Белоусова Ю.Б., Карпов О.И., Белоусов Д.Ю., Бекетов А.С. Фармакоэкономика применения висмута трикалия дицитрата при язвенной болезни // Терапевтический архив. – 2007. – Т. 79. - № 2. – С. 58–66.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Белоусов Ю.Б. / Карпов О.И. / Белоусов Д.Ю. / Бекетов А.С.


Фармакоэкономика применения висмута трикалия дицитрата при язвенной болезни

Ю.Б. Белоусова, О.И. Карпов, Д.Ю. Белоусов, А.С. Бекетов


Ключевые слова: Helicobacter pylori, язвенная болезнь, фармакоэкономика, антихеликобактерная терапия

Key words: Helicobacter pylori, peptic ulcer, pharmacological efficacy, Helicobacter pylori eradication treatment

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта, а выбор адекватных схем ее лечения - к разряду самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии [1]. Генез этого заболевания многофакториален, однако в настоящее время среди этиологических факторов ее, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori. Эпидемиологические данные, полученные в разных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% язв, локализованных в двенадцатиперстной кишке, и более 80% язв желудочной локализации связаны с персистированием Н. pylori [2].

В настоящее время антихеликобактерная терапия считается стандартом лечения ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, что отражено в международных (I и II Маастрихтские соглашения) [3,4] и Российских [5] рекомендациях по лечению гастроэнтерологических больных.

ЯБДК представляет собой социально значимое хроническое заболевание во многих странах мира. Ее общественное значение заключается в том, что при регулярных обострениях больной утрачивает способность к полноценной работе, что связано с болью, диспепсией, невротизацией в течение 3-4 нед. Затем больной долгое время пребывает в астеноипохондрическом или астеновегетативном состоянии, также приводящим к снижению трудоспособности. Заболевания органов пищеварения всегда привлекали внимание врачей по причине своей значительной распространенности. Однако из большого числа болезней данной группы особое социальное и медицинское значение имеет ЯБДК, поскольку по частоте она превышает всю другую патологию желудочно-кишечного тракта. По данным мировой статистики, язвенная болезнь распространена примерно у 5-10% взрослого населения [6]. Соответственно в России лечение требуется 5,6-11,2 млн человек.

Социальную значимость ЯБДК многие исследователи оценивают только по уровню заболеваемости [7]. Однако вся полнота общественного значения как самого заболевания, так и мер, направленных на эффективное предупреждение его рецидивов, может быть определена при добавлении в экспертные оценки фармакоэкономической составляющей, что в последнее время пытаются, используя зарубежные подходы, делать в некоторых регионах Российской Федерации.

Мы считаем, что реальные клинико-экономические результаты различных программ лечения ЯБДК врач обязан знать для того, чтобы назначать те схемы терапии и те лекарства, которые наиболее адекватно с клинической и экономической позиций решают задачи эрадикации Н. pylori, предупреждения обострений и осложнений ЯБДК.

 

Фармацевтический рынок противоязвенных средств в РФ

Объем фармрынка противоязвенных препаратов в России в 2004 г. увеличился на 12,7% по сравнению с 2003 г. (рис. 1) и достиг 37 913 млн долларов США [8]. Основной объем рынка в 2004 г. (57,4%) приходится на ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые постепенно занимают нишу Н2-блокаторов (см. рис. 1) - прирост 27,5% по сравнению с 2003 г. (рис. 2). Растет и количество назначений висмута трикалия дицитрата (Де-Нола) - прирост 4% по сравнению с 2003 г. (см. рис. 2). Заметно снижение продаж у препаратов группы простагландинов Е1 (-48,1%) и у сукральфата (-6,1%).

ИПП представлены 4 препаратами: омепразолом, рабепразолом, эзомепразолом и ланзопразолом. Наибольший объем продаж у омепразола, на его долю приходится 73% объема продаж ИПП, что составляет 15,9 млн долларов США (табл. 1, рис. 3). Основной представитель - Омез (фирма "Dr. Ready's"), объем продаж которого среди всех препаратов омепразола составляет 73% (см. табл. 1).

 Рис. 1. Объем рынка противоязвенных средств в РФ в денежном (доллары США) и процентном выражении в 2003 (а) и 2004 г. (б) [8].


Рис. 1. Объем рынка противоязвенных средств в РФ в денежном (доллары США) и процентном выражении в 2003 (а) и 2004 г. (б) [8].


Основной представитель рабепразола Париет (фирма "Janssen-Cilag"); эзомепразола - Нексиум (фирма "AstraZeneca"); ланзопразола - Ланзап (фирма "Dr. Reddy's"; см. табл. 1). В целом эти 4 препарата занимают 80% объема всего рынка ИПП в денежном выражении.

Н2-блокаторы представлены 2 препаратами: ранитидином и фамотидином. Наибольший объем продаж у ранитидина - 54% объема продаж Н2-блокаторов в денежном выражении, что составляет 5,8 млн долларов США (табл. 2; см. рис. 3). Представлен он в основном генериками; объем продаж оригинального ранитидина - Зантак (фирма "GSK Pharmaceuticals") составляет всего 6% от всех Н2-блокаторов. Основной представитель фамотидина - Квамател (фирма "Gedeon Richter"), на который приходится 52% от объема продаж всех препаратов фамотидина (см. табл. 2). По сравнению с 2003 г. объем продаж фамотидина вырос на 2% в отличие от ранитидина.

