Трекова Н.А., Яворовский А.Г., Шмырин М.М. и др. КВАМАТЕЛ® в схеме анестезиологического обеспечения вмешательств с искусственным кровообращением // Гедеон Рихтер в СНГ. Научно-информационный медицинский журнал. – 2000. – № 3.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Трекова Н.А. / Яворовский А.Г. / Шмырин М.М. / Гришин В.В.


 КВАМАТЕЛ® в схеме анестезиологического обеспечения вмешательств с искусственным кровообращением

Н.А. Трекова, А.Г. Яворовский, М.М. Шмырин, В.В. Гришин


Опыт периоперационного использования при кардиохирургических вмешательствах


Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при кардиохирургических вмешательствах с применением искусственного кровообращения (ИК) составляют, по данным авторов, 0,8–3,0%, но отличаются высокой летальностью, достигающей 17–63% [11, 12, 13]. Наиболее часто встречающиеся осложнения — эрозии слизистой ЖКТ, острые стрессорные язвы, желудочно-кишечные кровотечения [11]. Причинами этих осложнений при операциях с искусственным кровообращением являются стресс и ишемия вследствие неадекватной перфузии или эмболизации мезентериальных сосудов. Эти факторы увеличивают продукцию АКТГ, кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, которые, в свою очередь, повышают активность кислотно-пептического фактора, вызывают сдвиг гастродуоденального содержимого в кислую сторону и снижают защитные свойства слизистой оболочки [6, 7, 14]. Помимо указанных осложнений, сдвиг рН в кислую сторону и избыточная секреция желудочного сока могут быть причиной рвоты, регургитации и аспирационной пневмонии [16, 18, 19].

В этой связи профилактика повышения секреции желудочного сока и уменьшение сдвига его рН в кислую сторону до и во время кардиохирургических операций с ИК может являться патогенетическим фактором, снижающим частоту вышеуказанных осложнений.

Среди лекарственных препаратов, уменьшающих секрецию соляной кислоты, центральное место занимают блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов [2, 3, 5]. Одним из таких препаратов является производимый фирмой «Гедеон-Рихтер» А.О. (Венгрия) Н2-блокатор III поколения КВАМАТЕЛ® (фамотидин). Опыта периоперационного применения его для профилактики осложнений со стороны ЖКТ после кардиохирургических операций с ИК в нашей стране практически нет.


Структура исследования

Цель исследования

Целью настоящего исследования являлось определение эффективности и целесообразности периоперационного (до, во время и послеоперационного) использования блокатора Н2-гистаминовых рецепторов КВАМАТЕЛа® для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических больных.

Задачи исследования включали:

      1. Определение эффективности КВАМАТЕЛа® в предоперационной подготовке кардиохирургических больных с патологией ЖКТ.
      2. Изучение эффективности КВАМАТЕЛа® в профилактике и лечении повышенной желудочной секреции и сдвигов его рН в кислую сторону в периоперационном периоде.
      3. Определение роли КВАМАТЕЛа® в профилактике послеоперационных осложнений.
      4. Изучение влияния КВАМАТЕЛа® на центральную гемодинамику.

Материалы и методы исследования
Общие данные об исследованных больных приведены в таблице 1.
Клиническая характеристика кардиохирургических больных основной и контрольной групп
Основная группа (с квамателом®) Контрольная группа (без кваматела®)
Количество больных 35 33
Возраст 63±4 61±6
Основной диагноз ИБС ИБС
Вид операции АКШ АКШ
Без патологии ЖКТ 21 19
Эрозивный гастрит 10 11
Язвенная болезнь желудка 2 2
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 2 1
Уровень гипотермии (°С) 28–30 28–30
Время ИК (мин) 79±7 78±9

КВАМАТЕЛ® был применен у 68 кардиохирургических больных, страдающих ИБС и подвергающихся операции аортокоронарного шунтирования, в 3 различных вариантах:

1. До операции у 28 больных с патологией ЖКТ в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 7–19 дней.

2. В премедикации у 30 пациентов по 20 мг на ночь и утром per os. Контрольную группу составили пациенты с аналогичной премедикацией (промедол, диазепам, атропин), но без включения КВАМАТЕЛа®.

3. Интраоперационно внутривенно в дозе 20 мг для нормализации рН желудочного содержимого и изучения гемодинамики.

Определение патологии со стороны ЖКТ и эффективности применения КВАМАТЕЛа® для лечения проводили на основании клинических исследований и гастродуоденоскопии.

