Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Васильев Ю.В.


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Ю.В. Васильев
 
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одно из наиболее распространенных, потенциально серьезных заболеваний пищевода, имеющее тенденцию к увеличению частоты поражения людей, способное значительно ухудшить качество их жизни, по мере прогрессирования приводящее к появлению опасных осложнений, в том числе к появлению пищевода Баррета, позднее и аденокарциномы пищевода. ГЭРБ в общей популяции встречается в 20% случаев. Симптомы заболевания отмечаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. 
 
Клиническая картина ГЭРБ

Симптоматика ГЭРБ довольно вариабельна по частоте возникновения, интенсивности и продолжительности тех или иных симптомов. В начальных стадиях ГЭРБ нет параллелей между выраженностью клинических проявлений болезни и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ количество симптомов, считающихся характерными для ГЭРБ, начинает возрастать, частота их появления и интенсивность увеличиваются. Один из признаков появления рефлюкс-эзофагита – исподволь развивающаяся привычка запивать пищу водой или принимать несколько глотков воды после выкуренной сигареты.

Изжога – один из основных, наиболее часто встречающихся симптомов ГЭРБ. Под понятием “изжога” обычно понимают своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на уровне нижней ее трети) и/или в подложечной области. Изжога усиливается при наклонах туловища, а также при горизонтальном положении больных. Чаще всего изжога возникает в результате продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН менее 4,0) со слизистой оболочкой пищевода. Однако появление изжоги возможно и у больных с повышенной чувствительностью пищевода к растяжению или к механическому раздражению слизистой оболочки пищевода. Следует помнить, что при выраженных пептических стриктурах пищевода больные ГЭРБ отмечают уменьшение частоты и интенсивности изжоги.

Боли за грудиной – один из наиболее частых симптомов ГЭРБ (реже в эпигастральной области). Боли, появляющиеся за грудиной и других отделах грудной клетки, чаще всего в ее левой половине, нередко рассматриваются как "стенокардические". Боли в грудной клетке при ГЭРБ могут локализоваться не только за грудиной или несколько левее ее, нередко могут распространяться и на ее другие отделы.

В частности, у некоторых больных ГЭРБ возможно появление различных по интенсивности болей в грудной клетке, локализующихся лишь в ее задней части, на уровне грудины, возникающих нередко даже после выкуренной сигареты или в положении лежа, особенно по ночам. Прием антацидных препаратов, изменение положения тела (переход из горизонтального в вертикальное положение) оказывают положительный эффект – больные отмечают исчезновение (уменьшение интенсивности) болей; в подобных случаях прием валокардина или корвалола, со слов больных, не дает эффекта.

Боли за грудиной и/или в других отделах грудной клетки при ГЭРБ отличаются от коронарных болей и отсутствием связи с физическим и эмоциональным напряжением, неэффективностью применения, и приемом более эффективных коронарорасширяющих средств, включая и нитроглицерин, уменьшением болей после ходьбы. Вероятность появления болей за грудиной и в подложечной области увеличивается при возникновении и прогрессировании пептической стриктуры пищевода. В отличие от больных со злокачественным сужением пищевода у больных с доброкачественной стриктурой пищевода относительно долго не снижается масса тела.

Отрыжка – также один из наиболее частых симптомов ГЭРБ, однако обычно меньше беспокоящий больных. Отрыжка часто усиливается после приема пищи, особенно во второй половине дня, и употребления газированных напитков. Иногда отрыжка сочетается со срыгиванием пищи, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа.

Типичные клинические проявления ГЭРБ возможны и при отсутствии рефлюкс-эзофагита (у больных с эндоскопически "негативной" ГЭРБ).

Реже при ГЭРБ отмечаются и симптомы, ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ, включая пищевод, и/или с гиперчувствительностью желудка к растяжению – чувство раннего (преждевременного) насыщения, тяжести, растяжения, переполнения и вздутия, возникающих в эпигастральной области непосредственно во время или сразу после приема пищи, нередко объединяемые в единый термин "дискомфорт", которые встречаются в 50–60% случаев. Следует отметить, что комплекс этих симптомов наблюдается не часто, чаще всего встречаются 1–3 (отмеченных) ассоциированных симптома.