Висмута трикалия дицитрат представлен препаратом Де-Нол (фирма "Yamanouchi Europe"). Его объем продаж в 2004 г достиг 4,1 млн долларов США (см. рис. 1).

Сукральфат
представлен препаратом Вентер (фирмы "Акрихин", "KRKA" и "Вектор"). Наибольшие объемы продаж у Вентера производства "Акрихин" (72%). Объем продаж сукральфата неуклонно падает и в 2004 г. составил около 1 млн долларов США (см. рис. 1), снижение объема продаж составляет 6,1% в год (см. рис. 2).

Препараты из группы простагландинов Е1 представлены мизопростолом. Представитель класса - Сайтотек (фирма "Pharmacia N.V.S.А."). Его объем продаж в 2004 г. снизился до 145,5 тыс. долларов США (см. рис. 1), при этом потеряв 48,1% (см. рис. 2).

Антациды. Так как ранее широко применяемые антацидные препараты сегодня рассматривают лишь как вспомогательные средства, принимаемые "по требованию" для самостоятельной коррекции больным ряда диспепсических симптомов (симптоматическая терапия), возникающих в том числе и при проведении основного, базового антихеликобактерного лечения [1], то соответственно в наших расчетах мы их не учитывали.

Таким образом, основными средствами терапии ЯБДК в РФ остаются омепразол (Омез фирмы Dr. Reddy's) и ранитидин (много генериков, поэтому для дальнейших расчетов возьмем оригинальный Зантак фирмы "GSK Pharmaceuticals"), висмута трикалия дицитрат (Де-Нол фирмы "Yamanouchi Europe"), цены которых будут использоваться для дальнейших фармакоэкономических расчетов (табл. 3).

Таблица 1. Объем рынка ИПП (в долларах США), 2003-2004 гг. [8]
МНН 2003 г. 2004 г. % изменения Основной препарат на рынке 2004 г. % от МНН
Омепразол 12 900 269 15 986 292 24 Омез, "Dr. Reddy`s" 11 669 667 73
Рабепразол 3 009 352 4 325 470 44 Париет, "Janssen-Cilag" 4 325 470 100
Эзомепразол 968 565 1 283 267 32 Нексиум, "AstraZeneca" 1 283 267 100
Лансопразол 197 120 175 324 -11 Ланзап, "Dr. Reddy`s" 152 683 87
Итого... 17 075 306 21 770 353 27 Всего... 17 431 087 80

Примечание: Здесь и в табл. 2, 3: МНН - международное непатентованное название.

 

Следует учесть, что для эрадикации Н. pylori используются антибиотики, в основном амоксициллин и кларитромицин, объем продаж которых для лечения ЯБДК вычленить из данных аналитической компании RMBC не представляется возможным [8]. Однако наибольший объем рынка у препаратов из группы амоксициллина - у Флемоксина Солютаб (фирма "Yamanouchi Europe"); из группы кларитромицина - у Клацида (фирма "Abbott Laboratories") [8].

Таблица 2. Объем рынка Н2-блокаторов (в долларах США), 2003-2004 гг. [8]
МНН 2003 г. 2004 г. % изменения Основной препарат 2004 г. % от МНН
Ринитидин 6 320 290 5  848 746 -7 Генерики, много производителей 5 501 732 94
Фамотидин 4 939 742 5 031 906 2 Квамател, "Gedeon Richter" 2 635 243 52
Итого... 11 260 032 10 880 652 -3 Всего... 8 136 975 75

В табл. 3 перечислены основные лекарственные средства, отобранные нами для дальнейших фармакоэкономических расчетов. В расчетах использовался конвертационный курс: 1 доллар США = 28,5 руб.  

Современные режимы терапии ЯБДК

Известно, что наилучшие результаты в эрадикационном лечении достигаются при одновременном назначении ИПП, амоксициллина и макролидных антибиотиков (например, кларитромицина) [9,10]. Эти схемы клинически оправданы даже в условиях отечественного здравоохранения [11]. Имеются также сведения об успешном добавлении к этой схеме препаратов коллоидного висмута (Де-Нола) [12]. До сих пор в схемах терапии ЯБДК применяются имидазолы (метронидазол), хотя эрадикационный рейтинг метронидазола в других странах неуклонно падает и составляет не более 60%, что связывают с широким применением этого препарата для лечения трихомониаза [13]. В России также за последние годы отмечается значительный рост резистентности Н. pylori к антибактериальным препаратам, особенно к метронидазолу и кларитромицину (рис. 4) [14]. К метронидазолу устойчивы до 55% штаммов Н. pylori у взрослых пациентов и до 25% - у детей, к кларитромицину - до 13 и 25% выделенных штаммов у взрослых и детей соответственно; в то же время к амоксициллину резистентности пока не выявляется или она незначительна. Поэтому существует необходимость формирования схемы эрадикации Н. pylori с учетом региональных особенностей, которая отвечает современным требованиям [15].

 

Рис. 2. Тенденции рынка противоязвенных средств в РФ, 2003-2004 гг. [8].


Рис. 2. Тенденции рынка противоязвенных средств в РФ, 2003-2004 гг. [8].

