Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щёкина М.И. Опыт применения ОМЕПРАЗОЛА ULTOP ("KRKA", Словения) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Московский государственный медико-стоматологический университет.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Маев И.В. / Вьючнова Е.С. / Щёкина М.И.


Опыт применения ОМЕПРАЗОЛА ULTOP ("KRKA", Словения) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, М.И. Щёкина

Резюме

В статье освещен опыт применения омепразола Ultop "KRKA" (Словения) в комплексе с Фромилидом (кларитромицином) и Хиконцилом (амоксициллином) в составе антигеликобактерной схемы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения. Использование этих препаратов в эрадикационных схемах позволяет добиться высоких клинических результатов (рубцевания язвенных дефектов в 100% случаев, эрадикации H.pylori в 92,9% случаев) и при этом значительно сократить расходы на лечение ввиду более низкой их стоимости по сравнению с оригинальными формами.

Ключевые слова: язвенная болезнь, Helicobacter pylori, омепразол, Ultop.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта. Доказана патогенетическая роль Helicobacter pylori (H.рylori) в развитии данного заболевания. После проведения антигеликобактерной терапии наблюдается значительное снижение частоты рецидивов язвенной болезни - с 60-100% случаев до 10-15% случаев в год [3,7,9].

Контроль кислотной продукции и эрадикация инфекции H.pylori являются в настоящее время самыми действенными лечебными мероприятиями при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori.

Впервые рекомендации по диагностике и лечению Н.pylori-ассоциированной язвенной болезни, были приняты в 1994 году на конференции Национального института здоровья США [8]. Согласно Маастрихтскому cоглашению, принятому в 2000 г., терапия H.рylori-ассоциированных заболеваний включает двухступенчатую схему, где базисными препаратами являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [4]. Использование в эрадикационных схемах в качестве антисекреторных препаратов именно ингибиторов протонной помпы обусловлено их особыми механизмами взаимодействия с инфекционным агентом и антибактериальными средствами. Во-первых, изучение влияния ИПП на H.рylori in vitro показало, что препараты этой группы обладают бактерицидной активностью в отношении данного микроорганизма. Во вторых, ИПП проявляют выраженный синергизм с антибактериальными препаратами, активными в отношении H.рylori, который осуществляется благодаря мощному и стойкому антисекреторному эффекту ИПП. Это выражается в том, что при значениях рН, близких к нейтральным, увеличивается стабильность в кислой среде желудка некоторых антибактериальных препаратов, используемых в эрадикационных схемах, повышается их активность и H.рylori становится восприимчивой к действию антибиотиков. Повышая уровень рН внутрижелудочной среды, ИПП также стимулируют защитные механизмы макроорганизма, направленные против бактерии - увеличение концентрации секретируемых на поверхности слизистой оболочки желудка антител к Н.pylori и функциональной активности нейтрофилов. Таким образом, ИПП, благодаря своим свойствам, являются важнейшим компонентом эрадикационной терапии геликобактериоза и в настоящее время большинство исследователей придерживаются мнения о приоритетности использования ИПП из всех антисекреторных препаратов в комплексе с антибиотиками [5,6].

По своей химической структуре ИПП относятся к классу замещенных пиридин-метил-сульфинил-бензимидазолов, отличающихся между собой радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах.

ИПП блокируют последний этап синтеза соляной кислоты - работу фермента Н+,К+-АТФазы (протонной помпы) париетальной клетки желудка, обеспечивая активное, мощное и длительное подавление кислотной продукции вне зависимости от природы стимулирующего фактора. ИПП угнетают выработку желудочной секреции соляной кислоты до 100%, причем ввиду необратимости ингибирования протонной помпы (характерно для омепразола) эффект сохраняется в течение нескольких дней. После отмены препарата восстановление продукции соляной кислоты происходит на 4-5 день после ресинтеза фермента. Важно отметить отсутствие феномена "отдачи" после отмены препаратов этой группы. Омепразол является наиболее известным и хорошо зарекомендовавшим себя при лечении различных кислотозависимых и Н.pylori-ассоциированных заболеваний, представителем ИПП. Химическая структура омепразола представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Химическая структура омепразола.

Рис. 1. Химическая структура омепразола

Омепразол связывается с белками плазмы на 95%. Время, через которое достигается max концентрация препарата в сыворотке крови (tmax), колеблется от 1 до 3 часов, биодоступность - от 40 до 60%, причем, на этот показатель, в отличие от других ИПП, не влияет одновременный прием пищи или антацидов. Период полураспада составляет 0,7 часа [2].

Успех использования омепразола в эрадикационной терапии обеспечивается его способностью к синергизму с антибактериальными средствами, выбор которых имеет большое значение в антигеликобактерной терапии. Маастрихтские рекомендации 2000 года включают следующие антибиотики, активные в отношении Н.pylori: кларитромицин, который является самым активным из всех макролидов в отношении H.pylori и проявляет синергизм с ИПП у 91% изученных штаммов данных бактерий, а также амоксицилин, метронидазол и тетрациклин.