При ГЭРБ возможно появление тошноты, слюнотечения. Такие симптомы, как метеоризм, боли в животе, тошнота, отрыжка, иногда объединяют в единый термин "несварение". Наряду с этими симптомами возможно появление одинофагии и рефлюксной диспареунии (появление изжоги во время полового акта). При прогрессировании болезни у части больных появляется и дисфагия.

Под дисфагией обычно понимают расстройство глотания, нарушение движения пищевого комка по глотке и пищеводу, обусловленное задержкой пищи в этих органах. На ранних стадиях ГЭРБ дисфагия обычно не постоянна и, очевидно, в значительной степени связана с гипермоторной дискинезией пищевода. Перед возникновением выраженных симптомов дисфагии возможно появление и слабо выраженных признаков дисфагии – чувство "кома" за грудиной, возникновение ощущения прохождения горячей пищи и/или "царапанье" при прохождении пищевого комка по пищеводу. Типичная постоянная дисфагия при ГЭРБ обычно возникает при появлении стриктуры пищевода.

Однако дисфагия возможна у больных ГЭРБ и при отсутствии стриктуры пищевода. Дисфагия может сопровождаться появлением болей. Возникновение последних нередко рассматривается как появление одинофагии, свидетельствующей о возможном "присоединении" к ГЭРБ (у части больных) кандидоза или простого герпеса. Однако такое сочетание встречается довольно редко. Быстро прогрессирующая дисфагия в сочетании со снижением массы тела – один из признаков уже появившейся и развившейся аденокарциномы пищевода и/или кардии желудка.
 
Клиническая диагностика ГЭРБ

Диагноз ГЭРБ ставится с учетом анализа жалоб больных, анамнеза заболевания, клинического обследования больных, результатов прежде всего эндоскопического и/или в более поздних стадиях ГЭРБ рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ, включая пищевод (для исключения или выявления очаговых патологических изменений пищевода).

У большей части больных отсутствуют эндоскопически выявляемые патологические изменения, в подобных случаях основным критерием диагностики этого заболевания является клиническая симптоматика. По мнению некоторых исследователей, лишь 3/4 больных, у которых основным или единственным симптомом является изжога, страдают ГЭРБ.

Определенную помощь в диагностике эндоскопически "негативной" ГЭРБ может оказать проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода. К сожалению, амбулаторно-поликлиническое суточное рН-мониторирование и манометрия пищевода (да и стационарное проведение этих исследований) в широком плане – пока еще проблема, обусловленная финансовыми трудностями приобретения соответствующей аппаратуры и проведения исследования, а также часто нежеланием больных участвовать в этих исследованиях.

К тому же оба метода, даже дублированные у одного и того же больного, не всегда позволяют провести дифференциальную диагностику между эндоскопически "негативной" ГЭРБ и рефлюксно-подобной диспепсией, которую одни исследователи относят к ГЭРБ, другие к неязвенной функциональной диспепсии. Пока еще нет возможности в широком плане проведения суточной рН-метрии для установления частоты желудочно-пищеводного рефлюкса и определения рН пищевода. К тому же суточную рН-метрию нельзя рассматривать в качестве так называемого золотого стандарта диагностики ГЭРБ.

Известны данные, свидетельствующие о нормальном времени контакта кислоты со слизистой оболочкой пищевода (43%) у больных с повторяющейся изжогой. Приблизительно в 30% случаев у больных, достаточно долго принимающих антацидные препараты с целью устранения изжоги, имеется повышенная чувствительность пищевода к механическому или к химическому "раздражению" (возможно, за счет желчных кислот и трипсина) при нормальных данных эндоскопии и рН-метрии.
 
Эндоскопическая диагностика

На фоне лечения больных ГЭРБ важно объективно оценивать состояние слизистой оболочки пищевода и соответственно результаты лечения больных. В этом плане важное практическое значение имеет использование при динамическом обследовании больных эндоскопических телевизионных систем, позволяющих более детально изучать состояние слизистой оболочки ЖКТ больных (благодаря записи на видеомагнитофон выявленных эндоскопически изменений слизистой оболочки, в том числе и пищевода) и объективно в динамике оценивать полученные данные.