Реальная практика эрадикации Н. pylori в РФ. Как же обстоит дело с программами эрадикации в российской практике, прежде всего у врачей-терапевтов, которые чаще, чем гастроэнтерологи, осуществляют лечение таких пациентов? Нами в 2001 г. было проведено фармакоэпидемиологическое исследование с участием 200 терапевтов поликлиник Санкт-Петербурга [7]. Его результаты свидетельствуют о том, что 80% терапевтов знают о роли Н. pylori, но представление об эффективных схемах эрадикации имеют только 40%, а регулярно на практике используют только 12%. Сопоставимо ли то, что обычно применяется в российских поликлиниках с зарубежной практикой (рис. 5)? Чаще всего российские врачи используют Н2-блокаторы и антацидные средства. Амоксициллин, кларитромицин, азитромицин применяют не более 12%, а вот метронидазол используется чаще - до 60%.

Таблица 3. Стоимость основных средств для терапии ЯБДК, 2004 г.
Международное непатентованное название Препарат* Производитель Форма выпуска Стоимость упаковки, доллары США Стоимость 1 табл.
долл. США рубли
Омепразол Омез "Dr. Reddy`s" Капс. 20 мг № 30 4,112 0,137 3,905
Ранитидин Зантак "GSK Pharmaceuticals" Таб. 150 мг № 20 5,952 0,298 8,493
Висмута трикалия дицитрат Де-нол "Yamanouchi Europe" Таб. 120 мг № 112 19,102 0,171 4,874
Амоксициллин Флемоксин Солютаб "Yamanouchi Europe" Таб. растворимые 500 мг № 20 5,682 0,284 8,094
Кларитромицин Клацид СР "Abbott Laboratories" Таб. п/о ретард 500 мг № 14 34,612 2,472 70,452
Тетрациклин Тетрациклин "Белмедпрепараты" Таб. по 100 мг № 20 0,153 0,008 0,214
Фуразолидон Фуразолидон "Борисовский завод" Таб. по 0,05 г № 10 0,043 0,004 0,114
Метронидазол Трихопол "Polpharma" Таб. по 250 мг № 20 0,893 0,045 1,268
Рокситромицин Рулид "Roussel Laboratories" Таб. 100 мг № 10 6,363 0,636 18,126
Лансопразол Ланзап "Dr. Reddy`s" Капс. 30 мг № 20 6,173 0,309 8,792
Ранитидин висмут цитрат Пилорид "Glaxo-Wellcome" Таб. 400 мг № 14 9,44 0,671 19,136

1 Перечислены препараты, встречающиеся в клинических исследованиях и экономических расчетах в дальнейшем.

2 Цены маркетингово-аналитической компании RMBC, 2004 г. [8].

3 Цены по прайс-листу ЦВ "Протек" от 27.02.2004 г. [34].

4 Поскольку в настоящее время предложений Пилорида на фармрынке нет, использованы цены, действовавшие на момент публикации материла исследования [27] по прайс-лситу ЦВ "Протек" от 05.06.2002 г.
Учитывая столь высокую резистентность Н. pylori к кларитромицину (13-25%) и метронидазолу (25-55%) (см. рис. 4) [14], в достаточно большом проценте случаев можно ожидать неэффективность терапии при включении вышеуказанных препаратов в схемы эрадикационной терапии. Соответственно целесообразно шире использовать другие препараты с антихеликобактерной активностью, например амоксициллин.

Рис. 3. Объем рынка ИПП (а) и Н2-блокаторов (б) в денежном (доллары США) и процентном выражении в 2004 г. [8].

Рис. 3. Объем рынка ИПП (а) и Н2-блокаторов (б) в денежном (доллары США) и процентном выражении в 2004 г. [8]

За рубежом антибиотики назначаются до 95% больным с ЯБДК, доля имидазолов неуклонно снижается и составляет, по последним данным [6], 12%.

Рис. 4. Динамика резистентности к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину штаммов Н. pylori, выделенных от взрослых (а) и от детей (б) [14].

Рис. 4. Динамика резистентности к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину штаммов Н. pylori, выделенных от взрослых (а) и от детей (б) [14]

Наиболее часто во многих странах из антибиотиков применяется кларитромицин, который, в сравнении с метронидазолом имеет значительно большие эрадикационные возможности [16]. Как показало исследование, в Санкт-Петербурге частота применения реально действующих схем эрадикации Н. pylori крайне низка [7].

К чему же приводит подобная нерациональная практика лечения больных ЯБДК в российских условиях? В проведенном нами фармакоэпидемиологическом исследовании с цепью выяснения частоты документированных рецидивов ЯБДК в течение года с момента первоначально проведенного лечения [7] оказалось, что частота обострений в течение года в группе больных, получивших трехкомпонентную эрадикационную терапию, составила 9%, а в группе больных, получавших только антисекреторные средства, - 23% (р < 0,05 по критерию х2), что практически совпадает с данными других исследователей [17]. Относительный риск развития повторного обострения в группе, не получившей эрадикационной терапии, составляет 3,3, что означает значительное клиническое превосходство схем с использованием эрадикации.

Моделирование экономической целесообразности эрадикации с использованием показателя NNT (Number Needed to Treat) [18], определяющего, какое количество больных следует пролечить, например ранитидином, чтобы обеспечить сопоставимые с тройной эрадикационной терапией результаты по предупреждению рецидивов: величина изменения абсолютного риска, или 1/0,23-0,09 = 7,1, показывает, что на один курс эрадикации приходится не менее 7,1 курса ранитидина.

