Уолтер Л. Петерсон и Дебора Дж. Кук. Антисекреторная терапия по поводу язвенной болезни с кровотечением. JAMA - Россия. – 1999. – № 4. – Т. 2. – с. 59–62.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Peterson W.L. / Cook D.J.


Антисекреторная терапия по поводу язвенной болезни с кровотечением
(Antisecretory Therapy for Bleeding Peptic Ulcer)

Уолтер Л. Петерсон и Дебора Дж. Кук


Рецидивирующее кровотечение у больных, госптализированных по поводу кровоточащей пептической язвы, увеличивает необходимость в операции и риск смерти. Успех применения антагонистов гистамин2 (Н2) рецепторов при лечении клинически выраженной, но не осложненной язвенной болезни, привел к их широко распространенному применению у больных, госпитализированных по поводу кровоточащих язв, в надежде предотвратить рецидивирующее кровотечение. В 1985 г. в памятном обзоре были обобщены в метаанализе результаты 27 рандомизированных испытаний циметидина или ранитидина у 1673 больных с кровоточащей язвой желудка или 12-перстной кишки. Авторы пришли к заключению, что "лечение антагонистами Н2-рецепторов представляется умеренно обнадеживающим" и призвали к проведению широкомасштабных исследований для подтверждения их положительного воздействия.1 Было выполнено такое исследование, сравнивающее внутривенное введение фамотидина и плацебо у 1005 госпитализированных больных, язвенные поражения которых проявляли признаки недавнего кровотечения (ПНК).2 Частота повторного кровотечения в обеих группах была одинаковой, составляя 24% у больных, получавших фамотидин, и 26% у больных, получавших плацебо. Эти результаты свидетельствуют или о том, что роль кислотности желудка при рецидивирующем язвенном кровотечении у госпитализированных больных не имеет значения, или что снижение кислотности желудка, обеспечиваемое антагонистами Н2-рецепторов, было недостаточным для предотвращения повторного кровотечения. Последняя гипотеза подтвердилась данными in vitro, показывающими, что целостность сгустка, который в первую очередь останавливает язвенное кровотечение, лучше всего поддерживалась бы при уровне рН в желудке, близком к нейтральному3, т.е., при физиологическом состоянии, которое нелегко достичь с помощью антагонистов Н2-рецепторов.

С тех пор в качестве эффективного метода остановки активного язвенного кровотечения появилась эндоскопическая терапия, которая снизила частоту повторного кровотечения, необходимость в операции и смертность у больных, госпитализированных по поводу кровоточащей пептической язвы.4 Кроме того, широкое распространение в качестве антисекреторных средств получили ингибиторы протонного насоса (ИПН). Эти соединения более эффективны в снижении кислотности желудка, чем антагонисты Н2-рецепторов, и поэтому они могут быть также эффективнее в профилактике повторного кровотечения у больных с кровоточащей язвой. В этой статье мы проводим обзор последних рандомизированных испытаний, в которых проводилась оценка влияния ИПН на рецидивирующее кровотечение у госпитализированных больных с эндоскопически подтвержденной кровоточащей пептической язвой. Исследования были выявлены в результате поиска в базах данных MEDLINE и EMBASE, начиная с 1992 г. до настоящего времени, и в наших личных архивах.  

Результаты

Мы выявили 8 подходящих испытаний, в которых в качестве экспериментального лечения применялся омепразол.5-12 Два рандомизированных исследования5,6 в общей сложности на 607 больных были исключены, потому что из статей или по переписке с авторами невозможно было уточнить разнообразные клинические исходы. Одно исследование 42 больных7 также было исключено, потому что группа обследования не была сбалансирована с точки зрения эндоскопических ПНК, которые являются важными независимыми прогностическими показателями рецидивирующего язвенного кровотечения.13 Остающиеся 5 испытаний8-12 (таблица 1) включали всего 960 больных с кровоточащими язвами. Только 2 исследования были слепыми.8-10 В двух исследованиях в качестве контрольного лечения применяли плацебо,8,10 в 2 применяли ранитидин9-11 и в 1 применяли циметидин.12 В трех исследованиях оценивался эффект одного омепразола8-10 и в 2 исследованиях оценивался омепразол в комбинации с эндоскопической терапией.11,12
Таблица 1. Характеристики 5 испытаний, сравнивающих омепразол с контрольным лечением по поводу кровоточащей пептической язвы*
Источник, год, тип исследования Размер исследования, кол-во Кол-во (%) больных со специфическим ПНК Лечебные вмешательства Продолжительность испытуемого медикаментозного лечения
Контроль Омепразол
Daneshmend et al.8 1992, ДС 503 Нет данных Плацебо 80 мг, затем 40 мг в/в 3 раза/сутки в течении 24 ч, затем 40 мг внутрь 2 раза/сутки до 101 ч
Lanas et al.9 1995, ДС 51 9(18) вялое кровотечение;
7(14) НКВС;
35(69) сгусток
Ранитидин 50 мг в/в каждые 4 ч 80 мг в виде болюса, затем 40 мг в/в 2 раза/сутки Не уточнена
Khuroo et al.10 + 1997, ДС 220 21(12) струйное кровотечние;
34(15) вялое кровотечение;
35(16) НКВС;
125(57) сгусток
Плацебо 40 мг внутрь 2 раза/сутки 5 дней
Villanueva et al.11 ++ 1995, НС 86 8(10) струйное кровотечение;
73(90) вялое кровотечение
Ранитидин 50 мг в/в 4 раза/сутки 80 мг в виде болюса, затем 40 мг в/в 3 раза/сутки 4 дня
Lin et al.12 +++ 1998, НС 100 21(21) струйное кровотечение;
13(13) вялое кровотечение;
66(66) НКВС
Циметидин 50 мг/ч в/в 40 мг в виде болюса, затем 6,7 мг/ч в/в 3 дня