Тщательно выполненная эндоскопия позволяет подтердить или исключить предположение врача о наличии тех или иных патологических изменений пищевода (эзофагит с наличием эрозий и язв или без них, пептическая стриктура пищевода, пищевод Баррета, опухоль пищевода). Лишь при выраженных сужениях просвета пищевода нередко удается осмотреть лишь проксимальную часть суженного участка, которая может быть у некоторых больных покрыта внешне не измененной слизистой оболочкой (гистологическое исследование прицельных эзофагобиопсий может оказаться неинформативным). В подобных случаях рентгенологическое исследование пищевода и желудка – обязательный метод обследования больных.

В зависимости от целей обследования больных при оценке патологических изменений слизистой оболочки пищевода, в том числе и при постановке собственно диагноза ГЭРБ, как показали наши исследования, можно придерживаться известных эндоскопических классификаций (с учетом их особенностей) оценки состояния слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ.
 
Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ целесообразно в поздних стадиях ГЭРБ. Это исследование, проведенное в условиях гипотонии, позволяет получить информацию о состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить очаговые поражения этих органов и, что особенно важно, провести дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных сужений пищевода. Введение бускопана или прием аэрона перед рентгенологическим исследованием в определенной степени позволяет получить более полную информацию о состоянии исследуемых органов – расслабление стенки пищевода в месте сужения с большей вероятностью свидетельствует о доброкачественном характере сужения.
 
Медикаментозная терапия ГЭРБ

Основные цели медикаментозного лечения больных ГЭРБ – устранение ее клинических проявлений, патологических изменений пищевода, предотвращение прогрессирования и рецидивов заболевания, соответственно и повышение качества жизни больных. Это подразумевает следующее: устранение, по возможности уменьшение частоты и интенсивности рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, снижение повреждающих свойств рефлюктата, нормализация пищевого клиренса, улучшение моторики ЖКТ.

Опыт проведенных исследований показывает, что для успешного лечения больных ГЭРБ и предотвращения рецидивов болезни необходимо прежде всего устранить факторы риска, особенно предрасполагающие к появлению и прогрессированию ГЭРБ, знать ее патогенетические механизмы, особенности течения, возможности воздействия различных медикаментозных препаратов на те или иные патогенетические механизмы ГЭРБ в различных ее стадиях, уметь работать с больными. В зависимости от стадии ГЭРБ (с учетом особенностей клинических проявлений) возможно проведение дифференцированного лечения больных. В этих случаях при лечении больных необходимо учитывать не только выраженность различных стадий ГЭРБ, наличие и характер осложнений, но и наличие сопутствующих заболеваний.

При назначении больным различных медикаментозных препаратов, по нашим наблюдениям, необходимо учитывать не только наличие показаний и противопоказаний к их применению, но и индивидуальную переносимость больными конкретных медикаментозных препаратов, совместимость и взаимодействие этих препаратов друг с другом, наличие сопутствующих заболеваний.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных терапии ГЭРБ, до настоящего времени не принята определенная единая концепция лекарственного лечения больных. Однако известны различные подходы к лечению больных ГЭРБ. В частности, один из принципов проведения "повышающей" терапии (step up) – в начале терапии ГЭРБ использовать менее эффективные препараты, в случае неудачи подбирать более эффективные препараты или их комбинации; второй принцип "снижающей" терапии (step down) – в начале терапии ГЭРБ применять более эффективные препараты, по мере улучшения состояния больных использовать менее эффективные препараты.

К сожалению, на практике использование этих принципов терапии ГЭРБ не всегда дает хороший или достаточно хороший эффект. Многое зависит от стадии течения ГЭРБ, субъективных ощущений больных и индивидуальной чувствительности их к проводимой терапии, а также нередко и от выполнения (невыполнения) больными рекомендаций врача. Не менее важное значение имеют и финансовые возможности стационара, в котором лечатся больные, или финансовые возможности конкретных больных, если лечение их проводится в амбулаторно-поликлинических условиях, а также наличие этих препаратов в аптеках по месту жительства больных.
 