Для определения периоперационного рН профиля желудочного содержимого проводили рН-мониторинг. Для этого был использован ацидогастрометр «Гастроскан-5» («Исток-Система», Россия) и 3-канальные зонды-электроды, которые устанавливали в теле желудка (ТЖ) и его антральном отделе (АО). Перед установкой зонды тестировали на стандартных рН-растворах. Зондирование желудка проводили сразу после вводной анестезии и интубации трахеи и определяли рН ТЖ и АО (исход), а также количество желудочного содержимого. В дальнейшем рН измеряли на стабильном этапе, перед ИК, во время ИК перед началом согревания, во время гемостаза после окончания ИК и в конце операции. Объем выделившегося желудочного сока определяли после вводной анестезии, в конце операции и через 6–8 часов после окончания операции.

При регистрации рН желудочного содержимого < 4,5 больным вводили 20 мг КВАМАТЕЛа® и определяли время ответа.

Центральную гемодинамику ЧСС, АД, ЦВД, ДЛА, СВ, СИ, ОПС исследовали с помощью мониторно-компьютерной системы МХ-04 и катетера Сван-Ганс (всего 10 пациентов) после введения 20 мг КВАМАТЕЛа® внутривенно.

В раннем послеоперационном периоде оценивали частоту возникновения осложнений со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, эрозии, язвы, панкреатиты и т.д.).

Результаты и обсуждение

В настоящее время значительно увеличилось количество кардиохирургических больных с сопутствующими заболеваниями ЖКТ. Даже по данным нашего клинического анализа из 68 кардиохирургических больных, включенных в настоящее исследование, у 28 выявлена патология со стороны ЖКТ (41%), подтвержденная эндоскопически (табл. 1) и требующая проведения терапии в предоперационном периоде. Заболевания поддерживаются длительным применением ряда лекарственных средств (в частности, больные ИБС постоянно принимают аспирин, больные с ревматическими пороками — нестероидные противовоспалительные средства). Этим пациентам в схему комплексной терапии был включен КВАМАТЕЛ® в принятых дозах. Из таблицы 2 видно, что в результате проведенного лечения ликвидация явлений воспалительного процесса и исчезновение эрозий, по данным контрольной эндоскопии, были достигнуты у всех больных к 7–9 дню после начала лечения. Из 9 пациентов с язвенной болезнью у 8 улучшение наступило к 14–16 дню, 1 пациент с язвенной болезнью желудка был выписан для долечивания. Таким образом, 27 пациентов из 28 с язвенной патологией ЖКТ были подготовлены к операции АКШ и успешно оперированы.

Эффективность КВАМАТЕЛа® в лечении патологий ЖКТ до операции
Диагноз по данным эндоскопии Число больных Длительность лечения квамателом® Результаты Осложнения со стороны ЖКТ в п/о периоде
Эрозивный гастрит 20 7–9 дней Все больные оперированы Нет
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 8 14–16 дней 7 больных оперированы,1 выписан для долечивания Нет

Приступая к анализу влияния КВАМАТЕЛа®, включенного в премедикацию, на секрецию желудочного содержимого и его рН, следует подчеркнуть, что, согласно сравнительным клиническим данным, больные основной и контрольной групп оказались идентичными (табл. 3).

Клиническая характеристика больных основной и контрольной групп
Основная группа (с квамателом® в премедикации), n = 30 Контрольная группа (без кваматела® в премедикации), n = 30
Основной диагноз ИБС ИБС
Без патологии ЖКТ 19 18
Эрозивный гастрит 8 9
Язвенная болезнь желудка 2 2
Язвенная болезнь 12-перстной кишки 1 1

trek02.gif (12260 bytes)

Анализ данных рН-мониторинга желудочного содержимого в основной (с КВАМАТЕЛом® в премедикации) и контрольной группах показал (рис. 1), что по исходным средним значениям рН больные двух групп между собой не различались.

Однако сравнение индивидуального рН по группам больных показало некоторое различие между ними. Уже в этом периоде у 7 из 30 больных контрольной группы рН желудочного сока составлял 4,5–2,5, в то время как в основной группе лишь у одного больного рН желудочного сока был 4,4. Следует подчеркнуть тот факт, что наблюдаемая флюктуация рН желудочного содержимого, достигающая 2,5 и меньше, имела место только в контрольной группе и отмечена у больных с патологией ЖКТ в анамнезе, что позволяет обоснованно рекомендовать применение КВАМАТЕЛа® у этой категории больных. Более того, у больных основной группы (с квамателом®) в течение всей операции величина рН желудочного сока оставалась исключительно стабильной и имела нейтральное значение. У больных контрольной группы на этапе начала согревания во время ИК было отмечено резкое отклонение в кислую сторону значения рН, который достигал 4,1±0,2 и достоверно отличался от рН больных основной группы в этот период (р < 0,05). На следующих этапах (после ИК) значения рН желудочного сока у больных контрольной группы были в зоне нейтральных величин по средним данным, поскольку в случае резкого отклонения рН в кислую сторону таким больным в/в вводили КВАМАТЕЛ®.