* ПНК обозначает признаки недавнего кровотечения; ДС - двойное слепое исследование; в/в - внутрвенно; НС - не слепое; НКВС - не кровточащий видимый сосуд.

+ Общее количество больных со специфическим ПНК не равно размеру выборки исследования, потому что были исключены 5 больных с продолжающимся кровотечением

++ Рандомизации предшествовала эндоскопическая терапия с инъекцией адреналина 1:10000

+++ Рандомизации предшествовала эндоскопическая терапия термозондом или многополярной электрокоагуляцией

Мы связались с авторами статей, в которых, в соответствии со специфическими отдельными ПНК, не было отмечено повторное кровотечение.8,9,11,12 В таблице 2 представлена частота повторного кровотечения в каждом исследовании в зависимости от исходного эндоскопического вида кратера язвы при наличии этой информации. Для 3 исследований без эндоскопической терапии частота повторного кровотечения в контрольной группе находилась в диапазоне от 27% до 39%.8-10 В 1 испытании омепразол был связан со значительно меньшим риском повторного кровотечения, в сравнении с плацебо (9% в сравнении с 35%, р<0,001).10 В другом исследовании отмечена тенденция к снижению частоты повторного кровотечения при использовании омепразола, в сравнении с ранитидином (21% в сравнении с 39%)9, а в третьем испытании не было различий между группами омепразола и плацебо (24% в сравнении с 27%).8

В 2 исследованиях, где использовалась первоначальная эндоскопическая терапия, частота устранения повторного кровотечения составила 24%. Виллануева и др. (Villanueva et al.)11 исследовали 86 больных, у всех, кроме 5, активное язвенное кровотечение (в виде струйного или вялого кровотечения) было остановлено с помощью инъекционной терапии. Частота повторного кровотечения была одинаковой, независимо от того, вводился ли омепразол или ранитидин. Лин и др. (Lin et al.)12 исследовали больных, язвы которых активно кровоточили или содержали не кровоточащий видимый сосуд (НКВС), всех таких пациентов лечили с помощью термозонда, или с применением многополярной электрокоагуляции. В этом исследовании у больных, получавших лечение омепразолом, наблюдалась значительно более низкая частота повторных кровотечений, в сравнении с больными, получавшими циметидин (4% в сравнении с 24%; р=0,004).  

Обсуждение

Больные, включенные в эти испытания, были неоднородными, имели различные эндоскопические ПНК и различные уровни исходного риска повторного кровотечения. Ввиду этих и других различий между исследованиями (например, различные сочетанные вмешательства, а также различные дозы и продолжительность применения используемых в испытаниях медикаментозных средств), мы не объединили результаты испытаний. Поэтому для создания основы рекомендаций для клинической практики необходимо с осторожностью интерпретировать отдельные исследования. Три из этих исследований 8-10 не включали первоначальное эндоскопическое лечение, которое представляет собой оптимальный метод первоначального лечения по поводу кровоточащих язв, за исключением тех случаев, где имеется чистое основание язвы и, вероятно, в случаях наличия лежащего поверх сгустка.4 В 2 из них, более крупных, двойных слепых исследованиях, были получены противоречивые выводы, причем в одном из них, между контрольной группой и группой исследования омепразола8 было выявлено статистически недостоверное различие, составившее 3%, а в другом было выявлено достоверное различие 26%.10 Причины противоречивых результатов этих 2 исследований неясны. Они не связаны с различием методов сравнения, поскольку оба исследования были плацебо-контролируемыми. Возможно, у больных из Индии10 влияние омепразола на желудочную кислотность было больше выражено, чем у больных из Великобритании.8 В обоих исследованиях желудочная кислотность не определялась, но при популяции и клинической базе, аналогичной той, которые были в исследовании из Индии, по имеющимся данным, в 98% определений омепразол поддерживал желудочное рН на уровне приблизительно 6,8. Другие объяснения противоречивых результатов в этих испытаниях были бы предположительными, а в исследовании Дэнешменда и др. (Daneshmend et al.)8 не было данных о частоте повторных кровотечений в соответствии ПНК, которые могли бы быть информативными.

