Федоров Е.Д. Стандарты эндоскопической диагностики ГЭРБ в России // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. – 2004. – № 5. – с. 22–29.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Федоров Е.Д.


Стандарты эндоскопической диагностики ГЭРБ в России

Е.Д. Федоров
 
Эндоскопия ВОПТ при подозрении на ГЭРБ, призвана ответить на целый ряд вопросов:

- Имеются ли анатомические и функциональные предпосылки к развитию рефлюкса, их выраженность (хиатальная грыжа, недостаточность  НПС и т.д.)?

- Имеются ли у пациента характерные для ГЭРБ эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита и какова их выраженность?

- Имеются ли осложнения ГЭРБ в виде пенетрации/перфорации язвы пищевода, метаплазии эпителия, рубцовой стриктуры, кровотечения; их выраженность?

- Имеются ли другие заболевания ВОПТ (дифференциальный диагноз с нерефлюксным эзофагитом, лекарственными поражениями, опухолями, язвенной болезнью и т.д.)?

- Диагностика раннего рака!

- Какова морфология тканей в зоне интереса?

- Какова динамика изменений пищевода под влиянием медикаментозной терапии, проведенного малоинвазивного или хирургического лечения?

Рис. 1. Большой интерес и отклик. Интересные и полезные предложения. Подробное описание собственных классификаций. Просьба прислать описание и литературу по классификациям рефлюкс-эзофагита

Рис. 1. Большой интерес и отклик. Интересные и полезные предложения. Подробное описание собственных классификаций. Просьба прислать описание и литературу по классификациям рефлюкс-эзофагита

Рис. 2. Пользуетесь ли Вы эндоскопической классификацией рефлюкс-эзофагита в повседневной практической работе?

Рис. 2. Пользуетесь ли Вы эндоскопической классификацией рефлюкс-эзофагита в повседневной практической работе?

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта должно рассматриваться в качестве первоначального исследования у больных с подозрением на ГЭРБ.

Таблица 1. Классификация эзофагита по Савари-Миллер (1978)

I Одиночное, эрозивное или экссудативное поражение, овальное или линейное, расположенное только на одной продольной складке.
II Множественные эрозивные или экссудативные поражения, занимающие более одной продольной складки, сливающиеся или не сливающиеся между собой и не носящие циркулярного (кольцевидного) характера, т.е. не занимающие всю окружность пищевода.
III Эрозивные или экссудативные поражения носящие циркулярный (кольцевидный) характер, т.е. занимающие всю окружность пищевода.
IV Хронические поражения: язвы, стриктуры или короткий пищевод в изолированном виде или в комбинации с поражениями характерными для I-III степеней эзофагита.
V Эпителий Баррета в изолированном виде или в комбинации с поражениями характерными для I-III степеней эзофагита.

 

Выполнение диагностической эзофагоскопии особенно важно у больных старше 40 лет, а также у больных с наличием "тревожных" симптомов (дисфагия, одинофагия, анемия, желудочно-кишечное кровотечение, потеря веса).

Рис. 3. Частота использования эндоскопических классификаций рефлюкс-эзофагита в повседневной практической работе врача-гастроэнтеролога

Рис. 3. Частота использования эндоскопических классификаций  рефлюкс-эзофагита в повседневной практической работе врача-гастроэнтеролога

Рис. 4. Один из вопросов при опросе эндоскопического мнения...

Рис. 4. Один из вопросов при опросе эндоскопического мнения...

Чувствительность ЭГДС при ГЭРБ в лучшем случае составляет 60-70%, в то время как специфичность достаточно высока и достигает 90-95%.

Таблица 2. Эндоскопическая классификация ГЭРБ по площади поражения слизистой оболочки пищевода (Reflux-Esophagitis - RE)

RE0 Слизистая оболочка пищевода нормальная
REM Минимальные (малые) признаки эзофагита (эритема, отек, ранимость слизистой оболочки пищевода).
REA Одно или несколько отграниченных повреждений слизистой оболочки пищевода не более 5 мм длиной, расположенных на вершинах складок и не распространяющихся на межскладочные пространства.
REB Одно или несколько отграниченных повреждений слизистой оболочки пищевода более 5 мм длиной, расположенных на вершинах складок и не распространяющихся на межскладочные пространства.
REC Отграниченные повреждения слизистой оболочки пищевода, рапространяющиеся на межскладочное пространство двух или большего числа складок, но занимающие в сумме менее 75% окружности пищевода.
RED Отграниченные повреждения слизистой оболочки, распространяющиеся на межскладочные пространства и занимающие в сумме как минимум 75% окружности пищевода.

Показание к выполнению биопсии у больных ГЭРБ в клинической практике:

1. Биопсию следует выполнять у всех больных с изъязвлением, стенозом, пищеводом Барретта или при подозрении на эзофагит нерефлюксной этиологии.

2. Биопсия не показана у больных с острой стадией эрозивного эзофагита.

Рис. 5. Последствия ГЭРБ

Рис. 5. Последствия ГЭРБ

 Рис. 6. Осложнения ГЭРБ

Рис. 6. Осложнения ГЭРБ

Методические аспекты выполнения эзофагоскопии и гастроскопии при ГЭРБ, ее последствиях и осложнениях.

- Анестезиологическое обеспечение! (Трудно добиться качественного адекватного осмотра такой деликатной зоны, как зона кардии, «на палубе в шторм». Необходим полный "внутрипросветный штиль").

- Аппаратурное обеспечение! (видеоэндоскопы, обеспечивающие высочайшее качество изображения).

