-23.

2. De Boer W.A., van Etten R., Lai J.Y.L. et al. Effectiveness of quadriple therapy using lansoprazole, instead of omeprazole, in curing Helicobacter pylori infection // Helicobacter. - 1996. - Vol. 1, № 3. - P. 145-150.

3. De Boer W.A., Tytgat G.N.J. How to treat Helicobacter pylori infection - should treatment strategies be based on testing bacterial susceptibility? A personal viewpoint // Europ. J. Gastroent. Hepatol. - 1996. - Vol. 8, №7. - P. 709-716.

4. Hunt R.H. The role of acid suppression in the treatment of H.pylori infection // Helicobacter pylori: basic mechanisms to clinical cure / Ed. R.H.Hunt, G.N.J.Tytgat. - Dordrecht - Boston - London: Kluwer acaemic publishers, 1995.

5. Rene W.M., van der Hulst, Keller J.J. et al. Treatment of Helicobacter pylori infection: a review of the world literature // Helicobacter. - 1996. - Vol. 1, - № 1. - P. 6-19.

 



Ингибиторы протонного насоса в схемах антигеликобактерной терапии.

Т.Л. Лапина.

Московский медицинская академия им. И.М. Сеченова,

Академическая группа академика РАМП В. В. Серова.

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997, № 5, с. 97-99.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.