Включение КВАМАТЕЛа® в премедикацию показало также существенную разницу в количестве желудочного содержимого (табл. 4) на всех изучаемых этапах. Из 30 больных контрольной группы после премедикации у 9 объем желудочного содержимого превышал 25 мл, в основной группе таких больных было только двое. Как видно из таблицы 4, значительное (в 4–5 раз) уменьшение количества желудочного содержимого с высоким рН на всех исследуемых этапах у пациентов основной группы в сравнении с контрольной доказывает высокую эффективность КВАМАТЕЛа® для уменьшения желудочной секреции.

Влияние КВАМАТЕЛа® на количество желудочного содержимого у кардиохирургических больных основной и контрольной групп в периоперационном периоде (M±m)
Группы Кол-во желудочного содержимого в исходе, мл Кол-во желудочного содержимого за время операции, мл Кол-во желудочного содержимого в послеоперационный период, мл
Основная группа (с квамателом® в премедикации) 20±11 85±10 70±15
Контрольная группа (без кваматела® в премедикации) 75±10* 270±15* 410±20*

* — р < 0,05

trek01.gif (9821 bytes)

Наконец, значительный научный и практический интерес представляют полученные данные о влиянии внутривенного введения КВАМАТЕЛа®  на рН желудочного содержимого во время операции больным с резким сдвигом рН в кислую сторону. На рисунке 2 представлена динамика рН желудочного содержимого, которая свидетельствует о том, что в течение 29±5 минут после в/в введения происходит нормализация рН.

Наши данные подтверждают результаты аналогичных исследований других авторов о том, что время ответа рН на введение КВАМАТЕЛа® составляет в среднем около 30 минут и колеблется от 14 до 81 минуты [6]. Авторы также подчеркивают, что при внутривенном введении КВАМАТЕЛ® вызывает более быстрое и выраженное торможение желудочной секреции. Это свойство КВАМАТЕЛа® позволяет рекомендовать его в премедикацию во всех случаях экстренных вмешательств для профилактики регургитации и связанных с ней осложнений. С этой целью КВАМАТЕЛ® успешно был использован у 4 пациентов при экстренных анестезиях по поводу кровотечения, возникшего у кардиохирургических больных после операции. Безусловно, это стало возможным благодаря наличию у (КВАМАТЕЛа® ампульной формы выпуска.

mach03.gif (37954 bytes)

Как известно, при оценке любого нового препарата необходимо учитывать его побочные действия и влияние на сердечно-сосудистую систему, что особенно важно у больных с компрометированным кровообращением. Мы не выявили существенных изменений центральной гемодинамики на введение 20 мг (КВАМАТЕЛа®. На рисунке 3 представлен фрагмент автоматизированной анестезиологической карты больного М., иллюстрирующий отсутствие изменений показателей гемодинамики на введение (КВАМАТЕЛа®.

Наши данные созвучны результатам, полученным В.С. Голочевской (1996), также не отмечавшей отрицательного влияния (КВАМАТЕЛа® на гемодинамику у больных ИБС и ревматическими пороками сердца. Полученные результаты выгодно отличают (КВАМАТЕЛа® от других блокаторов Н2-рецепторов гистамина, которые оказывают хороший терапевтический эффект, но могут вызывать побочные реакции со стороны ЦНС и др. [1, 20].

Выводы


Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность и хорошую переносимость (КВАМАТЕЛа® при подготовке к операции кардиохирургических больных с сопутствующей патологией ЖКТ. Применение (КВАМАТЕЛа® в премедикации, особенно у пациентов с патологией ЖКТ в анамнезе, позволяет стабилизировать рН желудочного сока и уменьшить гиперсекрецию желудка в течение всего интраоперационного и раннего послеоперационного периода, что способствует профилактике осложнений со стороны ЖКТ. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина не только дают мощный антисекреторный эффект, но и оказывают цитопротективное действие [4]. У обследованных больных, получавших (КВАМАТЕЛа® до и во время операции, мы не встретили клинически значимых нарушений со стороны ЖКТ в послеоперационном периоде. Кроме того, возможность внутривенного введения (КВАМАТЕЛа® до анестезии повышает возможности анестезиолога в предупреждении и уменьшении опасности возникновения рвоты и регургитации при экстренных вмешательствах. Возможность парентерального введения важна также при кровотечениях из ЖКТ, когда прием препарата затруднен или невозможен. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения (КВАМАТЕЛа® в протокол анестезиологического обеспечения для профилактики осложнений со стороны ЖКТ у кардиохирургических больных, оперированных с искусственным кровообращением.