Прокинетики

Основная цель лечения больных ГЭРБ прокинетиками (домперидоном или метаклопрамидом) – попытка восстановления моторики пищевода и желудка, увеличения амплитуды сокращений стенки пищевода, усиления его пропульсивной способности. Однако это, вероятно, возможно при длительном применении прокинетиков лишь у больных молодого возраста; у пожилых больных удается улучшить моторику пищевода и желудка лишь кратковременно, тем самым временно уменьшить время контакта слизистой оболочки пищевода с содержимым желудка, увеличить давление нижнего сфинктера пищевода и ускорить опорожнение желудка.

В частности, при лечении больных, страдающих ГЭРБ в первой стадии заболевания, когда еще отсутствует эзофагит или имеется умеренно выраженный рефлюкс-эзофагит (во второй стадии) наряду с основными клиническими симптомами (изжога или боль за грудиной/в эпигастральной области, отрыжка), нередко используют лишь прокинетики (метоклопрамид, домперидон или цисаприд, с учетом противопоказаний к их применению) по 10 мг 3–4 раз в день. Уменьшение времени контакта рефлюктата желудочного и дуоденального содержимого со слизистой оболочкой пищевода, по нашим наблюдениям, свидетельствует об уменьшении контакта не только с кислотой и пепсином, но и с желчными кислотами и панкреатическими ферментами – факторами, как отмечено ранее, также имеющими существенное значение в патогенезе ГЭРБ. К сожалению, лечение таких больных нередко занимает много времени, не устраняет или устраняет сравнительно медленно выраженную изжогу и особенно боли за грудиной (по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина и ингибиторами протонного насоса), что может вызывать недовольство некоторых больных. 

Классификация тяжести РЭ по Savary–Miller


Рис. Классификация тяжести РЭ по Savary–Miller
РЭ I степени тяжести. Эндоскопически обнаруживается картина преимущественно катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

РЭ II степени тяжести. Эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода.

РЭ III степени тяжести. Отмечаются циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода.

РЭ IV степени тяжести. РЭ характеризуется образованием пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета).

Среди наиболее известных эндоскопических классификаций рефлюкс-эзофагита целесообразно отметить классификацию Savary–Miller (1987г.), в которой сделана попытка детально отдифференцировать состояние слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ, выделив в ней различные по интенсивности и протяженности диффузные патологические изменения слизистой оболочки пищевода и эрозивно-язвенные поражения. К сожалению, эта классификация достаточно велика по своему объему, поэтому, как показали наши наблюдения, легко забывается (даже врачами-эндоскопистами), приходится постоянно ее держать перед собой и после проведения исследования пытаться с учетом выявленных эндоскопических находок подвести полученные данные под ту или иную стадию рефлюкс-эзофагита.

Очевидно, поэтому для проведения международных рандомизированных исследований по изучению эффективности различных вариантов медикаментозного лечения больных, страдающих ГЭРБ, предложена другая классификация (Savary–Miller c учетом шкалы A.L.Blum), в которую были введены существенные упрощения. Эта классификация также достаточно сложна.

Поэтому при проведении сравнительных исследований по изучению эффективности различных препаратов в терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита учитываются обычно лишь те стадии, по эндоскопическим данным, которые можно более или менее четко сравнивать между собой при динамическом обследовании больных: D – единичные изолированные эрозии, покрытые экссудатом (соответствует шкале Savary 1); Е – продольно расположенные множественные эрозии, покрытые экссудатом (соответствует шкале Savary 11), в этих случаях в дистальных отделах пищевода виден только плоский эпителий, Z-линия не видна; L – круговое расположение цилиндрического эпителия с единичными изолированными эрозиями, покрытыми экссудатом; М – круговое расположение цилиндрического эпителия с продольно расположенными множественными эрозиями, покрытыми экссудатом, в этих случаях виден цилиндрический эпителий с признаками стеноза дистального отдела пищевода.