Произведем расчеты, используя наиболее часто применяющиеся по статистическим данным препараты для эрадикации [8]. Среди них - омепразол (Омез, Dr.Reddy's) по 20 мг 2 раза в сутки, амоксициллин (Флемоксин Солютаб, "Yamanouchi Europe") по 1 г 2 раза в сутки, кларитромицин (Клацид, "Abbott Laboratories") по 500 мг 2 раза в сутки. Расходы на недельное лечение составят - 54,67, 226,63 и 986,33 руб. соответственно (см. табл. 3). Всего - 1268 руб. "Альтернативный" курс лечения ранитидином (Зантак, "GSK Pharmaceuticals") по 300 мг в сутки в течение 4 нед обходится в 475,6 руб. С учетом показателя NNT для предупреждения одного рецидива необходимо 7,1 курса ранитидина, что составляет 3377 руб, или в 2,7 раза больше, чем при проведении эрадикации.

Альтернативными схемами эрадикации являются варианты с использованием висмута трикалия дицитрата (Де-Нол, "Yamanouchi Europe"). Подобный подход обусловлен как возрастающей резистентностью Н. pylori к кларитромицину и метронидазолу [14], так и тем, что Де-Нол обладает не только способностью к уничтожению этого возбудителя, но и другими, в первую очередь гастропротективными, свойствами. Де-Нол гидрофилен, его растворимость в желудочном соке в 1000 раз превышает таковую других солей висмута, причем в очень широком диапазоне рН (1,5-7,0), что позволяет использовать его с другими антисекреторными средствами [19]. Противоязвенный эффект, свойственный Де-Нолу, не проявляет ни один иной препарат солей висмута. Одним из механизмов гастропротективного эффекта Де-Нола является способность стимулировать образование простагландинов защитного класса. После однократного приема содержание простагландинов в слизистой оболочке желудка увеличивается, этот эффект является дозозависимым. На фоне стимуляции синтеза эндогенных простагландинов увеличивается секреция бикарбонатов и слизи, что еще более укрепляет защитный барьер слизистой оболочки, причем наибольшая плотность и увеличение количества эпидермального фактора роста наблюдаются именно в зоне эрозивно-язвенного поражения [20].

Антихеликобактерная активность Де-Нола связана с адсорбцией висмута на наружной мембране Н. pylori с последующим снижением количества АТФ в бактерии, что делает последнюю нежизнеспособной. Эта особенность препарата, а также то, что он проявляет свою активность независимо от кислотности, обусловливают отсутствие как первичной, так и приобретенной резистентности возбудителя [21]. При этом сохраняется синергидное действие с антибиотиками, причем Де-Нол препятствует адгезии хеликобактера к слизистой оболочке желудка, что является его уникальным свойством.  

Клинико-экономический анализ

Для демонстрации экономических преимуществ разберем данные, полученные В.Б. Гриневичем и соавт. (2004) [15]. Под наблюдением находились, две группы больных с ЯБДК. В 1-й группе пациенты получали Де-Нол ("Yamanouchi Europe") по 240 мг 2 раза в сутки, ланзопразол (Ланзап, "Dr.Reddy's") по 30 мг 2 раза в сутки и амоксициллин (Флемоксин Солютаб, "Yamanouchi Europe") по 1000 мг 2 раза в день. Во 2-й группе (группа сравнения) применялась рекомендованная Маастрихтом II схема [4], в которой вместо Де-Нола ("Yamanouchi Europe") применялся кларитромицин (Клацид, "Abbott Laboratories") по 500 мг 2 раза в сутки. В обеих группах длительность лечения составила 7 дней. Клинические и бактериологические результаты свидетельствуют об одинаковой эффективности изученных схем, что позволяет нам применить анализ "минимизации стоимости". Поскольку в обоих случаях применялись одни и те же препараты - ИПП и бета-лактам, а различия были только в третьем компоненте, то оценим разницу (Де-Нол - Клацид). Расход Де-Нола на курс лечения в 1-й группе 4 таб/сут x 7 дней = 28 таб., Клацида во 2-й группе - также 28 таб. на курс, стоимость курсовой недельной программы составит 136,5 и 1972,7 руб. соответственно. Дельта стоимости: 1972,7 - 136,5 = 1836,2 руб. в пользу Де-Нола.

На 100 человек разница составляет 183,6 тыс. руб; это означает, что за те же деньги можно провести эрадикацию с использованием Де-Нола еще у 1345 человек (183,6 тыс. руб: 136,5 руб.).

Экономическая целесообразность Де-Нола может быть оценена и на основании анализа частоты рецидивов заболевания. В 1-й группе (Де-Нол) частота рецидивирования - 14,3%, во 2-й (Клацид) - 31,8% (р < 0,05) [15]. Дельта абсолютного риска рецидивов составляет 0,318 - 0,143 = 0,175.

Рис. 5. Сопоставление реальной практики назначения средств при ЯБДК (светлые столбики) с зарубежными данными (темные столбики) [6,7].

Рис. 5. Сопоставление реальной практики назначения средств при ЯБДК (светлые столбики) с зарубежными данными (темные столбики) [6,7].

АБ - антибиотики.
 
Показатель NNT, отражающий в данном случае количество курсов кларитромицина (Клацида) в сравнении с Де-Нолом для получения равной противорецидивной активности, составит 1/0,175 = 5,7. Это означает, что на один курс Де-Нола необходимо 5,7 курса Клацида, или по стоимости: 1836,2 руб. • 5,7 = 10 466 руб. Этот показатель превышает курсовую стоимость Де-Нола в 76,7 раза (10 466 руб: 136,5 руб).