В двойном слепом исследовании из Индии10 у больных с язвами, имевшими НКВС или сгусток, омепразол давал наилучшие результаты, в сравнении с соответствующими контрольными группами. Подтверждающие, хотя и не столь впечатляющие результаты, были отмечены в не слепом исследовании из Испании.9 В обоих исследованиях у больных с активным кровотечением при поступлении также была очевидной тенденция благоприятного эффекта, но вкладом в общий объем доказательств было меньшее число больных и исходов.

В два исследования были включены больные только после эндоскопической терапии активно кровоточащих язв11-12 или НКВС.12 Поэтому ни в одно из этих исследований не были включены больные, в язве которых имелся только сгусток. В исследовании Лин и др.12, в которых имелись данные по отдельным ПНК, не было статистически достоверной выгоды лечения активно кровоточащих язв омепра-золом при поступлении. Действительно, частота прекращения повторного кровотечения составила лишь 11% и 17%, что, наиболее вероятно, является результатом эндоскопической терапии.4 Однако даже после эндоскопической терапии частота повторного кровотечения из НКВС у группы лечения омепразолом была резко снижена. В другое постэндоскопическое исследование были включены только больные с активным кровотечением, и у этих больных не было достоверного благоприятного эффекта в результате применения омепразола.11  

Вывод

Исследования из Индии10 и Тайваня12 подтверждают обоснованность применения ИПН у больных, в кровоточащей язве которых имеется лежащий поверх сгусток или НКВС, в последнем случае даже после эндоскопической терапии. Хотя раннее лечение осложненной кровотечением язвенной болезни с помощью ИПН может не оказать выраженного благоприятного воздействия с точки зрения снижения внутри-больничного риска повторного кровотечения, ИПН представляются несколько более эффективными, чем антагонисты Н2-рецепторов. Кроме того, большинство больных с кровоточащими язвами инфицированы Helicobacter pylori. У таких больных после прекращения кровотечения стандартным способом лечения является эрадикация Н. pylori, и рекомендуемые схемы лечения против Н. pylori часто включают ИПН.

Итак, хотя результаты, полученные у 1 популяции больных с кровоточащими язвами могут не быть воспроизведены у физиологически отличающейся популяции больных (например, у азиатских и северо-американских популяций может отличаться исходный уровень кислотной секреции желудка14), мы считаем, что ИПН следует применять при лечении кровоточащей пептической язвы, особенно при поражениях со сгустком или НКВС. В Северной Америке, где еще нет лекарственной формы ИПН для внутривенного введения, мы рекомендуем схему орального применения высоких доз, аналогичную схеме, используемой в исследовании из Индии.10  

Литература

1. Collins R., Langman М. Treatment with histamine Н2 antagonists in acute upper gastrointestinal hemorrhage. N. Engl. J. Med. 1985; 313: 660-666.

2. Walt R.P., Cottrell J., Mann S.O., et al. Continuous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer. Lancet. 1992; 340: 1058-1062.

3. Green F.W. Jr., Kaplan M.M., Curtis L.E., Levine P.H. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. Gastroenterology. 1978; 74: 38-43.

4. Cook D.J., Guyatt G.H., Salena B.J., Laine L.A. Endoscopic therapy for acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology. 1992; 102: 139-148.

5. Hasselgren G., Lind T., LundeYi L., et al. Continuous intravenous infusion of omeprazole in elderly patients with peptic ulcer bleeding. Scand. J. Gastroenterol. 1997; 32: 328-333.

6. Schaffalitzky de Muckadell O.B., Havelund T., Harling H., et al. Effect of omeprazole on the outcome of endoscopically treated bleeding peptic ulcers. Scand. J. Gastroenterol. 1997; 32: 320-327.

7. Grosso C., Rossi A., Gambitta P., et al. Non-bleeding visible vessel treatment: perendoscopic injection therapy versus omeprazole infusion. Scand. J. Gastroenterol. 1995; 30: 872-875.

8. Daneshmend T.K., Hawkey C.J., Langman M.J.S., et al. Omeprazole versus placebo for acute upper gastrointestinal bleeding. B.M.J. 1992; 304: 143-147.

9. Lanas A., Artal A., Bias J.M., et al. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer. J. Clin. Gastroenterol. 1995; 21: 103-106.

10. Khuroo M.S., Yattoo G.N., Javid G., et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1054-1058.

11. Villanueva C., Balanzo J., Torras X., et al. Omeprazole versus ranitidine as adjunct therapy to endoscopic injection in actively bleeding ulcers. Endoscopy. 1995; 27: 308-312.

12. Lin H., Lo W., Lee F., et al. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch. Intern. Med. 1998; 158: 54-58.

13. Rockall Т.А., Logan R.F.A., Devlin H.B., Northfield T.C. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996; 38: 316-321.

14. Feldman M., Richardson C.T., Lam S.K., Samloff I.M. Comparison of gastric acid secretion rates and serum pepsinogen I and II concentrations in Occidental and Oriental duodenal ulcer patients. Gastroenterology. 1988; 95: 630-635.

Антисекреторная терапия по поводу язвенной болезни с кровотечением.

Уолтер Л. Петерсон и Дебора Дж. Кук.

JAMA - Россия. 1999, № 4, Том 2, с. 59-62.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.