Высокая терапевтическая эффективность (КВАМАТЕЛа® и его хорошая переносимость позволяют рекомендовать его не только кардиохирургическим больным, но и другим категориям хирургических пациентов для профилактики стрессорных язв и других осложнений со стороны ЖКТ. Эта профилактика особенно показана больным с сопутствующими заболеваниями со стороны ЖКТ или больным, имевших их в анамнезе.

Можно подчеркнуть, что этим не исчерпываются положительные факторы использования (КВАМАТЕЛа®. Известно, что в настоящее время блокада Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов находит применение в профилактике и лечении анафилактических реакций [15, 17]. Появление Н2-блокатора, имеющего ампульную форму, без какого-либо негативного воздействия на гемодинамику открывает перспективы использования его и в этом аспекте.

ЛИТЕРАТУРА


1. Голочевская В.С. Клинические аспекты применения кваматела (фамотидина) // Клиническая медицина. – 1996. – N№ 1. – С. 45-47.
2. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. – СПб., 1997. – С. 515.
3. Комаров Ф.И. Болезни пищевода и желудка: Руководство по гастроэнтерологии. – М., 1995. – Т. 1.
4. Мягкова Л.П., Гребнев А.Л., Кхоршед А.М. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: Возможности и перспективы применения в клинике внутренних болезней препаратов III–V поколений // Клиническая медицина. – 1991. – N№ 3. – С. 27-34
5. Ногаллер А.М., Бутов М.А., Луняков А.С. Эффективность лечения язвенной болезни квамателом // Клиническая медицина. – 1996. – N№ 9. – С. 55-58.
6. Шептулин А.А., Охлобыстин А.В. Сравнительная оценка антисекреторного действия кваматела и гастроцепина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с помощью внутрижелудочной рН-метрии // Клиническая медицина. – 1998. – N№ 8. – С. 38-40.
7. Arancha J., Rikleman J., Riffani R. et al. The reason for gastrointestinal consultation after cardiac surgery // Ann. Surg. – 1984. – Vol. 50. – P. 301.
8. Geis G., Stead H., Wallemarh C. et al. Prevalence of mucosal lesious in the stomach and duodenum due to chronic use of SAIG // J. Reumatol. – 1999. – Vol. 18. – Suppl. 28. – P. 11-14.
9. Hanhis J., Curtis S., Hanhis B. et al. Gastrointestinal complications after cardiopulmonary bypass surgery // Surgery. – 1982. – Vol. 92. – P. 394-397.
10. Huddy S., Joyce W., Pepper J. Gastrointestinal complications in 4473 patients who underwent cardiopulmonary bypass surgery // Br. J. Surg. – 1991. – Vol. 78. – P. 293-296.
11. Kaplan J. Cardiac anesth. – New York: Grune & Stratton, 1993. – 1297 p.
12. Krasna M., Flanchbaum L., Trooshin Z. Gastrointestinal complications after cardiac surgery // Surgery. – 1988. – Vol. 104. – P. 733-737.
13. Leitman J., Paul D., Barie P. et al. Intraabdominal complications cardiopulmonary bypass operations // Surg. Gynecol. Obstet. – 1987. – Vol. 165. – P. 251-253.
14. Malinak K., Vakil A. Pre-anesthetic cimetidine and gastric pH // Anesth. Analg. – 1979. – Vol. 58. – P. 309-313.
15. Marone G., Stellato C., Mastronarchi P. Pharmacology of antiallergic drugs / Anest. Intensive. Notfallmedizin Schmerztherapie 3, Suppl. 33, Juli 98, S. 314.
16. Mendelson C.L., Aspiration of stomach contens into lungs during obstetric anesthesia // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1946. – Vol. 53. – P. 196-205.
17. Ring J. Mechanism of drug induced anaphylactoid reactions. Anest. Intensive. Notfallmedizin Schmerztherapie 3, Suppl. 33, Juli 98, S. 314.
18. Roberts R.B., Shirley M.A. Reducing the risk of acid aspiration during cesarean Section // Anesth. Analg. – 1974. – Vol. 53. – P. 859-868.
19. Teabeaut J.R. Aspiration of gastric contens // Am. J. Pathol. – 1952. – Vol. 28. – P. 51-62.
20. Vincon G., Badit C., Cousigou P. et al. Pharmacocinetics of famotidine in patients // Europ. J. Clin. Pharmacol. – 1992. – Vol. 43. – P. 559-562.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.