Таблица 4. Фармакоэкономическая эффективность квадротерапии [22]
Препарат 1-я группа (триплексная терапия) Препарат 2-я группа (квадротерапия)
дозировка стоимость 7-дневного курса, руб. дозировка стоимость 7-дневного курса, руб.
Омез 20 мг 2 раза в сутки 54,7 Омез 20 мг 2 раза в сутки 54,7
Клацид 500 мг 2 раза в сутки 986,3 Де-Нол 120 мг 4 раза в сутки 136,5
Флемоксин - - Трихопол 250 мг 4 раза в сутки 35,5
Солютаб 1 г 2 раза в сутки 226,6 Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки 30,0
Итого... 1 267,6 Итого... 256,6
Частота эрадикации, 1997 г., % 81,3 89,1
СЕА 1997 г., руб. 15,6 2,9
Частота эрадикации, 2002 г., % 62,3 88,5
СЕА 2002 г., руб 20,3 2,9
?СЕА 5 лет, руб. 4,7 0

Примечание. Здесь и в табл. 6 и 7: СЕА - соотношение "стоимость/эффективность" (стоимость лечения, разделенная на эрадикационную активность схемы в процентах, показывает цену достижения 1% эффективности).
 
Таким образом, схема с Де-Нолом имеет отчетливые клинико-экономические преимущества перед таковой с использованием макролида-кларитромицина (Клацида).

Применение Де-Нола в квадротерапии ЯБДК. Не может не беспокоить тот факт, что с течением времени эрадикационное лечение с привлечением мак-ролидов в схемах тройной терапии становится менее эффективным. В этих условиях квадротерапия с Де-Нолом продолжает сохранять свою действенность. В качестве доказательств приведем исследование П. Я. Григорьева и соавт. (2004) [22]. Больные были разделены на две группы в зависимости от назначаемой схемы терапии, причем часть больных в группах получали лечение в 1997 г., а часть - в 2002 г. В 1-й группе пациенты получали омепразол по 20 мг 2 раза, кларитромицин по 500 мг 2 раза и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, во 2-й группе - омепразол по 20 мг 2 раза, Де-Нол по 120 мг 4 раза, метронидазол по 250 мг 4 раза и тетрациклин по 500 мг 4 раза в день также в течение 7 дней. На обоих временных этапах исследования применены одни и те же доказательные методики обследования, позволяющие получить сопоставимые результаты по эффективности проводимой антихеликобактерной терапии. Частота эрадикации в сравниваемых группах в 1997 г. различалась незначительно и составила в 1-й группе - 81,3%, а во 2-й группе - 89,1%. Анализ лечения в 2002 г. показал критическое снижение эрадикационной активности тройной схемы терапии - число Нр-отрицательных результатов было только 62,3%, в то время как при использовании квадротерапии во 2-й группе эффективность за 5 лет не изменилась и составила 88,5% (р < 0,001). Используя вышеприведенные данные, можем рассчитать фармакоэкономическую эффективность подобного лечения.

Соотношение стоимость/эффективность в 1-й группе в 1997 г. - 15,6 руб., а в 2002 г. - уже 20,3 руб. (табл. 4). Дельта стоимости: 20,3 - 15,6 = 4,7 руб. Во 2-й группе показатель стоимость/эффективность с годами не изменился - и в 1997 г., и в 2002 г. он был 2,9 руб.

Немаловажным фактором, определяющим "жизнеспособность" любой медикаментозной терапии, является ее переносимость. В исследовании П.Я. Григорьева и соавт. [22] частота нежелательных лекарственных реакций по группам не различалась и составила 19,8 и 18,4% соответственно.
Таким образом, приведенные расчеты демонстрируют клинико-экономические преимущества квадротерапии с применением Де-Нола в сравнении с трехкомпонентной терапией, экономическая эффективность которой из-за растущей резистентности к ее компонентам [14] может увеличиваться (в исследовании [22] на 31,1%).

Таблица 5. Фармакоэкономические показатели применения тройной терапии с использованием Де-Нола
Компоненты, длительность терапии Микробиологическая эффективность, % Стоимость курса, руб. СЕА, руб.
Де-Нол +
Тетрациклин +
Фуразолидон;
7 дней [24]
85,7


 
136,5
21
0,5
Всего 158
1,8
 
Де-Нол +
Омепразол +
Амоксициллин;
7 дней [4]
91,3


 
136,5
54,7
226,6
Всего 417,8
4,6
 
Де-нол +
Амоксициллин +
Фуразолидон;
10 дней [11]
84


 
195,0
323,8
0,5
Всего 519,3
6,2
 
Де-Нол +
Кларитромицин +
Фуразолидон;
7 дней [25]
92


 
136,5
986,3
0,5
Всего 1123,3
12,2
 
Де-Нол +
Кларитромицин +
Амоксициллин;
7 дней [1]
93


 
136,5
986,3
226,6
Всего 1394,4
14,5
 

В.Б. Гриневич и соавт. также рассчитали соотношение "полезности затрат", высчитанное через соотношение издержек на единицу прироста качества жизни. Соотношение составило 1,88 [15], что фактически означает почти двухкратное превышение затрат при применении кларитромицина (Клацида) в сравнении с Де-Нолом для достижения равного прироста качества жизни.