Позднее для оценки состояния пищевода (по эндоскопическим данным), также при проведении рандомизированных исследований по оценке эффективности лекарственных препаратов в терапии ГЭРБ была предложена и несколько другая классификация – так называемая Лос-Анджелесская классификация (1994 г.), в которой было предложено учитывать в основном лишь возможность наличия патологических изменений слизистой оболочки пищевода, которые могут быть достаточно достоверно, по мнению составителей этой эндоскопической классификации, замечены эндоскопистом.

Согласно этой классификации выделяют неизмененную слизистую оболочку пищевода (0); единичную эрозию и "экссудативное" поражение овальной или линейной формы, локализующиеся лишь на одном продольном участке слизистой оболочки пищевода (1); множественные эрозии и "экссудативные" поражения (повреждения), расположенные нециркулярно, занимающие более чем один продольно расположенный участок слизистой оболочки пищевода, имеющие округлую форму, без слияния между собой (2); округлой формы, циркулярно расположенные по пищеводу эрозии или "экссудативные" поражения (повреждения) слизистой оболочки пищевода (3); хронические поражения слизистой оболочки пищевода: язва (язвы) или "короткий" пищевод, расположенные изолированно или ассоциированные (сочетающиеся) с повреждениями (поражениями), представленными в пунктах 1, 2 или 3 (4); островки поражения (повреждения) слизистой оболочки пищевода пальцеобразной или округлой формы с эпителием Баррета, располагающиеся изолированно или ассоциированные с повреждениями, представленными в пунктах 1–4 (5).
 
Антациды

Наиболее часто больные самостоятельно или по назначению их лечащего врача, особенно в начале заболевания ГЭРБ, принимают антацидные препараты (алмагель-нео, маалокс, гидротальцит, фосфалюгель и др.) или алгинаты (топалкан, гевискон).

Антацидные препараты продолжают занимать весьма значительное место в терапии различных кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ, включая и заболевания пищевода. Общее в действии всех антацидных препаратов – химическая нейтрализация соляной кислоты, уже выделенной в желудок обкладочными клетками слизистой оболочки желудка. Антацидные препараты способны не только нейтрализовать, снижать уровень соляной кислоты (повышая внутрижелудочный рН до 4,0–5,0 и снижая концентрацию водородных ионов), но и адсорбировать пепсин, желчные кислоты, лизолецитин.

Современные антацидные препараты (алмагель нео, маалокс, гидротальцит, фосфалюгель и др.) обладают и обволакивающим (цитопротективным) действием, создают защитный слой, усиливают синтез простагландинов, секрецию слизи и проводят абсорбцию вредных веществ. Кроме того, антацидные препараты поддерживают кровоток в микрососудистом русле при повреждении, вызванном аспирином, этанолом, что весьма напоминает защитное действие простагландинов Е2.

Разные антацидные препараты обладают различной кислотонейтрализующей способностью (время наступления ощелачивающего эффекта и его продолжительность). Поэтому при назначении больным того или иного антацидного препарата необходимо учитывать и этот фактор (соответственно время от момента введения препарата до начала повышения рН и время от начала повышения рН до возвращения к исходному уровню).

При ГЭРБ возможно возникновение и "внепищеводных" ("атипичных") клинических проявлений, возникающих при этом заболевании, но свойственных поражениям других органов: болезням сердца, поражениям зубов, придаточных пазух носа, трахеи, гортани и легких (ишемическая болезнь сердца со стенокардией и/или c нарушениями сердечного ритма, рефлюксные ларингит и фарингит, рецидивирующие пневмонии, бронхиальная астма, эрозии зубов и др.). В связи с этим больные ГЭРБ подвержены повышенному риску приобретения различных заболеваний придаточных пазух носа, заболеваний трахеи, гортани и легких; при сочетании ГЭРБ с бронхиальной астмой – прогрессированию последней.