- Использование дополнительных методик уточняющей диагностики (хромоскопия; эндоскопия с увеличением; эндосонография).

- Методичность выполнения регистрации и анализа результатов эндоскопического исследования: Видеопротокол!

- Описание понятное всем специалистам!

- Стандартизованная классификация всех изменений!

Рис. 7. Образцы эндоскопических заключений

Рис. 7. Образцы эндоскопических заключений

Условия "опроса эндоскопического мнения", позволившего сформулировать нерешенные вопросы: полная конфиденциальность получаемой информации; максимально искренние ответы; опрос проводился среди специалистов, лично выполняющих ЭГДС.

Таблица 3. Эндоскопическая классификация ГЭРБ по глубине изъявления (Ulceration - U)
-- Упрощенный вариант Подробный вариант
- Характеристика - Характеристика
U0 Изъязвление слизистой оболочки отсутствует U0 Изъявление слизистой оболочки отсутствует
U1-2 Поверхностное изъявление U1 Эрозия слизистой оболочки
- U2 Язва в пределах подслизистого слоя (< 3 мм глубиной)
U3-4 Глубокое изъявление U3 Язва достигающая мышечного слоя или адвентиции (> 3 мм глубиной)
- U4 Язва с пенетрацией в соседние органы
U5 Перфорация язвы; свищ U5 Язва с перфомацией; пищеводная фистула

 Ответы предоставлялись по состоянию на 2003/2004 г. В вопросах, подразумевающих неоднозначные ответы, предоставлялась возможность выбора нескольких вариантов.

Рис. 8. Образцы эндоскопических заключений

Рис. 8. Образцы эндоскопических заключений
Лос-Анджелесская классификацияя (1996)

Степень А. Одно или несколько отграниченных повреждений слизистой оболочки не более 5 мм длиной, расположенных на вершинах складок пищевода и не распространяющихся на межскладочные пространства.

Таблица 4. Эндоскопическая классификация осложнений ГЭРБ (Metaplasia - M; lengh - 1; circumference - c; morphology - m)

Протяженность метаплазии по длине пищевода (l)
Ml0 Метаплазия отсутствует
Ml1 Ультракороткий сегмент метаплазии (< 10 mm)
Ml2 Короткий сегмент метаплазии (< 30 mm)
Ml3 Длинный сегмент метаплазии (> 30 mm)
Протяженность метаплазии по окружности пищевода (c)
Mс0 Метаплазия отсутствует
Mс1 Отдельные языки и островки метаплазии, занимающие менее 25% площади в пределах рассматриваемого сегмента пищевода (от кардии до проксимальной границы метаплазии)
Mс2 Метаплазия, занимающая до 75% в пределах рассматриваемого сегмента пищевода
Mс3 Метаплазия, занимающая 75 и более процентов слизистой в пределах рассматриваемого сегмента пищевода (циркулярная метаплазия)

Степень В. Одно или несколько отграниченных повреждений слизистой оболочки более 5 мм длиной, расположенных на вершинах складок пищевода и не распространяющихся на межскладочные пространства.

Таблица 5. Морфология метаплазии (m)
Mm0 Метаплазия отсутствует
Mm1 Метаплазия желудочного типа
Mm2 Специализация желудочного типа
Mm3 Специализированная кишечная метаплазия
Mm4 Неоплазия (дисплазия) низкой степени
Mm5 Поверхностная аденокарцинома пищевода

Степень С.
Отграниченные повреждения слизистой оболочки, распространяющиеся на межскладочные пространства двух или большего числа складок пищевода, но занимающие в сумме менее 75% окружности пищевода.
Таблица 6. Эндоскопическая классификация осложнений ГЭРБ (Stricture - S; diameter - d; lengh - l)

Диаметр стриктуры (d)
Sd0 Рубцовая деформация и стриктура отсутствует
Sd1 Постъязвенные рубцы и рубцовая деформация пищевода без сужения его просвета
Sd2 Стриктура проходимая для эндоскопа (> 9 мм)
Sd3 Стриктура непроходимая для эндоскопа (< 9 мм)
Sd4 Нитевидная стриктура (< 3 мм)
Протяженность стриктуры (l)
Sl0 Рубцовая деформация и стриктура отсутствует
Sl1 Короткое поражение "мембранозного типа" (< 10 мм)
Sl2 Короткая стриктура (< 50 мм)
Sl3 Протяженная стриктура (> 50 мм)

Степень D. Отграниченные повреждения слизистой оболочки, распространяющиеся на межскладочные пространства и занимающие в сумме как минимум 75% окружности пищевода.

Таблица 7. Интегративная оценка тяжести ГЭРБ по данным эндоскопического исследования
- Стадия ГЭРБ по данным эндоскопического исследования
- Эндо-негативная ГЭРБ Эндо-позитивная неосложненная ГЭРБ Осложненная ГЭРБ
- Normal I II III IV V
RE (Reflux-Esophagitis) (Рефлюкс-эзофагит) RE0 REM
REA
REB
REC RED - -
U (Ulceration) (Изъявление) U0 U1 U2 U3 U4 U5
M (Metaplasia) (Метаплазия) M0 - - - Ml1-2 Ml3
S (Stricture) (Стриктура) S0 - - - Sd1-2
Sl1-2
Sd3-4
Sl3
B (Bleeding) (Кровотечение) B0 - - - F1b, F2c, F3 F1a, F2a, F2b

  Литература

Armstrong D., Bennett J.R., Blum A.L., Dent J., De Dombal F.T., Galmiche J.P. et al. / The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observe agreement. // Gastroenterology 1996; 111: 85-92.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.