Нисколько не умаляя эффективности использования макролидов в составе схем эрадикационной терапии, можем сделать вывод о меньшей экономической эффективности Клацида в сравнении с коллоидным висмутом (Де-Нол).
Таблица 6. Клинико-экономическое сопоставление различных схем эрадикационной терапии при осложненной ЯБДК (наблюдение в течение 3 лет) [27]
Схема, суточная доза, длительность Стоимость, руб. Противорецидивная эффективность, % СЕА, руб. NNT для предупреждения 1 рецидива
Схема 1
Омез 40 мг +
Де-Нол 480 мг +
Тетрациклин 2000 мг +
Трихопол 1000 мг,
7 дней
54,7
136,5
30
35,5
Всего 256,7
87,5 2,9 1

Схема 2

Де-Нол 480 мг 14 дней +
Флемоксин 2000 мг +
Трихопол 1000 мг,
7 дней
273
226,6
35,5
Всего 535,1
65,4 8,2 2,8

Схема 3

Пилорид 800 мг 14 дней +
Клацид 500 мг +
Фуразолидон 400 мг,
7 дней
535,8
986,3
0,5
Всего 1 522,6
87,0 17,5 1

Таким образом, более дешевая и хорошо переносимая схема с применением висмута, безусловно, должна привлечь внимание врачей, особенно в тех случаях, когда пациент уже получал эрадикационную терапию по тройной схеме в анамнезе и нуждается в повторной антимикробной терапии в настоящее время. В этом случае нивелируется возможное влияние приобретенной резистентности Н. pylori на эффективность лечения.

Применение Де-Нола в тройной схеме терапии ЯБДК. Де-Нол не только может эффективно использоваться в схемах квадротерапии, но и быть полноценным компонентом эффективной тройной терапии:

-  Де-Нол (240 мг 2 раза в сутки) + омепразол (20 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (1 г 2 раза в сутки); 7 дней, эрадикация - 91,3% [15]; -  Де-Нол (120 мг 4 раза в сутки) + амоксициллин (500 мг 4 раза в сутки) + фуразолидон (100 мг 4 раза в сутки) 10 дней, эрадикация - 84% [23]; -  Де-Нол (240 мг 2 раза в сутки) + тетрациклин (750 мг 2 раза в сутки) + фуразолидон (200 мг 2 раза в сутки) 7 дней, эрадикация - 85,7% [24]; -  Де-Нол (240 мг 2 раза в сутки) + кларитромицин (250 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) 7 дней, эрадикация - 93% [25]; - Де-Нол (240 мг 2 раза в сутки) + фуразолидон (100 мг 2 раза в сутки) + кларитромицин (250 мг 2 раза в сутки) 7 дней, эрадикация - 92% [26].

Стоимостные аспекты тройной терапии с применением Де-Нола отражены в табл. 5.

Таким образом, произведенные расчеты показателей стоимость/эффективность показывают, что схема Де-Нол + тетрациклин + фуразолидон является наименее затратной, хотя ее эффективность и ниже, чем при подключении к Де-Нолу амоксициллина, поэтому более приемлема схема Де-Нол + омепразол + амоксициллин. Учитывая высокую степень резистентности Н. pylori в России к метронидазолу и кларитромицину (см. рис. 4) [14], данная тройная схема терапии является предпочтительной как с точки зрения эпидемиологии, так и с точки зрения эффективности и фармакоэкономических данных.
Таблица 7. Клиническое и фарма-экономическое обоснование антихеликобактерной терапии у детей [28]
Схема, суточная доза, длительность терапии Эрадикация, % Рубцевание язвы, % Составляющая лекарственной терапии, % от общих затрат СЕА Полная стоимость, %
Де-Нол 480 мг 21 день +
амоксиллин 1500 мг 7 дней +
трихопол 750 мг 13 дней
72 93,4 21 0,22 100
Ранитидин 300 мг 14 дней +
амоксиллин 1500 мг 7 дней +
трихопол 750 мг 13 дней
86 87,1 23,4 0,4 125,8*
Омепразол 40 мг 7 дней +
амоксиллин 1500 мг 7 дней +
трихопол 750 мг 13 дней
94 100 35,5 0,38 123,9**

Примечание. * - с учетом всех расходов на лечение; ** - по сравнению с наименее затратным режимом терапии.
 
Эрадикация у больных с ЯБДК с осложненным течением. При проведении эрадикации у больных с ЯБДК с осложненным течением, по-видимому, должны быть использованы иные подходы - наибольшую эффективность по предупреждению рецидивов заболевания в течение 3 лет наблюдения после успешного эрадикационного курса демонстрирует схема: Де-Нол + омепразол + тетрациклин + тинидазол (количество больных с ремиссией 87,5%) в сравнении с схемами Де-Нол + амоксициллин + метронидазол (65,4%) и Пилорид + кларитромицин + фуразолидон [27]. Особое внимание следует обратить на тот факт, что при использовании только антисекреторной терапии в качестве лечебной и поддерживающей эффективность противорецидивного действия составляет всего 50%, что требует дополнительных финансовых затрат на лечение обострений и не оправдано с экономических позиций.

Рассмотрим клинико-экономические аспекты схем эрадикации у больных с осложеннной ЯБДК. Как уже упоминалось выше, наиболее эффективной и наименее затратной была схема квадротерапии с Де-Нолом (детали стоимости приведены в табл. 6). Показатели NNT для схем терапии I и III совпадают, однако по стоимости 1% эффективности предупреждения рецидивов при осложненной ЯБДК с использованием схемы с Де-Нолом меньше, чем при применении схемы II, в 2,8 раза.