Существенное достоинство антацидов (алмагель нео, маалокс, гидротальцит, фосфалюгель и др.) – быстрота действия, поэтому эти препараты следует рассматривать в качестве не только эффективных препаратов в терапии ГЭРБ в эндоскопически "негативной" стадии (при подборе эффективных суточных дозировок этих препаратов и сроков их применения), но и в качестве симптоматических средств во всех стадиях ГЭРБ, если в этом есть необходимость, прежде всего для устранения (снижения интенсивности) изжоги, в меньшей степени для устранения боли за грудиной или в эпигастральной области во всех стадиях ГЭРБ; в отдельных случаях даже при лечении больных ингибиторами протонного насоса.

Несомненно высока роль антацидных препаратов и в терапии "по требованию", основная цель которой – быстрое устранение (снижение интенсивности) изжоги и болей за грудиной и/или в эпигастральной области, в том числе и после окончания целенаправленного лечения больных ГЭРБ (например, для устранения изжоги при нарушении человеком диеты).
 
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) достаточно хорошо известны как препараты, обладающие способностью ингибировать кислотообразование в желудке на более продолжительное время (по сравнению с антацидными препаратами) и, следовательно, быть достаточно эффективными в терапии ГЭРБ. Устранение изжоги и ночных болей – один из первых положительных признаков эффективности проводимого лечения больных.

Оценивая возможности блокаторов Н2-рецепторов гистамина, следует отметить большую эффективность и удобство применения (всего лишь 2 раза в сутки) препаратов этой группы II (ранитидин) и III (фамотидин) поколения, дозировку которых можно периодически увеличивать, особенно фамотидина: вероятность появления побочных действий меньше (при применении последних в лечении больных).

Механизм действия блокаторов Н2-рецепторов гистамина – эффективное ингибирование базальной и стимулированной кислотной продукции (гистамином, инсулином, кофеином, ацетилхолином). Резистентность к терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина не является истинной толерантностью к лечению больных, а определяется зависимостью их антисекреторного действия от естественной стимуляции кислотообразования в желудке и отражает неспособность препарата ингибировать кислотность желудка до необходимого уровня.

Хотя увеличение дозировок блокаторов Н2-рецепторов гистамина и не приводит к значительному снижению выделения соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка (однако, по-видимому, дело не только в этом), эффективность лечения больных ГЭРБ все же возрастает. В частности, увеличение дозировки фамотидина до 80 мг в сутки более предпочтительно по сравнению с увеличением дозировок ранитидина до 600 мг в сутки: риск появления побочных действий при использовании таких дозировок ранитидина несколько выше, чем при использовании фамотидина.

Эффективность действия блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин или фамотидин) в терапии ГЭРБ можно повысить (соответственно по 150–300 мг и 20–40 мг 2 раза в день), сочетая их с антацидными препаратами в терапевтических дозировках (блокада Н2-рецепторов гистамина и нейтрализация уже выделившейся в просвет желудка кислоты позволяет снизить уровень кислотности в желудке), а при наличии ассоциированных или атипичных симптомов и в сочетании с прокинетиками, позволяющими улучшить опорожнение желудка и уменьшить поступление желудочного содержимого в проксимальный отдел пищевода, и/или с ферментными препаратами, особенно в тех случаях, когда имеется нормальное опорожнение желудка, но повышенная чувствительность желудка к растяжению.
 
Ингибиторы протонного насоса

Наибольшей эффективностью в ингибировании кислотообразования в желудке (из известных в настоящее время разных классов препаратов) обладают ингибиторы протонного насоса, особенно рабепразол и эзомепразол, которые можно успешно использовать в любой стадии ГЭРБ. Эффективность этих препаратов наиболее заметна (особенно в поздних стадиях ГЭРБ) по сравнению с другими препаратами, предназначенными для лечения больных, страдающих ГЭРБ, однако стоимость их значительно выше. Суть действия препаратов этого класса – блокада Н+-, К+- АТФазы – протонной помпы обкладочных клеток слизистой оболочки желудка.

Наиболее часто в нашей стране в настоящее время в лечении больных ГЭРБ успешно используются три "представителя" этого класса: омепразол, рабепразол и эзомепразол, соответственно по 20 мг 2 раза в сутки; установлена эффективность рабепразола в терапии ГЭРБ и по 40 мг лишь 1 раз в сутки.