С 1996 года Российской гастроэнтерологической ассоциацией проводятся динамические наблюдения за уровнями антибиотикорезистентности Н.pylori к амоксициллину, метронидазолу и кларитромицину. Так, за период с 1996 по 2001 г.г. в России возросло число штаммов, резистентных к кларитромицину от 0 до 13,8%, но затем наметилась тенденция к снижению уровня резистентности к данному антибактериальному препарату. Резистентных к амоксициллину штаммов H.pylori не было выделено с 1997 года. Уровень резистентности к метронидазолу в России к 2001 году составил 55,5%, что почти в два раза выше среднеевропейского показателя (25,5%) [1].

В последние годы перед клиницистами возникает проблема выбора при назначении тех или иных лекарственных препаратов, т.к. их арсенал практически ежегодно пополняется все новыми фармацевтическими средствами. Весьма актуальным является выбор адекватных схем лечения H.pylori-ассоциированной язвенной болезни с учетом соотношения "стоимость/эффективность" рекомендуемого курса терапии.

В этой связи приятно отметить появление на Российском фармацевтическом рынке ряда медикаментозных препаратов производства компании "KRKA" (Словения) - омепразол, в настоящее время выпускается под коммерческим названием Ultop, Фромилид (кларитромицин) и Хиконцил (амоксициллин). При использовании данных лекарственных форм в эрадикационных схемах достигаемые клинические результаты лечения H.pylori-ассоциированной язвенной болезни (степень эрадикации H.pylori и частота эпителизации язвенных дефектов) достаточно высоки, при этом стоимость курса терапии значительно снижается в связи с более низкой стоимостью данных препаратов по сравнению с оригинальными формами. Так, средняя стоимость омепразола Ultop ("KRKA", Словения) при 4-х недельном курсе лечения язвенной болезни желудка по схеме - 1 неделю по 20 мг 2 раза в сутки в комплексе с антибактериальными препаратами, затем 3 недели поддерживающей монотерапии по 20 мг 1 раз в сутки, составляет 225 рублей. Для сравнения - стоимость оригинального препарата омепразола Лосек MUPS ("Astra-Zeneca", Швеция) на аналогичный курс лечения составила 2 658 рублей, рабепразола - Париет ("Yanssen Silag", Бельгия) - 2 300 рублей. Общая средняя стоимость некоторых схем эрадикационной терапии с использованием оригинальных препаратов и генериков представлена в таблице 1.

Таблица 1. Стоимость курса лечения язвенной болезни на основе ИПП (рассчитана на основании средней стоимости препаратов в аптеках г. Москвы в марте 2003 г.)

Лекарственные схемы 1 неделя, ср. стоимость (руб.) 3 недели, ср. стоимость (руб.) Общая стоимость схемы на курс лечения (руб.)
Лосек MUPS 1063 1595 3458
Кларитромицин (Клацид) 620 -
Амоксициллин (Флемоксин) 180 -
Париет 920 1380 3100
Кларитромицин (Клацид) 620 -
Амоксициллин (Флемоксин) 180 -
Омепразол Ultop 90 135 865
Кларитромицин (Клацид) 550 -
Амоксициллин (Флемоксин) 90 -

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности схемы лечения язвенной болезни, ассоциированной с H.pylori, с использованием лекарственных препаратов Ultop (омепразол), Фромилид (кларитромицин) и Хиконцил (амоксициллин) производства компании "KRKA" (Словения). Материалы и методы исследования. В исследование были включены 32 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, в фазе обострения, верифицированной на основании данных комплексного обследования больных. Из них 20 мужчин и 12 женщин. Средний возраст пациентов составил 31,9 ± 1,4 года.

Всем больным проводилось эндоскопическое исследование с биопсией.

Биопсийный материал получали из антрального отдела желудка и тела желудка.

Для диагностики инфекции H.pylori применялись следующие методы: гистологический (степень инфицированности слизистой оболочки желудка Н.pylori дифференцировалась, согласно Сиднейской классификации, как слабая +, умеренная ++ и значительная +++; морфологическая оценка состояния слизистой оболочки желудка проводилась с учетом инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами, мононуклеарными клетками, степени атрофии, наличия метаплазии или дисплазии эпителия слизистой оболочки по трем степеням - от 1+ до 3+); быстрый уреазный тест с гастробиоптатом (диагностическая среда предоставлена НПФ "Литех"); молекулярно-генетический метод - проведение ПЦР с использованием копрофильтратов для выявления специфичного для H.pylori фрагмента ДНК (исследование проводилось в НПФ "Литех"); уреазный дыхательный тест с использованием мочевины, меченой тяжелым изотопом углерода 13С (количественная оценка изотопов и их соотношения в выдыхаемом воздухе определялось на хромато-масс-спектрометре в лаборатории лечебно-диагностического центра НИИ Биомедицинской Химии РАМН).

Гистологическое исследование и быстрый уреазный тест с гастробиоптатом проводились всем пациентам, а в качестве третьего метода диагностики применялся либо уреазный дыхательный тест, либо ПЦР-диагностика.