Педиатрия.
Немаловажным аспектом современной фармакотерапии в гастроэнтерологии является грамотное назначение антихеликобактерного лечения в педиатрической практике. Показано, что эффективная эрадикация при инфицировании Н. pylori в детском возрасте является залогом предупреждения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у взрослых. Примечательно в этой связи то, что дозировки большинства противомикробных препаратов в педиатрии снижаются, за исключением Де-Нола, что подчеркивает возможность его хорошей переносимости в диапазоне доз, предлагаемых взрослым. В исследовании, проведенном Ю. Б. Белоусовым и соавт. (2001), сравнивалось несколько вариантов лечения (табл. 7) [28].

Согласно приведенным данным, схема с использованием Де-Нола представляется наиболее правданной с экономической точки зрения - как по соотношению стоимость/эффективность (СЕА), так и по стоимостному определению с учетом необходимых дополнительных расходов (на диагностические процедуры, вспомогательные методы лечения и т. п.). У всех пациентов проведено скрупулезное эндоскопическое и иное исследование, позволившее исключить ошибочную интерпретацию клинических результатов и доказать экономическую целесообразность изученных схем, а среди них - вариант со схемой Де-Нол + амоксициллин + трихопол.

Для детей также рациональна схема Де-Нол + амоксициллин + фуразолидон [29], использование которой в течение 7 дней обеспечивает эрадикацию Н. pylori в 82% случаев в сравнении с вариантами, когда вместо фуразолидона применяются кларитромицин или рокситромицин (75 и 77% соответственно). При применении висмута его концентрация в сыворотке крови возрастала до 55-59,3 мкг/мл, что является безопасным уровнем, поскольку системные побочные эффекты появляются в том случае, если концентрации в крови устанавливаются выше 100 мкг/мл [30]. Экономическая составляющая схемы Де-Нол + фуразолидон + амоксициллин в сравнении с двумя остальными может быть определена следующим образом: поскольку два компонента (Де-Нол и фуразолидон) те же, то разницу в стоимости можно определить в кругу Флемоксин Солютаб-Клацид-Рулид. Расчет произведем на среднюю массу тела ребенка 40 кг. Дозировка Флемоксина Солютаб - 30 мг/кг/сут, на 7 дней 210 мг/кг, всего курсовая доза на 1 ребенка 8400 мг. Дозировка Клацида 7,5 мг/кг/сут, на 7 дней - 52,5 мг/кг, на ребенка - 2100 мг. Дозировка Рулида 5 мг/кг/сут, на 7 дней - 35 мг/кг, всего - 1400 мг на курс на 1 ребенка. Стоимость 8400 мг Флемоксина Солютаб составляет 136 руб., 2100 мг Клацида - 296 руб., 1400 мг Рулида - 254 руб. (см. табл. 3). Превышение стоимости программ с Клацидом и Рулидом над схемой с Флемоксином составляет 160 и 118 руб. соответственно. Побочные эффекты лекарственной терапии с меньшей частотой встречались в 1-й группе (37%), чем во 2-й и 3-й (70 и 73% соответственно). И с этой точки зрения комбинация Де-Нола с фуразолидоном и Флемоксином Солютаб является наиболее оправданной среди изученных.  

Заключение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки имеет большую социальную значимость. Это обстоятельство предопределяет необходимость интенсивного внедрения современных технологий лечения и предупреждения рецидивов болезни.

Эрадикационная терапия была и остается не только действенным средством лечения ЯБДК, но и эффективным способом профилактики рецидивов, что имеет большое значение для сокращения общественных расходов. Тем не менее фармакоэпидемиологические данные свидетельствуют о том, что на практике меньшая часть врачей придерживается имеющихся рекомендаций по проведению эрадикационной фармакотерапии.

Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) благодаря своим клинико-фармакологическим свойствам является эффективным компонентом эрадикационных схем, с характеризующимся минимальным уровнем резистентности Н. pylori и наиболее привлекательным по экономическим показателям. Относительный риск возникновения рецидивов ЯБДК после эрадикации с Де-Нолом ниже, чем с кларитромицином (остальные два компонента схем - омепразол и амоксициллин - 0,143 и 0,318 сооответственно), что при моделировании сопоставимых расходов на предупреждение 1 рецидива означает превышение стоимости макролида не менее чем в 76,7 раза. Затраты на единицу прироста качества жизни при использовании кларитромицина в схемах эрадикации в 1,88 раза превышают таковые при замене его на Де-Нол.

Определено, что экономически эффективными среди схем тройной терапии являются (в порядке увеличения показателя стоимость/эффективность): Де-Нол + тетрациклин + фуразолидон -> Де-Нол + омепразол + амоксициллин -> Де-Нол + амоксициллин + фуразолидон; -> Де-Нол + кларитромицин + фуразолидон -> Де-Нол + кларитромицин + амоксициллин.

Де-Нол может быть рекомендован в качестве средства квадротерапии, особенно у тех пациентов, у которых уже была ранее проведена успешная эрадикация и имеется рецидив ЯБДК или заболевание носит осложненный характер: Де-Нол + омепразол + тетрациклин + тинидазол. Эта схема показала высокую клиническую эффективность при наблю дении в течение 3 лет, она также имеет наилучшие клинико-экономические показатели.

Использование Де-Нола в схемах антихеликобактерной терапии у детей эффективно, безопасно, экономически оправдано. Наибольшей клиникоэкономической эффективностью по результатам экономической экспертизы обладает схема Де-Нол + фуразолидон + амоксициллин.  

Литература

1. Маев И.В., Самсонов А.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии. Гастроэнтерология 2004; 6 (1): 10-15.

2.  Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. М.: Триада-Х; 1999.