Ингибиторы протонного насоса не влияют на состояние сфинктеров пищевода, поэтому после прекращения их приема у части больных сравнительно быстро возникает рецидив заболевания (но несколько позднее, чем при использовании других препаратов). В части случаев ингибиторы протонного насоса не устраняют некоторые симптомы, но чаще всего – ассоциируемые с нарушением моторики пищевода и желудка и гиперчувствительностью желудка к растяжению. Этот факт также относится и к блокаторам Н2-рецепторов гистамина.

В подобных случаях при лечении больных ГЭРБ необходимо дополнительно использовать прокинетики и/или ферментные препараты. Целесообразность применения прокинетиков с целью нормализации двигательной функции пищевода и желудка, восстановления или улучшения "работы" сфинктеров пищевода нередко не учитывается. Этим в значительной степени объясняется факт нередко продолжительного лечения больных (иногда до 3–11 лет), систематически принимающих даже омепразол по 20 мг 1 раз в сутки.

Не менее важное значение имеет чрезмерное развитие микрофлоры в желудке и в двенадцатиперстной кишке, нередко возникающее при состояниях с пониженной секрецией кислоты в желудке, что свидетельствует о необходимости учета этого факта при решении вопроса о целесообразности использования того или иного препарата в лечении конкретных больных.

Независимо от использованного варианта медикаментозной терапии продолжительность активного лечения больных ГЭРБ составляет чаще всего 40–80 дней; при отсутствии явного положительного эффекта все больные ГЭРБ должны быть "переведены" на лечение рабепразолом или эзомепразолом (не менее чем по 40 мг в сутки); продолжительность лечения части больных ГЭРБ может быть достаточно длительной. Исключение составляют больные ГЭРБ в эндоскопически "негативной" стадии, лечение большей части которых рабепразолом может привести, как показывают наблюдения, к положительному эффекту уже в течение 2–3 нед.

После завершения активного лечения больных (исчезновение симптомов болезни, диффузных и очаговых изменений слизистой оболочки пищевода) решается вопрос о дальнейшей тактике ведения пациентов, которая возможна в трех вариантах: 1) проведение терапии по "требованию", 2) проведение периодической активной ("интермиттирующей") терапии, 3) проведение постоянной терапии больным ГЭРБ, при лечении которых не удалось получить существенного положительного эффекта (остались симптомы болезни и/или рефлюкс-эзофагит с наличием эрозивно-язвенных поражений пищевода или без них). Среди последних целесообразно проводить дифференцированный отбор больных (с учетом и психоэмоциональных нарушений) для проведения фундопликации по Ниссену.
 
Нужна ли антихеликобактерная терапия ГЭРБ?

В последние годы в литературе периодически обсуждается вопрос о роли Нelicobacter pylori в этиологии и патогенезе ГЭРБ. Опубликованные данные и мнения различных исследователей весьма противоречивы.

На сегодняшний день, очевидно, отсутствует необходимость в проведении антихеликобактерной терапии больным ГЭРБ. В виде гипотезы можно предположить, что проведение антихеликобактерной терапии необходимо лишь некоторым больным ГЭРБ, очень длительное время принимающих антисекреторные препараты (прежде всего ингибиторы протонного насоса). Однако эта гипотеза еще нуждается в достаточно убедительном подтверждении.

Компания GymnaUniphy организована в 2001 году в результате объединения двух известных компаний Gymna и Uniphy, имеющих тридцатилетний опыт в разработке и производстве новейшей физиотерапевтической аппаратуры. Удвоенные силы слившихся компаний позволили выпустить на рынок новую линию аппаратов, отвечающих самым высоким требованиям медицинских специалистов.За 30 летнюю историю аппараты Gymna и Uniphy заработали высокую репутацию комфортных, функциональных, надёжных и качественных устройств. Компания поставляет аппараты более чем в 90 стран и строит с потребителями долгосрочные отношения, обеспечивая полное сервисное сопровождение.

Источник: http://www.consilium-medicum.com


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Ю.В. Васильев.

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.