H.pylori-статус верифицировался при совпадении результатов двух диагностических методик из трех используемых.

Исследование интрагастрального рН мы осуществляли с помощью портативного ацидогастрометра "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия), который автоматически фиксирует рН в течение суток. Исследуемые параметры: рН в диапазоне от 0 до 10 ед. с погрешностью 0.5 ед. Частота регистрации рН в данном приборе составляет один раз в 20 секунд. Во время исследования проводились фармакологические пробы с омепразолом Ultop ("KRKA").

Всем пациентам, включенным в исследование, назначалась эрадикационная терапия по следующей схеме: омепразол Ultop 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели. Далее - омепразол Ultop по 20 мг 1 р/сут в течение 3 недель.


Обсуждение результатов

При проведении 24-х часовой рН-метрии желудочной секреции у 26 человек (81,3%) регистрировалась гиперсекреторная активность. Фармакологические пробы с омепразолом Ultop ("KRKA") выявили следующие результаты: время антисекреторного действия - 15,5 ± 2,3 часов, время рН>4 - 12,8 ± 3,1 часов, что свидетельствует о хорошем антисекреторном эффекте данного препарата. Пациентов, резистентных к омепразолу Ultop, выявлено не было.

По данным ЭГДС у всех пациентов были выявлены язвенные дефекты с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки от 0,4 до 1,6 см в диаметре. Двое пациентов имели два язвенных дефекта в виде "целующихся" язв, у пяти человек выявлялся сопутствующий эрозивный дуоденит. При морфологической оценке слизистой оболочки желудка у всех пациентов отмечались явления гастрита различной степени активности, у трех человек выявлялись участки кишечной метаплазии слизистой оболочки антрального отдела желудка и у шести пациентов – средняя и низкая степень атрофии слизистой оболочки антрального отдела.

Все обследованные пациенты были инфицированы H.pylori и уровень обсемененности по данным гистологического исследования гастробиоптатов был у 68,8% пациентов высоким (+++), у 25% пациентов - средним (++) и у 6,2% пациентов - низким (+).

Степень заживления язвенных дефектов оценивалась эндоскопическим методом через 2 недели от начала терапии. Полное рубцевание язвенных дефектов было достигнуто у 32 человек (100%). Через 4 недели после окончания эрадикационной терапии были обследованы 30 пациентов из 32 включенных в исследование, так как 2 человека не явились на контрольный осмотр. Контроль эрадикации проводился с помощью вышеописанных диагностических методик, по данным которых эрадикация H.pylori была достигнута у 28 человек (87,5% - ITT, 93,3% - РР).

Таким образом, использование в эрадикационных схемах препаратов Ultop (омепразол), Фромилид (кларитромицин) и Хиконцил (амоксициллин) позволяет добиться высоких клинических результатов, преодолеть 80% порог эрадикации H.pylori, рекомендованный Маастрихтским соглашением и при этом значительно сократить расходы на лечение.


Список литературы

1. Абдулхаков Р.А., Кудрявцева Л.В., Исаков В.А. Резистентность Нelicobacter pylori к основным компонентам эрадикационной схемы. Журнал "Педиатрия им. Г.Н.Сперанского", приложение 2, 2002 г., стр. 21-22.

2. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ "Академкнига", 2001 г. – 304 с.

3. Cullen D., Collins B., Humphries H. et al. Campilobacter pylori and recurrens of duodenal ulcers - a 12-month follow-up study. Lancet, 1987, 2, 1109-1111.

4. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. European H.pylori Study Group. Gut, 1997, Vol. 41 (1), p. 8-13.

5. Dattilo M., Figura N. Helicobacter pylori infection, chronic gastritis, and proton pump inhibitors. J Clin Gastroenterol 1998; 27 (Suppl 1):S163-9.

6. Erah P.O., Goddard A.F., Barrett D.A. et al. The stability of amoxycillin, clarithromycin and metronidazole in gastric juice: relevance to the treatment of Нelicobacter pylori infection. J. Antimicrob. Chemother. 1997; 39 (1): 5-12.

7. Hentschel E., Brandstatter G., Dragosics B. Et al. Effect of ranitidine and amoxycillline plus metronidazole on the eradication of H. pylori and the recurrence of duodenal ulcer. N.Engl. Med., 1993, 328, 398-312.

8. NIH consensus development panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA; 1994; vol. 272; 65-69.

9. Rauws EAJ, Langenberg W, Houthoff HJ, Zanen HC, Tytgat GNJ. Campylobacter pyloridis-associated chronic antral gastritis. A prospective study of its prevalence and the effects of antibacterial and antiulcer treatment. Gastroenterol 1988;94:33-40.

Опыт применения ОМЕПРАЗОЛА ULTOP ("KRKA", Словения) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, М.И. Щёкина. Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета.

Щёкина Марина Игоревна ЦКБ МПС РФ, р/т 490-18-01, д/т 570-87-72.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.