3.  Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht consensus report. Gut 1997; 41: 8-13.

4.  Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht 2-2000 consensus report. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16 (2): 167-180.

5.  Рекомендации по диагностике Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998; 1: 105-107.

6.  Meurer L.N., Bower D.J. Management of Helicobacter pylori infection. Am. Fam. Physician 2002; 65 (7): 1327-1336.

7.  Карпов О.И. Фармакоэкономическая составляющая эрадикации Н. pylori. Качеств, клин, практика 2003; 1: 52-55.

8.  RMBC. Мониторинг розничных продаж ЛС в России, 2003 г., 2004 г., Available from www.rmbc.ru.

9.  Forrest Е.И., MacKenzie J.F., Stuart R.C, Morris A.J. Helicobacter pylori eradication for peptic ulceration: an observational study in a Scottish primary care setting. Scot. Med. J. 2002; 47 (2): 28-33.

10. Megraud F., Marshall B.J. How to treat Helicobacter pylori. First-line, second-line, and future therapies. Gastroenterol. Clin. 2000; 29 (4): 754-764.

11.  Исаков В.А., Иваников И.О. Фармакоэкономика при заболеваниях, связанных с инфицированием Helicobacter pylori. Тер. арх. 2000; 2: 61-63.

12.  Dore M.P., Graham D.Y, Mele R. et al. Colloidal bismuth subcitrate-based twice-a-day quadruple therapy as primary or salvage therapy for Helicobacter pylori infection. Am. J. Gastroenterol. 2002; 97 (4): 857-860.

13.  Vicente R., Sicilia В., Gallego S. et al. Helicobacter pylori eradication in patients with peptic ulcer after two treatments failure: a prospective culture-guided study. Gastroenterol. Hepatol. 2002; 25 (7): 438-442.

14.  Кудрявцева Л.В. Региональные генотипы и уровни резистентности к антибактериальным препаратам Н. pylori: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2004.

15.  Гриневич В.Б., Самедов Б.X., Успенский Ю.П., Губонина И.В. Клинико-фармакоэкономическое обоснование модицикации схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний. Экспер. и клин, гастроэнтерол. 2004; 2: 1-8.

16.  Osato M.S., Reddy R., Reddy S.G. et al. Pattern of primary resistance of Helicobacter pylori to metronidazole or clarithromycin in the United States. Arch. Intern. Med. 2001; 161: 1217-1220.

17.  Yamasaki T. Cost-effectiveness of Helicobacter pylori eradication therapy at a company occupational healtch clinic in Japan. J. U. О. Е. H. 2002; 24 (2): 161-176.

18.  Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера; 1998.

19. Исаков В.А. кн.: Тезисы Симпозиума "Современные аспекты терапии заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта", проводимого в рамках X Российской гастроэнтерологической недели, 25-28 окт. 2004 г., Москва. М.; 2004.

20.  Исаков В.А. Коллоидный субцитрат висмута: его свойства как основа применения в гастроэнтерологии. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003; 3, прил. 19: 30-35.

21.  Кучерявый Ю.А., Гаджиева М.Г. Висмута трикалия дицитрат в схемах терапии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005; 1: 71-75.

22. Григорьев П.Я., Яковенко А.В., Васильев И. В. и др. Пути оптимизации лечения Helicobacter pylori-инфекции. Сравнительная эффективность тройной и квадротерапии, используемых в качестве схем первой линии. Экспер. и клин, гастроэнтерол. 2004; 5: 31-38.

23.  Кучерявый Ю.А. Особенности микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой при хронических эрозиях желудка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 002.

24.  Isakov V., Domareva I., Koudryavtseva L. et al. Furazolidone based triple "rescue therapy" vs. quadruple "rescue therapy" for the eradication of Helicobacter pylori resistant to metronidazole. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 1277-1282.

25. Абдулхаков Р.А., Гриневич В.Б., Иванников И.О. и др. Схемы тройной терапии язвы луковицы двенадцатиперстной кишки на основе препарата Де-Нол. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000; 2: 26-30.

26.  Liu W.Z., Xiao S.D., Shi Y. et al. Furazolidone-containing short-term triple therapies are effective in the treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment. Pharmacol. Ther. 1999; 13: 317-322.

27.  Ткачев А.В., Девликамов Р.X, Шавкута Г.В. и др. Фармакоэкономический анализ "затраты-эффективность" при антихеликобактерной терапии осложненной язвенной болезни. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001; 5: 41.

28.  Белоусов Ю.Б., Татаринов П.А., Галин А.Л. и др. Клиническое и фармако-экономическоеобоснование антихеликобактерной терапии у детей. Дет. больница 2001; 2:29-33.

29.  Щербаков П.Л., Вартапетова Е.Е., Нижевич А.А. и др. Эффективность и безопасность применения висмута трикалия дицитрата (Де-Нол) у детей. Клин, фармакол. и тер. 2005; 14 (1): 41-44.

30.  Frames P., Wan A. Absorption and elimination of bismuth from oral doses of tripotassium dicitrate bismuthate. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1989; 37: 533-536.

Фармакоэкономика применения висмута трикалия дицитрата при язвенной болезни.

Ю.Б. Белоусова1,3, О.И. Карпов2,3, Д.Ю. Белоусов3, А.С. Бекетов 3.

1. Российский государственный медицинский университет, Москва,

2. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет,

3. Российское общество клинических исследователей, Москва.

Терапевтический архив. 2007, № 2, том 79, с. 58-66.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.